T›p E¤itiminde Klinik Yeterlili¤in De¤erlendirilmesi
Assessment of clinical competence in medical educationÖzlem Serpil Çakmakkaya
‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi, T›p E¤itimi Anabilim Dal›, ‹stanbul
Y
Y
üksekögretimin en önemli amaçlar›ndan birisi gele-cekteki mesleklerini baflar› ile uygulayacak düzeyde ye-terlili¤e sahip ö¤renciler yetifltirmektir. Yeterlilik kav-ram› Türkiye Yüksekö¤retim Yeterlilikler Çerçevesinde, her-hangi bir yüksekö¤retim derecesini baflar› ile tamamlayan me-zunlar›n neleri bilebilece¤i, neleri yapabilece¤i ve nelere yetkin olaca¤› fleklinde tan›mlanm›flt›r ve yine ayn› çerçevede yeterli-liklerin kazan›lma derecesi ö¤renme ç›kt›lar› olarak ifade edil-mifltir (YÖK, 2011). Ö¤renme ç›kt›lar›n›n e¤itim program›n›n planlanmas› aflamas›nda belirlenmesi ve program›n ö¤rencilerin e¤itim süreci sonunda sahip olmalar› istenen bu kazan›mlara göre oluflturulmas› yüksekö¤retimde kabul gören yaklafl›mlar-dan birisidir (Harden, 1999; Spady, 1988). T›p e¤itiminde de ö¤renme ç›kt›lar›, müfredat›n oluflturulmas› ve gelifliminde anahtar rol oynamaktad›rlar (Harden, 1999). T›p fakülteleri ye-ni mezunlar›n› sürekli de¤iflen sa¤l›k sistemiye-nin, hastalar›n vetoplumun ihtiyaçlar›n› karfl›lamak üzere yetifltirirken, bu ihti-yaçlar›n belirlenmesi ve karfl›lanmas› için gerekli olan ö¤renme ç›kt›lar›n› belirlemekle sorumludurlar. Bu nedenle dünyada bir-çok ülkede yetifltirilmek istenen hekimlerin nitelikleri e¤itim program› oluflturulmadan önce belirlenmekte ve program bu ideal mezuna göre gelifltirilmektedir.
Örnekleri inceleyecek olursak, Kanada’da hekimlerin top-lumun ihtiyaçlar›n› baflar› ile karfl›layabilmeleri için sahip ol-malar› gereken temel yetkinlikler çerçevesi tan›mlanm›flt›r (Frank ve Danoff, 2007). CanMEDS (The Canadian Medical Education Directives for Specialists) projesi olarak bilinen bu çerçevede doktorlar›n temel rolü t›p uzman› olarak belirlenmifl ve t›p uzman› kavram› çerçevenin merkezine yerlefltirilmifltir. ‹yi bir hekimin sahip olmas› gereken di¤er roller ise iletiflimci, iflbirli¤i yapabilen, sa¤l›k dan›flman›, profesyonel, bilim insan› ve lider olarak belirlenmifltir (CanMEDS, 2015). Benzer bir
Geleneksel t›p e¤itiminde yo¤un kavramsal bilginin ö¤retilmesine odaklan›l-m›fl olmas›na ra¤men günümüzde t›p fakülteleri mükemmel ve tam donan›m-l› doktorlar yetifltirmek için gerekli olan klinik beceri ve tutumlar›n ö¤retil-mesi konusunda giderek daha fazla dikkat göstermektedir. T›p programlar› ö¤rencilerinin ö¤renme düzeylerindeki ilerlemeyi s›navlarla de¤erlendirmek zorundad›rlar. Bu ba¤lamda klinik beceriler ya da profesyonel davran›fllar› de¤erlendirmek için farkl› türlerde s›navlar› içeren genifl bir s›nav yelpazesi-ne ihtiyaç vard›r. Klinik becerilerin ve tutumlar›n nas›l geçerli ve güvenilir bir flekilde de¤erlendirilece¤ine yönelik aray›fllar uzun süredir devam etmektedir. Bu makalede t›p e¤itiminde klinik beceri ve tutum alan›ndaki yeterliliklerin ölçülmesinde kullan›labilecek farkl› s›nav yöntemleri tan›t›lmaktad›r. Anahtar sözcükler:Klinik yeterlilik, ölçme ve de¤erlendirme, t›p e¤i-timi.
Although traditionally the main focus of medical education is to teach intensive conceptual knowledge, medical schools increasingly pay atten-tion to the conveyance of clinical skills and attitudes that are required to become an excellent and complete physicians. Medical programs are obliged to assess the learning progress of their medical students with exams. Clinical skills or professional attitudes need wide range of differ-ent types of exams to be assessed. The search for a valid and reliable assessment of clinical skills and attitudes continues for a long time. In this article, different test methods designed to measure competency in clini-cal skills and attitudes in mediclini-cal education are introduced.
Keywords:Clinical competence, measurement and assessment, medical education.
‹letiflim / Correspondence:
Doç. Dr. Özlem Serpil Çakmakkaya ‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi, T›p E¤itimi Anabilim Dal›, ‹stanbul
e-posta: serpilc@istanbul.edu.tr
Yüksekö¤retim Dergisi 2017;7(1):39–45. © 2017 Deomed
Gelifl tarihi / Received: Mart / March 30, 2015; Kabul tarihi / Accepted: Aral›k / December 24, 2016 Bu çevrimiçi makalenin at›f künyesi / Please cite this online article as: Çakmakkaya, Ö. S. (2017). T›p e¤itiminde klinik yeterlili¤in de¤erlendirilmesi. Yüksekö¤retim Dergisi, 7(1), 39–45.
doi:10.2399/yod.17.004.
