G‹R‹fi
Multipl skleroz (MS), ataklarla giden, etiyolojisi tam olarak bilinmeyen, s›kl›kla 20-40 yafl aras›nda ve daha çok kad›nlarda görülen, santral sinir sisteminin kronik demiyelinizan bir hastal›¤›d›r. MS ataklar›; görme bozukluklar›, motor ve duyu sistem tutulumu, serebellar ya da spinal tutulumla ortaya ç›kabilir. Daha az s›kl›kla MS ataklar›n›n nöbet, kognitif tutulum ya da psikotik bozukluklarla da ortaya ç›kabilece¤i bildirilmifltir.1 Bafl a¤r›s›n›n MS hastalar›nda yayg›n olarak görüldü¤ü bilinmektedir.2,3Ancak bafl a¤r›s›n›n, MS ata¤›n›n bir prezentasyon flekli ya da atak belirteci olmas› ile ilgili yay›nlar az say›dad›r.4MS’de migren tipi bafl a¤r›s›n›n s›k oldu¤u bildirilmifltir, ancak bu komorbiditenin nedeni aç›k de¤ildir.2 Özellikle beyin sap› yerleflimli MS lezyonlar›n›n migren benzeri bafl a¤r›s›na daha çok neden oldu¤u bilinmektedir.2,5
‹diopatik saplan›c› bafl a¤r›s›; k›sa süreli saplan›c›, i¤neleyici tarzda ortaya ç›kan ve indometazine yan›t veren bir bafl a¤r›s› tipidir ve “The International Classification of Headache Disorders II - 2004”
(ICHD-II) s›n›flamas›nda 4.1 koduyla yer almaktad›r.6 Literatürde, saplan›c› tipte bafl a¤r›s› ile MS’nin birlikteli¤i ile ilgili yeterli veri bulunmamaktad›r.
Afla¤›da sunulan dört olgu da, saplan›c› tipte bafl a¤r›s› ve kranyal MR’da aktif MS plaklar› ile baflvurmufllard›r ve iki tanesinde steroid tedavisiyle a¤r› ortadan kaybolmufltur.
OLGULAR
Olgu 1
18 yafl›nda kad›n hasta, sa¤ el dominant, Ankara’da yafl›yor.
fiikâyet-Öykü: 15 gün önce bafllayan; flakaklarda, ani, b›çak saplan›r tarzda, saniyeler süren ve gün içinde tekrarlayan bafl a¤r›s› nedeniyle baflvuran hasta, mevcut a¤r›n›n daha önceki a¤r›lar›na benzemedi¤ini ifade ediyordu.
2 y›l önce sol gözde görme kayb› nedeniyle yap›lan lumbar ponksiyon (LP), kranyal ve orbital MR sonuçlar›yla MS tan›s› ald›¤›, 5 gün puls steroid ard›ndan görme kayb›n›n tümüyle düzeldi¤i ö¤renildi. ‹ki y›ld›r baflka bir atak öyküsü yoktu.
Özgeçmifl: 4 y›ld›r, 1-2 ayda bir ortaya ç›kan ve migren tan›s› alan bafl a¤r›lar› nedeniyle Amitriptilin 25 mg/gün kulland›¤› ö¤renildi.
Nörolojik muayene: Sa¤ lateral bak›flta horizontal nistagmus d›fl›nda normal.
Laboratuvar: Tam kan, sedim, biyokimya, B12, tiroid fonksiyon testleri, homosistein, CRP, brucella IgG normal s›n›rlarda.
VEP: Solda belirgin olmak üzere bilateral P100 latanslar› normalden uzun ve solda VEP amplitüdü normalin alt›nda bulundu.
Kranyal MR: Ponsta, bilateral periventriküler- subkortikal beyaz cevherler, kapsüler yap›lar, bazal ganglionlar ve sentrum semiovalede, korpus kallozumda T1 a¤›rl›kl› görüntülerde izo-hipointens, T2 a¤›rl›kl› görüntülerde ve FLAIR sekanslarda hiperintens sinyal özelli¤inde, IV. Gd enjeksiyonu sonras› nodüler ve periferal opaklaflma izlenen (aktif demiyelizasyon) çok say›da plak yap›lar› kaydedildi (fiekil 1a, 1b, 1c, 1d).
fiekil 1 a. Olgu 1-Sagital T1 kontrastl›
1000 mg/gün Metil prednisolon, 5 gün tedavi verildi. Hastan›n bafl a¤r›s›nda belirgin bir düzelme oldu. Steroid tedavisi sonland›¤›nda saplan›c› bafl a¤r›s› tümüyle kaybolmufltu.
