KRON‹K BÖBREK YETMEZL‹⁄‹ VAKALARINDA

(1)

Malnutrisyon üremik hastalarda mortalite ve morbidite nedenlerinin baﬂ›nda gelir^1-3. Diyaliz tedavisi als›n ya da almas›n zaman içinde tüm kronik böbrek yetmezlikli hastalarda malnutrisyon oluﬂur.

Medyatörlerin tam olarak mekanizmas› aç›k olmasa da üremik hastalarda anabolik “growth” faktörlerde (insülin like growth faktör-IGF-1) azalma ve katabolik sitokinlerin seviyelerinde artma oldu¤unu gösteren çal›ﬂmalar vard›r^3,4. Yine baz› sitokinler ve polipeptit büyüme faktörleri immun mekanizmalarla KBY patogenezinde önemli rol oynamaktad›r. Artm›ﬂ proinflamatuar sitokinler, özellikle katabolik sitokinler (IL-1, IL-6, TNF-

µ

) katabolizmay› artt›r›r. Bu sitokinler hem iskelet kas›ndaki hem de besinlerle al›nan proteinlerin kayb›na neden olmaktad›r⁵. Pro-inflamatuar sitokinlerin sal›n›m› aç›k flekilde metabolik de¤iflikliklerle iliflkilidir ve hastalar›n nutrisyonel durumunun göstergesidir⁶. Hem TNF-

µ

hem de IL-1

µ

muhtemelen PGE2 arac›l›¤›

ile kas dokusunda protein katabolizmas›n› artt›r›c› etki yaparlar⁷.

Tüm dünyada yayg›n bir sa¤l›k problemi olan kronik böbrek yetmezli¤i (KBY); glomerüler filtrasyonda azalma sonucunda böbre¤in metabolik ve endokrin fonksiyonlar›nda, s›v›-solüt dengesinin düzenlenmesinde ilerleyici ve irreversibl fonksiyon kayb›yla giden bir hastal›kt›r. T›ptaki büyük geliﬂmelere ra¤men bu hastal›k en sonunda birçok hastay› hemodiyaliz makinalar›na ba¤l› yaﬂama sürüklemektedir. Transplantasyon kesin çözüm olmas›na ra¤men donör bulma zorlu¤u nedeniyle h a s t a l a r › n b ü y ü k ç o ¤ u n l u ¤ u b u t e d a v i d e n faydalanamamaktad›r.

KBY’nde hastalar çok yak›n ve iyi bir takipte olduklar›nda uzun bir yaflam süresi söz konusudur. Bafllang›çta renal fonksiyonlar nefronlardaki adaptif de¤iflikliklerle iyi düzeyde sürdürülebilir, ilerleyen dönemde hastalar böbrek yetmezli¤ine giderler (GFR<10 ml/dk). Bu uzun süreç içinde hastalar›n ateroskleroz, malnutrisyon ve infeksiyonlar gibi mortalite ve morbiditeyi etkileyen birçok faktörden korunmalar› gerekmektedir¹.

KRON‹K BÖBREK YETMEZL‹⁄‹ VAKALARINDA

ANJ‹YOTENS‹N CONVERT‹NG ENZ‹M ‹NH‹B‹TÖRLER‹N‹N KULLANIMI ‹LE TNF- µ DÜZEYLER‹ ARASINDAK‹ ‹L‹ﬁK‹N‹N ARAﬁTIRILMASI

Banu PALAK1

, Demet TAﬁAN1

, Mehmet ÇOBANO⁄LU1

, Mustafa TEKÇE1

, Haluk SARGIN1

, Ali YAYLA1

Kronik böbrek yetmezli¤i (KBY) tüm dünyada önde gelen morbidite ve mortalite sebeplerinden biridir. Çal›flmam›zda, anjiotensin konverting enzim inhibitörü (ACEI) tedavisi alt›nda olan prediyaliz dönemdeki KBY’i olan hastalarda serum TNF-µ seviyelerinin araflt›r›lmas› amaçlanm›flt›r.

