109
OKÜLOKUTANÖZ ALBúNúZM VE OTúZM BúRLúKTELúøú:
BúR OLGU SUNUMU
Arzu ÇALIĨKAN DEMćR*, Özlem ÖZCAN**
ÖZET
Okülokutanöz albinizm (OKA) göz, deri ve saçta hipopigmentasyonla seyreden, otozomal resesif geçiü gösteren mela- nin biyosentez bozukluùudur. Klinikte deri ve saç bulgular yan sra deùiüen derecelerde konjenital nistagmus, iris hipopigmentasyonu, retinal pigment epitelinde azalmü pigmentasyon, foveal hipoplazi, azalmü görme keskinliùi ve krma kusurlar, renkli görmede bozulma ve fotofobi görülebilir. Otizm, tuberoskleroz ve ito hipomelanozu gibi hipo- melanotik cilt lezyonlaryla seyreden hastalklarla iliükilendirilmiü olmasna karün OKA ile birlikteliùi ile ilgili bilgiler snrldr. Bu yazda OKA tans olan bir otizm olgusu literatür eüliùinde tartülacaktr.
Anahtar Sözcükler: Okülokutanöz albinizm, otizm, hipomelanozis
SUMMARY: OCULOCUTANEOUS ALBINISM WITH AUTISM: A CASE REPORT
Oculocutaneous albinism (OCA) is an autosomal recessively inherited disease resulting in defective melanin biosyn- thesis, presenting with hypopigmentation in the eyes, skin and hair. Along with skin and hair symptoms, congenital nystagmus, iris hypopigmentation, reduced pigmentation of the retinal pigment epithelium, foveal hypoplasia, reduced visual acuity and refractive errors, impairment in coloured vision and photophobia may occur in various degrees as the clinical presentation. Although autism has been associated with disorders that present with hypomelanotic skin lesions, such as tuberous sclerosis and hypomelanosis of ito; data that link OCA and autism is scarce. In this case report, a case of autism diagnosed with OCA will be discussed in the light of literature.
Key Words: Oculocutaneous albinism, autism, hypomelanosis
GćRćĨ
Okülokutanöz albinizm (OKA) göz, deri ve saçta hipopigmentasyonla seyreden, otozomal resesif geçiĩli melanin biyosentezi bozukluþu- dur. OKA’nn 4 tipinin hepsi otozomal resesif geçiĩ gösterdiþinden etkilenmiĩ bir çocuþun ebeveynleri zorunlu taĩycdr. Bir diþer çocuk için tekrarlama riski %25’tir. Etkilenmiĩ bir bi- reyin çocuklar da zorunlu taĩycdr ve taĩy- clar asemptomatiktir. Dünyada prevelansnn 1/17000 olduþu tahmin edilmektedir (Witkop 1979). Albinizmin deþiĩik formlarnn prevelan- snn dünya genelinde önemli derecede deþiĩik- lik göstermesi farkl genlerdeki farkl mutasyon- larn oluĩmasyla açklanmaktadr. OKA2 dünya genelinde hastalþn en yaygn tipidir (Lee ve ark. 1994). OKA2 proteini melanozomlarn nor- mal biyogenezi için önemlidir. Bu gendeki mu- tasyon OKA ile iliĩkilendirilmiĩtir. ćnsan genleri mutasyonu veri bankasnda OKA2 geninde 72 mutasyon listelenmiĩtir. Klinikte OKA ve oküler albinism (OA)’in bütün tiplerinde deþiĩik dere- celerde konjenital nistagmus, iris saydamlþna
yol açan iris hipopigmentasyonu, retinal epite- lin hipopigmentasyonu, foveal hipoplazi, krma kusurlar, genellikle azalmĩ görme keskinliþi ve bazen renkli görmede bozulma vardr. Fo- tofobi belirgin olabilir. Optik sinirlerin seyrinin bozulmasna baþl ĩaĩlk görülebilir. Deri ve saç hipopigmentasyonun derecesi albinizmin tipi- ne göre deþiĩir. Fakat genelde azalmĩtr (King 1988). Otizm, belirtileri yaĩamn ilk 3 ylnda baĩlayan, etkileĩim ve iletiĩim alannda belirgin gecikme ve sapmalarla seyreden, kstlayc ilgi alan ile karakterize nöropsikiyatrik bir bozuk- luktur. Otizmde son 20 ylda nörobiyolojik bir etiyolojinin rol oynadþ görüĩü aþrlk kazan- mĩtr. Otizmin genetik yönü tam bilinmemekle beraber, pek çok genetik hastalkla birlikteliþi gün geçtikçe daha büyük bir ilgi alan oluĩtur- maktadr. Otizm tek gen hastalklarndan ba- þmsz olarak da görülebilmekle birlikte, frajil X, fenilketonüri gibi tek gen hastalklarnda da sk görüldüþü bilinmektedir. Yine tuberoskleroz ve ito hipomelanozu gibi hipomelanotik cilt lez- yonlaryla seyreden hastalklarla iliĩkilendiril- miĩ olmasna karĩn, OKA ile iliĩkisini inceleyen araĩtrmalar snrldr.
