Staphylococcus aureus önemli infeksiyon etkeni olarak 100 y›ldan uzun bir süredir t›p dünyas›n› meflgul etmek- tedir (1).S aureus’un yapt›¤› hastal›klar›n spektrumu tüm organ sistemlerini kapsamakla birlikte, en çok bili- nenleri deri ve yumuflak dokunun piyojenik infeksiyon- lar›, septik artrit, osteomiyelit, infektif endokardit, bak- teriyemi ve prostetik cihaz infeksiyonlar›d›r (2).
Yetiflkinlerde S aureus’un en s›k bulundu¤u yer burun-
dur ve tafl›y›c›l›¤›n araflt›r›lmas› için burun kültürü ya- p›lmas› önerilmektedir (3). Stafilokoksik infeksiyonlar, hastanede yatan hastalarda s›kl›kla görülür ve yeterli an- tibiyoterapiye ra¤men ciddi sorunlar meydana getirebi- lirler (4). Bu bakteriler, özellikle son y›llarda f›rsatç› in- feksiyon etkenleri aras›nda da ilk s›ralarda yer almaya bafllam›flt›r (1). Yine tüm dünyada görülen metisiline di- rençli stafilokok infeksiyonlar›n›n oran›n›n gittikçe art- makta olmas›, bu infeksiyonlar›n tedavisini problemli
Diyaliz merkezinde çal›flan hemflireler ve diyaliz hastalar›nda Staphylococcus aureus burun
tafl›y›c›l›¤› ve antibiyotik direnci
Mehmet Emin YILMAZ (*), Ali SÜNER (**), ‹smail Hamdi KARA (***), Ömer Faruk KÖKO⁄LU (****)
Dicle Üniv. T›p Fak. Nefroloji Bilim Dal›, Doç. Dr.*; ‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal›, Dr.**; Aile Hekimli¤i Anabilim Dal›, Doç. Dr.***; Sütçü ‹mam Üniv. T›p Fak. Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Anabilim Dal›, Yard. Doç. Dr.****
KL‹N‹K ARAfiTIRMA ‹ç Hastal›klar›
ÖZET
Burun tafl›y›c›s› hastane çal›flanlar› Staphylococcus aureus epidemilerinden büyük oranda sorumlu tutulmaktad›r. Hemo- diyaliz (HD) hastalar›, kronik böbrek yetersizli¤i nedeniyle in- feksiyonlara yatk›n olmakta ve bu hastalarda S aureus burun tafl›y›c›l›¤›n›n sonland›r›lmas› önem kazanmaktad›r. Bu çal›fl- mada, Dicle Üniversitesi T›p Fakültesi HD merkezinde prog- ramda olan 18 HD hastas› (16 bayan, iki erkek) ile ayn› mer- kezde görev yapan 16 hemflirenin burun stafilokok tafl›y›c›l›¤›- n› belirlemek amac›yla burun sürüntü kültürü al›nd›. ‹zole edi- len sufllar Vitek Bio-Meriéux ve klasik yöntemle tan›mland›.
Antibiyotik duyarl›l›¤› Vitek Bio-Meriéux‚ mikrodilüsyon yön- temiyle belirlendi. Sekiz HD hastas› ile 6 hemflirede S aureus burun tafl›y›c›l›¤› tespit edildi. Hemflirelerden izole edilen 6 S aureus suflundan ikisinde, diyaliz hastalar›ndan izole edilen 8 suflun dördündemetisiline direnç vard›. HD hastalar›ndan ve hemflirelerden izole edilen toplam 14 sufl incelendi¤inde, van- komisin ve teikoplanine % 100 duyarl› bulunurken, izole edi- len tüm sufllar penisilin G ve ampisiline dirençli idi.
Anahtar kelimeler:Burun tafl›y›c›l›¤›, hemflireler, metisiline dirençli Staphylococcus aureus, hemodiyaliz hastalar›
SUMMARY
Evaluation of the rate of S aureus nasal carriage in nurses and dialysis patients in a dialysis center Staphylococcus aureus carriage in hospital staff members are more responsible for epidemy of S aureus. Hemodialysis (HD) patients are tender to the infections due to chronic renal failu- re (CRF) and in this patients, eradication of S aureus nasal- carriage is important. In this study, in Hemodialysis Center of Dicle University, Faculty of Medicine, from 18 patients in HD program (16 female, two male) and from 16 nurses, cultures of nasal swab were taken to determine the nasal carriage of S.
aureus on their nose.