Araflt›rmaya prediyaliz dönem KBY’li olan 48 hasta (kreatinin klirensi: 21,75±8 ml/dk ) al›nd›. Tüm hastalarda üre, kreatinin, albumin, serum TNF-µ düzeyleri ölçüldü ve kreatinin klirensi hesapland›. Çal›flma sonucunda hastalar TNF-µ sonuçlar›na göre de¤erlendirildi¤inde; ACEI kullanan KBY olan grupta (n:24), ACEI d›fl›nda antihipertansif kullanan (n:15) gruba göre TNF-µ seviyeleri (29±14 vs 114±157, p<0.05) anlaml› olarak düflük saptand›. Yine ACEI kullanan grupla antihipertansif kullanmayan grup aras›nda (29±14 vs 114.4±65 p<0,005) istatistiksel olarak anlaml›

fark saptand›. ACEI d›fl›nda antihipertansif kullanan ve antihipertansif kullanmayan grup aras›nda serum TNF-µ aç›s›ndan istatistiksel olarak anlaml› fark saptanmad›. Bu karfl›laflt›rmal› çal›flman›n verileri ACEI kullanan prediyaliz dönem KBY’li hastalar›n TNF-µ düzeylerinin ACE‹

d›fl›nda antihipertansif tedavi alan ve antihipertansif tedavi almayan prediyaliz dönem KBY’li hastalara göre daha düflük oldu¤unu göstermifltir.

Ancak, KBY’li hastalarda ACE‹ tedavisinin TNF-µ inhibisyonuna etkisinin gösterilebilmesi için prospektif randomize çal›ﬂmalara ihtiyaç vard›r.

Anahtar kelimeler: Kronik böbrek yetersizli¤i, TNF-µ, anjiyotensin converting enzim inhibitörü

THE STUDY OF CORRELATION BETWEEN ANGIOTENSIN CONVERTING ENZYME INHIBITOR TREATMENT AND TNF-

µ

IN CHRONIC RENAL FAILURE

Chronic renal failure (CRF) is one of the leading causes of morbidity and mortality all around the world. In this study, our aim was to determine serum TNF-µ levels of pre-dialysis CRF patients who are on angiotensin converting enzyme ›nhibitor (ACEI) treatment. 48 pre-dialysis CRF patients were included in the study (creatinin clearance: 21,75±8 ml/min). Serum urea, creatinin, albumin, TNF-µ levels of the patients were measured and their creatinin clearances were calculated. The patients were evaluated according to their serum TNF-µ levels. The levels were significantly lower in the group that was on ACEI’s (n=24) than the group that was on other anti-hypertensive drugs (n=15) (29±14; 114±157;

p=0,05). There was also a statistically significant difference between the group that was on ACEI’s and the group that was not on any anti-hypertensive medication (29±14, 114.4±65; p<0,005). There was no significant difference between the group that was on other anti-hypertensive drugs and the group that was not on any anti-hypertensive medications. The results of this study showed that, serum TNF-µ levels of the pre-dialysis patients that were on ACEI’s are lower than the patients that were not on any medication or on the other anti-hypertensive drugs. More prospective randomised studies are nedeed to show the effect of ACEI treatment on the TNF-µ levels of CRF patient.

Keywords: Chronic renal failure, TNF-µ, angiotensin converting enzyme inhibitor

1 D r. L ü t f i K › r d a r K a r t a l E ¤ i t i m v e A r a ﬂ t › r m a H a s t a n e s i 1 . D a h i l i y e K l i n i ¤ i

(2)

Bu sitokinlerden TNF-

µ

ile ilgili pek çok çal›ﬂma yap›lm›ﬂt›r. TNF-

µ

aktive makrofajlardan sal›nan bir sitokindir. IL-1 ile etkileri birbirine çok benzer. Bir çok inflamatuar hastal›kta plazma seviyesi artar ve kronik inflamasyonun dokularda oluflturdu¤u hasarda baflrolü oynar. Bir çok çal›flmada hemodiyaliz veya periton diyalizi olan ya da henüz diyaliz gereksinimi olmayan KBY’li hastalarda TNF-

µ

’n›n artt›¤› ve bunun malnutrisyonla iliﬂkili oldu¤u gösterilmiﬂtir^3,4,8-10.

