NÖROLOJ‹ POL‹KL‹N‹⁄‹NE BAfiVURAN HASTALARDA U N U T U L M A M A S I GEREKEN B‹R T A N I : B R U S E L L O Z *
Recep ALP,1Selen ‹LHAN ALP,2Sevgi YÜKSEL3
1Kafkas Üniversitesi T›p Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dal›; 2Kars Devlet Hastanesi 1. Nöroloji Klini¤i;
3Bak›rköy Devlet Hastanesi Klinik Mikrobiyoloji Klini¤i
1 1 9 2 0 0 7 ; X V I I I ( 3 ) : 1 1 9 - 1 2 2
*42. Ulusal Nöroloji Kongresi’nde poster olarak sunulmufltur (12-17 Kas›m 2006, Antalya).
Baflvuru tarihi: 23.12.2006 Kabul tarihi: 5.7.2007
‹letiflim: Dr. Recep Alp. Kafkas Üniversitesi T›p Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dal›, 36100 Kars.
Tel: +90 - 474 - 212 09 96 e-posta: [email protected]
A FORGOTTEN DIAGNOSIS AMONG PATIENTS WHO APPLY TO THE OUTPATIENT NEUROLOGY CLINIC: BRUCELLOSIS
Bu çal›flmada, nöroloji poliklini¤ine de¤iflik flikayetlerle ard› s›ra baflvuran ve bruselloz saptanan 47 olgunun (ort. yafl 31,8) klinik özellikleri, laboratuvar bulgular› ve etkenle karfl›laflma nedenleri prospektif olarak ince- lendi. Klinik süreleri aç›s›ndan olgular›n 36’s› akut, 8’i subakut, 3’ü kronik bruselloz olarak de¤erlendirildi.
Olgular›n bafll›ca flikayetleri bafl a¤r›s› (%59), bel a¤r›s› (%51), diz ve kalça a¤r›s› (%40), atefl (%32), kas a¤- r›s› (%30), ifltahs›zl›k (%25), terleme (%21), üflüme-titreme (%15), omuz-s›rt a¤r›s› (%11) fleklindeydi. Komp- likasyon de¤erlendirilmesinde olgularda akut bafl a¤r›s› (%34), atefl (%32), spondilit (%21), hepatomegali (%11), lenfadenopati (%8), monoartrit (%8), sakroileit (%6), polinoropati (%2), serebral venöz tromboz (%2) ve lomber radikülopati (%2) saptand›. Laboratuvar incelemelerinde hastalar›n %62’sinde sedimentasyon yük- sekli¤i, %23’ünde anemi, %19’unde lökositoz, %67’sinde lökopeni, %14’ünde CRP art›fl›, %9’unda ALT-AST yüksekli¤i bulundu. Etkenle temas› sorguland›¤›nda hastalar›n %68’inde hayvanc›l›k yapmalar›, %55’inde çi¤
süt ürünleri almalar› ile olurken, %9’unun ise nedeni tespit edilemedi.
Anahtar Sözcükler: Bruselloz; bulgu; nöroloji; flikayet.
Clinical and laboratory characteristics and source of contamination in 47 patients with brucellosis who con- secutively referred to our clinic with different complaints were prospectively investigated. The average age of the patients was 31.8. Thirty-six patients were acute, 8 subacute, and 3 chronic. The main symptoms were headache (59%), lumbar pain (51%), arthralgia (40%), fever (32%), myalgia (30%), anorexia (25%), sweat- ing (21%), chills (15%) and shoulder ache (11%). There were signs of headache (34%), fever (32 %), spondylitis (21%) hepatomegaly (11%), lymphadenopathy (8%), monoarthritis (8%), sacroiliitis (6%), polyneuropathy (2%), cerebral venous thrombosis (2%) and lumbar radiculopathy (2%). Erythrocyte sedi- mentation rate was >20 mm/h in 62% of patients and anemia, leukocytosis and leukopenia were observed in 23%, 19% and 7% of patients, respectively. C-reactive protein levels and liver transaminases were elevated in 14% and 9% of cases, respectively. 68% of cases had a history of contaminated stock-breeding and 55%
of ingestion of contaminated dairy milk or milk products. Source of contamination could not be determined in 9% of cases.
