S‹GARA KULLANIMININ TÜBERKÜLOZ SEYR‹NE ETK‹S‹
DIAGNOSIS OF PULMONARY EMBOLISM IN SECONDARY CARE
Leyla YA⁄CI TUNCER 1 Esen AKKAYA 1 Atefl BARAN 1 Sinem GÜNGÖR2
Murat YALÇINSOY 3 Aydanur M‹HMANLI 1 Dildar DUMAN4 Gülcihan DUMAN 3
1SB Süreyyapafla Gö¤üs Kalp ve Damar Hastal›klar› ve Cerrahisi E¤itim Hastanesi, Gö¤üs Hastal›klar›, ‹stanbul 2SB Cizre Devlet Hastanesi, fi›rnak, Gö¤üs Hastal›klar›, fi›rnak
3SB Bal›kl›göl Devlet Hastanesi, Gö¤üs Hastal›klar›, fianl›urfa 4SB Bayburt Devlet Hastanesi, Gö¤üs Hastal›klar›, Bayburt
Anahtar sözcükler: Tüberküloz, klinik seyir, sigara
Key words: Tuberculosis, clinical manifestations, tobacco smoke
SUMMARY
Smoking is not only a risk factor for tuberculosis (TB) but can also increases the gravity of clinical course. In our study we examined the effects of smoking on pulmonary TB patients in terms of initial smear positivity, radiological presentations, smear conversion on follow~up, efect on treatment periods.
Patients (n=226) were separated into 2 groups as Group I smokers (n=145, F/M: 22/123, mean age: 40 ± 13) and Group II non-smokers (n=81, F/M: 24/57, mean age: 36 ± 15).
We determined the ratios of the patients diagnosed by smear positivity as 92.7% in Group I and 77.8% in Group II. We did not obtain any significant difference between the groups in terms of the radiological presentation and the existence of cavity on chest X-Ray (p>0.05). When the groups are compared in terms of the smear positivity in diagnosis; we found a significantly higher positivity in the smoker group (p= 0.001).
As a result, initial conclusions of our study which is still continuing, bacterial discharge was ÖZET
Sigara tüberküloz (TB) için bir risk faktörü olmakla kalmay›p tüberküloz klini¤inin daha a¤›r seyret-mesine neden olabilmektedir. Çal›flmam›zda; klini¤imizde akci¤er TB tan›s› alm›fl olgularda sigara kullan›m›n›n bafllang›ç basil durumu, radyo-lojik özellikler, takiplerdeki basil konversiyonu ve tedavi süresine etkisini araflt›rd›k.
Olgular (n=226) 2 grupta incelendi. Grup I sigara içen (n=145, K/E: 22/123, yafl ortalamas› 40 ± 13) ve grup II sigara içmeyen (n=81, K/E: 24/57, yafl ortalamas› 36 ± 15) olgulardan oluflmaktad›r. Aside rezistans basil (ARB) pozitifli¤i ile tan› koydu-¤umuz olgular›n oranlar›, grup I'de %92.7, grup II'de %77.8 olarak saptanm›flt›r. ‹ki grup aras›nda PA akci¤er grafilerinde radyolojik da¤›l›m ve kavite görülme oran› aç›s›ndan fark bulunamam›flt›r (p>0.05). Tan›da ARB pozitifli¤i aç›s›ndan iki grup karfl›laflt›r›ld›¤›nda sigara içen grupta ARB pozitifli¤i anlaml› olarak yüksek bulunmufl-tur (p=0.001). Sonuç olarak; halen devam etmekte olan çal›fl-mam›z›n ilk sonuçlar›na göre sigara içen tüber-küloz olgular›n›n içmeyenlere göre daha çok yayma pozitif olmalar›, TB bulaflt›r›c›l›¤›
yönün-Gelifl tarihi: 02.10.2009 Kabul tarihi: 01.12.2009
yafl ortalamas› 40±13 y›l), grup II sigara içmeyen (n=81, kad›n/erkek: 24/57, yafl orta-lamas› 36±15 y›l) olgulardan oluflmaktad›r. ARB pozitifli¤i ile tan› koydu¤umuz olgular›n oranlar›, Grup I'de %92.7, Grup II'de %77.8 olarak saptanm›flt›r. PA akci¤er grafilerinde kavite görülme oran› Grup I'de %29.4, grup II'de %30.1 bulunmufltur. ‹ki grup aras›nda PA akci¤er grafilerinde radyolojik da¤›l›m ve kavite görülme oran› aç›s›ndan fark buluna-mam›flt›r (p>0.05). Tan›da ARB pozitifli¤i aç›s›ndan iki grup karfl›laflt›r›ld›¤›nda sigara içen grupta ARB pozitifli¤i anlaml› olarak yüksek bulunmufltur (p=0.001).