Geliflen moleküler çal›flmalar patogenezde rol oynayan bu sitokinlerin inhibe edilmesi ile hastal›¤›n geliflmesinde gerileme sa¤lanmas› üzerine yo¤unlaflm›flt›r. Bu çal›flmalar içinde anjiyotensin converting enzim inhibitörlerinin (ACEI) kullan›lmas›yla TNF-

µ

seviyelerinin bask›land›¤›

gösterilmiﬂtir^11-13.

Biz de çal›ﬂmam›zda henüz diyaliz tedavisi almayan orta ve ileri dönem KBY’li hastalarda ACEI’ü kullan›m›n›n TNF-

µ

düzeyi ile iliﬂkisini araﬂt›rmay› amaçlad›k.

GEREÇ VE YÖNTEM

Çal›flmaya Dr. Lütfü K›rdar Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Nefroloji poliklini¤inde takip ve tedavi edilen, çal›flmaya al›nma kriterlerine uyan ard›fl›k 48 hasta (Erkek/Kad›n: 31/17) al›nd›.

Çal›ﬂmaya al›nma kriterleri:

1. Bilateral böbrek boyutlar›nda küçülme olmas›, 2. Kreatinin klirensi 30 ml/dk ve alt›nda olmas›, 3. Hastalar›n henüz diyaliz tedavisi alm›yor olmas›, 4. Antihipertansif tedavi alanlarda tedavinin alt› aydan uzun süreli olmas›,

5. Hastalarda TNF-

µ

düzeyini etkileyebilecek ek hastal›klar›n (inflamatuar, otoimmun ve infeksiyon hastal›klar›, maligniteler gibi) olmamas›,

6. Hastalar›n bilgilendirilmiﬂ ve izinlerinin al›nm›ﬂ olmas›.

Hastalar antihipertansif ilaç kullan›p kullanmad›klar›na ve kullan›yor ise anjiotensin konverting enzim inhibitörü (ACE‹) kullan›p kullanmad›klar›na göre 3 gruba ayr›larak de¤erlendirildi:

Birinci grup; ACEI kullanan 24 KBY’li (13 kad›n ve 11 erkek, ortalama yaﬂlar› 62,10±14,28, ortalama kreatinin klirensi 26,72±8,5 ml/dk olan) hastadan oluﬂtu.

‹kinci grup; ACEI d›ﬂ›nda anti hipertansif ilaç tedavisi alan 15 KBY’li (Kad›n/erkek: 5/10, ortalama yaﬂlar›

60,13±10,6 y›l, ortalama kreatinin klirensi 21,85±8,3 ml/dk olan) hastadan oluﬂtu.

Üçüncü grup; anti hipertansif ilaç kullanmayan 9 KBY’li (Kad›n/erkek: 1/8, ortalama yaﬂlar› 50,44±19,7 y›l, ortalama kreatinin klirensi 24,33±7,1 ml/dk olan) hastadan oluﬂtu.

a b

Vakalar antropometrik ölçümler (a¤›rl›k, boy, vücut kitle indeksi, triseps deri k›vr›m› ve üst kol orta bölüm çevresi) ile de¤erlendirildi. Hastalar›n günlük k›yafetleriyle birlikte a¤›rl›k (kg) ve boylar› (cm) ölçüldü. Vücut kitle indeksi (VK‹); Quetelet indeksi (a¤›rl›k/boy²) ile hesapland›.

Hastalar›n bir gecelik açl›k sonras› sabah serum albumin, serum kreatinin, üre ve TNF-

µ

için kan örnekleri al›nd›.

Kreatinin klirensi için 24 saatlik idrar topland›. Tetkikler hastanemiz biyokimya ve mikrobiyoloji laboratuvarlar›nda yap›ld›. TNF-

µ

düzeyleri 021501 numaral› Biosource International, INC (USA) firmas› taraf›ndan 2001 y›l›nda üretilen kit ile Enzyme Linked Immunoabsorbent (ELISA) yöntemiyle ölçüldü.