Özet Abstract
proje ABD’de, Amerikan T›p Okullar› Derne¤i (AAMC) tara-f›ndan 1998 y›l›nda gelifltirilmifltir. T›p Okullar› Hedefler Projesi (MSOP) olarak bilinen proje kapsam›nda hekimlerin sahip olmalar› gereken 4 temel özellik; hekimlerin bilgi sahibi olmas›, beceri sahibi olmas›, fedakâr olmas› ve sorumluluk sa-hibi olmas›d›r (Anderson vd., 1999). Ülkemizde ise mezuniyet öncesi t›p e¤itimi Ulusal Çekirdek E¤itim Program›nda (UÇEP) yine ç›kt›ya dayal› bir yol izlenmifl ve t›p fakültesi me-zunlar› için 3 temel yeterlilik alan› belirlenmifltir. Bu alanlar: Hekimli¤in teknik ve prosedürel yönü ile ilgili yeterlilik alan›, bilimsel yaklafl›m ve araflt›rma, insani ve mesleki de¤er ve dav-ran›fllara yönelik yeterlilik alanlar›d›r (T›p Dekanlar› Konseyi, 2014).
T›p e¤itiminde tüm bu ç›kt›lar›n belirlenmesinden belki de çok daha zor olan “Mesle¤ini baflar› ile uygulayabilecek düzeyde yeterlili¤e sahip hekimler yetifltiriyor muyuz?” ve “Bunu nas›l de¤erlendirebiliriz?” sorular›n›n yan›tlanmas›d›r. Dünyada Avustralya, Kanada, Amerika Birleflik Devletleri, Finlandiya gibi baz› ülkelerde toplumu korumak ve sa¤l›k ala-n›nda belirli standartlar oluflturmak amac› ile t›p lisans s›nav-lar› uygulanmaktad›r. T›p fakültesi mezuns›nav-lar› hekim olarak çal›flmaya bafllamadan önce yeterlilik düzeylerinin belirlene-bilmesi için bu s›navlara girmek zorundad›rlar (Archer vd., 2016). Lisans s›navlar› ö¤rencilerin e¤itimleri süresince elde ettikleri bilgi, beceri ve tutum alan›ndaki tüm kazan›mlar›n›n de¤erlendirilmesini sa¤lar. Mezunlar ancak t›p lisans s›navla-r›nda baflar›l› olduklas›navla-r›nda hekim olarak çal›flmaya bafllayabi-lirler. Ülkemizde ise t›p fakültesinden mezun olmak hekimlik mesle¤ini icra etmek için yeterlidir. Bu durum t›p fakülteleri-ne mezuniyet öncesi döfakülteleri-nemde güçlü ölçme ve de¤erlendirme yaklafl›mlar› kullanmalar› konusunda önemli bir sorumluluk getirmektedir. Hekimlik mesle¤i sadece kavramsal bilgiye de-¤il klinik beceri, klinik mant›k yürütme, sorun çözme yetisi ve hasta ile iyi iletiflim kurabilme gibi beceri ve tutum hedefleri-ne ulaflmay› da gerektirmektedir. Dolay›s›yla ö¤rencilerin tüm bu hedeflere ulafl›p ulaflmad›¤›n› de¤erlendirmek için çok genifl bir s›nav yelpazesine ihtiyaç vard›r. Kavramsal bilginin de¤erlendirilmesi yaz›l› s›navlar ya da sözlü s›navlar ile müm-kün iken, beceri ve tutum hedeflerinin de¤erlendirilmesi için çok daha iyi yap›land›r›lm›fl s›nav yöntemlerine ihtiyaç vard›r. T›p e¤itiminde ölçme ve de¤erlendirmenin e¤itim ç›kt›lar›na uygun olarak seçilen s›navlar arac›l›¤› ile yap›lmas› amaçlanan niteliklerde hekimler yetifltirmemize yard›mc› olacakt›r.
Bu makalede t›p e¤itiminde klinik beceri ve tutum alan›n-daki hedef ç›kt›lar›n ölçülmesinde kullan›labilecek farkl› s›nav yöntemleri tan›t›lacak ve bu s›nav yöntemlerinin avantaj ve de-zavantajlar› de¤erlendirilecektir. Kavramsal bilginin de¤erlen-dirilmesine yönelik olarak uygulanan bilgi s›navlar› makale kapsam›na dahil edilmemifltir.