Olgu 2
28 yafl›nda erkek hasta, sa¤ el dominant, Çorum’da yafl›yor.
fiikâyet-Öykü: Hasta, son 20 gündür özellikle sol flakak bölgesinde i¤ne batar ve b›çak saplan›r tarzda bafl a¤r›s› nedeniyle baflvurdu. Daha önceden bafl a¤r›s› flikâyeti olmad›¤› ö¤renildi. 1 y›l önce sol gözde görme kayb› ve a¤r› ile bafllayan ata¤› olmufl ve MS tan›s› alm›flt›. Hastan›n puls steroid tedavisinden sonra 1 y›ld›r herhangi bir nörolojik flikâyeti olmam›flt›.
Nörolojik muayene: Normal bulundu.
Laboratuvar: Tam kan, sedim, biyokimya, B12, tiroid fonksiyon testleri, homosistein, CRP normal s›n›rlarda.
BOS: Oligoklonal band gözlenmedi.
VEP: Sol P100 latans› normalden uzun bulundu.
Kranyal MR: Her iki serebellar hemisferde, bilateral periventriküler-subkortikal beyaz cevherde, sentrum
fiekil 1 b. Olgu 1-Sagital T1 kontrastl›
fiekil 1 c. Olgu 1-T2 flair
fiekil 2 a. Olgu 2-T1 kontrastl›
fiekil 1 d. Olgu 1-T1 kontrastl›
semiovale düzeyinde, sol talamusta, korpus kallozumda T2 ve FLAIR sekanslarda hiperintens sinyal özelli¤inde demiyelinize plaklar izlendi.
Tan›mlanan lezyonlardan sol parietalde periventriküler beyaz cevher ve sa¤ periventriküler beyaz cevher içerisinde kontrast madde sonras›
opaklaflan lezyonlar (akut süreçte demiyelinize plak) kaydedildi (fiekil 2a, 2b, 2c).
Olgu 3
29 yafl›nda erkek hasta, sa¤ el dominant, Ankara’da yafl›yor.
fiikâyet-Öykü: Hasta, son 10 gündür flakaklarda ani, fliddetli, i¤ne batar tarzda, k›sa süreli ve gün içinde tekrarlayan bafl a¤r›s› flikâyetiyle baflvurdu. Hastan›n iki y›l önce konuflma bozuklu¤u ve yürürken dengesizlik flikâyeti nedeniyle baflvurusunun ard›ndan MS tan›s› ald›¤› ve 5 günlük puls steroid tedavisi sonras› flikâyetlerinde tamamen düzelme oldu¤u ö¤renildi.
Nörolojik muayene: Normal bulundu.
Laboratuvar: CBC, sedim, biyokimya, tiroid fonksiyon testleri, CRP, homosistein normal s›n›rlarda.
VEP: Bilateral P100 latanslar› normal s›n›rlarda.
Hasta LP tetkikini kabul etmedi.
Kranyal MR: Serebral ve serebellar hemisferlerde hafif atrofik de¤ifliklikler, medulla oblangatada, ponsta, mezensefalonda, sol orta serebellar pedinkülde, bilateral serebellar hemisferlerde, periventriküler- subkortikal beyaz cevherlerde, kapsüler yap›larda, bazal ganglionlarda, sentrum semiovalede, solda talamusta ve korpus kallosumun tüm segmentlerinde T2 ve FLAIR sekanslarda hiperintens sinyal özelli¤inde bir k›sm› lateral ventrikül aks›na dik yerleflim gösteren yayg›n demiyelinize plak yap›lar› gözlendi. Tan›ml›
plak yap›lar›ndan parietal periventriküler-subkortikal beyaz cevher yerleflimli olanlarda periferal opaklaflma gözlendi (akut süreçte demiyelinize plak) (fiekil 3a, 3b, 3c ).
fiekil 2 b.
fiekil 2 c. Olgu 2-T2 flair fiekil 3 a. Olgu 3-T1 kontrastl›
Olgu 4
18 yafl›nda erkek hasta, sa¤ el dominant, Ad›yaman’da yafl›yor.
fiikâyet-Öykü: Hastan›n yaklafl›k 1 ay önce bafllayan, flakaklarda lokalize, ani saplan›c› bat›c› tipte bafl a¤r›s› olmufl, bu a¤r›dan sonra hastan›n sa¤
aya¤›nda uyuflukluk bafllam›fl ve bu flikâyetleri 15 gün içinde kendili¤inden gerilemiflti.