Verilerin istatistiksel analizi “SPSS (statistical package for social sciences) for windows” program› kullan›larak PC bilgisayarda yap›ld›. Sonuçlar ortalama±SD (standart sapma) olarak, istatistiksel anlaml›l›k düzeyi p<0,05 al›narak ki-kare ve student-t testi ile yap›lm›ﬂt›r.

BULGULAR

H a s t a l a r a n t r o p o m e t r i k ö l ç ü m l e r a ç › s › n d a n karﬂ›laﬂt›r›ld›¤›nda:

1.Grup: A¤›rl›k (70,8±13,1 kg), boy (165,5±10,6 cm), VK‹ (26,1±5,5 kg/m²), 2. Grup: A¤›rl›k (70,8±10,4 kg), boy (165,1±8,1 cm), VK‹ (26,5 ± 4,7 kg/m²), 3.Grup:

A¤›rl›k (67,9±8,6 kg), boy (171,0±5,7 cm), VK‹ (23,6±1,9 kg/m²) sonuçlar› elde edildi. Her 3 grupta a¤›rl›k, boy ve VK‹ yönünden karﬂ›laﬂt›r›ld›¤›nda aralar›nda istatistiksel olarak anlaml› bir fark saptanmad› (p>0,05) (Tablo I).

Tablo I. Çal›flma gruplar›n›n antropometrik verilerinin karfl›laflt›r›lmas›

(*NS=p>0,05)

Çal›ﬂmaya al›nan hasta gruplar›m›z aras›nda üre, kreatinin, kreatinin klirensi ve albumin aç›s›ndan istatistiksel olarak anlaml› bir fark saptanmad› (p>0,05) (Tablo II).

Tablo II. Çal›flma gruplar›n›n yafl ve biyokimyasal verilerinin karfl›laflt›r›lmas›

(*NS=p>0,05)

Grup 1 Grup 2 Grup 3 1 vs 2 1 vs 3 2 vs 3 A¤›rl›k (kg)

B o y ( c m ) VK‹ (kg/m2)

70,8±13,1 165.5±10,6 2 6 , 1 ± 5 , 5

70,8±10,4 165,1±8,1 26,5±4,7

67,9±8,6 171,0±5,7 23,6±1,9

NS NS NS

Grup 1 Grup 2 Grup 3 1 vs 2 1 vs 3 2 vs 3 Yaﬂ (y›l)

Üre (mg/dl) Kreatinin (mg/dl) Kreat.klir. (ml/dk) Albumin (g/dl)

62,1±14,3 130,5±6,7 3,4±2,1 26,7±8,5

3,5±0,7

60,1±10,6 112,3±56 3,1±2 21,8±8,3

3,5±0,6

50,4±19,8 118,2±60,5 3,9±2,8 24,3±7,2

3,4±0,5 NS NS NS NS NS

NS NS NS NS NS

(3)

Hastalar›n TNF-

µ

de¤erleri karﬂ›laﬂt›r›ld›¤›nda antihipertansif olarak ACE‹’ü kullanan 1. grupta TNF-

µ

de¤eri 24.5±13.9 ile antihipertansif ilaç kullanmayan 3.

grupta TNF-

µ

de¤eri 114.4±65.2 bulundu. 1. grupta TNF-

µ

de¤erleri 3. gruba göre istatistiksel olarak anlaml› düﬂük saptand› (p<0,005). ACE‹ d›ﬂ›nda antihipertansif ilaç kullanan 2. grupta TNF-

µ

de¤eri 114.72 ±157.6 bulundu.

1. ve 2. grup aras›nda TNF-

µ

de¤erleri aras›nda istatistiksel olarak anlaml› fark bulunurken (p<0,05); 2. ve 3. grup aras›nda anlaml› fark bulunamad› (p>0,05) (Grafik 1).