The strain of isolated microorganism was defined by Vitec Bio-Meriéux‚ and classic method. Antibiotic susceptibility was determined by the method of Vitec Bio-Meriéux‚ nasal carri- age of S aureus was determined 8 of 18 HD patients and 6 of 16 nurses. A methicillin-resistant strain of S aureus (MRSA) isolated in 2 of 6 strain of S aureus isolated from hospital staff member, and 4 of 8 strain isolated from HD patients. When totally 14 strain isolated from HD patients and nurses were investigate to susceptibility, of these strains were found to sus- ceptible to vancomisin and teicoplanine as 100 %, respecti- vely; however, the all strains were resistant to penicilline G and ampiciline.
Key words:Nasal carriage, nurses, methicillin-resistant S.
aureus (MRSA), hemodialysis patient Göztepe T›p Dergisi 20: 219-221, 2005
219 ISSN 1300-526X
hale getirmektedir (5). Bu nedenle; özellikle hastane or- tam›nda geliflen stafilokoksik infeksiyonlar›n önlenmesi bu gün için çok daha önemlidir.
Hastane kaynakl› stafilokok infeksiyonlar›n›n geliflimin- de önemli risk faktörlerinden birisi de hemflireler ve di-
¤er sa¤l›k personelinin burnunda kolonize olan S aureus bakterileridir. S aureus’la kolonize sa¤l›k personelinden kaynaklanan epidemiler bildirilmifltir (6). Burundaki S aureus’lar›n, topikal ajanlarla elimine edildi¤i takdirde, bir çok olguda vücudun di¤er bölgelerindeki S aureus bakterilerinin de temizlendi¤i gösterilmifltir (7).
Hemodiyaliz (HD) hastalar›, kronik böbrek yetersizli¤i nedeniyle infeksiyonlara yatk›n olmakta ve bu hastalar- da S aureus burun tafl›y›c›l›¤›n›n sonland›r›lmas› önem kazanmaktad›r. Bu nedenle, merkezimizde S aureus bu- run tafl›y›c›s› olan hemflire ve HD hastalar›n›n oran›n›
tespit etmek, elde etti¤imiz S aureus sufllar›n›n antibiyo- tik direnç paternlerini ortaya koymak amac›yla mevcut çal›flma planland›.
MATERYAL ve METOD
Dicle Üniversitesi T›p Fakültesi Hemodiyaliz Merkezinde ça- l›flan 16 hemflire ve yine ayn› merkezde HD’e giren 16’s› ka- d›n, ikisi erkek 18 hasta bu kesitsel çal›flmaya al›nd›.
Örnek almak için steril serum fizyolojikle ›slat›lm›fl tahta eküvyonlar kullan›ld›. Sürüntü örnekleri her iki burun ön de- liklerinin 1-2 cm içerisinden eküvyonlar sürülerek al›nd›. Al›- nan materyaller, ‹nfeksiyon Hastal›klar› laboratuvar›nda % 5’lik koyun kanl› agara bekletilmeksizin ekildi. 37°C’lik etüv- de 24 saat bekletilen besiyerlerinde 10 koloniden fazla üreme olanlar anlaml› kabul edildi. Daha az say›da koloni üreyen ör- nekler de¤erlendirmeye al›nmad›. Üreyen örneklerden, koloni yap›s› incelendikten sonra Gram boyama yap›larak Gram po- zitifler elde edildi, bunlara katalaz ve tüpte koagülaz testleri uyguland›. Koagülaz için insan serumu kullan›ld›. Katalaz ve koagülaz pozitif olanlar S aureus olarak düflünüldü ve VITEK Bio-Meriéux (Fransa) otomatize sistemiyle identifikasyon ya- p›ld› ve ayn› sistemle otomatize mikrodilüsyon yöntemiyle minimal inhibitör konsantrasyon (MIK) de¤erleri tespit edildi.
VITEK Bio-Meriéux mikrodilüsyon yöntemiyle oksasilin için MIK de¤erleri >4 mg/ml olanlar dirençli, MIK <2 mg/ml olanlar duyarl› kabul edildi. Ayr›ca, yap›lan antibiyogramlar NCCLS (National Commitee for Clinical Laboratory Stan- darts) kriterleri do¤rultusunda Kirby-Bauer disk diffüzyon yöntemiyle do¤ruland› (8). Metisilin direncini belirlemek için 1 mg oksasilin (Oxoid) içeren ka¤›t diskler kullan›ld›. 24 saat- lik inkübasyondan sonra inhibisyon zon çaplar› ölçüldü. ‹nhi- bisyon zon çap› 13 mm’den büyük olanlar duyarl›,13 mm’den küçük olanlar (orta derecede duyarl› olanlar dahil) dirençli ka- bul edildi. Benzer flekillerde, National Commite for Clinical Laboratory Standarts (NCCLS) kriterleri do¤rultusunda di¤er antibiyotikler disk difüzyon yöntemiyle çal›fl›ld› (8).