Key Words:Brucellosis; symptoms; neurology; complaint.
Bruselloz, Türkiye’de özellikle Do¤u ve Güney- Do¤u Anadolu bölgesinde s›k karfl›lafl›lan, genel- likle subakut ya da kronik seyirli zoonotik bir en- f e k s i y o n d u r.[ 1 ] ‹nsanlara do¤rudan veya dolayl›
olarak enfekte hayvan temas› ile bulaflmaktad›r.
Hastal›¤›n mortalitesi düflüktür, fakat morbitide- nin fazla olmas› nedeniyle erken tan› ve tedavi ö n e m l i d i r.[ 1 , 2 ]Özellikle ülkemizde, s›k rastlanmas›
ve de¤iflik klinik tablolarla karfl›m›za ç›kmas› ne- deniyle ay›r›c› tan›da d›fllanmas› gerekmektedir.
Bu yaz›da, de¤iflik flikayetlerle baflvuran hastalar- dan bruselloz saptananlar›n flikayet, klinik bulgu- lar› ve laboratuvar sonuçlar› eflli¤inde, hastal›¤›n klinik tablosunun çeflitlili¤i ve ay›r›c› tan›da yer almas› gerekti¤inin önemi belirtildi.
HASTALAR VE YÖNTEM
May›s 2005-Ocak 2006 tarihleri aras›nda A¤r›
Devlet Hastanesi 2. Nöroloji poliklini¤ine de¤i- flik flikayetlerle ard› s›ra baflvuran hastalarda, , bruselloz saptananlar›n klinik özellikleri ve labo- ratuvar bulgular› prospektif olarak incelendi. Ta- n› klinik belirti, bulgularla beraber pozitif aglüti- nasyon titresi (≥1/160) ve klinik mikrobiyoloji uzman› görüflü al›narak kondu. Hastalar›n tüm sistem flikayetleri sorguland› ve muayeneleri ya- p›ld›. Hastalar›n rutin laboratuvar incelemeleri ve görüntüleme yöntemleri kullan›larak di¤er ay›r›c›
tan›lar d›flland›. ‹ki hastaya elektronöromyografi ile polinöropati protokolü uygulanarak sinir ileti çal›flmas› yap›ld›.
Semptomlar›n›n süresi sekiz haftadan k›sa olan olgular akut, 8-52 hafta aras›nda olanlar subakut, bir y›ldan uzun olanlar kronik bruselloz olarak kabul edildi. Tan› konulan olgular›n tedavisi için bölgemizde klinik enfeksiyon hastal›klar› uzman›
olmad›¤›ndan iç hastal›klar› uzmanlar›ndan des- tek al›nd›.
B U L G U L A R
Poliklini¤imize bu süre içinde de¤iflik flikâyetler- le baflvuran 15200 hastan›n 47’sinde (25 erkek [%53], 22 kad›n [%47]; ort. yafl 31,8; da¤›l›m 5- 67 yafl) bruselloz saptand›. Olgular›n bulgular›
de¤erlendirildi¤inde 15’inde (%32) atefl, 24’ünde (%51) bel a¤r›s›, 28’inde (%59) bafl a¤r›s›, 5’inde
( % 11) omuz/s›rt a¤r›s›, 14’ünde (%30) kas a¤r›s›, 7 ’sinde (%15) kalça a¤r›s›/yürüyememe, 10’unda ( % 21) terleme, 12’sinde (%25) ifltahs›zl›k, 3’ünde (%6) kilo kayb›, 7’sinde (%15) üflüme/titreme, 19’unda (%40) diz ve kalça a¤r›s›, 2’s i n d e ( %4) el ve ayaklarda uyuflma flikayeti mevcuttu (Tablo I).
Klinik bulgular ve komplikasyonlar de¤erlendi- rildi¤inde hastalar›n 15’inde (%32) atefl, 5’inde (%11) hepatomegali, 4’ünde (%8) lenfadenopati, 16’s›nda (%34) akut atipik bafl a¤r›s›, 3’ünde (%6) migren, 7’sinde (%15) gerilim tipi bafl a¤r›- s›, 4’ünde (%8) monoartrit, 10’unda (%21) spon- dilit, 3’ünde sakroileit (%6) ve 1’inde (%2) poli- nöropati saptand›.