Ölçme ve De¤erlendirme Yöntemlerinin Seçimi
T›p e¤itiminde ö¤rencilerin bilgi hedeflerine ulaflma dü-zeylerinin yan› s›ra usta ç›rak iliflkisi ile ö¤renilen beceri ve tu-tum hedeflerine ulaflma düzeylerinin de¤erlendirilmesi de bü-yük önem tafl›maktad›r. Hastadan iyi anamnez almas› ya da ek-siksiz bir fizik muayene uygulamas› beklenen bir doktor aday›-n›n bu becerilerini sadece yaz›l› ya da sözlü s›navlarla de¤er-lendirmek mümkün de¤ildir. Aday›n klinik uygulamalar› aç›k-layabiliyor ve basamaklar›na uygun olarak uyguaç›k-layabiliyor ol-du¤unun görülmesi flartt›r. Bu nedenle klinik becerilerin de-¤erlendirilmesi için seçilen s›nav yöntemleri hem bilgi hem de performans ve davran›fl› ölçebilen farkl› yöntemler olmal›d›r. Miller bu farkl› yöntemlere sistematik bir bak›fl sa¤lamak ama-c›yla bir model tan›mlam›flt›r. Bu model mesleksel yeterlilikle-rin s›nanmas›nda kullan›lan yöntemleri yeterlilik düzeyleyeterlilikle-rine göre s›n›flayan ve bilgi basama¤›ndan bafllay›p beceri ve tutum basama¤›na do¤ru yükselen bir piramit fleklinde izah edilmifl-tir (Miller, 1990). Piramidin basamaklar› s›ras› ile: “Bilir”, “Nas›l oldu¤unu bilir”, “Gösterir” ve “Yapar” aflamalar›ndan oluflur (TTTfiekil 1). Bu modele göre ö¤rencinin bir beceri hede-fini piramidin en üst seviyesinde yer alan “yapar” düzeyinde ger-çeklefltirebilmesi için kavramsal bilgiye sahip olmas›, becerinin uygulama basamaklar›n› tarif edebilmesi ve in vitro flartlarda uy-gulayabiliyor olmas› gerekir.Dolay›s›yla ilk basamaklar (bilir ve nas›l oldu¤unu bilir) ya-z›l› s›nav, sözlü s›nav, anahtar özellikler s›nav› ve çoktan seçme-li s›navlar ile de¤erlendirilebilen kavramsal bilgiyi ölçen basa-maklard›r. Gösterir ve yapar basamaklar› ise beceri ve davran›-fl› gösteren basamaklard›r. Piramidin en üst k›sm›nda bulunan bu iki basama¤›n de¤erlendirilmesi için afla¤›da daha ayr›nt›l› flekilde incelenecek olan; “Objektif Yap›land›r›lm›fl Klinik S›-nav”, mini klinik s›navlar, simüle hasta uygulamalar›, video
ka-TTTfiekil 1.Miller’›n mesleksel yeterlilik de¤erlendirme modeli (Kaynak: Miller, 1990).
y›tlar›n›n de¤erlendirilmesi, 360 derece de¤erlendirme gibi da-ha karmafl›k s›nav yöntemlerine ihtiyaç vard›r (TTTfiekil 2).
Ülkemiz aç›s›ndan de¤erlendirdi¤imizde ise Ulusal Çekir-dek E¤itim Program›nda (UÇEP) tan›mlanan temel yeterlilik alanlar›na ait ö¤renme hedeflerinin de¤erlendirilmesi için t›p fakültelerinin, piramidin farkl› basamaklar›nda yer alan s›nav türlerini ölçme de¤erlendirme sistemlerine dahil etmeleri ge-reklili¤i ortaya ç›kmaktad›r. UÇEP’te yeterlilik alanlar› ve bu alanlar›n de¤erlendirilmesinde kullan›labilecek ölçme-de¤er-lendirme yöntemleri ayr›nt›l› bir liste halinde sunulmufltur. Bu listeye göre hekimlik uygulamalar›na yönelik e¤itim alan›n de-¤erlendirilmesinde kullan›labilecek bafll›ca ölçme ve de¤erlen-dirme yöntemleri: Klinik beceri laboratuvarlar› ve simüle or-tamlarda yap›lan uygulamal› s›navlar (OYKS), mini klinik s›-nav, ifl bafl›nda gözlem ve de¤erlendirme, topluma dayal› ö¤-renme etkinliklerinde gözlem ve de¤erlendirme, pratik de¤er-lendirmeler, giriflimsel becerilerin do¤rudan gözlenmesi ve de-¤erlendirilmesi, olguya dayal› tart›flma ve mini akran de¤erlen-dirmesi olarak belirtilmifltir. Profesyonelli¤in de¤erlendirilme-sinde ise yap›land›r›lm›fl sözlü s›navlar, kritik durum tart›flma-lar› ve refleksiyon oturumtart›flma-lar›, 360 derece de¤erlendirme, ifl ba-fl›nda gözlem ve de¤erlendirme, profesyonellik mini de¤erlen-dirme s›nav›, mini akran de¤erlende¤erlen-dirmesi, portfolyo, projeye dayal› de¤erlendirme yöntemlerinin kullan›lmas› önerilmekte-dir (T›p Dekanlar› Konseyi, 2014). Ayr›ca Ulusal T›p E¤itimi Akreditasyon süreçlerinin de bir parças› olarak t›p fakültelerin-de çoklu fakültelerin-de¤erlendirme yöntem ve gereçlerinin kullan›lmas› gereklili¤i vurgulanmaktad›r. T›p fakültelerinin ölçme de¤er-lendirme sistemlerine farkl› s›nav yöntemlerini dahil etmeleri sadece kavramsal bilgiyi de¤il hekimlik mesle¤inin gerektirdi¤i beceri, tutum ve davran›fllar›n da de¤erlendirilmesine olanak sa¤layacakt›r (UTEAK, 2015).