Grafik 1. Hasta gruplar›na göre TNF-

µ

’n›n da¤›l›m›

TARTIﬁMA

Son y›llarda KBY’nde patogenezde rol oynayan sitokinlerle ilgili çal›flmalar artm›flt›r. Bu çal›flmalarda sitokinlerin katabolizmay› artt›rarak malnutrisyona neden oldu¤u ayr›ca kardiyak, hematolojik ve nörolojik komplikasyonlar›n geliflmesinde rolleri oldu¤u anlafl›lm›flt›r¹⁴. Bütün bu etkilerin KBY’nde mortalite ve morbiditeyi artt›rd›¤›

kabul edilir.

TNF-

µ

ile ilgili çal›flmalardan ilki 1988 y›l›nda Plata- Salaman ve arkadafllar› taraf›ndan yap›ld›. Çal›flmada TNF-

µ

seviyeleri ile protein al›m› aras›nda negatif korelasyon bulundu¤unu, en az›ndan bir k›s›m hastada anoreksi sebebi olarak pro-inflamatuar sitokinlerin rol ald›¤›n›

göstermiﬂlerdir. IL-1

µ

^{ve TNF-}

µ

’daki de¤iflikliklerin lateral hipotalamustaki yeme merkezinde glikoz sensitif nöronlar›n oranlar›n› artt›rd›¤›n› göstermifllerdir¹⁵. Flores ve arkadafllar› taraf›ndan 1989‘da yap›lan çal›flmada, insanlarda ve hayvanlarda TNF-

µ

‘n›n periferik dokulardan myofibriller proteinin y›k›m›n› takiben net aminoasit sal›n›m›n› indükledi¤ini göstermiﬂlerdir^{1 6}.

‹kizler ve arkadaﬂlar› 1995 y›l›nda yapt›klar› çal›ﬂmada, özellikle TNF-

µ

^{ve IL-1}

µ

gibi pro-inflamatuar sitokinlerin progresif art›fl›n›n kas zay›flamas› ve kötü nutrisyonel al›m ile iliflkili oldu¤unu göstermifllerdir. Bu durum IGF-1 gibi anabolik sitokinlerin seviyelerinin düflüflü ve bunlar›n periferik etkilerine direnç geliflmesi ile daha da güçlenmektedir¹⁷.

KBY‘li hastalarda TNF-

µ

konusunda 1990 y›l›nda Herbelin ve arkadafllar›, ard›ndan 1994 y›l›nda Pereria ve arkadafllar› KBY olan hem diyalize giren hem de prediyaliz hastalarda artm›fl TNF-

µ

^{, IL-1}

µ

^{ve IL-6}

düzeylerini saptad›lar. Bu yüksekli¤in üremi ile iliﬂkili olup mononükleer hücreleri aktive ederek sitokin üretiminde teti¤i çekebilece¤i veya azalm›ﬂ renal klirense ba¤l›

olabilece¤i sonucuna vard›lar^18,19.

1994 y›l›nda Nakanishi ve arkadaﬂlar› kronik glomerülonefriti bulunan hemodiyaliz (HD) tedavisi gören, sürekli ambulatuar periton diyalizi (CAPD) tedavisi gören ve diyaliz tedavisi almayan KBY’li toplam 105 hastada plazma TNF-

µ

düzeylerini araﬂt›rd›lar. Özellikle prediyaliz üremik hastalarda plazma TNF-

µ

düzeylerinin sa¤l›kl›

kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlaml› artt›¤›n›

saptad›lar (p<0,0001). HD tedavisi gören hastalar sa¤l›kl›

kontrol grubuyla karfl›laflt›r›ld›¤›nda istatistiksel olarak yine anlaml› art›fl saptad›lar (p<0,01)²⁰.

