64
Fibromiyalji Sendromlu Bir Grup Hastada Fizik Tedavi
Program›n›n Uykusuzluk fiiddeti Üzerine Etkisi
Effect of Physical Therapy Program on Insomnia Severity
in a Patient Population with Fibromyalgia Syndrome
Ö Özzeett
A
Ammaaçç:: Bu çal›flman›n amac›, Fibromiyalji Sendromunda (FMS) uyku bozuklu¤u fliddeti ile hastal›k fliddeti aras›ndaki iliflkiyi incelemek ve fizik tedavi uygulama-lar›n›n uyku bozuklu¤unun fliddetine olan etkisini araflt›rmakt›r.
G
Geerreeçç vvee YYöönntteemm:: Primer FMS tan›s› alm›fl 60 hasta (57 kad›n) çal›flmaya al›n-d›. Hastalar 2 gruba ayr›lal›n-d›. Birinci grup hotpack, ultrason, TENS ve düflük güç-lü lazer uygulamas›ndan oluflan 15 seans fizik tedavi program›na al›nd›. ‹kinci grup ise kontrol grubu olarak herhangi bir fizik tedavi program›na al›nmad›. Uyku bozuklu¤u, Uykusuzluk fiiddet ‹ndeksi’yle (Ufi‹), a¤r› görsel a¤›rl›k ska-las›yla (GAS), hastan›n sa¤l›k durumu Fibromiyalji Etki Profili’yle (FEP) tedavi öncesi ve sonras› her iki grupta efl zamanl› de¤erlendirildi.
B
Buullgguullaarr:: Birinci grubun yafl ortalamas› 37,3±10,9 y›l, kontrol grubunun ise 36,4±12,6 y›ld›. Gruplar aras›nda demografik özellikler aras›nda fark yoktu. Ufi‹ skoru, GAS a¤r› skoru (r=0,343) ve FEP skoru ile (r=0,321) korele saptand›. Bi-rinci grubun Ufi‹ (p<0,001), GAS (p<0,001) ve FEP (p=0,003) skorlar› ikinci gru-ba göre anlaml› düzeyde azalm›fl saptand›.
S
Soonnuuçç:: FMS’de uyku bozukluklar› hastal›k fliddeti ile iliflkili olabilir ve hastal›¤›n fizik tedavi program› ile tedavi edilmesi uykusuzluk fliddetinde de azalma sa¤-lamaktad›r.Türk Fiz T›p Rehab Derg 2009;55:64-7.
A
Annaahhttaarr KKeelliimmeelleerr:: Fibromiyalji, uykusuzluk, a¤r›, lazer, fizik tedavi
S
Suummmmaarryy
O
Obbjjeeccttiivvee:: Aim of this study is to investigate the relationship between sleep disturbance severity and disease severity in Fibromiyalgia Syndrome (FMS) and to assess the effect of physical therapy program on insomnia severity. M
Maatteerriiaallss aanndd MMeetthhooddss:: Sixty patients (57 female) diagnosed as primary FMS were conducted into the study. Patients were randomized to two groups. First group received 15 sessions of physical therapy program consisting of hot pack, ultrasound, TENS and low power laser (Group I). Second group served as control and did not receive any physical therapy program (Group II). Sleep disturbance was assessed by Insomnia Severity Index (ISI), pain was assessed by Visual Analoge Scale (VAS) and patient health status was assessed by Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ) before and after treatment concur-rently in both groups.
R
Reessuullttss:: Mean age was 37.3±10.9 years in Group-I and 36.4±12.6 years in Group-II. There was no difference regarding demographic properties between groups. ISI scores were found to be correlated with VAS-pain (r=0.343) and FIQ scores (r=0.321). Scores of ISI (p<0,001), VAS-pain (p<0.001) and FIQ (p=0.03) significantly improved in Group I compared to Group II.