Objektif Yap›land›r›lm›fl Klinik S›nav (OYKS)
T›p e¤itiminde kliniklerde uygulanan hasta bafl› s›navlar arac›l›¤› ile hastadan anamnez alma ya da fizik muayene yap-ma gibi klinik beceriler de¤erlendirilebilmektedir. Ancak her ö¤rencinin farkl› bir ö¤retim üyesi taraf›ndan s›nand›¤› bu s›-navlarda sorular›n zorluk derecesi s›nav› uygulayan kifliye gö-re farkl›l›klar göstegö-rebildi¤i için s›navlar her ö¤gö-renci için stan-dart olmamaktad›r. Ayr›ca sorulan soru say›s›n›n s›n›rl› olma-s› olma-s›navlar›n güvenirlik ve kapsam geçerli¤ini de düflürmekte-dir (Newble, 2004). Tüm bu sorunlar t›p e¤itiminde klinik becerilerin de¤erlendirilmesi için alternatif s›nav yöntemi aray›fllar›na neden olmufltur. Bu nedenle Harden 1979 y›l›n-da objektif yap›land›r›lm›fl klinik s›nav› (OYKS) tan›mlay›p t›p e¤itimine kazand›rm›flt›r (Harden ve Gleeson, 1979). ‹n-gilizce karfl›l›¤› “Objective Structured Clinical Examination” olan s›nav yöntemi k›saca OSCE olarak da bilinmektedir. OS-CE k›saltmas› bizim t›p e¤itimi literatürümüzde de s›k kulla-n›l›r hale gelmifltir.Temel olarak, objektif yap›land›r›lm›fl klinik s›nav, klinik yeterlili¤in de¤erlendirilmesinde kullan›lan planlanm›fl ve ya-p›land›r›lm›fl bir s›nav yöntemidir. Yeterlilik bileflenlerine ay-r›lm›fl olarak ölçülmek istenen ö¤renme hedeflerine uygun sa-y›daki istasyon döngüleri kullan›larak de¤erlendirilir (Har-den, 1988). Klinikle ilgili olarak ö¤rencilerin anamnez alma-s›, bir laboratuvar testi de¤erlendirmesi, hasta muayenesi ya da tan›ya yönelik tedavi planlamas›n› de¤erlendirmek müm-kündür (Harden, Lilley ve Patricio, 2015). Yetmiflli y›llardan günümüze kadar olan süreçte klinik performans›n de¤erlendi-rilmesinde OYKS fazlas›yla kullan›lan bir yöntem haline gel-mifltir (Harden, 2016). ABD’de uygulanan USMLE s›nav›n›n ikinci basama¤›nda oldu¤u gibi, birçok ülkede hekimler dip-loma almaya hak kazan›p, çal›flmaya bafllamadan önce bu tür klinik performans s›navlar›nda baflar›l› olmak zorundad›rlar (Casey vd., 2009; Zabar, Kachur, Kalet ve Hanley, 2012). Ay-r›ca asistanl›k e¤itimi sonunda uygulanan board yeterlilik s›-navlar›nda OYKS tercih edilen bir de¤erlendirme yöntemi haline gelmifltir.
Objektif yap›land›r›lm›fl s›navlar çok iyi planlama, haz›rl›k ve uygulama aflamalar› gerektiren s›navlard›r (Westwood, Griffin ve Hay, 2013). Bu tür yap›land›r›lm›fl s›navlar›n uygu-lamaya geçirilmesinde s›nav›n yarar›na inanan, planlama ve uygulama konusunda sorumluluk alabilecek temel bir ekibe ihtiyaç vard›r (Zabar vd., 2012). Ekibin planlama ve haz›rl›k aflamalar›nda bir araya gelerek, s›nav› en ince ayr›nt›s›na ka-dar düflünüp haz›rlamas› gerekmektedir. Ekip lideri bu tür projeleri gelifltirip uygulama konusunda güçlü motivasyona sahip, müfredat gelifltirme konusunda yetkili ve iyi iletiflim kuran bir kifli olmal›d›r. Planlay›c›lar ise yap›land›r›lm›fl s›nav-TTTfiekil 2.Mesleksel Yeterlilik De¤erlendirme Modeli basamaklar›na göre
lar›n uygulanmas› hakk›nda lojistik bilgisi olan, çal›flt›¤› fakül-tedeki koflullardan haberdar kiflilerden seçilmelidir (Zabar vd., 2012). ‹stasyonlar konu alan› ile ilgili klinik tecrübeye sa-hip ve uygulamaya yönelik standartlar› bilen kiflilerce geliflti-rilmelidir. Standardize hastalar ise canland›rd›¤› klinik duru-mun standardizasyonu konusunda kararl›l›¤a sahip (kiflisel ya-rat›c›l›¤›n› kullanmamas› gibi), kendisine ö¤retilen t›bbi du-rumu kolayl›kla canland›rabilen ve e¤itimsel sorumluluk al-mak isteyen kifliler olmal›d›r (Westwood vd., 2013). Standar-dize hastalar vaka gereksinimlerini bilen, ö¤retme becerileri-ne sahip (yap›c› geribildirim sa¤layabilen) e¤itmenlerce e¤itil-melidir. Ayr›ca s›nav›n ak›fl› boyunca süreyi takip eden, veri-leri toplayan teknik ekibe de ihtiyaç vard›r (Zabar vd., 2012). Ekibin oluflturulmas›n›n ard›ndan s›nav uygulamas›n›n ya-p›laca¤› ortam seçilir. S›nav klinik ortamlarda uygulanabilir. Ayr›ca baz› üniversitelerde bu tür uygulamalar için haz›rlan-m›fl simülasyon ve t›bbi beceri e¤itimi merkezleri bulunmakta-d›r. Daha sonraki aflamalarda kaç istasyon kullan›laca¤›, istas-yonlarda kalma süresi gibi s›nav fleklinin ana hatlar› belirlenir. Ard›ndan istasyonlarda ölçülecek yeterliliklere ve bu istasyon-lardaki uygulamalar›n nas›l de¤erlendirilece¤ine karar verilir. Bu flekilde “blueprint” olarak adland›r›lan bir taslak oluflturul-duktan sonra s›ra istasyonlar›n düzenlenmesine gelir (Harden ve Gleeson, 1979; Westwood vd., 2013). De¤erlendirilecek klinik yeterliliklere göre genellikle 20 civar›nda istasyon kulla-n›l›r ancak bu say› 6–40 aras›nda de¤iflebilmektedir (Harden vd., 2015). Ö¤renciler sorulan soruya göre her bir istasyonda 5 ila 20 dakika aras›nda zaman geçirebilmektedir. ‹stasyonlar-da anamnez alma ve fizik muayene için gerçek hasta ya ‹stasyonlar-da standardize hasta kullan›labilir. Ayr›ca baz› klinik becerilerin de¤erlendirilmesi için maketler de bulunabilir. Buna ek olarak, ö¤rencilerden bir EKG, akci¤er grafisi ya da bir laboratuvar bulgusunu de¤erlendirmeleri istenebilir (Harden ve Gleeson, 1979). Senaryolar müfredatta yer alan klinik durumlar ve ö¤-rencinin ö¤renme hedefleri düzeyine göre haz›rlan›r. OYKS düzene¤inde genel olarak standardize ya da simüle hasta ola-rak isimlendirilen gerçekte hasta olmay›p, kendilerine ö¤reti-len klinik senaryolara uygun olarak hasta rolü oynayan kifliler görev al›rlar (Barrows, 1993). Standardize hastalar›n seçilmesi ve e¤itilmesi zaman ve para gerektiren bir süreçtir. Ö¤rencile-rin s›nav istasyonlar›ndaki performanslar› önceden haz›rlan-m›fl standart kontrol listeleri kullan›larak de¤erlendirilir (Har-den vd., 2015).