BULGULAR
Çal›flmaya al›nan hemflirelerin yafl ortalamas› 21.9±14.8 iken, HD hastalar›n›n yafl ortalamas› ise 41.8±15.0 idi.
Yap›lan burun kültürü sonuçlar›na göre, HD merkezi- mizde görev yapan hemflirelerin 6’s›nda S aureus burun tafl›y›c›l›¤› tespit edilirken, HD’e giren 18 hastadan 8’inde burun tafl›y›c›l›¤› bulundu. Elde edilen sufllar›n antibiyotik duyarl›l›klar›, özellikle metisilin direnci yö- nünden araflt›r›ld›. Hastane personelinden izole edilen 6 S aureus suflundan ikisinde metisilin direnci tespit edil- di. Burunlar›nda S aureus üreyen 8 diyaliz hastas›n›n ise 4’ünde metisilin direnci tespit edildi. ‹zole edilen top- lam 14 S aureus suflunun incelenen di¤er antibiyotiklere duyarl›l›klar› Tablo 1’de gösterilmifltir.
TARTIfiMA
S aureus’a ba¤l› hastane infeksiyonlar› son 40 y›lda gi- derek artarak önemli bir sorun haline gelmifltir (9). De¤i- flik çal›flmalarda hastanelerdeki ço¤u MRSA salg›nlar›n- dan, bu bakteriyle infekte veya kolonize sa¤l›k persone- li sorumlu bulunmufltur. Hastane personeli genellikle hastadan ald›¤› sufllarla kolonize olur ve bu suflu infekte olmayan hastaya aktar›r. Hasta ve personel aras›ndaki bu döngü, özellikle hastalar›n infeksiyonlara daha yat- k›n oldu¤u HD ünitelerinde önem kazan›r (10,11). HD hastalar›, s›k s›k hastaneye baflvurmakta ve her y›l en az›ndan bir kez ve ortalama 14 gün hospitalize edil- mektedir. Ayr›ca, bu hastalar üremi nedeniyle immüno- kompromize olduklar› ve di¤er bir çok efllik eden du- rum nedeniyle infeksiyonlara yatk›nd›r. Örne¤in, son
Tablo 1. ‹zole etti¤imiz 14 S aureus suflunun baz› antibiyotiklere duyarl›l›klar›.
Antibiyotikler Teikoplanin Vankomisin Rifampin Gentamisin
Trimetoprim-sulfometaksazol Ofloksasin
Siprofloksasin Eritromisin Klindamisin Tetrasiklin Sulbaktam-ampisilin Sefazolin
Penisilin G Ampisilin
n 14 1410 109 88 77 65 50 0
% 100 71.4100 71.464.3 57.157.1 5050 42.935.7 35.20 0 Duyarl› sufl
Göztepe T›p Dergisi 20: 219-221, 2005
220
dönem böbrek hastal›¤›nda hem üremik toksisite hem de aneminin polimorfonükleer hücrelerin invitro etkinli-
¤i üzerinde olumsuz etkileri bulundu¤u gösterilmifltir.
Yine kronik HD hastalar› oldukça s›k bir flekilde arte- rio-venöz flant, kateter tak›lmas› gibi invazif giriflimlere maruz kalmaktad›r (12).
Bir meta analizde, tüm dünyada sa¤l›k çal›flanlar›nda S.
aureus burun tafl›y›c›l›¤› oran› % 16.8-56.1 aras›nda or- talama % 26.6 (n=2.568), normal popülasyonda % 19- 55.1 aras›nda ortalama % 37.2 (n=13.873), HD hastala- r›nda ise %30.1-84.4 aras›nda ortalama % 51.5 (n=454) olarak bulunmufltur (7). Özkan ve ark.(13), 101 hemodi- yaliz hastas›nda S aureus tafl›y›c›l›k oran›n› % 66, meti- silin direncini % 38.7 olarak bulurken, Karahan ve ark.
(14)hemodiyaliz hastalar›nda S aureus tafl›y›c›l›¤›n› % 52, diyaliz ünitesi personelinde tafl›y›c›l›¤› % 37 olarak tespit etmifller. Di¤er bir çal›flmada, 108 HD hastas›n- dan burun kültürü yap›lm›fl; S aureus burun tafl›y›c›l›k oran› % 20.3, bu sufllarda MRSA oran› % 36.6 bulun- mufl (15).