Nörolojik muayene: Bilateral ö¤ürme refleksinde azalma d›fl›nda normal.
Laboratuvar: Tam kan, biyokimya, B12, tiroid fonksiyon testleri, CRP, brucella, homosistein normal s›n›rlarda.
BOS: Oligoklonal band (+).
VEP: Bilateral N75, P100 latans ve amplitüdleri normal bulundu.
Kranyal MR: T2 ve FLAIR sekanslarda corpus kallozum, beyin sap› ve üst servikal spinal kordda periferal opaklaflma gösteren (akut süreçte demiyelinize plak) yayg›n demiyelinize plak yap›lar›
gözlendi.
1000 mg/gün metilprednizolon, 5 gün verildi. Tedavi sonras› hastan›n bafl a¤r›lar›nda belirgin düzelme oldu.
TARTIfiMA
MS hastalar›nda bafl a¤r›s› s›kl›¤› ile ilgili çok say›da yay›n mevcuttur.2,3,5 MS hastalar›n›n ortalama
%57,7’sinde bafl a¤r›s› görülür, ancak bafl a¤r›s›, MS ata¤›n›n bir bulgusu olarak tan›mlanmam›flt›r.
Relapsing remitting MS (RRMS) hastalar›nda %25 migren, %31,9 gerilim tipi bafl a¤r›s› görüldü¤ü bildirilmifl3 olup; küme bafl a¤r›s›, apoplektik bafl a¤r›s› ve vasküler tipte bafl a¤r›s› ile baflvuran MS hastalar› da yay›nlanm›flt›r.7,8,9 ‹nterferon tedavisinin MS hastalar›nda bafl a¤r›s›na neden oldu¤u bilinmektedir.10,11,12 Ayr›ca, migren ve MS birlikteli¤i4,13ve MS ataklar›n›n, bafl a¤r›s› ile prezente olabilece¤i konusunda yay›nlar vard›r.4,14 Literatürde, MS ata¤›n›n saplan›c› tipte bafl a¤r›s› ile ortaya ç›kabilece¤ine iliflkin bir veriye rastlanmam›flt›r.
Bizim sundu¤umuz olgular›n klini¤e baflvuru flikâyetleri, bilinen MS semptomlar›ndan farkl›
olarak, yaln›zca saplan›c› tipte bafl a¤r›s›d›r. MS hastalar›nda en s›k görülen bafl a¤r›s› tiplerinin migren ve gerilim tipi bafl a¤r›s›5 oldu¤u bildirilmifl olmas›na karfl›n, olgular›m›z›n hepsinde, ICHD-20046 kriterlerini karfl›layacak flekilde saplan›c› tipte bafl a¤r›lar› vard› ve hastalar daha önce bu tipte bir a¤r›
fiekil 3 b. Olgu 3-T2 flair
fiekil 3 c. Olgu 3-T2 flair
yaflamad›klar›n› ifade ediyorlard›. Normal popülasyon çal›flmalar›nda, primer saplan›c› bafl a¤r›s›n›n görülme s›kl›¤›, %1-2 olarak bildirilmektedir.15 Dört MS olgusunda birden saplan›c› tipte bafl a¤r›s› görülmesinin, rastlant›
olas›l›¤› düflük bir durum oldu¤u düflünülmüfltür.
Ayr›ca steroid tedavisi alan olgular›n bafl a¤r›lar›n›n belirgin flekilde düzelmesinin, MS patolojisi ile iliflkilendirilebilece¤i sonucuna var›lm›flt›r.
Literatürde, saplan›c› tipte bafl a¤r›s› ata¤›n›n, monokuler görme kayb› ile birlikte ortaya ç›kabildi¤ine iliflkin yay›nlar mevcuttur.16,17Olgu 1 ve 2’nin öykülerinde de görme kayb› oldu¤u ö¤renilmifltir.