OYKS’nin avantajlar› kullan›m›n›n yayg›nlaflmas›n› sa¤la-m›flt›r. Bu avantajlar k›saca; klinik yeterlili¤e ait farkl› e¤itim hedeflerinin ayn› anda de¤erlendirilmesine olanak sa¤lamas›, s›nava kat›lan her ö¤renciye ayn› sorular soruldu¤u için stan-dart olmas›, tüm ö¤renciler kontrol listeleri kullan›larak de-¤erlendirildi¤i için adil bir s›nav yöntemi olmas›, OYKS
istas-yonlar›n›n yeniden kullan›labilmesi, daha fazla beceri de¤er-lendirilebildi¤i için güvenirli¤inin yüksek olmas›d›r (Harden ve Gleeson, 1979; Schwartz, 2011; Zabar vd., 2012).
OYKS’nin tüm bu avantajlar›na ra¤men dezavantajlar› da vard›r. Haz›rl›¤› ve uygulamas› çok zaman almaktad›r. Finan-sal deste¤e ihtiyaç vard›r (McAleer ve Walker, 1990). Ayr›ca istasyon say›s› ile orant›l› olarak artan kalabal›k bir ekip çal›fl-mas› gerektirmektedir (Zabar vd., 2012). Ö¤renci gerçe¤e ya-k›n ortamlarda de¤erlendirilir ancak bu ortamlar gerçek or-tamlar olmad›¤›ndan klinik yeterlili¤in tam olarak ölçülmesi mümkün de¤ildir. Buna ra¤men OYKS klinik becerileri sade-ce biliflsel alan›n de¤erlendirildi¤i yaz›l› ya da çoktan seçmeli s›navlara göre daha kapsaml› ve objektif olarak de¤erlendirir. Son olarak, t›p e¤itiminde geleneksel de¤erlendirme yön-temlerinin yan› s›ra; geliflen teknoloji ve ihtiyaçlara paralel ola-rak içerisine standardize hastalar›, maketler ve gerçekçi klinik senaryolar› alan yap›land›r›lm›fl klinik s›navlara da ihtiyaç du-yuldu¤unu söyleyebiliriz. Dünyada son 40 y›ld›r baflar› ile kul-lan›lan yap›land›r›lm›fl klinik s›navlar ülkemiz t›p fakültelerin-de fakültelerin-de baflar› ile uygulanmaktad›r (Elçin, Odabafl› ve Sayek, 2005). Bu s›navlar t›p fakültelerinde iyi bir ön çal›flma ile ölç-me ve de¤erlendirölç-me sistemlerine adapte edilebilir.
Mini Klinik De¤erlendirme S›nav›
Mini klinik de¤erlendirme s›nav› gerçek klinik ortamlarda gerçeklefltirilen gözleme dayal› bir performans de¤erlendirme s›nav›d›r. Amerikan ‹ç Hastal›klar› Kurulu (ABIM) bu s›nav› ihtisas e¤itimi alan doktorlar›n klinik yeterliliklerinin de¤er-lendirilmesi amac›yla gelifltirmifltir. S›nav, Amerikan Uzman-l›k E¤itimi Akreditasyon Konseyi (ACGME) taraf›ndan belir-lenen hekimlerin alt› temel yetkinlik alan›n de¤erlendirilme-sine yöneliktir. Bu alanlar t›bbi bilgi, hasta bak›m› ve giriflim-sel beceriler, uygulama temelli ö¤renme, iletiflim becerileri, profesyonalizm, sistem temelli uygulamad›r (Batalden vd., 2002).
Mini klinik de¤erlendirme s›nav›nda bir ö¤retim üyesi po-liklinik, acil bölüm ya da servis gibi herhangi bir klinik ortamda ö¤rencinin gerçek hasta ile görüflmesini izler (Harden ve Laid-law, 2016). Bu hasta hekim görüflmesi genellikle 15 dakika sü-rer. Ö¤renciden hastan›n flikâyetine odakl› anamnez almas› ya da fizik muayene uygulamas› ve sonras›nda da anamnez ve mu-ayene bulgular›ndan yola ç›karak hastan›n klinik durumu hak-k›ndaki düflüncelerini ve tetkik/tedavi plan›n› aç›klamas› istenir (Epstein, 2007; Norcini ve McKinley, 2007). Ö¤retim üyesi gö-rüflme sonras›nda kontrol listeleri kullanarak ö¤renciyi de¤er-lendirir. Mini klinik s›nav hemen akabinde ö¤renciye geribildi-rim verme olana¤› sundu¤u için iyi bir formatif de¤erlendirme yöntemi olarak kullan›labilir.
