Romatoid artrit (RA), bafll›ca diartrodial eklemlerin in- fektif olmayan, kronik inflamasyonu ile karakterize sis-
temik bir hastal›kt›r. Özellikle sinovyal eklemleri ve si- novyal özellikteki tendon k›l›flar›n› etkiledi¤i için bafll›-
Romatoid elde fonksiyonel de¤erlendirme ölçütlerinin radyolojik de¤erlendirme ile karfl›laflt›r›lmas›
Ali EMREM (**), Zerrin KARATAfi (**), Saime REYHANO⁄LU (**), Hicran DEM‹R-UfiAN (**), Afitap ‹ÇA⁄ASIO⁄LU (*), Baflak B‹L‹R-KAYA (***), Füsun MORAL-O⁄UZ (****)
‹stanbul Sa¤l›k Bakanl›¤› Göztepe E¤itim Araflt›rma Hastanesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Klini¤i Klinik fiefi*; Uz. Dr.**; Asist. Dr.***;
Romatolog****
KL‹N‹K ARAfiTIRMA Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon
ÖZET
Bu çal›flma; romatoid artritli hastalarda, fonksiyonel yetersiz- li¤i de¤erlendiren el göstergeleri ile romatoid artrite özgül öl- çekler ve radyolojik skorlama aras›ndaki iliflkileri de¤erlen- dirmek amac›yla yap›ld›.
Çal›flmaya 99 hasta al›nd›. Her hastada Visuel Analog Skala (VAS), hastaya detayl› bir flekilde anlat›larak de¤erlendirildi.
Buna göre Hastal›k Aktivite Skoru (Disease Activity Score, DAS-28) hesapland›. Yine her hastada sa¤l›k de¤erlendirme anketi (Health Assessment Questionnaires, HAQ), Duruöz El Skalas› (Duruöz's Hand Index, DHI), Modifiye Kapandji ‹n- deksi (MKI) de¤erlendirildi. Hastalar›n grafileri al›narak Larsen yöntemine göre toplam skor al›nd›.
HAQ, DHI, MKI fonksiyonel indeksleri karfl›laflt›r›ld›¤›nda aralar›nda anlaml› iliflki saptand› (p<0.001). Bu indekslerin her biri Larsen skoruyla iliflkiliydi (p<0.005, p<0.001, p<
0.001). DHI ile MKI aras›nda negatif yönde ve istatistiksel olarak ileri düzeyde anlaml› iliflki bulundu (p<0.01). DAS-28 ile HAQ ve DHI aras›nda pozitif yönde ve istatistiksel olarak ileri düzeyde anlaml› iliflki bulunurken (p<0.01); DAS-28 ile MKI aras›nda negatif yönde ve istatistiksel olarak ileri düzey- de anlaml› iliflki saptand› (p<0.01).
Sonuç olarak; DHI ve MKI'nin, hem hastalar›n fonksiyonel düzeyleri ile hem de radyolojik evreleri ile iliflkili olmalar› ne- deniyle, hastalar›n klini¤ini de¤erlendirmede ve hastal›k taki- binde kullan›lmas› gerekti¤i düflüncesindeyiz.
Anahtar kelimeler:Romatoid artrit, duruöz el skalas›, modifi- ye kapandji indeksi, hastal›k aktivite skoru, sa¤l›k de¤erlen- dirme anketi, radyolojik skor
SUMMARY
Comparing radiographic evaluation and functional assesment questionnaires in rheumatoid hand This study is conducted on a group of patients suffering from rheumatoid arthritis, with the aim of obtaining the correlati- ons between the manual tools that assess functionality disor- ders, and the scales specific to rheumatoid athritis and radi- ological staging.
Each of the 99 patients participating the study were provided with a detailed explanation of the Visual Analogue Scale (VAS), before being evaluated. The Disease Activity score (DAS-28) was then calculated accordingly. Also, for each pa- tient, Health Assesment Questionnaires (HAQ), Duruoz Hand Index (DHI) and Modified Kapandji Index (MKI) were com- puted. The graphies of the patients were taken, and the total scores were calculated using the Larsen Method.