Laboratuvar incelemesinde hastalar›n 11 ’ i n d e ( % 23) anemi, 3’ünde (%7) lökopeni, 9’unda (%19) lökositosoz, 4’ünde (%9) karaci¤er enzim yüksekli¤i (ALT-AST), 29’unda (%62) sediman- tasyon yüksekli¤i, 6’s›nda (%14) C-reaktif prote- in (CRP) yüksekli¤i saptand›. Hastal›k süresi aç›- s›ndan de¤erlendirildi¤inde h a s t a l a r › n 36’s › n › n ( % 77) akut, 8’inin (%17) subakut ve 3’ünün (%6) kronik bruselloz oldu¤u belirlendi.
Hastalar›n etkenle temas› sorguland›¤›nda 32’sin- de (%68) hayvanc›l›k ile u¤raflmas›, 26’s›nda (%55) çi¤ süt ürünleri almas› hikâyesi varken 4’ünün (%9) nedeni saptanamad›.
T A R T I fi M A
Bruselloz, genellikle subakut ya da kronik seyirli zoonotik bir enfeksiyondur. Mortalitesi düflük fa-
Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi T›p Dergisi
1 2 0
Tablo I. Bulgular›n s›kl›¤a göre da¤›l›m›
Say› Yüzde
Bafl a¤r›s› 28 59
Bel a¤r›s› 24 51
Diz ve kalça a¤r›s› 19 40
Atefl 15 32
Kas a¤r›s› 14 30
‹fltahs›zl›k 12 25
Terleme 10 21
Üflüme-Titreme 7 15
Omuz-S›rt a¤r›s› 5 11
Kalça a¤r›s›-Yürüyememe 7 15
El ve ayaklarda uyuflma 2 4
Kilo kayb› 3 6
2 0 0 7 ; X V I I I ( 3 ) : 1 1 9 - 1 2 2
Nöroloji Poliklini¤ine Baflvuran Hastalarda Unutulmamas› Gereken Bir Tan›: Bruselloz
1 2 1
kat morbititesi yüksektir. Retiküloentedolyel sis- tem hastal›¤› olan Brusella vücuda al›nd›ktan sonra lenfatiklere girer ve orada ço¤ald›ktan son- ra dolafl›ma kat›larak karaci¤er, dalak, kemik ili-
¤i gibi parankimas› bol organlara yay›l›r ve intra- selüler yerleflerek hastal›k tablosuna yol açar.
Klasik seyir ortalama olarak 2-3 hafta süren ku- luçka döneminden (da¤›l›m 5-60 gün) sonra on- dülan atefl, özellikle geceleri olan terleme, eklem a¤r›lar›, ifltahs›zl›k, bitkinlik, halsizlik, kilo kay- b›, bafl a¤r›s›, kar›n a¤r›s›, kusma ve farenjit gibi non-spesifik belirtiler fleklinde ortaya ç›kmakta- d›r.[3]
Brusella enfeksiyonlar›n›n kendine özgü ay›rt edici belirtileri yoktur. Hastal›¤›n bafllang›c›nda en s›k rastlanan bulgular olan atefl (%90-95), tit- reme/terleme (%40-90), halsizlik (%80-95), vü- cutta yayg›n kas a¤r›lar› (%40-70), eklem a¤r›la- r› (%20-40) ve ifltahs›zl›kt›r. Türky›lmaz ve ark.[4]
bildirdikleri çal›flmada, atefl (%92), terleme (%71), bel ve s›rt a¤r›s› (%55), hepatomegali (%66), splenomegali (%47), lokomotor sistem yak›nmalar› (%63) ön plana ç›kan belirti ve bul- gular olmufltur. Çal›flmam›zda en s›k görülen semptomlar s›ras›yla bafl a¤r›s›, bel a¤r›s›, atefl, omuz-s›rt a¤r›s›, kas a¤r›s›, diz ve kalça a¤r›s›, kalça a¤r›s›-yürüyememe, terleme ve ifltahs›zl›k- t›. Bulgular›m›z›n literatürle farkl›l›k göstermesi- nin nedeni hastalar›n ön planda nöroloji poliklini-
¤ine nörolojik semptomlarla baflvurmas›d›r.