Amerikan ‹ç Hastal›klar› Kurulu mini klinik de¤erlendirme s›nav› esnas›nda afla¤›daki noktalar dikkate al›nmaktad›r. Hasta ile görüflmede hasta ile etkin iletiflim kurma, temel probleme yönelik sorular sorma, hastaya sayg› gösterme, sözel olmayan ipuçlar›n› kullanabilme gibi beceriler de¤erlendirilir. Fizik mu-ayenede ise ö¤rencinin hastay› etkin ve sistematik bir flekilde muayene etmesi istenir. Karar verme becerilerinde hastaya tan› ve tedavi süreçlerini aç›klayabilmesi ve hastadan onam almas›, hastal›k süreçleri konusunda hastay› bilgilendirmesi de¤erlendi-rilir. Klinik karar verme aflamas›nda do¤ru tan› testlerini iste-mesi ve tedavi seçeneklerinin risk ve yararlar›n› de¤erlendirme-si beklenir. Genel olarak tüm klinik yeterlili¤in de¤erlendiril-mesinde ö¤rencinin karara ulaflmas›, sentez yapmas› göz önün-de bulundurulur (ABIM, 2016; Durning, Cation, Markert ve Pangaro, 2002).
Profesyonellik Mini De¤erlendirme S›nav›
Son y›llarda dünyada profesyonelli¤e dair temel e¤itimlerin mezuniyet öncesi t›p e¤itimi müfredatlar›na eklenmesi yönün-de çal›flmalar dikkat çekmektedir (Biryönün-den vd., 2013; Cruess ve Cruess, 1997). Profesyonalizm için tan›mlanm›fl standart bir e¤itim modeli yoktur (Birden vd., 2013).T›p fakültesi ö¤rencilerinin ya da hekimlerin profesyonel davran›fllar› profesyonellik mini de¤erlendirme s›navlar› ile de-¤erlendirilmektedir. McGill Üniversitesi’nde gelifltirilen s›nav yöntemi mini klinik de¤erlendirme s›navlar› örnek al›narak ha-z›rlanm›flt›r. S›nav süresince ö¤renci-hasta görüflmesi bir ö¤re-tim üyeleri taraf›ndan gözlemlenir ve 4 temel bafll›kta toplanan profesyonel davran›fllar 4’lü puanlama sistemi kullan›larak de-¤erlendirilir. Bu temel bafll›klar doktor hasta iliflkileri, yans›t›c› (elefltirel) beceriler, zaman yönetimi ve kiflileraras› iliflkiler ola-rak belirlenmifltir (Cruess vd., 2006). Bafll›klar kapsam›nda ö¤-rencinin hastay› aktif olarak dinlemesi, hastaya sayg›l› davran-mas›, görüflme esnas›nda zaman› iyi kullandavran-mas›, meslektafllar› ile iletiflimi, kurallara uygun davranmas› gibi 24 temel davran›fl de¤erlendirilmektedir.
Giriflimsel Becerilerin Do¤rudan Gözlemlenmesi
Giriflimsel becerilerin do¤rudan gözlemlenmesi yöntemi mini klinik s›nav›n farkl› bir fleklidir. Bu yöntemde ö¤renci has-ta üzerinde bir klinik giriflim gerçeklefltirirken bir ö¤retim üye-si taraf›ndan izlenip de¤erlendirilir (Norcini ve McKinley, 2007). De¤erlendirme için ifllemin basamaklar›na göre haz›r-lanm›fl kontrol listeleri kullan›l›r. Bu de¤erlendirme yöntemi daha çok mezuniyet sonras› dönemde asistan de¤erlendirmele-rinde kullan›lmaktad›r. En önemli avantaj› ö¤renciye efl zaman-l› geribildirim verme olana¤› sunmas›d›r.360 Derece De¤erlendirme
Üç yüz altm›fl derece de¤erlendirme yöntemi mesleksel kli-nik becerilerin gerçek ortamlarda farkl› kifliler taraf›ndan göz-lemlenerek de¤erlendirilmesidir. Bu de¤erlendirme ortamda bulunan e¤itimci, hasta, akran ve sa¤l›k personelinden al›nan çok kaynakl› geribildirimler arac›l›¤› ile yap›lmaktad›r (Epstein, 2007). Geribildirimler önceden haz›rlanan formlar›n doldurul-mas› ile sa¤lan›r. 360 derece de¤erlendirme t›p e¤itiminde özel-likle biçimlendirici bir de¤erlendirme yöntemi olarak kullan›la-bilir. Bu yöntemle ö¤rencinin sadece bilgi ve becerisi de¤il tu-tum ve davran›fllar›n› da de¤erlendirmek mümkün olmaktad›r. En büyük avantaj› ö¤renciye ayr›nt›l› geribildirim sunulmas›na olanak sa¤lamas›d›r. Dezavantajlar› ise; zaman al›c› olmas›, de-¤erlendirenler aras›nda ölçüm farkl›l›¤› olabilmesi, kiflilerin kontrol listeleri kullanmalar› konusunda e¤itilmelerinin gerek-lili¤idir (Schwartz, 2011).