Comparison of the HAQ, DHI and MKI functionality indices showed meaningful correlations among these indices (p<0.001). Furthermore, each of these indices were correla- ted with the Larsen score (p<0.005, p<0.001, p<0.001, res- pectively). Also, negative and statistically strong meaningful correlation among DHI and MKI was observed (p<0.01).
While there were positive and statistically strong meaningful correlations between DAS-28 and each of the HAQ and DHI (p<0.01), the correlation between DAS-28 and MKI, although still statistically strong and meaningful (p<0.01), was found to be negative.
We conclude, based on the fact that DHI and MKI are corre- lated with the functional states and the radiological stages of the patients, that it is necessary to use DHI and MKI for clini- cal evaluation and follow-up of the patients.
Key words:Rheumatoid arthritis, duruöz's hand index, modi- fied kapandji index, disease activity score, health assessment questionnaire, radiological score
Göztepe T›p Dergisi 21(2):64-67, 2007 ISSN 1300-526X
64
ca sinovyum hastal›¤› olarak tan›mlanmaktad›r. Hedef organ sinovyum olmas›na ra¤men, olgular›n bir bölü- münde eklem d›fl› tutulumlar görülür (1). Romatoid artrit (RA), dünyada % 0.6-5 s›kl›kta görülmektedir. Ülke- mizde s›kl›¤›n›n % 0.6 oldu¤u tahmin edilmektedir (2). Romatoid artritin de¤erlendirilmesinde, tedavi sonuçla- r›n›n takibinde bir çok klinik, laboratuvar yöntem ve radyolojik skorlama metodu kullan›lmaktad›r. Bu çal›fl- ma; romatoid elde Romatoid El Fonksiyonel Göstergesi (Duruöz El Skalas›=Duruöz's Hand Index=DHI), Ka- pandji'nin göstergesi ile tutulan eklemlerin radyolojik evresi, Sa¤l›k De¤erlendirme Formu (HAQ=Healt As- sessment Questionarie), ve Hastal›k Aktivite Skoru (DAS-28)'nun birbirleriyle iliflkisini araflt›rmak amac›y- la yap›ld›.
MATERYAL ve METOT
Çal›flmam›za, ‹stanbul SSK Göztepe E¤itim Hastanesi roma- toloji poliklini¤inde takip edilmekte olan ve ARA kriterlerine göre RA tan›s› alm›fl, ard›fl›k 99 hasta dahil edildi. Hastalar›n demografik özellikleri kaydedildi. Yafl, cinsiyet, medeni du- rum, meslek, e¤itim durumu, hastal›k süresi, sabah tutuklu¤u, dominant el, dominant ve dominant olmayan elde görülen anatomik bozukluklar, kulland›¤› splintler, geçirilmifl el cerra- hisi, daha önce el egzersizleri uygulan›p uygulanmad›¤›, efllik eden hastal›klar ve mesle¤inde ellerini ne kadar kulland›¤›
(kaba ifllerde, ince ifllerde, çok ince ifllerde) sorguland›.
Vizuel Analog Skala kullan›ld›. DAS (Disease Activity Sco- re); inflamasyonu ölçebilen basit ve etkili bir testtir. RA'l› has- talarda hastal›k aktivitesini ölçen en yararl› skorlama sistemi oldu¤u düflünülmektedir. DAS-28, flifl ve hassas eklem say›s›, ESH gibi aktivite parametreleri ve hasta taraf›ndan de¤erlen- dirilen Genel Sa¤l›k De¤erlendirmesi (VAS) sonuçlar›yla he- saplan›r. Bu skor 0-9.3 aras›nda de¤iflebilir ve DAS28 <3.2 olan durumlarda hastal›k aktivitesinin düflük oldu¤u buna kar- fl›l›k DAS-28 >5.1 olan durumlarda hastal›k aktivitesinin yük- sek oldu¤u düflünülür (3,4). Her hastaya fonksiyonel de¤erlen- dirme ölçeklerinden Sa¤l›k De¤erlendirme Anketi (HAQ) ve fonksiyonel yetersizli¤i de¤erlendiren el göstergelerinden Du- ruöz el skalas› uyguland› (5,6). Romatoid elin fonksiyonel ha- reketlili¤ini de¤erlendirmek için de Modifiye Kapandji ‹ndek- si kullan›ld› (7).
Her iki el ve el bile¤i standart posteroanterior grafileri al›nd›.