C
Coonncclluussiioonn:: Sleep disturbance may be related with disease severity in FMS, and treatment of the disease with physical therapy program provides a decrease in insomnia severity.Turk J Phys Med Rehab 2009;55:64-7. K
Keeyy WWoorrddss:: Fibromyalgia, pain, insomnia, laser, physical therapy
Orijinal Makale / Original Article
Duygu GELER KÜLCÜ, Gülçin GÜLfiEN
Yeditepe Üniversitesi T›p Fakültesi, Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal›, ‹stanbul, Türkiye
Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii//AAddddrreessss ffoorr CCoorrrreessppoonnddeennccee:: Dr. Duygu Geler Külcü, Yeditepe Üniversitesi Hastanesi, Devlet Yolu Ankara Cad. No: 102/104 Kozyata¤›, ‹stanbul, Türkiye Tel: +90 216 578 41 08 E-posta: d_geler@yahoo.com.tr GGeelliiflfl TTaarriihhii//RReecceeiivveedd:: Mart/March 2008 KKaabbuull TTaarriihhii//AAcccceepptteedd:: Aral›k/December 2008
© Turkish Journal of Physical Medicine and Rehabilitation, Published by Galenos Publishing. All rights reserved. / © Türkiye Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Dergisi, Galenos Yay›nc›l›k taraf›ndan bas›lm›flt›r. Her hakk› sakl›d›r.
G
Giirriifl
fl
Fibromiyalji Sendromu (FMS), yayg›n kas-iskelet sistemi a¤-r›s›, sabah tutuklu¤u, yorgunluk, vücutta çok say›da hassas nok-talar›n varl›¤› ile karakterize bir hastal›kt›r (1). Psiko-sosyal stres ve uyku bozukluklar› da tabloya efllik edebilmektedir (2). FMS’de
en çok saptanan uyku problemleri uykuya dalmada güçlük, uy-kuyu devam ettirmede güçlük ve dinlendirici olmayan uykudur (3,4). Uyku kalitesinin bozulmas›n›n, FMS’ye ba¤l› yorgunluk ve a¤r›n›n devam etmesi ve kronikleflmesinde rolü olabilece¤i dü-flünülmektedir (5). Yap›lan bir çal›flmada FMS olan hastalar›n %99’unda zay›f uyku kalitesi rapor edilmifltir (3). Yap›lan di¤er
bir çal›flmada, FMS olan hastalar›n ortalama uyku süresi gecede 5 saat olarak saptanm›flt›r (6). Kalitesiz uyku ile a¤r›, yorgunluk ve fiziksel aktivite düzeyleri aras›nda iliflkili olabilir (7). Kronik uykusuzluk somatik ve psikolojik sorunlar›n artmas›na neden olabilir. Tam tersine, uyku sorunun çözülmesi ile di¤er flikayet-lerde de iyileflme görülebilir ve bu k›s›r döngü çözülebilir (8). Bu çal›flman›n amac›, FMS’de uyku bozuklu¤u fliddeti ile hastal›k fliddeti aras›ndaki iliflkiyi incelemek ve fizik tedavi uygulamala-r›n›n uyku bozuklu¤unun fliddetine olan etkisini araflt›rmakt›r.
G
Ge
erre
eç
ç v
ve
e Y
Yö
ön
ntte
em
m
2006 Eylül-2007 Eylül tarihleri aras›nda Fiziksel T›p ve Reha-bilitasyon poliklini¤ine baflvuran 18-55 yafl aras›, 1990 American College of Rheumatology (ACR) kriterlerine göre primer FMS ta-n›s› alan hastalar de¤erlendirildi. Çal›flma öncesi laboratuvar araflt›rmalar› tamamland›. Hemogram, sedimantasyon, biyokim-ya ve idrar analizleri, tiroid fonksiyon testleri, boyun ve bel rad-yolojik tetkikleri yap›ld›. Kalp, solunum sistemi, karaci¤er hema-tolojik, gastrointestinal, renal veya inflamatuvar romatizmal has-tal›klar› olanlar çal›flmaya al›nmad›. Primer FMS tan›s› alan 83 hastadan 13’ü çal›flma kriterlerine uymad›¤› için çal›flmaya al›n-mad›. On hasta çal›flmay› kabul etmedi. Böylece çal›flmaya 60 hasta (57 kad›n, 3 erkek) al›nd›. Çal›flmaya bafllamadan iki hafta kadar önce parasetamol hariç hiçbir ilaç kullanmamalar› söylen-di. Yafl, cinsiyet ve e¤itim düzeyleri hassas nokta say›s› kaydedil-di. Hastalar basit randomizasyon yöntemiyle 2 gruba ayr›ld›. Bi-rinci grup; fibromiyalji hassas noktalar› üzerine birer dakika 0-15,9 jul enerjiyle, 50mW gücünde galyum-arsenik lazer (Chatta-nooga marka) uygulamas› ile tedavi edildi. Hastalara ayr›ca a¤r›-l› bölgelerini içerecek flekilde (boyun, supraspinatus ve dorsal paravertebral bölge) yüzeyel ›s› (hot-pack), 10 dk 1,5 W/cm2
do-zunda terapötik ultrason (Chattanooga marka) ve 20 dakika al-çak frekansl› ak›m (TENS) (Chattanooga marka) ile uygulama ya-p›ld›. Tedavi 15 seans sürdü. ‹kinci grup ise kontrol grubu olarak herhangi bir fizik tedavi protokolüne al›nmad›. Her iki gruba da çal›flma bafllang›c›ndan itibaren sadece ihtiyaç halinde paraseta-mol kullanmalar›na izin verildi. Uyku bozuklu¤u, Uykusuzluk fiid-det ‹ndeksi (Ufi‹) ile de¤erlendirildi. A¤r›; Görsel A¤r› Skalas›’na (GAS) göre, hastan›n sa¤l›k durumunu de¤erlendirmesi Fibromi-yalji Etki Profili’ne (FEP) göre de¤erlendirildi.