Cesur ve ark. (16)104 HD hastas› ve 16 diyaliz persone- linde S aureus burun tafl›y›c›l›¤›n› araflt›rm›fl ve HD has- talar›n›n 23’ünde, diyaliz personelinin birindeS aureus burun tafl›y›c›l›¤› tespit etmifltir. Hastane personelinde S aureus burun tafl›y›c›l›¤›n› araflt›rmak için Türkiye’de yap›lan di¤er çal›flmalarda % 20-38 aras›nda de¤iflen oranlarda sonuçlar bulunmufltur ve bu tafl›y›c›l›k oranla- r› çok fazla farkl›l›k göstermemektedir. Ancak, bu çal›fl- malarda bulunan metisilin direnç oranlar› aras›nda belir- gin farkl›l›klar bulunmaktad›r (17-25). Örne¤in Mert ve ark.’n›n(17) 300 sa¤l›k çal›flan› üzerinde yapt›klar› ça- l›flmada, tafl›y›c›l›k oran›n› % 33, bu sufllardaki metisilin direncini % 9 bulmufllard›r. Dündar ve ark. (19)456 sa¤- l›k çal›flan›nda S aureus tafl›y›c›l›¤›n› % 33.1, metisilin direnç oran›n› % 2.6; Bal ve ark. (20)190 sa¤l›k perso- nelinde tafl›y›c›l›k oran›n› % 28.9, metisilin direncini % 56 bulmufllard›r.
Di¤er antibiyotiklere duyarl›l›k sonuçlar›m›z incelendi-
¤inde, hastane kaynakl› S aureus sufllar›n›n incelendi¤i di¤er çal›flmalardaki duyarl›l›k oranlar› ile uyumludur.
Örne¤in Çöplü ve ark.(26)f›rsatç› infeksiyon etkeni ola- rak izole ettikleri S aureus sufllar›nda vankomisine % 100, gentamisine % 60, ko-trimoksazole % 12, ampisili- ne % 2 ve penisilin G’ye % 0 duyarl›l›k bulmufllard›r.
Sonuç olarak, hem hemflirelerde, hem de HD hastalar›n-
da stafilakok tafl›y›c›l›k oran› ve metisilin direncinin ol- dukça yüksek boyutlarda oldu¤u görülmektedir. Bu ne- denle, hastane kaynakl› stafilokok epidemilerinden bü- yük oranda sorumlu tutulan nazal stafilokok tafl›y›c›lar›- n›n tedavi edilmesi, HD hastalar›nda hastane infeksi- yonlar›n›n önlenmesinde büyük önem tafl›maktad›r.
KAYNAKLAR
1. Çetinkaya Y, Ünal S: Metisilin dirençli Staphylococcus aureus infeksiyonlar›: Epide- miyoloji ve kontrol. Flora 1(3 ek):3-16, 1996.
2. Kluytmans JAJW: Nasal carriage of Staphylococcus aureus: The key preventing Staphylococcal disease. Murkostverloren bv, Aalsmeer, The Netherlands, 1996, pp 2-5.
3. Tuazon CU: Skin and skin structure infections in the patient at risk: Carrier state of Staphylococcus aureus. Am J Med 76:166-171, 1984.
4. Kluytmans JAJW, Moutone JW, Ijzerman EPF, et al: Nasal Carriage of Staphylo- coccus aureus as a major risk factor for wound infections after cardiac surgery. J Infect Dis 171:216-9, 1995.
5. Vos A, Doebbeling BN: The world-wide prevalence of methicillin resistant Staphylo- coccus aureus. Int J Antimicrobial Agents 5:101-6, 1995.
6. Ward TT, Winn RE, Harstein AI, et al: Observations relating to an hospital outbreak of methicillin-resistant Staphylococcus aureus: role of antimicrobial therapy in infection control. Infect Control 2:281-6, 1981.
7. Kluytmans J, Belkum AV, Verbrugh H: Nasal carriage of Staphylococcus aureus:
Epidemiology, underlying mechanisms, and associated risk. Clin Microbiol Rev 10:505- 20, 1997.
8. National Commite for Clinical Laboratory Standarts: Methods for Dilution Anti- microbial Suscebtibility Test for Bacteria that Grow Aerobically. Approved Standart M100-S7. NCCLS, Vilanova, PA, 1997.
9. Stubbs E, Pegler M, Vickery A, et al: Nasal carriage of Staphylococcus aureus in Australian Medical Students. J Hosp Infect 27:127-34, 1994.
