Kommosyo
Kordis v
e
Adli
TIp
Yoniinden Degerlendirilmesi
A§lrdizer M*, i§ler H*, Yavuz M S*
Ozet
Kommosyo kordis, dii§iik enerjili gogiis duvan darbeleri sonucu, kalpte ve i9 organlar-da belirgin yaplsal patolojiye neden olmakslZln, kalpteki fonksiyonel bozukluklara baglJ olarak ani kardiak arrest ve bunun sonucunda da ani oliimler olu§turan bir
tablodur.Gene1likle beyzbol, buz hokeyi gibi sportif kar§lla§malarda firlatllan cismin gogiis duvanna 9arpmasl sonucu ya da ev, okul, oyun bahgesi gibi yerlerdeki giinliik aktiviteler slrasmda meydana geldigi bildirilmi§tir. Son Yillarda trafik kazalarl srrasmda veya adam
Oldiirme ama911 olgular da bildirilmeye ba§lanml§tlr. Ulkemizde de adl konulamaml§ olsa bile bu Wr oJgulann her an adli tip ile ilgili olarak kar§lmlza pkmasl miimkiin olup, bu 9aiI§mamlzda bu tiir olgulara adli tip boyutu ile nasil yakla§mamlz gerektigini tartI§maya
a9mak istedik.
Anahtar Kelimeler: Kommosyo kordis, travma, adli tip. Summaty
Commotio Cordis and Medicolegal Evaluation
Commotio cordis is a clinical picture of sudden cardiac dead caused by immediate car-diac arrest as the result of low-energy impact to the chest wall without apparent structural damage in heart and viscera. It usually occurs during sportive activities like basebalJ, ice hockey due to impact of projectile to the chest wall or during daily activities in the home,
school,play ground. In the last years, cases are reported caused by vehicle accidents or
homicide. Similar cases may be observed in medicolegal practice. In this paper, we aim to initiate a broad discussion on the topic of commotio cordis in the medicolegal framework.
Key Words: Commotio cordis, trauma, forensic medicine.
Kalbin penetran olrnayan yaralanrnalan, trafik kazalan, ytiksekten dti§rneler, asansor kazalan, kalp rnasajl, §iddetli patlarnalarda hava dalgalan etkisi, basm~h su dalgalan, bebeklerin yanh§ kueaklanrnalan gibi klint travrnalann sonueunda rneydana
gelebilrnekte-dir. Bu hasarlar valvtiler laserasyonlar veya papiller kas rtipttirlerinden, enfarkttis ile sonu~lanan koroner arter hasarlanna kadar degi§rnektedir (1-6).
Kornrnosyo kordis diger adlyla kalp konktizyonu ise, bunlardan farkh olarak, dli§iik enerjili goglis duvan travrnalan sonueu rneydana gelen, kalpte ve i~ organlarda belirgin yaplsal patolojiye neden olrnakslZln, olu§turdugu fonksiyonel bozukluklara bagh olarak ani kardiak arrest ve bunun sonueunda da ani oltirnler olu§turan bir tablodur( 5-14).
*T.C. Adalet Bakanilgi Kornrnosyo kordis, ~oeuklarda ve gen~ eri§kinlerde gortiltir. Ger~ek insidansl
bilin-Adli TIP Kurumu rnernekte ve rneydana geli§ rnekanizrnasl tam a~Iklanamamaktadlf. Myokardm etkilere a~lk
Bi1§kanbgI, Cerrahpi1§a .oldugu donern olarak belirtilen repolarizasyon donerninde olu§rnu§ darbelerin, gogtis duvan
iSTANBUL yoluyla kalbe iletilrnesi sonueu ortaya ~lkan, kalbin fonksiyonel bir bozltklugu olarak - - - Ad/i TIp Derg., CiIt 15, SaJ12, YIl200I, Sayfa 74·78·
A§lrdizer M, i§ler H, Yavuz MS
tammlanmaktadlr (6,8,10,11,14-25).
Maron BJ.tarafmdan kommosyo kordisin olu§ mekanizmasl, kesin olmasa da myokar-dial iskemi ve infarktr ile sonu~lanabilen koroner arterin direkt slkl§masma bagh spazm veya koroner trombozis olabileeegi savunulmaktadlr (26).