Görsel A¤r› Skalas› (GAS), 10 cm uzunlu¤unda horizontal hat üzerinde iki ucu farkl› olarak isimlendirilmifl bir skalad›r (0=a¤r› yok, 10=en fliddetli a¤r›). Hastadan, bu hat üzerinde kendisinin hissetti¤i a¤r› fliddetine karfl›l›k gelen bir noktay› iflaretlemesi istenir.
Ufi‹, kiflinin uykusuzlu¤unu alg›lamas›n› ölçebilen, hastan›n kendisi taraf›ndan doldurulabilen k›sa bir indekstir. Bu indeksin
amac›, hem uykusuzlu¤un subjektif semptomlar› ve sonuçlar›n›, hem de uykusuzlu¤a ba¤l› geliflen stres ve kayg›n›n derecesini saptamakt›r. Uykusuzluk tan›s›n›n de¤erlendirilmesinde de bafl-vurulan sorular içermektedir (9). Uykuya dalma ve devam etti-rebilme ile ilgili güçlükleri, uyku paterninden memnuniyeti, gün-lük yaflama etkilerini, uyku probleminin yol açt›¤› bozukluklar›, stres ve kayg›n›n derecesini de¤erlendiren 7 madde içermekte-dir. Her madde 0-4 aras›nda puanlanmakta, toplam skor 0-28 aras›nda de¤iflmektedir. Daha yüksek skor daha ciddi uyku prob-lemini ifade etmektedir. Ufi‹’nin geçerlili¤i ve güvenilirli¤i göste-rilmifltir (9). Türkçe geçerlilik çal›flmas› yap›lm›flt›r (yay›nlanma-m›fl veri).
FEP, Burkhardt ve ark. (10) taraf›ndan FMS olan hastalar›n sa¤l›k durumunu de¤erlendirmek için gelifltirilmifltir. FEP; FMS olan hastalar›n fiziksel, çal›flma, depresyon, anksiyete, uyuma, a¤r›, tutukluk, yorgunluk, kendini iyi hissetme gibi durumlar› öl-çer. FEP’nin, yap›lan çal›flmalarla güvenilirli¤i gösterilmifltir ve Türkçe versiyonu da kabul görmüfltür (11).
Çal›flma Üniversite Etik Kurulu taraf›ndan onayland›. Tüm hastalardan bilgilendirilmifl onam formu al›nd›.
‹statistiksel analizler SPSS 12.0 program› kullan›larak yap›ld›. Gruplar aras› karfl›laflt›rma ManWhitney U Testi ve kikare testi ile yap›ld›. Ufi‹ skorlar› ile GAS-a¤r› ve FEP skorlar› aras›ndaki iliflki Spearman korelasyon testi kullan›larak de¤erlendirildi. Grup içi de¤iflimler Wilcoxon Signed Rank Test ile analiz edildi.