Portfolyo
Ç›kt› temelli e¤itimin tüm dünyada yayg›nlaflmas› ile ö¤-rencilerin baflar›s›n› de¤erlendirmek için alternatif yöntem aray›fllar›na gidilmifltir (Davis vd., 2001). Bu alternatif de¤er-lendirme yöntemlerinden biri olan portfolyo önceleri güzel sanatlar ve mimarl›k gibi dallarda s›k baflvurulan bir de¤erlen-dirme yöntemi iken, kiflisel geliflimi de¤erlende¤erlen-dirmedeki etkin-li¤i görüldükten sonra t›p e¤itiminde de uygulanmaya bafllan-m›flt›r. Wilkinson portfolyoyu doktorlar›n zaman içinde gös-terdikleri e¤itim ve uygulamaya yönelik baflar›lar›n› izlemeye yarayan kan›tlar› içeren bir dosya olarak tan›mlam›flt›r. Ayr›-ca doktorlar›n iyi bir mesleki performansa ulaflmalar›n›n bir var›fl noktas› olarak de¤il bir yolculuk gibi de¤erlendirilmesi gerekti¤ini vurgulam›flt›r (Wilkinson vd., 2002). Portfolyo sa-dece mezuniyet sonras› de¤erlendirmede de¤il, mezuniyet öncesi ö¤rencilerin ö¤renme sürecini izlemekte de kullan›l-maktad›r. Özellikle ö¤rencilerin pasif olarak ö¤renen konu-mundan aktif olarak ö¤renen ve kendi ö¤renme sürecini de-netleyen kifliler konuma getirilmeye çal›fl›ld›¤› günümüzde portfolyo kullan›m› t›p e¤itiminde gittikçe daha fazla önem kazanmaya bafllam›flt›r. Portfolyo e¤itim sürecine olumlu kat-k›lar› olan bir ö¤renme arac› olarak görülmektedir. Ö¤renci-nin e¤itim süreciÖ¤renci-nin izlenerek bu e¤itimi prati¤e ne kadar ak-tarabilece¤i konusunda fikir sahibi olunmas›, öz de¤erlendir-me yapmaya izin verde¤erlendir-mesi ve kiflinin zaman içerisindeki pro-fesyonel geliflimin izlenmesi portfolyonun e¤itim sürecine olan katk›lar› olarak de¤erlendirilebilir (Davies, Khera ve Stroobant, 2005; Harden ve Laidlaw, 2016).
Portfolyo uygulamalar›nda de¤erlendirmenin standardi-zasyonu oldukça zordur ve bu standardizasyon eksikli¤i güve-nirli¤i azaltabilir (David vd., 2001). Standardizasyonun
sa¤la-mas› için kullan›lan portfolyoda belirtilen alt bölümler tüm ö¤renciler için ayn› olmal›, istenen görevler ve de¤erlendirme yöntemleri net olarak belirtilmifl olmal› ve de¤erlendirme ön-ceden belirlenmifl k›lavuzlara uygun olarak yap›lmal›d›r (Da-vid vd., 2001). Bir portfolyo uygulamas›nda takip edilmesi ge-reken 5 temel aflama vard›r (Miller, Linn ve Gronlund, 2013):
Amac›n belirlenmesi
Portfolyo kapsam›n›n belirlenmesi
Ö¤rencilerin seçim ve öz de¤erlendirmedeki rollerinin ta-n›mlanmas›
De¤erlendirme ölçütlerinin belirlenmesi
Portfolyonun bilgilendirme ve iletiflim amaçl› kullan›lmas› Bu aflamalar göz önüne al›nd›¤›nda; portfolyonun kullan›m amac›n›n, içeri¤inin ve ne flekilde de¤erlendirilece¤inin en bafl-tan belirlenmifl olmas›n›n, yöntemin geçerlik ve güvenirli¤ini art›r›c› etkisinin olaca¤›n› düflünebiliriz.
Sonuç
Klinik beceri ve tutumun kavramsal bilgi kadar önem tafl›-d›¤› t›p e¤itiminde tüm bu bilgi, beceri ve tutum hedeflerinin de¤erlendirilmesi için çok farkl› s›nav yöntemlerini içeren ölç-me ve de¤erlendirölç-me sistemlerine ihtiyaç vard›r. Her bir s›nav yönteminin güçlü ve zay›f yanlar› göz önüne al›nd›¤›nda ideal tek bir s›nav yönteminin olmad›¤› görülmektedir. Önemli olan de¤erlendirilmesi istenen ö¤renme hedefine en uygun yönte-min seçilmesidir. Belli bir hedefi de¤erlendirmede çok etkili olan bir yöntem baflka bir ö¤renme hedefi için uygun olmaya-bilir. Bu nedenle t›p e¤itiminde simülasyon uygulamalar›, stan-dardize hasta görüflmeleri, portfolyo kullan›m› ve yap›land›r›l-m›fl s›navlar gibi modern yöntemlerin s›nav sistemine entegre edilmesi toplumun sa¤l›k sorunlar›n›n üstesinden gelebilecek yeterliliklere sahip hekimler yetifltirip yetifltirmedi¤imizi de¤er-lendirebilmemiz aç›s›ndan büyük önem tafl›maktad›r.
Kaynaklar
ABIM (2016). Mini-CEX. Examples of clinical skills evaluated. 31 A¤ustos 2016 tarihinde <http://www.abim.org/program-directors-administra-tors/assessment-tools/mini-cex.aspx > adresinden eriflildi.
Anderson, M., Cohen, J., Hallock, J., Kassebaum, D., Turnbull, J., and Whitcomb, M. (1999). Learning objectives for medical student educa-tion – Guidelines for medical schools: Report I of the Medical School Objectives Project. Academic Medicine, 74(1), 13–18.
Archer, J., Lynn, N., Coombes, L., Roberts, M., Gale, T., and Regan de Bere, S. (2016). The medical licensing examination debate. Regulation & Governance. doi:10.1111/rego.12118
Barrows, H. S. (1993). An overview of the uses of standardized patients for teaching and evaluating clinical skills. AAMC. Academic Medicine, 68(6), 443–451.
Batalden, P., Leach, D., Swing, S., Dreyfus, H., and Dreyfus, S. (2002). General competencies and accreditation in graduate medical education. Health Affairs, 21(5), 103–111.
Birden, H., Glass, N., Wilson, I., Harrison, M., Usherwood, T., and Nass, D. (2013). Teaching professionalism in medical education: A Best Evidence Medical Education (BEME) systematic review. BEME Guide No. 25. Medical Teacher, 35(7), e1252–e1266.