Radyografiler kini¤imiz romatolo¤u taraf›ndan, hastalar hak- k›nda bilgi verilmeden Larsen yöntemine göre de¤erlendirildi.
Toplam skor al›nd› (8).
Çal›flmada elde edilen bulgular de¤erlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 10.0 program› kullan›ld›. Çal›flma verileri de¤er- lendirilirken tan›mlay›c› istatistiksel metodlar›n (ortalama, standart sapma) yan› s›ra niceliksel verilerin karfl›laflt›r›lma- s›nda normal da¤›l›m gösteren parametreler için t Student tes- ti, normal da¤›l›m göstermeyen parametreler için Mann Whit-
ney U testi kullan›ld›. Parametreler aras›ndaki iliflkinin ince- lenmesinde normal da¤›l›m gösteren parametreler için Pearson iliflki testi, normal da¤›l›m göstermeyen parametreler için Spe- arman korelasyon (iliflki) testi kullan›ld›. Sonuçlar % 95'lik güven aral›¤›nda, anlaml›l›k p<0.05 düzeyinde de¤erlendirildi.
BULGULAR
Hastalar›n 78'i (% 78.8) kad›n, 21'i (% 21.2) erkekti.
Ortalama yafl 51.02±12.39, ortalama hastal›k süresi 7.82±7.58 y›ld›. Çal›flmaya kat›lan olgular›n % 94.9'u evli, % 77.8'i ev han›m› idi. % 50.5'inin e¤itim durumu ilkokul iken, bunlar› % 34.3 ile okuma-yazma bilme- yenler takip etmekte idi. Olgular›n % 99'unun dominant eli sa¤ iken, yaln›zca 1 olgunun dominant eli soldu. Do- minant elde anatomik bozuklu¤u olanlar›n say›s› 29, do- minant olmayan elde anatomik bozuklu¤u olanlar›n sa- y›s› 27 idi. Olgular›n % 63.6's›n›n romatoid faktörü po- zitifti (Tablo 1). Olgular›n % 29.2'si el bile¤i splinti, % 87,8'i NSA‹‹, % 74.7'si kortikosteroid, % 96.9'u da DMARD (hastal›¤› modifiye edici ajanlar) kullanmak- tayd›.
HAQ ile Duruöz aras›nda pozitif yönde ve istatistiksel olarak ileri düzeyde anlaml› bir iliflki bulundu (p<0.01).
HAQ ile MKI aras›nda negatif yönde ve istatistiksel olarak ileri düzeyde anlaml› iliflki bulundu (p<0,01).
Tablo 1. Demografik özellikler.
YaflHastal›k süresi
Cinsiyet
Medeni hal
Meslek
E¤itim durumu
Dominant el
Romatoid faktör
51,02Ort.
7,82 78n 2199 94 23 991 7710 101 9934 5011 994 981 9936 6399
12,39S.D.
7,58 78,8% 100,021,2
94,9 2,03,0 100,0
1,0 77,810,1 10,11,0 100,0
34,3 50,511,1 100,04,0
99,01,0 100,0
36,4 100,063,6 Kad›n
Erkek Toplam Evli Bekar Boflanm›fl-dul Toplam Çal›flm›yor Ev han›m›
‹flçi Emekli fioför Toplam
Okuma-yazma yok
‹lkokul Orta-lise Yüksekokul Toplam Sa¤ Sol Toplam Negatif Pozitif Toplam A. Emrem ve ark., Romatoid elde fonksiyonel de¤erlendirme ölçütlerinin radyolojik de¤erlendirme ile karfl›laflt›r›lmas›
65
HAQ ile Larsen aras›nda pozitif yönde ve istatistiksel olarak anlaml› iliflki bulundu (p<0.05). Duruöz ile MKI aras›nda negatif yönde ve istatistiksel olarak ileri düzey- de anlaml› iliflki bulundu (p<0.01). Duruöz ile Larsen aras›nda pozitif yönde ve istatistiksel olarak ileri düzey- de anlaml› bir iliflki bulundu (p<0.01). MKI ile Larsen aras›nda negatif yönde ve istatistiksel olarak ileri düzey- de anlaml› iliflki bulundu (p<0.01) (Tablo 2).