B
Bu
ullg
gu
ulla
arr
Birinci grubunun yafl ortalamas› 37,3±10,9 y›l, ikinci grubu-nun ise 36,4±12,6 y›l idi. Gruplar aras›nda yafl, cinsiyet, e¤itim düzeyi ve hassas nokta say›s› aras›nda fark yoktu (Tablo 1). Has-talar›n Ufi‹ skorlar› ile GAS skoru ve FEP skorlar› aras›nda ista-tistiksel olarak anlaml› pozitif iliflki saptand› (s›ras›yla r=0,343 ve p=0,07; r=0,321, p=0,012). Her iki grupta tedavi öncesi ve sonras› son durum parametreleri aras›ndaki ortalama skor fark› hesapland›. Birinci grubun Ufi‹ skorlar› (p<0,001), GAS a¤r› sko-ru (p<0,001) ve FEP skosko-ru (p=0,03) ikinci gsko-ruba göre anlaml› dü-zeyde azalm›fl saptand›. Grup içi de¤iflimler incelendi¤inde bi-rinci grupta Ufi‹ skorlar› (p<0,001), GAS a¤r› skoru (p<0,001) ve FEP skoru (p<0,001) aç›s›ndan anlaml› düzelme gözlenirken, ikinci grupta bir de¤ifliklik gözlenmedi (Tablo 2).
T
Ta
arrtt››fl
flm
ma
a
Bu çal›flman›n sonuçlar› FMS’de uyku bozukluklar›n›n hasta-l›k fliddeti ile iliflkili oldu¤unu ve hastal›¤›n fizik tedavi program› ile tedavi edilmesinin uykusuzluk fliddetinde de azalma sa¤lad›-¤›n› göstermektedir.
II..ggrruupp ((nn==4400)) IIII.. ggrruupp ((nn==2200))
((FFiizziikk tteeddaavvii ggrruubbuu)) ((KKoonnttrrooll ggrruubbuu)) pp
Yafl (y›l) 37,3±10,9 36,4±12,6 0,583
Cinsiyet 37 kad›n, 3erkek 20 kad›n 0,104
E¤itim düzeyi ‹lkö¤retim 10 3 0,797
Lise 20 11
Üniversite 10 3
Hassas nokta say›s› (ortalama±SD) 12,46±1,2 12,70±0,9 0,085
Tablo 1. Her iki grubun demografik özellikleri ve de¤erlendirme parametreleri. Türk Fiz T›p Rehab Derg 2009;55:64-7
Turk J Phys Med Rehab 2009;55:64-7
Külcü ve ark. Fibromiyaljide Uykusuzluk
65
ACR tan› kriterleri, FMS tan›s› için uyku ile iliflkili anormallik-leri kapsamasa da, FMS’li hastalar›n büyük ço¤unlu¤unun din-lendirici olmayan uyku flikayeti oldu¤u bilinmektedir (12). Wolf ve ark.’n›n (12) 243 FMS’li hastayla yapm›fl oldu¤u çok merkezli bir çal›flmada hastalar›n %76’s›n›n sabah uyand›klar›nda yorgun hissettiklerini rapor etmifllerdir. Di¤er kas-iskelet sistemi hasta-l›klar›nda da uyku problemleri görülebilmektedir. Fibromiyalji hastalar›nda zay›f uyku kalitesi ile a¤r› yo¤unlu¤u ve a¤r› alg›la-mas› aras›nda iliflki olabilir. Affleck ve ark. (7), 50 FMS’li hasta-n›n uyku kalitesi ve a¤r› fliddetini 30 gün boyunca kaydetmifller-dir. Kalitesiz uykusu olan hastalar›n daha yüksek oranda ve da-ha fliddetli a¤r› flikayeti oldu¤unu saptam›fllard›r. Ayr›ca uykusuz geçen bir gecenin ard›ndan a¤r›l› bir gün geçirildi¤i, a¤r›l› bir günü daha uykusuz bir gecenin izledi¤i gözlenmifltir. Bu çal›fl-ma, dinlendirmeyen bir uykunun FMS’de a¤r›y› artt›rabilece¤i, artan a¤r›n›n uykusuzlu¤u tetikleyebilece¤i hipotezini destekle-mektedir.