Casey, P. M., Goepfert, A. R., Espey, E. L., Hammoud, M. M., Kaczmarczyk, J. M., Katz, N. T., and Peskin, E.; Association of Professors of Gynecology and Obstetrics Undergraduate Medical Education Committee. (2009). To the point: reviews in medical educa-tion – The Objective Structured Clinical Examinaeduca-tion. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 200(1), 25–34.
CanMEDS (2015). Physician competency framework. 31 A¤ustos 2016 tari-hinde <http://canmeds.royalcollege.ca/en/framework> adresinden eri-flildi.
Cruess, S. R., and Cruess, R. L. (1997). Professionalism must be taught. British Medical Journal, 315(7123), 1674–1677.
Cruess, R., Mcllroy JH, Cruess S., Ginsburg S., Steinert Y. (2006). The professionalism mini-evaluation exercise: a preliminary investigation. Academic Medicine 81(10): S74-S78.
David, M. F. B., Davis, M., Harden, R., Howie, P., Ker, J., and Pippard, M. (2001). AMEE Medical Education Guide No. 24: Portfolios as a method of student assessment. Medical Teacher, 23(6), 535–551. Davies, H., Khera, N., and Stroobant, J. (2005). Portfolios, appraisal,
reval-idation, and all that: A user’s guide for consultants. Archives of Disease in Childhood, 90(2), 165–170.
Davis, M., Ben-David, M. F., Harden, R., Howie, P., Ker, J., McGhee, C., and Snadden, D. (2001). Portfolio assessment in medical students' final examinations. Medical Teacher, 23(4), 357–366.
Durning, S. J., Cation, L. J., Markert, R. J., and Pangaro, L. N. (2002). Assessing the reliability and validity of the mini-clinical evaluation exer-cise for internal medicine residency training. Academic Medicine, 77(9), 900–904.
Elçin, M., Odabafl›, O. ve Sayek, ‹. (2005). Yap›land›r›lm›fl objektif klinik s›navlar. Hacettepe T›p Dergisi, 36, 1–2.
Epstein, R. M. (2007). Assessment in medical education. New England Journal of Medicine, 356(4), 387–396.
Frank, J. R., and Danoff, D. (2007). The CanMEDS initiative: implement-ing an outcomes-based framework of physician competencies. Medical Teacher, 29(7), 642–647.
Harden, R. M., and Gleeson, F. (1979). Assessment of clinical competence using an objective structured clinical examination (OSCE). Medical Education, 13(1), 39–54.
Harden, R. (1988). What is an OSCE? Medical Teacher, 10(1), 19–22. Harden, R. M. (1999). AMEE Guide No. 14: Outcome-based education:
Part 1 – An introduction to outcome-based education. Medical Teacher, 21(1), 7–14.
Harden, R. M., Lilley, P., and Patricio, M. (2015). The definitive guide to the OSCE: The Objective Structured Clinical Examination as a performance assessment. New York, NY: Churchill Livingstone Elsevier.
Harden, R. M. (2016). Revisiting ‘Assessment of clinical competence using an objective structured clinical examination (OSCE)’. Medical Education, 50(4), 376–379.
Harden, R. M., and Laidlaw, J. M. (2016). Essential skills for a medical teacher. An introduction to teaching and learning in medicine (2nd ed.). New York, NY: Churchill Livingstone Elsevier.
McAleer, S., and Walker, R. (1990). Objective structured clinical examina-tion (OSCE). Occasional Paper (Royal College of General Practiexamina-tioners), 46, 39–42.
Miller, G. E. (1990). The assessment of clinical skills/competence/per-formance. Academic Medicine, 65(9 Suppl), S63–7.
Miller, M. D., Linn, R. L., and Gronlund, N. E. (2013). Measurement and assessment in teaching (11th ed.). Upper Saddle River, NJ: Pearson Higher Ed.
Newble, D. (2004). Techniques for measuring clinical competence: objec-tive structured clinical examinations. Medical Education, 38(2), 199–203. Norcini, J. J., and McKinley, D. W. (2007). Assessment methods in
med-ical education. Teaching and Teacher Education, 23(3), 239–250. Schwartz, A. (2011). Assessment in graduate medical education: A primer for
pediatric program directors. Chapel Hill, NC: American Board of Pediatrics.
Spady, W. G. (1988). Organizing for results: The basis of authentic restruc-turing and reform. Educational Leadership, 46(2), 4–8.
T›p Dekanlar› Konseyi. (2014). Mezuniyet öncesi t›p e¤itimi ulusal çekirdek e¤itim program›. 30 Ocak 2017 tarihinde <http://istanbultip.istanbul.edu. tr/ulusal-cekirdek-egitim-programi-2014> adresinden eriflildi.
UTEAK (2015). UTEAK Özde¤erlendirme raporu haz›rlama k›lavuzu. 30 Ocak 2017 tarihinde <http://www.uteak.org.tr/uploads/belge/ OZDEGERLENDIRME_RAPORU_HAZIRLAMA_KILAVUZU 2014.pdf> adresinden eriflildi.
Westwood, O. M., Griffin, A., and Hay, F. C. (2013). How to assess students and trainees in medicine and health. Hoboken, NJ: Wiley-Blackwell. Wilkinson, T., Challis, M., Hobma, S., Newble, D., Parboosingh, J.,
Sibbald, R., and Wakeford, R. (2002). The use of portfolios for assess-ment of the competence and performance of doctors in practice. Medical Education, 36(10), 918–924.
YÖK (2011). Türkiye Yüksekö¤retim Yeterlilikler Çerçevesi. 30 Ocak 2017 tar-ihinde <http://tyyc.yok.gov.tr/> adresinden eriflildi.
Zabar, S., Kachur, E., Kalet, A., and Hanley, K. (2012). Objective structured clinical examinations. 10 steps to planning and implementing OSCEs and other standardized patient exercises. New York, NY: Springer.