TARTIfiMA
Sigara kullan›m› ve tüberküloz dünyadaki en büyük iki sa¤l›k sorunudur. Tüberküloz morbidite ve mortalitesinin yüksek oldu¤u ülkelerde sigara tüketimi de fazlad›r (2). Sigara hava yollar› için kuvvetli bir irritand›r. ‹nfek-siyona karfl› lokal savunma mekanizmalar›n› etkiler. Sigaran›n tüberküloz üzerine olan etkisi, 1900’lü y›llardan beri araflt›r›lmaktad›r (7). Tüberküloz gelifliminde risk faktörleri iyi tan›mlanm›fl olmakla birlikte sigaran›n yeri hep tart›flmal› kalm›flt›r. Çözülmeyen bu konu halen günümüzde de gündemdedir. Son y›llarda yap›lan iki büyük metaanaliz ile sigara içiminin tüberküloz infeksiyonu, aktif tüberküloz geliflimi ve mortaliteye etkisi araflt›r›lm›flt›r (8,9). Sonuçta; sigara içiminin tüberkülozlu olgularda mortaliteyi etkileyip etkilemedi¤i konusunda kesin bir sonuca var›lamasa da, tüberküloz infeksiyonu ve aktif tüberküloz geliflimini etkiledi¤i sonucuna found significantly higher in the smoker group and this is important for TB contagiousness. Because of this, the coexistence of TB and smoking has more risk for health care instead of each one separately. We think smoking cessation programs also may help TB control.
den önemlidir. TB ve sigara birlikteli¤i toplum sa¤l›¤› aç›s›ndan her birinin tek bafl›na olufltur-du¤undan daha büyük bir tehlike oluflturmak-tad›r. Bu nedenle tüberkülozlu hasta yönetiminde sigara b›rakt›rma yöntemlerine de yer verilme-sinin yararl› olaca¤› kan›s›nday›z.
G‹R‹fi
Tüberküloz, tedavi süresi uzun, t edavi mali-yeti yüksek bir hastal›kt›r. Sigara ise hem tek bafl›na, hem de neden oldu¤u birçok kronik hastal›klar nedeniyle birçok ülkede oldu¤u gibi ülkemizde de önemli bir sa¤l›k ve ekonomi sorunu oluflturmaktad›r. Sigara kullan›m›; tüberküloz geliflimini art›rmakta, daha s›k aside rezistans basil (ARB) pozitif-li¤i ve buna ba¤l› bulaflt›r›c›l›¤›n daha çok olmas›na, radyolojik olarak daha s›k kavite oluflmas›na neden olabilmektedir. Dolay›-s›yla sigara, tüberkülozun her aflamas›nda etkili olabilmektedir (1-5). Biz de merkezi-mizde bafllatm›fl oldu¤umuz çal›flmam›zda, akci¤er tüberkülozu (TB) tan›s› alm›fl olgu-larda sigara kullan›m›n›n tüberküloz seyrine etkisini araflt›rmay› amaçlad›k.
GEREÇ VE YÖNTEM
Çal›flmaya 2003-2004 y›llar›nda klini¤imiz tüberküloz servisinde yatan 226 hasta al›nd›. Akci¤er TB tan›s› alm›fl bu olgularda sigara kullan›m›n›n; bafllang›ç basil durumu, radyo-lojik özellikler, takiplerdeki basil konversi-yonu, hastanede yat›fl süresi, toplam tedavi süresine etkisini araflt›rmay› amaçlad›k. Olgu-lar› sigara içen ve içmeyen olmak üzere 2 grupta inceledik. Son alt› ayd›r sigara içme-yenler sigaray› b›rakm›fl kabul edildi (6). Hasta dosyalar› incelenerek bafllang›ç basil durumu, radyolojik özellikler, takiplerdeki basil konversiyonu kaydedildi.