Karakufl ve ark. (13), FMS’li hastalarda uyku EEG’si bulgular›-n› araflt›rd›klar› çal›flmalar›nda anlaml› düzeyde alfa dalgas›bulgular›-n›n mevcut oldu¤unu bulmufllard›r. Moldofsky ve ark. (14,15), non-REM uykuda alfa dalgas› hakimiyetinin yani yetersiz delta dalga-s›n›n kas-iskelet sistemi hastal›klar› ve ruh haliyle iliflkili olabile-ce¤ini savunmufllard›r. Alt› sa¤l›kl› birey üzerinde yapt›klar› ça-l›flmada 2 gece normal uykunun ard›ndan 3 gece evre 4 (delta) uyku s›ras›nda iflitsel uyar› vererek bireylerin uykular›n› boz-mufllar ve dolorimetre skorlar›nda art›fl ve artan kas-iskelet sis-temi problemleri kaydetmifllerdir. Ard›ndan 2 gece normal uyku-ya izin verilmifl ve bu bulgularda azalma kaydedilmifltir (16). Bu bulgular delta uykusu ile kas-iskelet sistemi a¤r›lar› aras›ndaki iliflkiyi desteklemektedir. Uyku ve kas-iskelet sistemi a¤r›lar› aras›ndaki iliflkide önemli olabilecek di¤er bir faktör de uyku aras›nda uyanmalar›n s›kl›¤› olarak düflünülmüfltür (16,17). Mo-lony ve ark. (17), FMS’li hastalar›n kontrol grubuna göre 3 kat daha fazla uyku bölünmesi yaflad›¤›n› göstermifllerdir.
Bütün bu uyku bozukluklar›yla a¤r› semptomu aras›ndaki iliflki, uyku s›ras›nda sal›nan seratonin düzeyleriyle ilgili olabilir. Seratonin, dinlendirici uykunun sa¤lanmas› ve a¤r›l› stimulusun alg›lanmas›nda rol oynayan bir nörotransmitterdir (18,19). Yap›-lan çal›flmalarla, santral sinir sisteminde serotonin metaboliz-mas›n›n non-REM uyku, a¤r› duyarl›l›¤› ve afektif durumun dü-zenlenmesinde rol oynad›¤› gösterilmifltir. Moldofsky’nin (20) yapt›¤› çal›flmada beyin seratoninerjik aktivitesi ile a¤r› aras›n-da ters iliflki saptanm›flt›r. A¤r› fliddeti ve sabah a¤r›s› ile seroto-nin prekürsörü olan triptofan düzeyi aras›nda ters iliflki gösteril-mifltir (18,20,21). Baz› çal›flmalarda FMS’de beyin omurilik s›v›-s›nda ve serumda serotonin seviyesi düflük bulunmufltur (22,23). Jouvet ve ark. (24), serotonin prekürsörü olan 5-hid-roksitriptaminin hipotalamusta uyku süresince aksonal sinir uç-lar›ndan sal›nd›¤›n› göstermifllerdir. Seratoninin yavafl dalga ve-ya REM uykusundan sorumlu olan bir hipnojenik nörohormon oldu¤u öne sürülmüfltür.
Karakoç ve ark. (25), düflük güçlü lazer uygulamas› ve ami-tiriptilin’in FMS’li hastalar›n semptomlar› ve uyku bozuklu¤u üzerindeki etkilerini karfl›laflt›rm›fllar, lazer uygulamas›n›n amit-riptilin kadar etkin oldu¤unu saptam›fllard›r. Walker ve ark. (26), kronik a¤r›l› durumlarda düflük güçlü lazer tedavisinin etkisini serotonin mekanizmas›yla aç›klam›fl, 5-hidroksi indol asetik asi-tin idrarda at›l›m›n›n artt›¤›n› saptam›flt›r. Bizim çal›flmam›z›n sonuçlar›, Walker ve ark.’n›n (26) çal›flmas›n› destekler nitelikte-dir. Bizim çal›flmam›zda da düflük güçlü lazer tedavisi uygulan-m›fl, hastalar›n hem a¤r› düzeylerinde hem de uykusuzluk flid-deti düzeylerinde iyileflme saptanm›flt›r. Ayr›ca düflük güçlü la-zerin hücre metabolizmas›nda ve kan ak›m›nda art›flla, algogra-fik sinir uçlar›nda a¤r› efli¤inin yükselmesine neden olarak anal-jezi yapt›¤› da bilinmektedir (27).
Ayr›ca çal›flmam›zda, fizik tedavi program›nda düflük güçlü la-zer uygulamas›n›n yan› s›ra derin ve yüzeyel s›cak uygulamalar› ile bölgesel kanlanman›n artmas›, kas gevflemesinin sa¤lanmas›, TENS uygulamas›yla sa¤lanan analjezik etki ile a¤r›n›n azalmas› sa¤lanm›flt›r. Her ne kadar yap›lan çal›flmalarda, uyku bozuklu¤u-nun a¤r›ya sebep oldu¤u ve uyku kalitesinin düzelmesiyle a¤r›da da azalma olaca¤› vurgulansa da, bizim çal›flmam›zda a¤r›daki azalman›n daha kaliteli uyku sa¤lam›fl olabilece¤i düflüncesinde-yiz. Ancak bu düflüncenin plasebo kontrollü çal›flmalarla fizik te-davi program› öncesi, sonras› ve uzun dönem takiplerde uyku la-boratuvar› çal›flmalar›yla da desteklenmesi gerekmektedir.