Hastal›k süresi ile MKI aras›nda negatif yönde ve ista- tistiksel olarak anlaml› düzeyde (p<0.05) ve Larsen ara- s›nda pozitif yönde ve istatistiksel olarak ileri düzeyde anlaml› iliflki bulundu (p<0.01) (Tablo 3).
DAS-28 ile HAQ ve DHI aras›nda pozitif yönde ve ista- tistiksel olarak ileri düzeyde anlaml› iliflki bulunurken (p<0.01), DAS-28 ile MKI aras›nda negatif yönde ve is- tatistiksel olarak ileri düzeyde anlaml› iliflki bulundu (p<0.01) (Tablo 4).
TARTIfiMA
Romatizmal hastal›klar, toplumda prevalans› en yüksek
olan hastal›k gruplar›ndan biridir. Özellikle a¤r› ve fi- ziksel fonksiyon aç›s›ndan yaflam kalitesindeki olumsuz etkilenmenin di¤er kronik hastal›klara göre daha fazla oldu¤u gösterilmifltir. Dolay›s›yla, romatizmal hastal›k ve sorunlar›n uygun flekilde tan›s›, tedavisi ve rehabili- tasyonu son derece önemlidir. Bu hastalar›n uygun fle- kilde izlemleri gerekmekte ve bu izlemlerde de objektif, standart de¤erlendirme ve izlem parametrelerinin kulla- n›lmas› önerilmektedir (9).
Romatizmal hastal›klarda el fonksiyonlar›n›n de¤erlen- dirilmesinde birçok gösterge kullan›lmaktad›r. Bu test- ler ayn› parametreleri kullanmazlar; bir k›sm› genellikle fonksiyonel bozuklu¤un ana de¤iflkeni olan hareket ve kuvveti ölçerken, di¤er bir k›s›m gösterge hastalar›n günlük yaflam aktivitelerini sorgulayarak fonksiyonel yetersizli¤i ölçmektedir. DHI fonksiyonel yetersizlikle birlikte handikap› da de¤erlendirmektedir (6). DHI'nin, hastal›k aktivite ve yetersizlik parametreleri olan a¤r›, sabah tutuklu¤u süresi, flifl ve duyarl› eklem say›s› gibi parametrelerden daha anlaml› bir flekilde özürlülü¤ün tespit edilmesi ve takibinde kullan›labilirli¤i gösteril- mifltir (10). Hastan›n klinik takibinde, hastal›k aktivite parametreleri yan›nda fonksiyonel yetersizlik de¤eri ay- r› bir boyutu temsil etmekte ve global de¤erlendirmede tamamlay›c› olarak kullan›lmas› gerekmektedir (11). Çal›flmam›zda HAQ ile DHI aras›nda pozitif yönde ileri düzeyde, HAQ ile MKI aras›nda negatif yönde ileri dü- zeyde anlaml› iliflki saptand›. HAQ ile belirlenen gün- lük yaflam aktivitelerinde yetersizlik artt›¤›nda, DHI ve MKI'lerinde belirlenen fonksiyonel kay›plar da efllik et- mektedir.
Modifiye Kapandji ‹ndeksinin, güvenilirli¤i, geçerlili¤i ve yan›t al›nabilirlili¤in ölçülmesi çal›flmas›nda Marie Martine Lefeure-Colou ve ark. MKI ile DHI aras›nda düflük iliflki bulurlarken (7), çal›flmam›zda MKI ile DHI aras›nda negatif yönde ileri düzeyde anlaml› iliflki bu- lundu.
Hastalar için özürlülük büyük öneme sahiptir. Bugün için eklem hasar› ve fonksiyonel özürlülük aras›nda ya- k›n bir iliflki oldu¤una dair kesin kan›tlar vard›r. Bu ka- n›tlar Scott ve ark. taraf›ndan iyi bir flekilde gözden ge- çirilmifltir. Hastal›¤›n seyri boyunca HAQ ile de¤erlen- dirilen hastal›k aktivitesi ve fonksiyonel kapasite aras›n- da güçlü bir iliflki vard›r. Hastal›k süresinin artmas›yla eklem hasar› ve HAQ aras›ndaki iliflki giderek daha
Tablo 2. HAQ-Duruöz- MKI-Larsen iliflkisi.