BULGULAR
Olgular (n=226) 2 grupta incelenmifltir. Grup I sigara içen (n =145, kad›n/erkek: 22/123,
var›lm›flt›r. Sigara kullan›m› ve tüberküloz birlikteli¤i ile ilgili yay›nlar›n artmas› ile Union (Uluslar Aras› Verem Savafl Derne¤i) ve Dünya Sa¤l›k Örgütü de bu konuya dikkat çekerek tüberkülozlu hasta yönetiminde sigara b›rakt›rma yöntemlerine de yer verilmesini gündeme getirmifllerdir (1,10-13).
Çal›flmam›zda sadece sigaran›n aktif tüber-küloz hastal›¤› üzerine olan etkisi incelen-mifltir. Aktif tüberküloz geliflimi, pozitif tüberkülin cevab› ile belirlenen tüberküloz enfeksiyonundan farkl›d›r. ‹nfekte olduktan sonra, kiflilerin küçük bir k›sm›nda aktif tüberküloz geliflir. Bu eriflkinlerde %10, bir yafl alt› çocuklarda %50 olarak tahmin edil-mektedir (14). HIV infeksiyonu, immün sup-resyon tedavisi, diyabet gibi baz› risk faktör-leri bu h›z› etkiler. Sigara içenlerde, içmeyen-lere göre hastal›k geliflim riski 4,6 kat, pasif sigara maruziyetindeki infekte çocuklarda 5-9,3 aras›nda artm›flt›r (1).
Yap›lan çal›flmalarda sigara içenlerde tüber-küloz geliflimi daha s›k bulunmufl ve bu s›kl›k uzun süreli sigara içiyor olmak ve içilen sigara say›s›n›n art›fl› ile iliflkili bulunmufltur. Alkaide ve arkadafllar›n›n 46 aktif tüberkülozlu ve 46 tüberkülin testi pozitif eriflkin hastada yapt›klar› çal›flmalar›nda yafl, cinsiyet ve sosyoekonomik durum için düzeltmeler yap›ld›ktan sonra aktif tüberküloz ve içilen sigara say›s› aras›nda bir doz cevap iliflkisi göstermifllerdir (15). Yu ve arkadafllar› da Hong Kong’da 42655 kifli aras›nda yapt›klar› çal›flmalar›nda pulmoner tuberkülozu halen içenlerde, b›rakm›fllara göre daha yayg›n bulmufllar, hiç sigara içmemifl olanlarda yayg›nl›k en düflük düzeyde bulunmufltur (16,17). Bizim çal›flmam›zda da sigara içen grupta hasta say›s›n›n daha fazla oluflu dikkat çekicidir.
Tan›da ARB pozitifli¤i aç›s›ndan sigara içen ve içmeyen gruplar karfl›laflt›r›ld›¤›nda sigara
içen grupta ARB pozitifli¤i anlaml› olarak yüksek bulunmufltur (17,18). Sigara, konak-ç›n›n basile hassasiyetini art›rarak ve öksü-rük yolu ile basilin bir kifliden, di¤erine geç-mesini kolaylaflt›rarak risk yarat›r (19). Leung ve arkadafllar› yapt›klar› çal›flmalar›nda siga-ran›n tüberküloz üzerine etkisini araflt›rm›fl-lar, cinsiyet, yafl, ek hastal›karaflt›rm›fl-lar, indeks olgu mevcudiyeti, narkotik ilaç kullan›m›n›n lojistik regresyon ile kontrolünden sonra sigara içen-lerde öksürük ve nefes darl›¤›n›n, içmeyen-lere göre daha s›k oldu¤unu göstermifllerdir (20). Tüberkülozlu bir hastan›n her öksürük ile birlikte 3500 basil ç›kard›¤› düflünüldü-¤ünde bu durum çok önem kazanmaktad›r. Çal›flmam›zda sigara içen grupta tan›da basil pozitifli¤i, sigara içenlerde anlaml› olarak yüksek bulunmufltur.