1995 y›l›nda Schindler ve arkadaﬂlar› insan monositlerinin

%74’ünde kaptoprilin doza ba¤›ml› olarak IL-1

µ

^{’a ba¤l›}

TNF-

µ

sentezini suprese etti¤ini göstermifllerdir¹⁰. Ayr›ca 1997 y›l›nda Fukuzowa ve arkadafllar› de¤iflik ACEI’nin örne¤in kaptopril, delapril ve silazaprilin sadece in vitro de¤il in vivo koflullarda farelerde TNF-

µ

^üretimini

inhibe etti¤ini göstermiﬂlerdir¹¹. Di¤er taraftan Peeters ve arkadaﬂlar› 1998’de, in vitro olarak lipopolisakkarit arac›l› TNF-

µ

ve IL-1 üretiminde kaptoprilin güçlü inhibitör etkisinin oldu¤unu ancak tek doz uygulanan kaptoprilin esansiyel hipertansiyonu olan hastalarda lipopolisakkarit arac›l› sitokin üretimini etkilemedi¤ini göstermiﬂlerdir²¹.

Stenvinkel ve arkadafllar› 1999 y›l›nda yapt›klar› bir çal›flmada, 96 diyalize girmeyen son dönem böbrek yetmezli¤i olan (GFR<10 ml/dk) ACE‹ kullanan 44 hasta ile ACEI almayan 52 hastay› (13 hasta antihipertansif tedavi alm›yor, 39 hasta ACE‹ d›fl›nda antihipertansif tedavi al›yor) TNF-

µ

düzeyleri aç›s›ndan karfl›laflt›rm›fllar;

ACEI alan grupta TNF-

µ

düzeyleri anlaml› olarak düflük saptanm›flt›r (p<0,01). Bu hastalarda ACEI gruplar› aras›nda (enalapril, kaptopril, silazapril-ramipril) anlaml› bir fark saptanmam›flt›r. Sonuçta ACEI’lerinin TNF-

µ

düzeylerini bask›lamalar›n›n genel etkileri oldu¤unu göstermiﬂlerdir.

Ayr›ca bu çal›ﬂmada anjiotensin 2 reseptör blokeri kullanan hastalarda kullanmayanlara göre TNF-

µ

seviyelerinde anlaml› bir fark saptanmam›ﬂt›r. Sonuçta ACEI’in

ACE NON_ACE ‹LAÇ YOK

‹LAÇ 250

200

150

100

50

0 TNF

µ

(4)

anjiotensin 2 reseptör blokaj›ndan ba¤›ms›z bir mekanizmayla TNF-

µ

’› bask›lad›¤›n› göstermiﬂlerdir.

Yine bu çal›flmada ACEI alan grupta malnutrisyon prevalans›n›n subjektif global ölçümlerle daha düflük oldu¤u saptanm›fl ve bunun ACEI‘i ile sa¤land›¤›n›

göstermiﬂlerdir⁹.

Çal›ﬂmam›zda henüz diyaliz tedavisi almayan orta ve ileri evre KBY olan hastalar aras›nda ACEI kullanan grup ile ACEI d›ﬂ›nda anti hipertansif ilaç alan ve antihipertansif ilaç almayan di¤er gruplar› serum TNF-

µ

aç›s›ndan karfl›laflt›rd›k. Sonuçta ACEI alan grup ile antihipertansif ilaç almayan grup karfl›laflt›r›ld›¤›nda TNF-

µ

seviyeleri ACE‹ alan grupta istatistiksel olarak anlaml› düﬂük saptand›

(p<0,004). Yine ACEI alan grupla ACEI d›ﬂ›nda anti hipertansif alan grup TNF-

µ

aç›s›ndan karfl›laflt›r›ld›¤›nda aralar›ndaki fark istatistiksel olarak anlaml› bulundu (p<0,05). Bunun aksine ACEI d›fl›nda anti hipertansif ilaç kullanan hasta grubuyla anti hipertansif ilaç almayan grup karfl›laflt›r›ld›¤›nda aralar›nda istatistiksel olarak anlaml› bir fark saptanamad› (p>0,05). Bu bize katabolik bir sitokin olan TNF-

µ

‘n›n ACEI ile bask›lanabilece¤ini düﬂündürdü.