10. Emmerson M: Nosocomial sataphylococcal outbreaks. Scand J Infect Dis 93(suppl):47-54, 1994.
11. Coello R, Jimenez J, Garcia M, et al: Prospective study of infection, colonization and carriage of methiclline-resistant Staphylococcus aureus in an outbreak affecting 990 pati- ents. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 13:74-81, 1994.
12. D'Agata EMC: Hospital-Acquired Infections in Chronic Hemodialysis Patients. Infect Med 18(6):305-311, 2001.
13. Özkan F, Yegane S, Tünger A ve ark: Diyaliz hastalar›nda Staphylococcus aureus burun kolonizasyonu. ‹nfeksiyon Dergisi 10(2):149-51, 1996.
14. Karahan M, Karabiber N, K›l›ç H ve ark: Hemodiyaliz hastalar›nda nazal S.aureus tafl›y›c›l›¤› ve tedavisi. Ankem Derg 5(2):196, 1991.
15. Kuru ‹E, Timurkaynak F, azap Ö ve ark: Hemodiyaliz hastalar›nda MRSA, vanko- misin orta düzey dirençli S. aureus ve VRE kolonizasyon Prevalans›n›n belirlenmesi. XI.
Türk Klinik mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon hastal›klar› kongresi, (30 Mart-3 Nisan 2003 ‹s- tanbul), P12-01, sayfa 335.
16. Cesur S, Ertürk fi, Nergizo¤lu G ve ark: Hemodiyaliz hastalar›nda nazal S. aureus tafl›y›c›l›¤› ve çeflitli antibiyotiklere duyarl›l›klar›. X. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksi- yon Hastal›klar› Kongresi, 15-19. Ekim 2001 Adana, p.15-14.
17. Mert A, Köksal F, Ayar E ve ark: Cerrahpafla Kliniklerinde S. aureus burun tafl›y›c›- l›k oran› ve antibiyotik duyarl›l›¤›. ANKEM Derg 10:380-4, 1996.
18. Kaleli ‹, Özen N, Yalç›n AN ve ark: Hastane personelinde burunda Staphylococcus aureus tafl›y›c›l›¤›n›n saptanmas›. ‹nfeksiyon Dergisi 11:243-5, 1997.
19. Dündar V, Akata F, Uzun C ve ark: Trakya Üniversitesi E¤itim ve Uygulama Has- tanesi'nde burun tafl›y›c›lar›ndan izole edilen Staphylococcus aureus sufllar›nda oksasilin di- renci. KL‹M‹K Derg 7:159-62, 1994.
20. Bal Ç, Ayd›n MD, An¤ Ö: T›p personelinde nazal stafilokok kolonizasyonu. ‹nfeksi- yon Dergisi 11:237-42, 1997.
21. Karabiber N: Normal popülasyonda ve hastane laboratuar personelinde Staphyloco- cus aureus burun tafl›y›c›l›¤›. Mikrobiyol Bült 25:187-91, 1991.
22. Yordanc›gil B, Demirci M, Demir ‹ ve ark: Süleyman Demirel Üniversitesi T›p Fakültesi Hastane personelinde S.aureus burun tafl›y›c›l›¤›. ‹nfeksiyon Dergisi 13(2):195-8, 1999.
23. Karahan M, K›l›ç H, Karabiber N ve ark: Preoperatif Nazal Staphylococcus aureus tafl›y›c›l›¤› ile postoperatif yara infeksiyonlar› aras›ndaki iliflkinin araflt›r›lmas›. Ankem Der- gisi 5(2):156, 1991.
24. Çak›r N, Tükel S, Yulu¤ N: Hastane kaynakl› stafilokoklar›n penisilin dirençlerinde penisilinazlar›n rolü. XXV. Türk Mikrobiyoloji Kongresi Kongre kitab› 1992; s.40.
25. Kocabeyo¤lu Ö, Gün H, Sonuvar S ve ark: Klinik örneklerden izole edilen Staphy- lococcus sufllar›nda beta-lactamase aktivitesinin ve oxacillin’e direncin araflt›r›lmas›. Türk Hij Den Biyol Derg 46:131-139, 1989.
26. Çöplü N, Gözalan A, Esen B: Nozokomiyal ‹nfeksiyon Etkeni S.aureus Sufllar›n›n MIK De¤erlerinin Saptanmas›. 9. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar›
Kongresi (3-8 Ekim 1999, Antalya) P-190, Kongre Program ve Özet Kitab› s. 252.
M.E. Y›lmaz ve ark., Diyaliz merkezinde çal›flan hemflireler ve diyaliz hastalar›nda Staphylococcus aureus burun tafl›y›c›l›¤› ve antibiyotik direnci
221