Sigara kullan›m›; pulmoner tüberkülozda radyolojik tutulumu da etkilemektedir. Bir çok çal›flmada sigara içenlerde kaviter lezyon-lar›n fazlal›¤› dikkat çekicidir (17,18,20). Leung ve arkadafllar›n›n çal›flmalar›nda sigara içen yafll› hastalarda, sigara içmeyenlere göre üst zon tutulumu, kavitasyon varl›¤› ve kültür pozitifli¤i daha s›k görülmüfltür (20). Leung ve arkadafllar› sigara içen ve içmeyen 851 tüberküloz olgusunu incelemifller, sigara içenlerde öksürük, dispne, akci¤er grafisinde üst zon tutulumu, kavite ve milier görünüm ve balgamda direkt bak› veya kültür pozitif-li¤ini sigara içmeyenlere göre daha fazla bulmufllard›r (18). Atlet-Gomez ve arkadafllar›, sigara içenlerde pulmoner tüberküloz gelifli-minin daha s›k oldu¤unu, daha fazla kaviter lezyon görüldü¤ünü ve bu olgular›n daha fazla basil pozitif olduklar›n› bildirmifllerdir (17). Radyolojik tutulum aç›s›ndan ve kavite varl›¤› aç›s›ndan çal›flmam›zda iki grup ara-s›nda fark bulunmam›flt›r. Bu sonuç olgu say›m›z›n az olmas›na ba¤l› olabilece¤i gibi, sigara içmeyen olgular›m›z›n asl›nda birer
pasif içici olmalar›na da ba¤l› olabilir. Ülke-mizde pasif içicilik ne yaz›k ki ev d›fl›nda da birçok ortamda gerçekleflmektedir. Kifliler fark›na varmadan normal bir sigara içiciden daha fazla sigara duman›na maruz kalabil-mektedirler (6).
Çal›flmam›zda henüz de¤erlendirilmemifl olmakla birlikte sigara kullan›m›n›n bakteri-yolojik konversiyon üzerine etkisi konusunda farkl› sonuçlar mevcuttur. Durban immüno-terapi çal›flma grubu pulmoner tüberküloz tedavisinde M. vaccae kullan›m› ile ilgili bir klinik çal›flmada, sigara içenlerde basil konver-siyonunun gecikti¤ini bildirmekle beraber, daha fazla say›da çal›flmada, sigara içiminin, iki ayl›k antitüberküloz tedaviden sonra bal-gamda direkt bak› ile veya kültürle basil konver-siyonunu etkilemedi¤i gösterilmifltir (18,21).
Bizim çal›flmam›zda dikkate al›nmam›fl olsa da sigara kullan›m› tedaviye uyumu da etki-lemektedir. Balbay ve arkadafllar› sigara içen ve içmeyenlerde tedaviye uyumu de¤erlen-dirmifller ve sigara içmeyenlerin tedaviye uyumunun daha iyi oldu¤unu göstermifl-lerdir (22).
Sonuç olarak; halen devam etmekte olan çal›flmam›z›n ilk sonuçlar›na göre sigara içen tüberküloz olgular›n›n içmeyenlere göre daha çok yayma pozitif olmalar› tüberküloz bulaflt›r›c›l›¤› aç›s›ndan önemlidir. TB ve sigara birlikteli¤i toplum sa¤l›¤› aç›s›ndan her birinin tek bafl›na oluflturdu¤undan daha büyük tehlike oluflturmaktad›r. Bu nedenle tüberkülozlu hasta yönetiminde sigara b›rak-t›rma yöntemlerine de yer verilmesinin yararl› olaca¤› kan›s›nday›z.
1. Zellweger JP. Tobacco and tuberculosis. Monaldi Arch Chest Dis 2008; 69(2): 83-5. 2. Chiang CY, Slama K, Enarson DA. Associations
between tobacco and tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis 2007; 11: 258-62.
3. Pai M, Mohan A, Dheda K, Leung CC, Yew WW, Christopher J, Sharma SK. Lethal interaction: the colliding epidemics of tobacco and tuberculosis. Expert Rev Anti Infect Ther 2007; 5: 385-91.