Sonuç olarak, uyku bozukluklar› a¤r› ve hastal›k fliddeti ile iliflkili olabilir. Düflük güçlü lazer, derin ve yüzeyel ›s› ve alçak frekansl› ak›mdan oluflan fizik tedavi program› di¤er flikayetle-rin yan›s›ra uykusuzluk fliddetinde de azalma sa¤layabilir ve hastal›k patofizyolojisindeki k›s›r döngü üzerine etki edebilir.
K
Ka
ay
yn
na
ak
klla
arr
1. Yunus MB, ‹nan›c› F. Fibromyalgia Syndrome: clinical features, diagnosis, and biopathophysiologic mechanisms. In: Rachlin ES, Rachlin IS, editors. Myofascial pain and fibromyalgia. New York: Mosby; 2002. p. 3-32.
2. Sivas FA, Baflkan BM, Aktekin LA, Ç›nar NK, Yurdakul FG, Özoran K. Fibromiyalji hastalar›nda depresyon, uyku bozuklu¤u ve yaflam kalitesinin de¤erlendirilmesi. Türk Fiz T›p Rehab Derg 2009;55:8-12.
3. Theadom A, Cropley M, Humphrey KL. Exploring the role of sle-ep and coping on quality of life in fibromyalgia. J Psychosom Res 2007;62:145-51.
4. Osorio CD, Gallinaro AL, Lorenzi-Filho G, Lage LV. Sleep quality in patients with fibromyalgia using the Pittsburgh Sleep Qua-lity Index. J Rheumatol 2006;33:1863-5.
5. Berry RB, Harding SM. Sleep and medical disorders. Med Clin North Am 2004;88:679-703.
6. Vitorino DF, Carvalho LB, Prado GF. Hydrotherapy and conven-tional physiotherapy improve total sleep time and quality of li-fe of fibromyalgia patients: randomized controlled trial. Sleep Med 2006;7:293-6.
G
Grruupp II ((FFiizziikk tteeddaavvii ggrruubbuu)) GrruG upp IIII ((KKoonnttrrooll ggrruubbuu)) PP**** T
TÖÖ TTSS TTÖÖ--TTSS FFaarrkk pp** TTÖÖ TTSS TTÖÖ--TTSS FFaarrkk PP**
FES 58,4±15,4 27,2±12,8 31,1±16,0 0,000 46,5±16,1 43,9±15,5 2,6±7,4 0,175 0,003
Ufi‹ 14,7±5,9 8,7±6,6 6,0±6,6 0,000 9,4±6,1 11,1±7,0 1,7±2,5 0,102 0,000
GAS 7,4±2,1 3,6±2,8 3,7±3,0 0,000 5,9±2,7 5,5±2,4 0,2±1,2 0,655 0,000
*: grup içi, **: gruplar aras›, TÖ: tedavi öncesi, TS: tedavi sonras›, FEP: Fibromiyalji Etki Profili, Ufi‹: Uykusuzluk fiiddeti ‹ndeksi, GAS: görsel a¤r› skalas› Tablo 2. Gruplar›n tedavi öncesi ve sonras› son durum parametreleri.
Türk Fiz T›p Rehab Derg 2009;55:64-7 Turk J Phys Med Rehab 2009;55:64-7 Külcü ve ark.
Fibromiyaljide Uykusuzluk
7. Affleck G, Urrows S, Tennen H, Higgins P, Abeles M. Sequential daily relationsof sleep, pain intensity and attention to pain among women with fibromyalgia. Pain 1996;68:363-8. 8. Benca RM, Ancoli-Israel S, Moldofsky H. Special considerations
in insomnia diagnosis and management: depressed, elderly and cronic pain population. J Clin Psychiatry 2004;65:26-35. 9. Bastien CH, Vallieres A, Morin CM. Validation of the Insomnia
Severity Index as an outcome measure for insomnia research. Sleep Med 2001;2:297-307.
10. Burkhardt CS, Clark SR, Bennett RM. The fibromyalgia impact questionnaire: devolopment and validation. J Rheumatol 1991;18:728-33.