Çocuk ve Gençlik Ruh Saùlù Dergisi : 20 (2) 2013
*Arü. Gör. Dr., únönü Üniversitesi, Tp Fakültesi Çocuk ve Ergen Ruh Saùlù ve Hastalklar AD, Malatya.
**Doç. Dr., únönü Üniversitesi, Tp Fakültesi Çocuk ve Er- gen Ruh Saùlù ve Hastalklar AD, Malatya.
110
ÇALIĨKAN DEMćR VE ÖZCAN
Bu yazda OKA tansyla beraber otizm tans
alan 8 yaĩnda bir erkek olgu literatür eĩliþinde tartĩlacaktr.
OLGU
Konuĩma geriliþi ĩikayetiyle polikliniþimize ge- tirilen 8 yaĩnda erkek hasta B.Ç’nin annesinden alnan anamnezde çevresiyle iletiĩime geçmeme, uzun süre göz temas kuramama, ismine dönüp bakmama, televizyon ve bilgisayar gibi elektro- nik eĩyalara aĩr ilgi duyma, akran iliĩkisi kura- mama gibi ĩikayetlerinin olduþu öþrenildi.
‘’Anne, baba, hadi’’ gibi kelimeleri söyleyebili- yorken cümle kuramadþ ve bu kelimeleri de bazen kullandþ öþrenildi. Komutlar almadþ
ve daha çok yalnz kalmay sevdiþi belirtildi.
Kendi etrafnda dönme ve el çrpma tarznda stereotipik davranĩlar vard. Sese karĩ aĩr
tepki veriyordu. Ellerini srma ve çok sk mas- türbasyon yapma gibi davranĩ problemleri de eĩlik ediyordu.
Yaplan psikiyatrik muayenesinde bilincinin açk, alglama ve yarglamasnn yaĩtlarndan geri olduþu, dikkat ve konsantrasyonunun az olduþu, ziksel geliĩiminin yaĩtlaryla benzer olduþu gözlendi. Saçlar, kirpikleri beyaz, teni açk renkli, gözleri açk maviydi ve gözlerinde belirgin nistagmusu mevcuttu. Görüĩmeciyle iletiĩime geçmeyen hastann muayene srasnda hiç sözcük çkĩ olmadþ gözlendi.
Öyküsünde prenatal ve natal dönemde özellik olmadþ ancak postnatal dönemde motor geliĩi- minin yaĩtlarna göre geri olduþu öþrenildi. ćlk kelimelerini 2 yaĩnda söylediþi, 18 aylkken yü- rüdüþü, 6 yaĩndayken tuvalet eþitimini aldþ
öþrenildi.
Hasta, 42 yaĩnda ev hanm anne ve 44 yaĩn- da esnaf babadan olan 4 kardeĩten en küçüþü.