HAQ Duruöz MKI Larsen
r - 0.880 -0.455 0.259
p - 0.001**
0.001**
0.010*
r 0.880
- -0.475
0.374 p 0.001**
- 0.001**
0.001**
r -0.455 -0.475 - -0.396
p 0.001**
0.001**
- 0.001**
r 0.259 0.374 -0.396 -
p 0.010*
0.001**
0.001**
-
HAQ Duruöz MKI Larsen
*p<0.05 düzeyinde anlaml›, **p<0.01 ileri düzeyde anlaml›.
Tablo 3. Hastal›k süresi ile MKI-Larsen iliflkisi.
MKI Larsen
r -0,209
0,496
p 0,037*
0,001**
Hastal›k süresi
*p<0.05 düzeyinde anlaml›, **p<0.01 ileri düzeyde anlaml›.
Tablo 4. DAS-28 ile HAQ-Duruöz- MKI iliflkisi.
HAQ Duruöz MKI
r 0,622 0,591 -0,344
p 0,001**
0,001**
0,001**
Hastal›k süresi
**p<0.01 ileri düzeyde anlaml›.
Göztepe T›p Dergisi 21(2):64-67, 2007
66
güçlü hale gelmektedir. Direkt grafide gösterilen eklem hasar› ile fonksiyonel durum, ifl özürlülü¤ü ve mortalite çeflitli hasta sonuçlar› aras›nda iyi bir iliflki oldu¤u gös- terilmifltir. Bu durum radyolojik ilerlemeyi yavafllatan giriflimlerin hastan›n sa¤l›k durumunu iyilefltirebilece¤i- ni göstermektedir (12,13). MKI ile Larsen skorlar› aras›n- da iyi bir iliflki bulunurken (7), çal›flmam›zda MKI ile Larsen skoru aras›nda negatif yönde ileri düzeyde an- laml› iliflki bulundu. Yine, DHI ve HAQ ile Larsen sko- ru aras›nda pozitif yönde anlaml› iliflki bulundu.
RA'in bafllang›c›ndan 4 ay kadar sonra % 25 olguda ke- mik erozyonlar›n›n ortaya ç›kt›¤› ve iki y›l içinde hasta- lar›n büyük bir k›sm›nda erozyonlar›n bulundu¤u bildi- rilmektedir (14). Yine pek çok otör, RA'l› hastalar›n bü- yük bir k›sm›n›n, hastal›¤›n ilk y›l› içinde el ve el bilek- lerinin ve/veya ayak parmaklar›n›n küçük eklemlerinde radyografik hasar gösterdi¤ini ve bu hasar›n ilerlemesi- nin gelecekteki engellili¤in ve büyük eklem tutulumu- nun bir göstergesi oldu¤unu göstermektedir (15). RA'in seyrinde günlük aktiviteler, progressif olarak k›- s›tlan›r, P‹F (proksimal interfalangeal) ve MKF (meta- karpofalangeal) eklemlerin hareket aç›kl›¤›ndaki azalma genellikle fonksiyonel engellili¤e katk›da bulunur. El hareket aç›kl›¤›nda azalma, a¤r›, flifllik, kas güçsüzlü¤ü ve deformite, ayr›ca kavrama gücünde azalmaya yol açarak kavramay› ve manüplasyonlar› zorlaflt›r›r. Böyle- ce, el fonksiyonlar› kötüleflir (7). Çal›flmam›zda hastal›k süresi ile MKI aras›nda negatif yönde anlaml› düzeyde iliflki bulundu.
Do¤rudan kan›tlar s›n›rl› olmakla birlikte, hastal›k akti- vitesi, fonksiyonel durum ve radyografik hasar aras›nda oldukça fazla kan›t mevcuttur (12). Hastal›k aktivitesi HAQ skorunun bafll›ca belirleyicisidir (16). Hastal›k ak- tivitesinin artmas›yla yaflam kalitesi ve el fonksiyonlar›
olumsuz yönde etkilendi¤inden, çal›flmam›zda da hasta- l›k aktivitesinin artmas›yla DAS-28 ile HAQ ve DHI aras›nda pozitif yönde ileri düzeyde anlaml› iliflki, MKI ile negatif yönde ileri düzeyde anlaml› iliflki bulundu.
