Biventrikulär pacing och/eller ICD vid kronisk hjärtsvikt
En hörnsten i sviktbehandling
Peter Johansson, överläkare KC Hjärtsjukvård
Sunderby sjukhus
Parlör
• CRT = cardiac resynchronization therapy
• ICD = implantable cardiac defibrillator
• CRT-P = sviktpacemaker
• CRT-D = sviktpacemaker + ICD
• LBBB = Left bundle branch block = vänster grenblock
Historik ICD
• 1969 Utveckling av ICD påbörjas i Baltimore av Mieczyslaw Mirowski.
• 1975 Hundförsök med framgångsrik återupplivning av ventrikelflimmer.
• 1980 Första implantationen av ICD i människa.
• 1985 FDA-godkänd
• 1988 ICD med tackykardibrytande pacing
• 1991 Elektrodsystem som ej kräver thoracotomi
• 1993 Första pectorala ICD systemet
• Subcutan ICD -00 talet.
1991 1995
1985
ICD-systemet
19,8%
14,2%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
Conventional
Therapy ICD
P=0.016
Death
Avg. follow-up=20 months
MADIT II: All-Cause Mortality
Hazard Ratio =
0.65
MADIT-II (second Multicenter Defibrillator Implantation Trial)
• 1232 patienter i USA och Europa
• Inklusion: NYHA II-III + EF<=30% + hjärtinfarkt (> 1 månad+ revaskularisering PCI/CABG > 3 mån)
• ICD vs OMT
• Primär endpoint: Total mortalitet
• Resultat: -31% RR. -5,6% AR NNT (36 mån) =10
All-cause mortality at 5 years
28,9%
34,1% 35,8%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
ICD Amiodarone Placebo
Presented at ACC Scientific Sessions 2004
% Mortality
SCD-HeFT
SCD-HeFT (Sudden Cardiac Death – Heart Failiure Trial)
• 1676 patienter
• Inklusion: NYHA II-III. Både ischemisk och icke-ischemisk genes. EF<= 35%
• Primär endpoint. Total mortalitet
• ICD vs amiodaron vs placebo
• Resultat: -21%RR, -7,2% AR, NNT 14 (60 mån)
• Amiodaron=placebo.
DANISH-studien
• Visade ingen minskning av mortalitet med ICD-behandling för patienter med icke ischemisk orsak till sin hjärtsvikt.
• Framför allt gällde det åldersgruppen över 68 år.
• Hög andel CRT i studien
CRT
• Utvecklades i början av 90-talet.
Vänstergrenblock
https://www.youtube.com/watch?v=t1lU4qfNw0I
• Cirka 70 % svarar på CRT-behandlingen
• Programmering – optimering
• Möjliggör bättre medicinering
• Ablation vid FF
Vänstergrenblock (LBBB) jämfört med andra grenblock
07/11/2018
CRT: QRS morphology
CRT effects on composite clinical events
ICD i livets slutskede
Studie Danderyd
• Delstudie 1 :
• 125 avlidna pat
• 35% kammarflimmer
• 31% chock sista dygnet (ofta flera chocker)
• 50% 0 HLR, av dessa 65% aktiv ICD
• Delstudie II
• 65 avlidna pat m ICD + beslutat 0 HLR
• 51% aktiva ICD (1/4 av dessa fick chocker)
ICD i livets slutskede
• Viktigt att känna till om patienten har en ICD/CRT-D
• Diskussion med patient + anhöriga under hela resans gång
• Patienter har ofta en orealistisk bild av ICD-effekt
• Snabb kontakt med pacemakerenhet för deaktivering efter beslut
