Hepatit C virüsü (HCV) kronik hepatitin önemli bir nedenidir. Kronik hepatit C (KHC) olgular›n›n yaklafl›k %30’unda alanin aminotransferaz (ALT) düzeyinin normal oldu¤u bildirilmektedir (1).
KHC seyri s›ras›nda ALT düzeyinin tek ölçümle de¤erlendirilmesi ile baz› hastalar yanl›fll›kla nor- mal ALT s›n›f›na konulabilir. Bu nedenle, alt› ay veya daha uzun sürede en az iki ölçümde ALT’nin normal olmas›, “persistan normal ALT (PNALT)”
olarak tan›mlanmaktad›r (2). ‹lk alt› ayl›k dönem- de ALT normal saptanan olgular›n %20’sinde ALT’nin daha sonra yüksek saptanabilece¤i ve bu olgular›n yanl›fll›kla gerçek normal ALT s›n›f›nda de¤erlendirilece¤i belirtilerek, PNALT’nin bir y›l içinde üç ay ara ile ALT’nin normal olarak saptan- mas› olarak tan›mlanmas› gerekti¤i de ifade edil- mektedir (3). Bununla birlikte, ALT’nin normal de¤eri konusunda da bir uzlafl› bulunmamaktad›r.
Birçok çal›flmada s›n›r de¤er olarak çal›fl›lan la- boratuvar tekni¤ine göre belirlenen de¤erler al›- n›rken, Prati ve arkadafllar› Amerikan toplumun- da sa¤l›kl› kiflilerde yapt›klar› retrospektif kohort çal›flma sonucunda normal ALT’nin üst s›n›r›n› er- keklerde 30 U/L, kad›nlarda 19 U/L olarak belirle- mifllerdir (4,5).
KARAC‹⁄ER H‹STOLOJ‹S‹ ve PROGNOZ PNALT olgular›nda s›kl›kla karaci¤er hasar› olma- yabilir veya hafiftir. Histolojik bulgular yüksek ALT düzeyi olan olgulara göre daha az fliddetlidir (2). Bununla birlikte karaci¤er biyopsisinde %20-
30 olguda ciddi fibrozis saptanabilece¤i, %1.5-14 olguda siroz olabilece¤i bildirilmifltir (1,3,6). Oka- noue ve arkadafllar› ALT düzeyi ≤ 30 U/L olan ve trombosit say›s› ≥ 150.000 mm3olan olgularda ka- raci¤er histolojisinde F2-F3 s›kl›¤›n› %16.2 olarak saptarken, trombosit say›s› < 150.000/mm3 olan olgularda bu oran %49 olarak belirlenmifltir (7).
Bu çal›flmalar da göstermektedir ki, tek bafl›na ALT düzeyinin normal olmas› karaci¤er hasar›n›n olmad›¤›n›n göstergesi de¤ildir (8).
PNALT saptanan KHC olgular›nda karaci¤er has- tal›¤›nda ilerleme yavaflt›r (3,9). KHC olgular›nda karaci¤er hasar›n›n derecesine göre hepatoselü- ler kanser (HSK) geliflme insidans› y›ll›k olarak Evre F0-F1’de %0.5, F2’de %2, F3’te %5.3 ve F4’te
%7.9 olarak saptanm›flt›r (10). Okanoue ve arka- dafllar›, PNALT olgular›nda 10 y›ll›k izlem süresin- de fibrozis evresinde ilerleme h›z›n› 0.05/y›l ola- rak belirlemifltir ve bu dönemde olgularda HSK gözlenmemifltir (7). Nadir de olsa PNALT olgula- r›nda HSK geliflebilece¤i bildirilmifltir (11). Özel- likle ileri yafl, alkol kullan›m›, hemakromatozis, steatoz ve immünyetmezlik gibi ek risk faktörü olan olgular ve erkeklerde hastal›kta ilerleme ris- ki daha yüksektir (3). Spontan iyileflme nadiren bildirilmifltir (12).
REHBERLER
1. “American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD)” rehberinde tedavi karar›n›n;
Viral Hepatit Dergisi 2007; 12(2): 59-61 59
Derleme
ALT Normal Kronik Hepatit C Hastalar›nda Tedavi
Hakan LEBLEB‹C‹O⁄LU
Ondokuz May›s Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, SAMSUN
ALT düzeyinden ba¤›ms›z olarak karaci¤er bi- yopsisinde histolojik hasar›n fliddeti, yan etki, te- daviye yan›t olas›l›¤› ve ek hastal›klar›n olup ol- mad›¤›na göre verilmesi gerekti¤i ifade edilmek- tedir (2).