11. Sarmer S, Ergin S, Yavuzer G. The validity and reliability of the Turkish version of the Fibromyalgia Impact Questionnaire. Rheumatol Int 2000;20:9-12.
12. Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, Bennett RM, Bombardier C, Goldenberg DL, et al. The American College of Rheumatology 1990 Criteria for the Classification of Fibromyalgia: report of the multi-center criteria committee. Arthritis Rheum 1990;33:160-72.
13. Karakufl ‹, Topalo¤lu D, Günayd›n R, Gürgan A, Memifl A, Özer B. Fibromiyalji sendromlu hastalar›m›zdaki semptomlar›n da¤›l›m› ve uyku EEG’si bulgular›. Türk Fiz T›p Rehab Derg 1998 (http://www.ftrdergisi.com/yazilar.asp?yaziid=367&sayiid=42). 14. Moldofsky H, Scarisbrick P, England R, Smythe H. Musculoske-letal symptoms and non-REM sleep disturbance in patients with "fibrositis syndrome" and healthy subjects. Psychosomat Med 1975;37:341-51.
15. Moldofsky H, Scarisbrick P. Induction of neurasthenic muscu-loskeletal pain syndrome by selective sleep stage deprivation. Psychosom Med 1976;38:35-44.
16. Jennum P, Drewes AM, Andreasen A, Nielson KD. Sleep and ot-her symptoms in primary fibromyalgia and in healthy controls. J Rheumatol 1993;20:1756-9.
17. Molony RR, MacPeek DM, Schiffman PL, Frank M, Neubauer JA, Schwartzberg M, et al. Sleep, sleep apnea, and the fibromyalgi-a syndrome. J Rheumfibromyalgi-atol 1986;13:797-800.
18. Russell IJ, Orr MD, Littman B, Vipraio GA, Alboukrek D, Micha-lek JE, et al. Elevated cerebrospinal fluid levels of substance P in patients with the fibromyalgia syndrome. Arthritis Rheum 1994;37:1593-1601.
19. Russell IJ, Vipraio GA, Morgan WW, Bowden CL. Is there a me-tabolic basis for the fibrositis syndrome? Am J Med 1986;81:50-4.
20. Moldofsky H. Sleep and fibrositis syndrome. Rheum Dis Clin North Am 1989;15(1):91-103.
21. Crofford LJ, Demitrack MA. Evidence that abnormalities of central neurohormonal systems are key to understanding fib-romiyalgia and chronic fatigue syndrome. Rheum Dis Clin North Am 1996;22:267-84.
22. Russell IJ, Michalek JE, Vipraio GA, Fletcher EM, Javors MA, Bowden CA. Platelet H-imipramine uptake receptor density and serum serotonin levels in patients with fibromyalgia/fibrositis syndrome. J Rheumatol 1992;19:104-9.
23. Vaeroy H, Helle R, Forre O, Kass E, Terenius L. Cerebrospinal fluid levels of B-endorphin in patients with fibromyalgia (fibro-sitis syndrome). J Rheumatol 1988;15:1804-6.
24. Sallanon M, Buda C, Janin M, Jouvet M. Implication of serotonin in sleep mechanisms: induction, facilitation? In: Wauquier A, Mon-te JM, Gaillard JM, Radulovacki M, editors. Sleep: Neurotransmit-ters and Neuromodulators. New York: Raven Press; 1985. p. 136. 25. Karakoç M, Gür A, Nas K, Çevik R, Erdo¤an F, Saraç AJ, et al.
Fibromiyaljili hastalarda amitriptilin ve lazer tedavilerinin et-kinliklerinin karfl›laflt›r›lmas›. Türk Fiz T›p Rehab Derg 2001 (http://www.ftrdergisi.com/yazilar.asp?yaziid=228&sayiid=26) 26. Walker J. Relief from chronic pain by low power laser
irradiati-on. Neurosci Lett 1983;43:339-44.
27. Kubasova T, Kovács L, Somosy Z, Unk P, Kókai A. A biological effect of He-Ne laser: investigations on functional and micro-morphological alterations of cell membranes, in vitro. Laser Surg Med 1984;4:381-8.
Türk Fiz T›p Rehab Derg 2009;55:64-7 Turk J Phys Med Rehab 2009;55:64-7
Külcü ve ark. Fibromiyaljide Uykusuzluk