Sonuç olarak; DHI ve MKI, hem hastalar›n fonksiyonel düzeyleri ile hem de radyolojik evreleri ile iliflkili olma- lar› nedeniyle, hastalar›n klini¤ini de¤erlendirmede ve hastal›k takibinde kullan›lmal›d›rlar.
KAYNAKLAR
1. Ergin S: Romatoid Artrit ve Sjögren Sendromu. Beyazova M, Gökçe-Kutsal Y (eds). Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Cilt 2. Günefl Kitabevi Ltd. fiti, Ankara, 2000, 1549-1576.
2. Ertenli ‹: (ed). Prospect T›p Dergisi. Günefl Kitabevi Ltd. fiti. 5:3, 2003.
3. Hamuryudan V: (ed). Romatoid Artrit. MD Yay›nc›l›k, Ankara, 2002.
4. Vrijhoet HJM, Diederiks JPM, Speeuwenberg C, Van der lin- den Sj: Applying low disease activity criteria using the DAS28 to as- sess stabiliti in patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 62:419-422, 2003.
5. Tennant A, Hillman M, Fear J, Pickering A, et al: Are we ma- king the most of standford health assessment questionnaire? Br J Rhe- umatol 35:574-578, 1996.
6. Duruöz M, Ketenci A: Romatizmal hastal›klarda kullan›lan fonk- siyonel el göstergeleri. Fiziksel T›p ve Rehabilitason Dergisi 3:41-46, 1998.
7. Lefevre-Colau MM, Poiraudeau S, Oberlin C, Demaille S, et al:
Reliabilty, Validity, and Responsiveness of the Modified Kapandji In- dex for Assessment of Funksional Mobilityof the Rheumatoid Hand Arch Phys Rehabil 84:1032-1038, 2003.
8. Frederick Wolfe, Desiree M.F.M. Van der Heidj, Arvi Larsen:
Assessing radiographic status of rheumatoid arthritis: Introduction of a Short Erosion Scale. J Rheumatol 27:2090-9, 2000.
9. Küçükdeveci AA: Romatizmal hastal›klar›n de¤erlendirilmesinde kullan›lan ölçekler. Yalç›n P (ed). Acta Rheumatologica Turcica 19(Suppl 1):66-72, 2004.
10. Lefeure-Colau MM, Poiraudeau S, Ferminan J, et al: Respon- siveness of the Cochin Rhematoid hand disability scale after surgary.
Rheumatology 40:483-450, 2001.
11. Duruöz MT: Romatoid el fonksiyonel yetersizlik göstergesinin klinik de¤iflime duyarl›l›¤›. Türkiye Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Dergisi 1:23-34, 1999.
12. Désirée Van der Heijde: Impact of imaging in established rho- matoid arthritis. Best Practice-Research Clinical Rheumatology 17:5:783-790, 2003.
13. Clarke AE, Pierre YST, Joseph L, Pendrod J, et al: Radiograp- hic Damage in Rheumatoid Arthritis Correlates With Functional Disa- bilty But Direct Medical Costs. The Journal of Rheumatology 28(11):2416-2424, 2001.
14. Altay ZE, Suma S, Türkmen B: Romatoid Artrit'te tutulan ek- lemlerin ve radyolojik bulgular›n hastal›k süresi ile iliflkisi. Fizik Ted Reh Derg XX;2:80-83, 1996.
15. Kuper HH, Van Leeuven MA, Van Riel PLCM, Prevoo MLL, et al: Radiographic damage in Large joints in early Rhematoid arthri- tis; Relationship with radiographic damage in hands and feet, disease activity and physical disability. British Journal of Rheumatology 36:855-860, 1997.
16. Drossaers-Bakker KW, Kron HM, Zwinderman AH, Breed- veld FC, et al: Radyographic damage of large joints in long-term Rheumatoid arthritis and its relation to function. Rheumatology 39:998-1003, 2000.
Teflekkür
‹statistik de¤erlendirmelerimizi yapan EMP‹AR ‹statis- tik ve dan›flmanl›k bürosu çal›flanlar›na teflekkürlerimizi sunar›z.
A. Emrem ve ark., Romatoid elde fonksiyonel de¤erlendirme ölçütlerinin radyolojik de¤erlendirme ile karfl›laflt›r›lmas›
67
