Ellibefl yafl›ndaki erkek hasta, 5 gündür devam eden halsizlik, 39 °C atefl, sa¤ yan a¤r›s› ve kar›n a¤r›s› flikayet-leriyle acil servise baflvuruyor. Acil serviste kan bas›nc›, yatarken 110/70 mmHg, oturururken 90/60 mmHg ola-rak ölçülüyor. Fizik muayenede sa¤ akci¤er bazalde ral-ler ve bilateral üst kadranda hassasiyeti var; sa¤ alt ekstre-mitede distal nab›zlar al›nam›yor. Akci¤er grafisinde sa¤ bazalde infiltrasyon ve sa¤ kostofrenik sinüs künt görü-nüyor. Baflvurusundan bir ay önce pnömoni ve hemopti-zi tan›s›yla tedavi edildi¤i ve toraks BT’de pnömonik konsolidasyon ve plevral effüzyon rapor edildi¤i görülü-yor. Baflvurusundan 20 gün önce kar›n a¤r›s› nedeniyle çekilen abdomen BT’sinde her iki akci¤er bazalinde kon-solidasyon, ayr›ca sürrenal lojda sa¤da 2.5x2.5 cm, solda 3x3 cm boyutlar›nda kitle lezyonlar› rapor edilmifl. Le-vofloksasin 1x500 mg bafllanarak merkezimize sevk edi-len hastan›n baflvurusundan bir gün önce otururken bafl dönmesi ve kusmas› geliflmifl ve atefli 39 °C ölçülmüfl. Hi-kayesinde ise bir sene önce ayaklarda morarma nedeniy-le yap›lan anjiografide ana iliyak arter orijininde aterom pla¤›na sekonder segmental darl›k, sa¤ posterior tibial
arterde oklüzyon ve sol yüzeyel femoral arter uyluk orta kesiminde 3-4 cm’lik segmental darl›k saptanm›fl, aspirin ve statin tedavisi önerilmifl. Hastan›n klinik izleminde hastanede edinilmifl pnömoni ön tan›s›yla piperasilin ta-zobaktam ve klaritromisin tedavisi baflland›. Kan bas›nc› 100/70 mmHg ve atefli bir kez 38.0 °C ölçüldü. Labora-tuar incelemesinde serum sodyumu 128 mEq/L/dl; ACTH 432 pg/ml (0-46), kortizol 1.33 mcg/dl (5-15), saptand›. Hastaya 15 mg/gün metilprednizolon verildi, kar›n a¤r›s›nda azalma oldu, bafl dönmesi ve kusmas› ta-mamen normale döndü, atefli tekrar yükselmedi. Hasta-nemize yat›fl› s›ras›nda çekilen abdominal BT fiekil 1’de gösterilmifltir. Bu dönemde pnömokok ve lejyonella an-tijenleri negatif saptand›; kan kültüründe üreme olmad›. Yat›fl›n›n 5. gününde sol bacakta a¤r› geliflti; Homans bulgusu pozitifti. Alt ekstremite venöz Doppler ultraso-nografide sol popliteal vende trifurkasyondan itibaren distal dallar› akut tromboze görünümde olup ak›m izlen-medi. Ayr›ca sol yüzeyel femoral arter orta 1/3 kesimin-de kesimin-de ak›m varl›¤› saptanamad›, ancak distalkesimin-de ak›m gö-rüldü.
Sorular (Yan›tlar arka sayfada)
1. Tan›n›z nedir?
2. Tan›ya ulaflmak amac›yla uygulanacak en basit yol ne-dir?
Olgu #2012001: Tan›n›z nedir?
Case #2012001: What is your diagnosis?
Umut Kalyoncu1, fierife Mehlika Ifl›ldak2, Meral Çalgüneri1, Olcay Gedik2
Hacettepe Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal›, 1Romatoloji Ünitesi ve 2Endokrinoloji Ünitesi, Ankara
Bilmece Olgu / Educational Enigmatic Case Gelifl tarihi / Received: Kas›m / November 1, 2011 Kabul tarihi / Accepted: Aral›k / December 21, 2011 Çevrimiçi yay›n tarihi / Published online: May›s / May 29, 2012 RAED Dergisi 2012;4(1):29-30 © 2012 RAED
doi:10.2399/raed.12.007
‹letiflim / Correspondence:
Dr. Umut Kalyoncu. Antakya Devlet Hastanesi, Romatoloji Bölümü, Antakya, Hatay. Tel: 0533 421 25 97 • e-posta: [email protected]
Ç›kar çak›flmas› / Conflicts of interest:Ç›kar çak›flmas› bulunmad›¤› belirtilmifltir. / No conflicts declared.