Neden oldu¤u klinik tablonun çeflitlili¤inden do- lay›, hayvanla do¤rudan temas veya enfekte g›da al›m öyküsü yoksa pek çok sistemik hastal›k ile kar›flabilir. Brusellozlu olgular klinik olarak bir- çok komplikasyonla kendini gösterebilir. Bunla- r›n bafl›nda lokomotor sistem tutulumu gelmekte- dir. Çal›flmalar›n ço¤unda en s›k osteoartiküler tutulum bildirilmifltir. Brusellozlu hastalar daha nadirde olsa genitoüriner, sinir, kardiovasküler, gastrointestinal, hepatobiliyer, respiratuvar, he- matolojik, kutanöz, hepatobiliyer veya oküler komplikasyonlarla gelebilir.[1]
En s›k gastrointestinal sistem (%70) olmak üzere s›ras› ile hepatobilier sistem, kas-iskelet sistemi (%20-40), kardiyovasküler sistem (%1-5), respi- ratuvar sistem (%15-25), genitoüriner sistem
(%2-15), hematopoetik sistem (%30-70), cilt tu- tulumu (%5) ve son zamanlarda göz tutulumu da b i l d i r i l m e k t e d i r.[ 3 - 7 ] Eklem tutulumu genellikle monoartiküler olup s›kl›kla sakroilyak eklemleri tutmaktad›r.[8]
Bruselloz, merkezi ve periferik sinir sistemini de etkilemekte olup en s›k bafl a¤r›s›na neden ol- maktad›r. Menenjit, ensefalit, miyelit, radikülit, nevrit ve polinöropati görülebilir.[9,10] Brusellada nörolojik tutulum %5-70 oran›ndad›r.[3] Klasik olarak meningoensefalit tablosuna yol açar. Kra- niyal sinir felçlerine neden olabilir.[10] Nörolojik aç›dan çal›flmam›zda en s›k bafl a¤r›s› görülmek- te olup ço¤unlu¤unu akut ve atipik bafl a¤r›s›
oluflturmaktad›r. Gerilim tipi ve migren bafl a¤r›- lar› fleklinde de bafl a¤r›lar› gözlenmifltir. ‹ki has- tam›zda periferik polinöropati flikâyeti varken bunlar›n sadece birinde EMG ile polinöropati ta- n›s› kondu. Ayr›ca bir hastada serebral venöz tromboz ve bir hastada da lomber pleksopati sap- tand›. Brusellozda nörolojik tutulumun nadir fle- killeri de vard›r. McLean ve ark.n›n[8]çal›flmala- r›nda inme, beyin içi kanama, optik nöropati ve direkt olarak enfeksiyonun yol açt›¤› serebellar sendrom bildirilmifltir.
Hastal›¤›n seyri esnas›nda daha nadir görülen or- gan tutulumlar› ve %5-10’a varan çeflitli kompli- kasyonlar bildirilmifltir. Bunlar›n aras›nda verteb- ra osteomiyeliti, epididimo-orflit, mikroanjiyopa- tik hemolitik anemi, trombositopeni, derin ven trombozu, mesangiokapiller glomerulonefrit, konjonktivit, episklerit, anterior üveit, vb. say›la- bilir.[5]Aygen ve ark.n›n[6]bildirdi¤i çal›flmada ise terleme (%92,9), atefl (%91,8), artralji (%84,7), hepatomegali (%27,9) ve splenomegali (%19,7) s›ras›yla s›k olarak saptanan belirti ve bulgulard›r.
Benzer olarak çal›flmam›zda olgular›n %23’ünde anemi, %7’sinde lökopeni, %19’unda lökositoz,
%62’sinde sedimantasyon yüksekli¤i saptand›.
Brusella enfeksiyonlar›, klinik bulgular›n genifl spektrum gösterdi¤i multisistemik bir hastal›k tablosu oluflturabilece¤i gibi, yaln›zca serolojik bulgular›n pozitif oldu¤u asemptomatik bir tablo ile de karfl›m›za ç›kabilir.
Türkiye’de en s›k karfl›lafl›lan brusella tipleri B.
melitensis ve B. abortus’tur. Di¤er tipleri B. suis
ve B. canis’tir.[3]‹nsanlara do¤rudan veya dolayl›
yoldan enfekte hayvan temas› ile bulaflmaktad›r.