Hasta, annenin dördüncü gebeliþinden normal vajinal yolla miadnda doþmuĩ. Anne ve baba, hala-day çocuklar. Hastann 22 yaĩnda saþlkl
erkek, 20 yaĩnda saþlkl kz ve 17 yaĩnda OKA tans olan erkek kardeĩi vard.
Yaplan Vineland Uyum Davranĩ Ölçeþinde ge- nel geliĩimi 1 yaĩ 10 aylk düzeyde idi. Alt test- lerinde iletiĩim alannda 18 ay, günlük yaĩam becerileri alannda 23 ay, sosyalleĩme alannda 13 ay, motor becerilerinde ise 3,5 yaĩ seviyesin- de geliĩim gösteriyordu. Hastada yaplan iĩitme testi normaldi. Nöbet tari emeyen hastann nö- rolojik muayenesinde bilateral horizontal nistag- musun dĩnda belirgin bir bulgu yoktu. Çekilen EEG’sinde jeneralize epileptiform anormalliþin varlþ gösterilmesine karĩn nöbeti olmadþn- dan çocuk nörolojisi tarafndan hastaya takip önerildi. Daha önce OKA tans olan hastann yaplan göz polikliniþince yaplan muayenesin- de vizyon kooperasyonu zayf olmakla beraber, en az 5-6 metreden parmak sayabildiþi, bilateral nistagmusunun olduþu, bilateral optik diskin hi- poplazik olduþu saptand.
Hastaya DSM-IV tan ölçütlerine dayanarak otizm ve orta derecede mental retardasyon ta- ns kondu. Hastaya 0.50 mg/gün risperidon tedavisi baĩland. 1 ay sonra yaplan deþerlen- dirmesinde ellerini srma, masturbasyon yapma ve stereotipi ĩikayetlerinde gerileme olan hasta takip ve tedavisine devam etmekte, özel eþitim desteþi almaktadr.
TARTIĨMA
Otizm, çok çeĩitli etiyolojik etkenler suçlansa da, henüz etiyolojisi belirsiz heterojen bir nörogeli- ĩimsel bozukluktur. Otizm ve genetik etkenler arasndaki güçlü iliĩkinin varlþ kabul görmekle birlikte, otizmin genetik nedeni tam olarak bilin- memektedir. Otizmin baz tipleri tek baĩna ya da genetik sendromun bir parças olarak kalt- sal olmakla birlikte bir ksm çevresel faktörler ile ortaya çkmaktadr (Yüksel 2005). Yaplan aile ve ikiz çalĩmalar hastalþn etiyolojisinde genetik faktörlerin önemli bir rol oynadþn
göstermiĩtir. Otizmin penetransnn %50’den daha az olduþu bilinmesine karĩn pek çok ge-
111
Okülokutanöz Albinizm ve Otizm
netik bozuklukla (Tuberoskleroz, Frajil X, Down Sendromu, Nöro bromatozis, Angelman Send- romu, Prader-Willi Sendromu, Joubert Sendro- mu, Smith–Lemli–Opitz Sendromu v.b.) birlikte görülebildiþi bildirilmektedir (Güngör ve ark.
2007, Aĩan ve ark. 2006).
Genetik bozukluklardan tuberoskleroz ile otizm iliĩkisi daha iyi bilinmektedir (Smalley 1998).
Tuberoskleroz genetik, sistemik ve hipomelano- tik cilt lezyonlar ile seyreden nörokutanöz bir hastalktr. Cilt bulgular ile seyreden bir hasta- lk olan ćto hipomelanozunda da otizm görülme sklþ artmaktadr (Bakare ve ark. 2011). Ancak literatürde bu hastalklarla benzer sistemleri et- kileyen OKA ve otizm arasndaki iliĩkiyi incele- yen çalĩmalar snrldr. Bakare ve arkadaĩlar
13 yaĩndaki bir hastada OKA ile birlikte uzun süre göz temas kurmama, çevresiyle iletiĩime geçmeme ve akran iliĩkisi kuramama gibi özel- likleri olan otizmli bir erkek olguyu bildirmiĩtir (Bakare ve Ikegwuonu 2008). Sunduþumuz olgu da bu olguyla klinik benzerlik göstermektedir.