4. Kolappan C, Gopi PG. Tobacco smoking and pulmonary tuberculosis. Thorax 2002; 57: 964-6.
5. Hassmiller KM. The association between smoking and tuberculosis. Salud Publica Mex 2006; 48 Suppl 1: S 201-16.
6. Kömüfl N, Albayrak S, Ellidokuz H, Ç›mr›n AH. Mesleksel, Çevresel maruziyetler ve akci¤er sa¤l›¤› iliflkisi. Tuberk Toraks 2008; 56: 275-82.
7. Doll R, Hill AB. The mortality of doctors in relation to their smoking habits. BMJ 1954, reprinted in BMJ 2002; 328: 1529–33.
8. Bates MN, Khalakdina A, Pai M, Chang L, Lessa F, Smith KR. Risk of tuberculosis from exposure to tobacco smoke: A sistematic review and meta-analysis. Arch Intern Med 2007; 167: 335-42.
9. Lin HH, Ezzati M, Murray M. Tobacco smoke, indoor air pollution and tubercolosis: A sistematic review and meta-analysis. PLoS Med 2007; 4: e20.
10. Baran A, Özfleker F, Mihmanl› A, Alt›nsoy B, Damado¤lu E, Çelik O, Güngör S, Akkaya E. Tüberkülozlu hastalarda hastaneye yat›fl›n ve hastal›k etkisinin sigara b›rakma giriflimine katk›s›. Toraks Derne¤i, 7. Y›ll›k Kongresi, Antalya, 2004. (Özet)
11. Brands A, Ottmani SE, Lonnroth K, et al. Reply to ‘Addressing smoking cessation in tuberculosis control’. Bull World Health Organ 2007; 85: 647-8.
12. Sony E, Slama K, Salieh M, Elhaj H, Adam K, Hassan A, Enarson DA. Feasibility of brief tobacco cessation advice for tuberculosis patients: a study from Sudan. Int J Tuberc Lung Dis 2007; 11:150–5.
13. Slama K, Chiang CY, Enarson DA. Introducing brief advice in tuberculosis services. Int J Tuberc Lung Dis 2007; 11: 496-9.
14. Marais BJ, Gie RP, Schaaf HS, Hesseling AC, Obihara CC, Starke JJ, Enarson DA, Donald PR, Beyers N. The natural history of childhood intra-thoracic tuberculosis: a critical review of literature from the pre-chemotherapy era. Int J Tuberc Lung Dis 2004; 8: 392-402. 15. Alcaide J, Altet M N, Plans P, Parrón I,
Folguera L, Saltó E, Domínguez A, Pardell H, Salleras L.. Cigarette smoking as a risk factor for tuberculosis in young adults: a case-control study. Tubercle Lung Dis 1996; 77: 112-6.
16. Yu GP, Hsieh CC, Peng J. Risk factors associated with the prevalence of pulmonary tuberculosis among sanitary workers in Shanghai. Tubercle 1988; 69: 105-12. 17. Altet-Gómez MN, Alcaide J, Godoy P, Romero
MA, Hernández del Rey I. Clinical and epide-miological aspects of smoking and tuber-culosis: a study of 13,038 cases. Int J Tuberc Lung Dis 2005; 9: 430-6.
18. Leung CC, Yew WW, Chan CK, et al. Smoking and tuberculosis in Hong Kong. Int J Tuberc Lung Dis 2003; 7: 980–6.
19. Bothamley GH. Smoking and tuberculosis: a chance or causal association? Thorax 2002; 57: 527-8.
20. Leung CC, Li T, Lam TH, Yew WW, Law WS, Tam CM, Chan WM, Chan CK, Ho KS, Chang KC. Smoking and tuberculosis among the elderly in Hong Kong. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170: 1027–33.
21. Durban Immunotherapy Trial Group. Immuno-therapy with Mycobacterium vaccae in patients with newly diagnosed pulmonary tuberculosis: a randomised controlled trial. Lancet 1999; 354: 116–9.
22. Balbay O, Annakkaya AN, Arbak P, Bilgin C, Erbas M. Which patients are able to adhere to tuberculosis treatment? A study in a rural area in the northwest part of Turkey. Jpn J Infect Dis 2005; 58: 152-8.
Yaz›flma Adresi: Dr. Murat YALÇINSOY
SB Bal›kl›göl Devlet Hastanesi, Gö¤üs Hastal›klar›, fianl›urfa