Kommosyo kordis, yaplsal ve konjenital kalp hastahgl bulunmakslZln, daha slkhkla beyzbol, buz hokeyi gibi sportif kar§Ila§malar Slfasmda, flrlatIlan eismin gogtis duvanna
~arpmasl sonueu meydana gelmektedir. Bu olgulardan bir klsmmda gogtis koruyueusu kul -lanmalan bile kommosyo kordis geli§imine engel olamamaktadu. Daha nadir olarak da kommosyo kordis ,ev, okul ve oyun bah~esi gibi alanlarda gtinltik aktiviteler suasmda mey-dana ge1ebilmektedir (8,10,11,13,15,16-22).
Trafik kazalanna bagh ya da einayet ama~h az saYlda kommosyo kordis olgulan da bildirilmektedir(9 ,23).
Dti§tik enerjili gogtis duvan darbesine maruz kalan ki§iler, kardiak arrest sonueu ya ani olarak yere Ylkllmakta ya da kardiak arrest oneesi klsa bir stire bilin~li ve fiziksel olarak aktif durumda kalabilmektedir. Bu olgulann ~ok aZl restisitasyona eevap verebilirken, di -gerlerinde kommosyo kordis sonueu oltim gortilmektedir (11).
Maron B.J. ve arkada§lan tarafmdan yapIlan bir ~ah§mada da kommosyo kordis geli§en olgulann % lO'unda restisitasyon ve defibrilasyon uygulamasmdan olumlu sonu~ almdlgl bildirilmi§tir. (27).
Link M.S. ve arkada§lan tarafmdan yapIlan domuz deneylerinden ilkinde, 18 domuz tizerinde ~ah§ml§lardlr. Elektrokardiyogramlannda "T" dalgasl piki olu§madan oneeki 15-30 msn peneeresi i~ersinde bunlardan 6' SI multipl gogtis darbesine, 12 'si 48 km/saat hlzla flrlatIlml§ beyzbol objesine maruz blrakIlml§lardlr. Uygulanan 10 darbeden 9'unda ven-triktiler fibrilasyon olu§mu§, kardiak sikltistin diger zaman arahklannda uygulanan darbeler sonueu ventriktiler fibrilasyon olu§maml§trr. QRS komp1eksi stiresinee maruz blrakIldlklan darbeler slrasmda ise, 10 darbeden 4' tinde ge~iei komplet kalp blogu meydana gelmi§tir(l5).
Link M.S. ve arkada§larl tarafmdan yapIlan ikinei domuz deneyinde ise, K
+
ATP kanal blokajmm ventriktiler fibrilasyon ve ST segment ~okmesi btiytikltigtinti azalttrgl boy Ieee selektif K+
A TP kanal aktivasyonunun, spor aktiviteleri Slfasmda gen~ insanlann dti§tik enerjili gogtis duvan travmalanndan kaynaklanan ani kardiak oltimlerde esas mekanizma olabileeegini kaydetmi§lerdir (24).Guan D.W. ve arkada§lan tarafmdan bu konuda kopeklerle yapIlan bir diger ~ah§mada; kopeklerin prekordial bolgelerine 8.0 m/s hlzda bir darbe uygulanml§ ve darbeden sonraki 60 dakikallk periyod, e1ektrokardiyogram ile takip edilmi§tir. Her iki ventrikiilde ani a§m basm~ etkisi ile sol ventriktilsistolik basmemm ge~iei depresyonu sonueu ttim deney hay-vanlannda ge~ici ve daha soma normal ritme donen baZl ritim ve ileti bozukluklan sap-tanml§tIr. Bu kopekler 6ldtirtilerek, yapIlan otopsilerinde kalpte belirgin yara ve mikrosko-bik olarak gortilebilir myokardial lezyon tespit edilmemi§tir. Ancak immunohistokimyasal olarak, myokardial myoglobin, kreatinkinaz BB ve kreatinkinaz MM'nin lokalizasyonu ara§tmldlgmda, kardiak konktizyonda bile myokardda hticre duvar permeabilitesi ve ultra-strtikttirtinde hasar olabileeegi belirtilmi§tir(28).
Ventriktiler fibrilasyonda "QRS" kompleksleri, "ST" segmentleri ve "T" dalgalan tipik olarak gortilmesine ragmen, yine bir ventriktiler fibrilasyon ile seyreden kommosyo kordiste ise degi§ken §ekil ve amplittitlerde dtizensiz dalgalanmalar gortiltir. Ventriktiler fibrilasyon, koroner arter hastahgl, antiaritmik ila~ tedavisi, hipoksi, iskemi, pre-eksitasyon sendromu, elektrik ~arpmasl ve zamanlamaSl iyi olmayan kardiyoversiyon gibi degi§ik durumlarda
(Dogru aklm elektrik kardiyoversiyon) ya da defibrilasyon uygulanmadlgl slirece Oldtirticlidtir (29 ).