Albinizm hastalarnda Dikkat Eksikliþi Hipe- raktivite Bozukluþu’nun (DEHB) araĩtrldþ 78 çocuk ve 44 eriĩkinin dahil edildiþi bir çalĩma- da DEHB sklþ normal populasyona göre daha yüksek bulunmuĩtur. Bu çalĩmada 2’si Asper- ger Bozukluþu, 1’i Otistik Bozukluk olmak üzere 3 çocuk Yaygn Geliĩimsel Bozukluk (YGB) tan- s almĩtr (Kutzbach ve ark. 2007). Bu çalĩmada albinizm hastalarnda DEHB’nin yan sra YGB sklþ da normal populasyondan daha yüksek bulunmuĩtur.
Otizm hastalarnda hipomelanotik cilt lezyonla- r ve anormal dermatogli ks normal populasyo- na göre daha sk görülmektedir (Muhle ve ark.
2004, Walker 1977). Beyin ve cilt embriyogenezis srasnda ektoderm tabakasndan farkllaĩarak geliĩir. Embriyogenezis srasnda ektodermal prekürsör hücrelerinin hatal matürasyonunun ve diferansiyasyonunun OKA ve otizm birlik- teliþinin genetik temelinde ve etiyolojisinde rol oynadþ, bu durumun ise nöroektodermal geli-
ĩimsel anormallikten kaynaklandþ düĩünüle- bilir. Yine ciltte hipomelanozise ve otizme sebep olan kromozomlarn lokalizasyonlar birbirine yakn olduþundan bu hastalklar bir arada gö- rülüyor olabilir (Bakare ve ark. 2011). Bu varsa- ymn daha kapsaml genetik ve klinik çalĩma- larla araĩtrlmas bu konunun aydnlatlmasna katk saþlayabilir.
Konjenital bilateral görme kayb olan çocuklarda otistik spektrum bozukluklarnn normal popu- lasyona göre daha sk görüldüþü birçok araĩtr- ma ile ortaya konmuĩtur (Brown ve ark. 1997).
Ülkemizde yaplan bir çalĩmada 257 görme engelli çocuk ve ergen hasta psikiyatrik olarak deþerlendirilmiĩ ve 30 çocuk ve ergen otistik bo- zukluk tans almĩtr (Mukaddes ve ark. 2007).
Parr ve arkadaĩlarnn (2010) çok aþr ve aþr düzeyde görme kayb bulunan olgular deþer- lendirdikleri çalĩmada olgularn %31’inde otis- tik spektrum bozukluþu saptanmĩtr. Her iki çalĩmada da görme kayb düzeyi ile otizm gö- rülme sklþ arasnda doþrusal bir iliĩki olduþu bildirilmektedir. Görme kayb ve otizm iliĩkisi- nin nedeni tam olarak aydnlatlamamĩtr. An- cak görme kayb olan çocuklarda ortak dikkat ve sembolizasyon kstllklar ve görme kaybna baþl sosyal deneyimlerin yetersizliþi bu iliĩkiyi açklayabilir (Hobson ve Lee 2010). Ekinci ve ar- kadaĩlarnn konjenital bilateral görme kayb ve yüksek fonksiyonlu otizm tans alan 10 yaĩn- daki bir kz hastann klinik özelliklerini sunduk- lar olgu sunumunda görme kayb olan çocuk- larn otizm açsndan deþerlendirilmesinde bu çocuklarn özelliklerine uygun yaplandrlmĩ görüĩme ve deþerlendirme yöntemlerine ihtiyaç duyulduþuna vurgu yaplmaktadr. OKA’da farkl göz bulgular bulunmakla birlikte olgula- rnn tüm tiplerinde 20/60’dan 20/400 aralþn- da azalmĩ görme keskinliþi de saptanmaktadr (Witkop 1979). Olgumuzda da aþr derecede görme kayb mevcuttur. OKA’da görülen görme bozukluklar çocuklarda sosyal beceriler ve ileti- ĩim alannda geriliþe yol açarak otistik bir tablo- ya neden olabilir.