2. “American Gastroenterological Association (AGA)” rehberinde ise normal ALT’li olgular›n te- davi aday› oldu¤u, motivasyon, HCV genotipi, histolojik aktivite ve fibrozis gibi hastaya ait fak- törlere göre tedavi karar›n›n verilmesi önerilmek- tedir (13).
3. “Asian Pacific Association for the Study of the Liver (APASL)” rehberinde; normal ALT düzeyine sahip olgularda tedavi yan›t›n›n yüksek ALT olgu- lar›ndaki yan›ta benzer oldu¤u ve tedavi aç›s›n- dan de¤erlendirilmeleri gerekti¤i belirtilmekte- dir (8).
4. “American National Hepatitis C Program Offi- ce”, ALT düzeyinden ba¤›ms›z olarak, özellikle ge- notip 1 ile infekte olgularda tedavi öncesinde ka- raci¤er biyopsisi yap›lmas›n› ve karaci¤er biyop- sisinde portal fibrozisten daha ileri hasar saptan- mas› halinde tedaviye bafllanmas›n›n de¤erlendi- rilmesi gerekti¤ini vurgulamaktad›r (14).
5. Viral Hepatitle Savafl›m Derne¤i rehberinde transaminaz düzeyleri dikkate al›nmaks›z›n bafl- lang›çta karaci¤er biyopsisi yap›lmas›n›n tedavi- ye karar vermek için yol gösterici oldu¤u, PNALT olgular›nda tedavi karar›nda; yafl, genotip, fibro- zis düzeyi, hastan›n motivasyonu, semptomlar, efllik eden hastal›klar gibi faktörlerin göz önüne al›nmas› gerekti¤i vurgulanmaktad›r.
(http://www.vhsd.org/Konsensus3.doc) TEDAV‹
ALT normal ve yüksek olgularda pegile-interferon (PEG-IFN) ve ribavirin tedavisine yan›t benzerdir.
PEG-IFN-α2a ve ribavirinin 210 PNALT olgusunda 24 ve 48 hafta kullan›m› sonras› kal›c› virolojik ya- n›t (KVY) s›ras›yla %30 ve %52 olarak saptanm›fl- t›r. Genotip 1 olgular›nda ise KVY s›ras› ile %13 ve
%40 iken, genotip 2 ve 3 olgular›nda %72 ve %78 saptanm›flt›r (9,12). Genotip 1 olgular›nda tedavi planlanmas› için karaci¤er biyopsisi yap›lmas›
önerilmektedir (3). Otuz befl yafl alt›nda, kad›n, alkol kullanmayan, karaci¤er biyopsisinde fibro- zis olmayan veya hafif fibrozis saptanan olgular- da, fibroziste ilerlemenin yavafl olmas› nedeni ile tedavi verilmeden dört-alt› ay ara ile ALT ölçümü yap›larak izlenebilir (3,15). Bu özelliklere sahip
olmayan ve karaci¤er biyopsisinde belirgin fibro- zis (metavir ≥ F2) saptanan olgular PEG-IFN-αve ribavirin kombinasyonu ile tedavi edilebilir (3,7).
Genotip 2 ve 3 olgular›nda ise hasta genç (< 45 yafl), tedaviye istekli ve tedavi için kontrendikas- yon yok ise biyopsi yap›lmadan tedavi verilebilir (16). Tedavi süresi genotip 1 ve 4 için 48 hafta, ge- notip 2 ve 3 için ise 24 haftad›r (17).
MAL‹YET ANAL‹Z‹
Hornberger ve arkadafllar›, PNALT olgular›nda li- teratür verilerine göre yapt›klar› projeksiyonda PEG-IFN-α2a tedavisinin siroz geliflme riskini te- davi verilmemesine göre %32’den %19’a azaltabi- lece¤ini, tedavinin yaflam kalitesini art›raca¤›n›
ve maliyet-etkin oldu¤unu hesaplam›fllard›r (18).
Sonuç olarak, ülkemizde hepatit C’de genotip 1’in s›k olmas› nedeniyle, ALT düzeyi normal olan KHC olgular›nda karaci¤er hasar› biyopsi yap›la- rak de¤erlendirilmelidir. Hastalara ait özellikler de göz önüne al›narak, ileri derecede fibrozis sap- tanan olgularda PEG-IFN ve ribavirin tedavisi ve- rilmesi yararl› olabilir.
KAYNAKLAR
1. Bacon BR. Treatment of patients with hepatitis C and normal serum aminotransferase levels. Hepa- tology 2002; 36(5 Suppl 1): 179-84.