Kommosyo kordis, slkhkla sportif kar§Ila§malar masmda ya da spor dl§l gtinliik
aktiviteler masmda veya trafik kazalannda, kaza orijinli olarak meydana gelmektedir. Cinayet orijinli olan olgulann da varhgmm ortaya konulmasl (8-11,15-23); kommosyo kor-disin adli tIp bilimi as:lSlndan onem kazanmasma neden olmaktadlr.
Delton I.S. ve Kalelkar M.B., kommosyo kordis sonucu oldtigli belirlenen iki olguda yaptlklan otopsi s:ah§malannda, olgulardan yalmzca birinde gogtis duvannda elin S:lkmtlh kIsml ile olu§turulmu§ darbe izi saptandlgml, diger olguda harici bulgu tespit edilmedigini belirtmi§lerdir. Her iki olgunun otopsisinde is: organlarda ve kalpte bir bulgu
saptanmadl-gml, oliim sebebinin ise ancak oliim oncesi ya§anan olaylann aynntIh ara§tmlmasl ve oliim strasmda geli§en olaylar ile ilgili dogru oyklintin ahnmaslyia belirlenebildigini
bildinni§Ierdir (23).
Yine Maron BJ. ve arkada§lan tarafmdan, ya§lan 2 ile 38 arasmda dagIiml§ (ortalama
12) olan toplam 70 kommosyo kordis oltimti olgusu ara§tlnlml§tIr. Oliim, olgulann 66' smda sportif ya da gtinliik aktiviteler slrasmda, 4' tinde ise diger gogtis travmalan sonucu
meydana gelmi§tir. Bunlardan sportif ya da glinliik aktiviteler masmda olen olgulann, oliim
sebeplerinin kommosyo kordis oldugu konusunda yargl s:evreleri ikna edilemez iken, diger gogtis travmalan sonucu olmti§ 4 olgudan 3' linde, yargl s:evreleri oliim sebebinin kom
-mosyo kordis olduguna ikna edilebilmi§tir (10).
Ulkemizdeki adli tIp uygulamalannda bugline kadar kommosyo kordis tammlamasl
yapIlmaml§tIr. Bu tlir oliim olaylanmn degerlendirilmesindeki mevcut uygulamalarda; ktint goglis travmasma maruz kalarak ani olarak ya da ani kardiak arrest geli§tikten kIsa bir slire soma oliim meydana gelmi§ olgularda, otopsisinde belirgin travmatik lezyon saptanmaml§ ancak myokardda makroskobik veya mikroskobik olarak eski myokard enfarkttisline ait
nedbe dokulan ya da koronerlerinde daraltIcl ozellikte atero*lerotik degi§imler tespit
edil-mi§ ise, ollimtin maruz kaldlgl travmanm stresinin de etkisiyle kendisinde mevcut kalp
hastahgmm aktif hale ges:mesi sonucu meydana gelmi§ oldugu karanna vanlmaktadlr.
E-ger otopside kardiyovaskiiler yaplda makroskobik ya da mikroskobik olarak herhangi bir
lezyon saptanmaml§ ise, oltim sebebinin tespit edilemedigi belirtilmektedir.
Oltimtin kommosyo kordis sonucu meydana gelmi§ oldugunun yalmzca otopsi ile
belir-lenmesi literattirlerde de belirtildigi tizere mlimktin degildir. Oltim oncesi -SlraSI-somaSI geli§en olaylarm, ayrmhh olay yeri incelemesi ve dikkatli tamk ifadeleri ile kesinlik kazan-maSI gerekmektedir(23).
Oliim sebebinin belirlenmesinde adli tIp :Izmam'na dti§en gorev; olay yeri incelemesi slrasmda, olaym aydmlatIimasma l§lk tutacak bilgilerin olii muayene tutanagma ges:mesini
saglamak, otopsi srrasmda lezyonlann bulunup bulunmadlgml raporuna kaydetmek, son
a§amada ise tamk ifadelerinin ve diger bilgilerin bulundugu adli tahkikat dosyasml aynntlh
olarak incelemektir (30,31).