Çal›flmam›zda hastalar›n %68’i hayvanc›l›k ile u¤raflmas›, %55’i ise taze ve çi¤ süt ürünleri tü- ketmesi nedeniyle etkenle karfl›laflm›fllard›. Özer ve ark.n›n[2] ‹stanbul’da yapm›fl olduklar› çal›fl- mada, çi¤ süt ve taze peynir tüketimi oran› fazla iken hayvanc›l›k öyküsüne sadece bir olguda rastlanm›flt›r. Bizim çal›flmam›zda hayvanc›l›¤›n yüksek oranda olmas› bölgesel farkl›l›¤a dayan- maktad›r. Yine olgular›m›z›n %9’unda etkenle karfl›laflma nedeni saptanamad›. Türkiye’de yap›- lan di¤er çal›flmalarda da benzer sonuçlar bulun- mufltur.[2,10,11]
Sonuç olarak, bruselloz hayvanc›l›k nedeniyle özellikle Do¤u bölgelerimizde s›k görülmesi, de-
¤iflik semptom ve bulgularla karfl›m›za ç›kmas›
nedeniyle poliklinik flartlar›nda tetkik edilmesi gereken bir hastal›kt›r. Nörolojik aç›dan herhangi bir yafl grubunda akut bafl a¤r›s›, bel a¤r›s›, hal- sizlik, eklem a¤r›s› flikayeti olan hastada brusel- loz unutulmamal›d›r.
K A Y N A K L A R
1. Geyik MF, Köko¤lu ÖF, Hoflo¤lu S, Ayaz C.
Brusellozlu 154 hastan›n de¤erlendirilmesi. Dicle T›p Dergisi 2002;29(1-2):23-9.
2. Özer S, Oltan N, Gençer S. Bruselloz: 33 olgunun
de¤erlendirilmesi. Klimik Derg 1998;11(3):82-4.
3. Sünbül M. Bruselloz. ‹nfeksiyon 2001;33-8.
4. Türky›lmaz M, Özsüt H, Eraksoy H, Dilmener M, Çalangu S. Brusellozda klinik ve laboratuvar bulgu- lar› (38 vakan›n de¤erlendirilmesi) [Özet]. In:
Willke A, Ünal S, Do¤anay M. 7. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Kongresi (11-15 Eylül 1994, Ürgüp) Program ve Kongre Tutanaklar›. ‹stanbul: Klinik Mikrobiyoloji ve
‹nfeksiyon Hastal›klar Derne¤i; 1994. 24: s. 87-98.
5. Korkmaz S, Candan F, K›l›çl› MF, Bak›c› MZ.
Brusellozlu olgularda tan›sal yaklafl›m: Olgu sunumu C. Ü. T›p Fakültesi Dergisi 2005;27(2):83-7.
6. Aygen B, Sümerkan B, Kardafl Y, Do¤anay M, ‹nan M . Bruselloz: 183 olgunun de¤erlendirilmesi.
Klimik Derg 1995;8(1):13-6.
7. Alkan BM, Çalap B. Brusella’da kas-iskelet sistemi bulgular›. Fiziksel T›p 2004;7(2):99-104.
8. McLean DR, Russell N, Khan MY.
Neurobrucellosis: clinical and therapeutic features.
Clin Infect Dis 1992;15(4):582-90.
9. Shakir RA, Al-Din AS, Araj GF, Lulu AR, Mousa AR, Saadah MA. Clinical categories of neurobru- cellosis. A report on 19 cases. Brain 1987;110(Pt 1):213-23.
10. Bashir R, Al-Kawi MZ, Harder EJ, Jinkins J.
Nervous system brucellosis: diagnosis and treat- ment. Neurology 1985;35(11):1576-81.
11. Taflova Y, Salto¤lu N, Y›lmaz G, ‹mal S, Aksu HSZ.
Bruselloz: 238 Eriflkin olgunun klinik, laboratuvar ve tedavi özelliklerinin de¤erlendirilmesi. ‹nfeksi- yon Dergisi 1998;12(3):307-12.
Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi T›p Dergisi
1 2 2