www.raeddergisi.org doi:10.2399/raed.12.007
Karekod / QR code:
“S›rad›fl›l›k hemen daima bir ipucudur. Bir vaka ne kadar s›radan ve özelliksiz ise onu sonuca ulaflt›rmak o kadar zordur.” The Adventures of Sherlock Holmes
Bulgular
Bu hastada mevcut bulgular s›ras›yla flunlard›r: 1. Pnömoni ve plevral effüzyon (hemoptizi ile birlikte) 2. Adrenal bezlerde bilateral spontan hemoraji
3. Periferik arter hastal›¤› öyküsü 4. Akut derin ven trombozu
Laboratuar ‹ncelemesi
Hastan›n laboratuar incelemesi afla¤›daki gibidir: ANA (-), antikardiyolipin Ig G: 17.5 GPLU/ml (0-12), antikardiyolipin Ig M: 22.9 MPLU/ml (0-12), antifosfoli-pid IgM (-), antifosfoliantifosfoli-pid IgG: 23.8 RU/ml (0-12), PTT LA: 63.1 (0-40) sn, antifosfolipid nötralizasyon: pozitif.
Tan›
Antifosfolipid sendromu ve adrenal hemoraji
K›sa Literatür Bilgisi
Antifosfolipid sendromu (APS) ve adrenal hemoraji ile ilgili 2003 y›l›nda yay›nlanan bir derlemede ilki 1983 y›-l›nda olmak üzere 86 hasta de¤erlendirilmifltir.[1]
Bu hasta-lar›n %55’i erkek, ortalama yafllar› (±SD) 43±16’d›r. Yak-lafl›k %71’i primer APS, %16’s› sistemik lupus eritemato-zusa ba¤l› APS’dir. Hastalar›n %36’s›nda ilk bulgu adre-nal yetmezliktir. Klinik bulgular›n görülmesi s›rayla kar›n a¤r›s› (%55), hipotansiyon (%54), atefl (%40), bulant›-kusma (%31), yorgunluk-güçsüzlük (%31) ve bilinç de¤i-fliklikleridir (%19). Kar›n a¤r›s›, hipotansiyon ve atefl bi-zim hastam›zda da bafllang›ç bulgular›yd›. Görüntüleme teknikleriyle en s›k rastlanan bulgu adrenal hemoraji, his-topatolojik olarak ise damar trombozuyla birlikte hemora-jik infarktt›r. Hastalar›n %97’sinde lupus antikoagülan› pozitiftir; IgG tipinde anti-kardiyolipin antikor pozitifli¤i de s›k (%93) görülmektedir. Bu laboratuar bulgular› bizim hastam›zda da saptanm›flt›r. En önemli nokta ise hastala-r›n %36’s›nda mortal seyirli olmas›d›r.
Mayo Klini¤inin 25 y›ll›k adrenal kanama ile ilgili dene-yimleri bize bu nadir ancak önemli klinik sonuçlar› olan hastal›kla ilgili de¤erli bilgiler vermektedir.[2]
Altm›fl yedisi otopsi ile tan› alm›fl 141 hastan›n de¤erlendirildi¤i bu der-lemede adrenal hemoraji nedenleri s›kl›k s›ras›na göre flun-lard›r; sepsis/stres (%39.7) insidentiloma (%19.8), lu-pus/heparine ba¤l› trombositopeni (%14.2), spontan
(%11.3), post-operatif (%9.9), anti-koagülasyon (%2.1) ve travmad›r (%2.8). Yine bu çal›flmada vurguland›¤› gibi lu-pus antikoagülan› adrenal hemoraji için tespit edilebilecek en önemli risk faktörüdür. Özellikle enfeksiyonlar, anti-ko-agülanlar ve post-operatif dönem gibi kolaylaflt›r›c› durum-lar›n varl›¤›nda APS hastadurum-lar›nda adrenal hemoraji görüle-bilmektedir. Gerçekten de bizim hastam›z›n öyküsünde de 1 ay içerisinde geçirilmifl pnömoni öyküsü mevcuttur.
Bizim hastam›z›n bir ilginç özelli¤i de 1 y›l önce tan› konulan periferik arter hastal›¤›d›r. APS’da arteriyel trombozun yan› s›ra son zamanlarda klinik ve subklinik aterosklerozun da geliflti¤ini gösteren çal›flmalar yay›nlan-maktad›r. Özellikle intima media kal›nlaflmas› ve bozul-mufl endotel fonksiyonu aterosklerozun göstergesi olarak saptanmaktad›r.[3]
Kaynaklar
1. Espinosa G, Santos E, Cervera R, et al. Adrenal involvement in the antiphospholipid syndrome: clinical and immunologic char-acteristics of 86 patients. Medicine (Baltimore) 2003;82:106-18. 2. Vella A, Nippoldt TB, Morris JC 3rd. Adrenal hemorrhage: a
25-year experience at the Mayo Clinic. Mayo Clin Proc 2001;76: 161-8.
3. Ames PR, Antinolfi I, Scenna G, Gaeta G, Margaglione M, Margarita A. Atherosclerosis in thrombotic primary antiphos-pholipid syndrome. J Thromb Haemost 2009;7:537-42.
Kalyoncu U ve ark.Olgu #2012001: Tan›n›z nedir?
30
fiekil 1. Abdominal BT’de bilateral adrenal hemoraji ile uyumlu