Kasten adam Oldtinne, Tlirk Ceza Kanunu'nun 448,449,450,451 ' nci maddelerinde, kastl
a§an mliessir fiiller sonucu adam Oldtinne T.C.K'nun 452' nci maddesinde, dikkatsizlik
-ted-birsizlik, meslek ve sanatta acemilik, emir ve talimatlara uymamak sonucu oliimtine
sebe-biyet vennek ise yine aym kanunun 455' nci maddesi kapsa~mda degerlendirilmektedir
(30,32-34).
Oliimlin Oldlinne kastI ile veya Oldlinne kastl olmakslZln mtiessir fiillere bagh
M, I§ler H, Yavuz MS
mosyo kordis sonueu meydana gelmi§ olduguna karar verildiginde; dii§iik enerjili gogiis travmaSl nedeniyle meydana gelmi§ oldugu da gozetilerek, oliimiin uygulanml§ miiessir
fiilin beklenir akibeti olmadlgl kanaatine vanlaeagmdan Tiirk Ceza Kanunu'nun 451 ve 452/2' nei maddeleri aC;:lSlndan degerlendirilmesi gerekir.
Oliimiin sportif kar§Ila§malar ya da giinliik aktiviteler slrasmda, trafik kazalan ya da di-ger kazalara bagh kommosyo kordis sonueu meydana gelmi§ olduguna karar verildiginde,
Tiirk Ceza Kanunu'nun 455' nei maddesi aC;:lSlndan irdelenmesi gerekeeektir.
Rastlamlmasl daha zor olmasma kar§m, oliimiin prekordial oldiiriieii vuru§ tekniklerini bilen dovii§ sporlan ile ugra§an bir sporeunun spor alam dl§mdaki tartl§masl ya da kavgasl slrasmda, Oldiirme kastI ile veya Oldiirme kastl olmakslZln, miiessir fiiHere bagh kommosyo kordis sonueu meydana gelmi§ olduguna karar verildiginde ise, aym kanunun 448,449,450 veya 452/1' nei maddesi yoniinden degerlendirilmesi geregi dogaeakbr.
Bu derlemeffiiz ile, tIp literatiirlerinde son on yll ic;:ersinde artarak tammlanan ve iilke-mizde de biz adli tIp uzmanlanmn her an yiizyiize gelmesi olaslhgl uzak o1mayan kom-mosyo kordis olgulannda uygulanaeak olan adli tIp prosediiriiniin belirlenmesini tartl§maya
ac;:mak istedik.
Kaynaldar
1. Webb WR, Jones JW. Thoracic and Cardiovascular Surgery. 4th ed. Norwalk: Appleaton-Century Crofts, 1983: 111-6.
2. Symbas PN. Thoracic and Cardiovascular Surgery. 4th ed. Norwalk: Appleaton-Century- Crofts, 1983: 1480-8.
3. Dorken N. Kalp Cerrahisi. Istanbul: t.O.Cerrahpa§a TIp Fakiiltesi Yaymlan,1975: 527-34.
4. Senagore A, Senagore PK, Scholten OJ, Collang JT. Journal of Pediatric Surgery, 1986; 21(11): 931-3. 5. Frazer M, Mirchandani H. Commotio cordis ,revisited. American Journal of Forensic Medicine and
Pathology, 1984; 5(3): 249-51.
6. Muhrer KH, Filler D, Schwemmle K, ScheId H. Injury to the mediastinal organs in chest trauma. Prax Clinical Pneumology, 1989; 33 supp 11: 490-2.
7. Wang JN, Tsai YC, Chen SL, Chen Y, Lin CS, Wu JM. Dangerous impact -commotio cordis.
Cardiology, 2000; 93(1-2): 124-6.
g. Link MS, Olshansky B, Estes NA 3rd. Cardiac arhytmias and athlete. Current Opinion of Cardiology, 1999; 14(1): 24-9.
9. Michalodimitrakis EN, Tsatsakis AM. Vechicular accidents and cardiac
concussion-A traumatic connection. American Journal of Forensic Medicine and Pathology, 1997; 18(3):282-4.
10. Maron BJ, Link MS, Wang PJ, Estes NA 3rd.C1inical profile of commotio cordis an under appreciated cause of sudden death in the young during sports and other activities. Journal of Cardiovascular
Electrophysiology, 1999;10(1): 114-20.
11. Maron BJ, Poliac LC, Kaplan JA, Mueller FO. Blunt impact to the chest leading to sudden death from car
diac arrest during sports activities.The New England Journal of Medicine, 1995; 333(6): 337-42.