1997 y›l›nda Abdullah ve arkadaﬂlar›, KBY’li hastalarda malnutrisyonu global subjektif ölçümler, antropometrik ölçümler ve biyokimyasal olarak sitokinler ölçülerek de¤erlendirildiler. Bu çal›ﬂma sonucunda KBY’ li hastalarda malnutrisyon oldu¤u ve bunun katobolik sitokinlerde (TNF-

µ

, IL-1) yükselme, anabolik “growth”

faktörlerde (IGF-1) azalma ile korelasyonunu gösterdiler.

Ayr›ca TNF-

µ

seviyelerinin protein al›m› ve protein depolar› (MAMC) ile negatif korelasyon gösterdi¤i bulunmuﬂtur⁴. Yine 2001 y›l›nda Selgas, üremik anorekside TNF-

µ

seviyelerinin yüksek oldu¤unu ve bunun seviyelerinin farmakolojik tedaviyle azalt›larak malnutrisyonun azalt›labilece¤ini saptam›flt›r³. Çal›flmam›zda ACEI kullanan KBY olan 1. grupla, ACEI d›fl›nda anti hipertansif ilaç kullanan 2. grup ve antihipertansif almayan 3. grup malnutrisyon aç›s›ndan antropometrik ölçümlerle (a¤›rl›k, boy, BMI) karfl›laflt›r›ld›¤›nda; ACEI kullanan 1. grup ile ACEI d›fl›nda antihipertansif alan 2. grup ve antihipertansif ilaç kullanmayan 3. grup aras›nda a¤›rl›k ve boy aç›s›ndan istatistiksel olarak anlaml› fark saptayamad›k. Ayn› flekilde tüm hasta gruplar› aras›nda BMI aç›s›ndan istatistiksel olarak anlaml› fark saptanamad›.

Özet olarak, bu karfl›laflt›rmal› çal›flman›n verileri ACEI kullanan prediyaliz dönem KBY’li hastalar›n TNF-

µ

düzeylerinin ACE‹ d›fl›nda antihipertansif tedavi alan ve antihipertansif tedavi almayan prediyaliz dönem KBY’li hastalara göre daha düflük oldu¤unu göstermifltir. Bu ACE‹ ile TNF-

µ

aras›nda saptanan iliﬂki üç nedenden kaynaklanabilir: Ya sellüler TNF-

µ

üretimi üzerinde daha önce gösterilmiﬂ olan inhibisyona ba¤l› veya sistemik

düzelmifl hemodinamiye ba¤l› veya her ikisinin ortak etkisidir. ‹lerlemifl KBY’li hastalarda kardiyovasküler hastal›k, inflamasyon ve malnutrisyonla iliflkili yüksek mortalite prevalans› düflürülebilir. Bu nedenle KBY’li hastalarda ACE‹ tedavisinin TNF-

µ

inhibisyonuna etkisinin gösterilebilmesi için prospektif randomize çal›ﬂmalara ihtiyaç vard›r.

KAYNAKLAR

1. Stenvinkel P, Heimburger O, Paultre F, Diczfalusy U. Strong association between malnutrition, inflamation and atherosclerosis in cronic renal failure. Kidney Int 1999; 55: 1899-911.

2. Bergstram J. Effect of in vivo contact between blood and dialysis membraneson proteni catabolism in humans. Kidney Int 1990; 38: 962-8.

3. Selgas R. Anorexia in end-stage renal disease: Pathophysiology and treatment. Expert Opin Pharmacother 2001; 2: 1825-38.

4. Abdullah MS, Wild G, Jacob V, Milford-Word A, Ryad R, Zonaty M. Cytokines and the malnutrition of chronic renal failure.

M i n e r E l e c t r o l y t e M e t a b 1 9 9 7 ; 2 3 ( 3 - 6 ) : 2 3 7 - 4 2 . 5. Mitch WE, Du J, Bailey JL, Price SR. Mechanism causing muscle proteolisis in uremia: The influence of insulin and cytokines. Miner Electrolyte Metab 1999; 25: 216-9.