SONUÇ
Saplan›c› tipte bafl a¤r›s› ile baflvuran, daha önce benzeri bir bafl a¤r›s› tan›mlamayan dört MS olgusu;
efl zamanl› olarak kranyal MR’lar›nda akut MS plaklar›n›n gözlenmesi ve baflka bir nörolojik bulgular›n›n olmamas› nedeniyle sunulmaya de¤er bulunmufltur. Ayr›ca, iki tanesinde steroid tedavisi ile a¤r›lar›n sonland›¤›n› gözlenmifltir. MS ataklar›ndaki enflamatuvar sürecin, saplan›c› tipte bafl a¤r›s›n›
tetiklemifl olabilece¤ini düflünmekteyiz. MS hastalar›nda bafl a¤r›s› tek bafl›na bir atak bulgusu olabilir ve saplan›c› tipte bafl a¤r›s›n›n ataklarla iliflkisi araflt›r›lmaya de¤er olabilir. Ayr›ca MS’nin remisyon dönemlerinde, saplan›c› tipte bafl a¤r›s›n›n varl›¤›n›n araflt›r›lmas› da önerilebilir.
KAYNAKLAR
1. Ropper AH, Victor M. Multipl Sclerosis and Allied Demyleninative Diseases. Principles of Neurology. Eighty Edition. Part 4,Chapter 36, Page: 771-797.
2. Elliott DG. Migraine in multiple sclerosis. Int Rev Neurobiol.
2007;79:281-302.
3. D’Amico D, La MAntia L, Rigamonti A, Usai S, Mascoli N, Milanese C, Bussone G. Prevalence of primary headaches in people with multiple sclerosis. Cephalalgia. 2004 Nov;24(11):980-4.
4. Sandyk R, Awerbuch GI. The co-occurrence of multiple sclerosis and migraine headache: the serotoninergic link.
5. Gee JR, Chang J, Dublin AB, Vijayan N. The association of brainstem lesions with migraine-like headache: an imaging study of multiple sclerosis. Headache. 2005 Jun;45(6):670-7.
6. Headache Classification Commitee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders.
Cephalalgia Vol. 24, Supp.1, 200.
7. Freedman MS, Gray TA. Vascular headache: a presenting symptom of multiple sclerosis. Can J Neurol Sci. 1989 Feb;16(1):63-6.
8. Leandri M, Cruccu G, Gottlieb A. Cluster headache-like pain in multiple sclerosis: Cephalalgia. 1999 Oct;19(8):732-4.
9. Galer BS, Lipton RB, Weinstein S, Bello L, Solomon S. Apoplectic headacheadache and oculomotor nerve palsy: an unusual presentation of multiple sclerosis. Neurology. 1990 Sep;40(9):1465-6.
10. Khromov A, Segal M, Nissinoff J, Fast A. Migraines linked to interferon-beta treatment of multiple sclerosis. Am J Phys Med Rehabil. 2005 Aug;84(8):644-7.
11. La Mantia, D’Amico D, Rigamonti A, Mascoli N, Bussone G, Milanese C. Interferon treatment may trigger primary headaches in multiple sclerosis patients. Mult Scler. 2006 Aug;12(4):476-80.
12. Wittstock M, Benecke R, Zettl UK. Therapy with intravenous immunoglobulins: complications and side-effects. Eur Neurol.
2003;50(3):172-5.
13. Evans RW, Rolak LA. Migraine versus multiple sclerosis. Headache.
2001, 41(1):97-98.
14. Haas DC, Kent PF, Friedman DI. Headache caused by a single lesion of multiple sclerosis in the periaqueductal gray area. Headache. 1993 Sep; 33(8):452-455.
15. Rasmussen BK. Epidemiology of headache. Thesis. Copenhagen;
Kobenhavns Universitet; 1994.
16. Pareja JA, Ruiz J, de Isla C, et al. Idiopathic stabbing headache (jabs and jolts syndrome). Cephalalgia. 1996;16:93-96.
17. Zakaria A, Graber M, Davis P. Idiopathic stabbing headache associated with Monocular Visual Loss. Arch Neurol. 2000;57:745-746.