12. Bir CA, Viano DC. Biomechanical predictor of commotio cordis in high-speed chest impact. The Journal of Trauma: Injury, Infection and Critical Care, 1999; 47(3): 468-73.
13. Boglioni LR, Taff ML, Harleman G. Child homicide caused by commotio cordis. Pediatric Cardiology,
1998;19(5): 436-8.
14. Crown LA, Hawkins W. Commotio cordis, Clinical implications of blunt cardiac trauma. American Familly Physician, 1997; 55(7): 2467-70.
15. Link MS, Wang PJ, Pandian NC', Bharati S, Udelson IE, Lee MY, Vecciotti MA, Vanderbrink BA, Mirra G, Maron BJ, Estes NA 3rd. An experimental model of sudden death due to low-energy chest-wall impact
(commotio cordis). The New England Journal of Medicine, 1998; 338(25): 1805-11.
16. Edlich RF Jr, Mayer NE, Fariss BL, Philips V A, Smith JF, Chang DE, Edlich RF. Commotio cordis in a lacrosse goalie. Journal of Emergy Medicine, 1987; 5(3): 181-4.
17. Deady B, Innes G. Sudden death of a young hockey player: case report of commotio cordis. Journal of Emergy Medicine, 1999;17(3): 459-62.
18. Maron BJ, Strasburger JF, Kugler JD, Bell BM, Brodkey FD, Poliac LC. Survival following blunt chest impact-induced cardiac arreast during sports activities in young athletes. Excerpta Medica,inc.,
cordis:cardiovascular manifestations of a rare survivor. Chest, 1998;114(1): 326-8.
20. Curfman GD. Fatal impact - concussion of the heart. The New England lournal of Medicine, 1998; 338(25): 1841-3.
21. Kaplan lA, Karofsky PS, Volturo GA.Commotio cordis in two amateur hockey players despite the use of commercial chest protectors: case reports. Journal of Trauma ,1993; 34(1): 151-3.
22. Abrunzo Tl. Commotio cordis: The single,most cornman cause of traumatic death in youth baseball. AJDC, 1991; 145: 1279-82.
23. Denton IS, Kalelmar MB. Homicidal commotio cordis in two children. Journal of Forensic science, 2000; 45(3): 734-5.
24. Link MS, Wang PI, VanderBrink BA, Avelar E, Pandian NG, Maron BJ, Estes NA 3rd. Selective activa tion of the K+ ATP Channel is a mechanism by sudden death is produced by low-energy chest-wall impact (Commotio cordis). Circulation, 1999;100: 413-18.
25. Wuncsh H. Death by sport, Nature Science Update .1999, Aug, 05; 1-2.
26. Maron BJ. Athlete's heart and sudden cardiac death in Comprehensive Cardiovascular medicine. Philadelphia: Lippincott - Raven, 1998: 1081-95.
27. Maron BJ, Link MS, Wang PJ, Estes NA 3rd. Clinical profille of commotio cordis; an under-apprecisted cause of sudden cardiac death in the young sporting activities. Journal of Cardiovascular Electrophysiology, 1999; 10(1): 114-20.
28. Guan DW, Ohshima T, lia JT, Kondo T, Li DX. Morphological findings of cardiac concussion due to
experimental blunt impact to the precordial region. Forensic Science Interna, 1999;100(3):211-20. 29. Noyan A. Fizyoloji Ders Kitabl, Ankara: Meteksan Ltd. ~ti., 1993:503-4.
30. Soysal Z, <;:akahr C. ed. Koc;: S. Ke§if. Adli TIp. Cilt I. istanbul: istanbul Dniversitesi Baslmevi ve Film Merkezi, 1999: 153-62.
31. Kolusaym G, Albek E. <;:ev. Gliimiin Tlbbi y6nleri. Simpson Adli Tlp'da. (Birgen N, Ed. Bernard Knight'dan <;:eviri), istanbul :Bilimsel ve Teknik Yaymlan <;:eviri Vakfl,1993:15-32.
32. Gzen
c.
Klsa Adli TIp Ders Kitabdstanbul: Sermet Matbaasl, 1976: 53-5.33. Ayka<r M. Adli TIp Ders Kitabl. s:220-6 ,istanbul: <;:eliker matbaacllik, 1987: 220-6. 34. G6k~. Adli Tlp.istanbul: Filiz Kitabevi, 1991:241-4.
iIeti§im Adresi: Mahmut A§lrdizer T.C Adelet Bakanligl Adli Tip Kurumu