2. Strader DB, Wright T, Thomas DL, Seeff LB. Diag- nosis, management, and treatment of hepatitis C.
Hepatology 2004; 39: 1147-71.
3. Zeuzem S, Alberti A, Rosenberg W, et al. Review article: Management of patients with chronic he- patitis C virus infection and "normal" alanine ami- notransferase activity. Aliment Pharmacol Ther 2006; 24: 1133-49.
4. Piton A, Poynard T, Imbert-Bismut F, et al. Fac- tors associated with serum alanine transaminase activity in healthy subjects: Consequences for the definition of normal values, for selection of blood donors, and for patients with chronic he- patitis C. MULTIVIRC Group. Hepatology 1998;
27: 1213-9.
5. Prati D, Taioli E, Zanella A, et al. Updated defi- nitions of healthy ranges for serum alanine ami- notransferase levels. Ann Intern Med 2002; 137:
1-10.
6. Puoti C. Hepatitis C virus with normal transami- nase levels. Dig Dis 2007; 25: 277-8.
7. Okanoue T, Itoh Y, Minami M, et al. Guidelines for the antiviral therapy of hepatitis C virus carriers with normal serum aminotransferase based on pla- telet counts. Hepatol Res 2008; 38: 27-36.
Leblebicio¤lu H.
Viral Hepatit Dergisi 2007; 12(2): 59-61
60
8. McCaughan GW, Omata M, Amarapurkar D, et al.
Asian Pacific Association for the Study of the Liver consensus statements on the diagnosis, manage- ment and treatment of hepatitis C virus infection. J Gastroenterol Hepatol 2007; 22: 615-33.
9. Persico M, Perrotta S, Persico E, et al. Hepatitis C virus carriers with persistently normal ALT levels:
Biological peculiarities and update of the natural history of liver disease at 10 years. J Viral Hepat 2006; 13: 290-6.
10. Yoshida H, Shiratori Y, Moriyama M, et al. Inter- feron therapy reduces the risk for hepatocellular carcinoma: National surveillance program of cirr- hotic and noncirrhotic patients with chronic hepa- titis C in Japan. IHIT Study Group. Inhibition of hepatocarcinogenesis by interferon therapy. Ann Intern Med 1999; 131: 174-81.
11. Puoti C, Bellis L, Martellino F, et al. Occurrence of hepatocellular carcinoma in an apparently 'he- althy' HCV patient. Eur J Gastroenterol Hepatol 2005; 17: 1263-4.
12. Zeuzem S, Diago M, Gane E, et al. Peginterferon alfa-2a (40 kilodaltons) and ribavirin in patients with chronic hepatitis C and normal aminotransfe- rase levels. Gastroenterology 2004; 127: 1724-32.
13. Dienstag JL, McHutchison JG. American gastro- enterological association medical position state- ment on the management of hepatitis C. Gastroen- terology 2006; 130: 225-30.
14. Yee HS, Currie SL, Darling JM, Wright TL. Mana- gement and treatment of hepatitis C viral infecti- on: Recommendations from the department of ve- terans affairs hepatitis C resource center program and the national hepatitis C program office. Am J Gastroenterol 2006; 101: 2360-78.
15. Mathurin P, Moussalli J, Cadranel JF, et al. Slow progression rate of fibrosis in hepatitis C virus pa- tients with persistently normal alanine transami- nase activity. Hepatology 1998; 27: 868-72.
16. Alberti A. Towards more individualised manage- ment of hepatitis C virus patients with initially or persistently normal alanine aminotransferase le- vels. J Hepatol 2005; 42: 266-74.
17. Keating GM, Plosker GL. Peginterferon alpha-2a (40KD) plus ribavirin: A review of its use in the management of patients with chronic hepatitis C and persistently 'normal' ALT levels. Drugs 2005;
65: 521-36.
18. Hornberger J, Farci P, Prati D, et al. The econo- mics of treating chronic hepatitis C patients with peginterferon alpha-2a (40 kDa) plus ribavirin presenting with persistently normal aminotransfe- rase. J Viral Hepat 2006; 13: 377-86.
YAZIfiMA ADRES‹
Dr. Hakan LEBLEB‹C‹O⁄LU
Ondokuz May›s Üniversitesi T›p Fakültesi
‹nfeksiyon Hastal›klar› ve
Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›
SAMSUN
e-mail: hakanomu@omu.edu.tr
ALT Normal Kronik Hepatit C Hastalar›nda Tedavi
Viral Hepatit Dergisi 2007; 12(2): 59-61 61