112
ÇALIĨKAN DEMćR VE ÖZCAN
Bu olgu sunumu OKA ve otizm arasndaki iliĩ- kinin gösterilmesi açsndan önemli olmakla birlikte, bu alanda daha fazla çalĩmaya ihtiyaç duyulmaktadr.
KAYNAKLAR
Abrahams BS, Geschwind DH (2008) Advances in autism genetics: on the threshold of a new neurobiology. Nat Rev Genet 9: 341-355.
Aĩan ćF, Türe S, Gökçay A ve ark. (2006) Tuberoskleroz kompleksi ve otizm. J Neurol Sci – (Turk) 23: 312-317.
Bakare MO, Ikegwuonu NN (2008) Childhood autism in a 13 year old boy with oculocutaneous albinism: a case report.
J Med Case Rep 22, 13 Ocak 2013’de http://www.ncbi.nlm.
nih.gov/pmc/articles/PMC2265727/ adresinden indirildi.
Bakare MO, Munir KM, Kinney DK (2011) Association of hypomelanotic skin disorders with autism: links to possib- le etiologic role of vitamin-D levels in autism? Hypothesis (Tor) 9, 13 Ocak 2013’de http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pmc/articles/PMC3177756/ adresinden indirildi.
Brown R, Hobson RP, Lee A ve ark. (1997) Are there “au- tistic-like” features in congenitally blind children? J Child Psychol Psychiatry 38: 693-703.
Ekinci Ö, Çelik, Toros F (2012) Görme kayb olan bir ol- guda yüksek fonksiyonlu otizm. Abant Medical Journal 1:
171-173.
Gillberg C, Coleman M (2000) The Biology of the Autistic Syndromes. The Lavenham Press, London.
Güngör S, Yalnzoþlu D, Topçu M (2007) Kortikal geliĩim- sel malformasyonlar. Çocuk Saþlþ ve Hastalklar Dergisi 50: 210-225.
Hobson RP, Lee A (2010) Reversible autism among conge- nitally blind children? Acontrolled follow-up study. J Child Psychol Psychiatry 51: 1235-1241.
King RA, Summers CG (1988) Albinism. Dermatol Clin 6: 217-228.
Kutzbach B, Summers CG, Holleschau AM ve ark. (2007) The prevalence of attention-de cit/hyperactivity disorder among persons with albinism. J Child Neurol 22: 1342-1347.
Lee ST, Nicholls RD, Schnur RE ve ark. (1994) Diverse mutations of the P gene among African-Americans with type II (tyrosinase-positive) oculocutaneous albinism (OCA2). Hum Mol Genet 3: 2047-2051.
Muhle R, Trentacoste SU, Rapin I (2004) The genetics of autism. Pediatrics 113: 472-486.
Mukaddes NM, Klncaslan A, Küçükyazc G ve ark.
(2007) Autism in visually impaired individuals. Psychiatry Clin Neurosci 61: 39-44.
Parr JR, Dale NJ, Shaffer LM ve ark. (2010) Social commu- nication dif culties and autism spectrum disorder in yo- ung children with optic nerve hypoplasia and/or septo-optic dysplasia. Dev Med Child Neurol 52: 917-921.
Smalley SL (1998) Autism and tuberous sclerosis. J Autism Dev Disord 28: 407-414.
Walker HA (1977) A dermatoglyphic study of autistic pati- ents. J Autism Child Schizophr 7: 11-21.
Witkop CJ (1979) Albinism: Hematologic-storage disease, susceptibility to skin cancer, and optic neuronal defects sha- red in all types of oculocutaneous and ocular albinism. Ala J Med Sci 16: 327-330.
Yüksel A (2005) Genetics of autism. Cerrahpaĩa J Med 36: 35-41.