6. McNamara MJ, Alexander HR, Norton JA. Cytokines and their role in the pathophysiology of cancer cachexia. J Parent Enter Nutr 1990; 16 (supl): 50-5.

7. Flores EA, Bistrian BR, Pomposelli JJ, Dinarello CA, Blackburn GL, Istfan NW. Infusion of tumour necrosis factor/cachectin promotes muscle catabolism in the rat: A synergistic effect with interleukin-1. J Clin Invest 1989; 83: 1614-22.

8. Brockhaus M, Bar-Khayim Y, Gurwicz S, Frensdorff A. Plasma tumor necrosis factor soluble receptors in cronic renal failure.

Kidney Int 1992; 3: 663-7.

9. Duan S, Luo J, Liu F. The peripheral blood levels of TNF- alpha and PLA 2 activities in dialysis and non-dialysis patients with uremia. Huran I Ko Ta Hsueh Hsueh Pao 1997; 22: 78-80.

10. Descamps-Latscha B, Herbelin A, Nguyen AT. Balance between IL-1beta, TNF-alpha and their spesific inhibitors in cronic renal failure and maintenance dialysis. Relationships with activation markers of T cells, B cells and monocytes. J Immunol 1995; 154(2): 882-92.

11. Stenvinkel P, Anderson P, Wang T, Lindholm B. Do ACE- inhibitors supress tumour necrosis factor-

µ

production in advanced cronic renal failure? J Intern Med 1999; 246: 503-7.

12. Schindler R, Dinarello CA, Koch KM. Angiotensin- converting-enzyme inhibitors supress synthesis of tumour necrosis factor and interleukin 1 by human peripheral blood mononuclear cells. Cytokine 1995; 7: 526-33.

13. Fukuzawa M, Satoh J, Sagera M, Muto G. Angiotensin- converting-enzyme inhibitors supress production tumoor necrosis factor-alpha in vitro and in vivo. Immunopharmacology 1997;

36: 49-55.

(5)

14. Espinoza M, Aquilera A, Auxiliadora BM. TNF-

µ

^{as a}

uremic toxin: Correlation with neuropathy, left ventricular hypertrophy, anemia and hypertriglyceridemia in peritoneal dialysis patients. Adv Perit Dial 1999; 15: 82-6.

15. Plata-Salaman CR, O’omura Y, Kai Y. Tumour necrosis factor-

µ

and interleukine-I suppression of food intake by direct action in the central nervous system. Brain Res 1988; 448: 106-14.

16. Flores EA, Bistrian BR, Pomposelli JJ, Dinarello CA, Blackburn GL, Istfan NW. Infusion of tumour necrosis factor/cachectin promotes muscle catabolism in the rat: A synergistic effect with interleukine-1. J Clin Invest 1989; 83:

1614-22.

17. Ikizler TA, Wingard RL, Hakim RM. Interventions to treat malnutrition in dialysis patients: The role of the dose of dialysis, intradialytic parenteral nutrition and growth hormone. Am J Kidney Dis 1995; 26: 256-65.

18. Herbelin A, Nguyen AT, Zingraff J, Urena P, Descamps- Latscha B. Influence of uraemia and hemodialysis on circulating

›nterleukin-1 and tumour necrosis factor-

µ

. Kidney Int 1990;

37: 116-25.

19. Pereira BJ, Shapiro L, King AJ, Falagas ME, Strom JA, Dinarello CA. Plasma levels of IL-1

µ

^{, TNF-}

µ

and their spesific inhibitors in undialysis chronic renal failure, CAPD and hemodialysis patients. Kidney Int 1994; 45: 890-6.

20. Nakanshi I, Moutabarrik A, Okada N, et al. Interleukin-8 in chronic renal failure and dialysis patients. Nephrol Dial Transplant 1994; 9(10): 1435-42.

21. Peeters AC, Netea MG, Kullberg BJ, Thien T, van der Meer JW. The effect of renin-angiotesin system inhibitors on pro- and anti-inflammatory cytokine production. Immunology 1998; 94(3):

376-9.