Türk Onkoloji Dergisi, Cilt 19, Say› 4, 2004
148
Pankreas Metastaz› ‹le Tan› Konulan Küçük
Hücreli Akci¤er Kanseri: Olgu Sunumu
SMALL CELL LUNG CANCER W‹TH PANCREAT‹C METASTASE: REPORT A CASE
Dr. Kürflat UZUN*, Dr. Osman TEM‹ZÖZ**, Dr. Süleyman ALICI***, Dr. ‹rfan BAYRAM****, Dr. Orhan ALTINÖZ*, Dr. Cengizhan SEZG‹*, Dr. Ayten ‹fiLEK*, Dr. Bülent ÖZBAY*
*Yüzüncü Y›l Üniversitesi T›p Fakültesi, Gö¤üs Hastal›klar› AD. **Yüzüncü Y›l Üniversitesi T›p Fakültesi, Radyoloji AD.
***Yüzüncü Y›l Üniversitesi T›p Fakültesi, Medikal Onkoloji AD. ****Yüzüncü Y›l Üniversitesi T›p Fakültesi, Patoloji AD. Van
ÖZET
Küçük hücreli akci¤er kanserlerinde uzak metastaz s›kl›¤› daha fazla olmakla birlikte pankreas metastaz› oldukça nadir bir durumdur. Bu olgu sunumunda akut pankreatit ve DM tablosu ile seyreden pankreas metastazl› küçük hücreli akci¤er kanser olgusunu sunmay› amaçlad›k.
Nefes darl›¤›, öksürük, balgam flikayetleri olan ve fizik muayenede vena kava superior sendrum bulgular› olan 48 yafl›ndaki bayan hasta servise yat›r›ld›. Bronkoskopide sa¤ ana bronflu karina düzeyinde tam t›kayan ve trakea dis-tal ucunu infiltre eden tümör gözlendi. Al›nan biyopsi ve lavaj materyalinde patolojik tan› konulamad›. Olguya bir kür etiposid+cisplatin (EP) tedavisi uyguland›ktan sonra radyoterapiye gönderildi. Radyoterapi sonras› flikayetlerin-de gerileme oldu. Daha sonra kontrol edilemeyen kan flekeri ve kar›n a¤r›s› flikayeti olan hastan›n bat›n USG’in-de pankreasda kitle saptand›. USG eflli¤inUSG’in-de al›nan biyopsiUSG’in-de küçük hücreli akci¤er kanseri metastaz› tan›s› ko-nuldu. Tan›dan 12 ay sonra hasta öldü.
Anahtar Kelimeler: Küçük hücreli akci¤er kanseri, pankreas metastaz› SUMMARY
Small cell lung cancer (SCLC) among lung cancers is mostly encountened one. Pancreas is one of the rarest me-tastatic sites for SCLC. In this report a case of small cell lung cancer with diabetes mellitus associated with panc-reatic metastase.
A 48 year old woman was admitted to the hospital with dyspnoea, cough, sputum and signs of superior vena ca-va obstruction. In bronchoscopy, a tumor was seen at the level of carina and infiltrating distal to the trachea. Spe-cimens of bronchial biopsy and lawage were not diagnostic. A chemotherapeutic regimen consisting of cis-plati-num and etoposide was given and then radiotherapy for paliation of VCSS. A few months after chemo-radiothe-rapy, the patient complanined of severe abdominal pain and developed an uncontrolled Diabets. Abdominal ult-rasonography showed a mass. A tru-cut biopsy under USG was performed and histopatholojic examination de-monstrated a small cell cancer originated from lung. Sitostatic treatment was completed to 6 cycles. The lesion in the lung was regressed in to 80 % whereas the pancreatic lesion did not change. The patient was died 12 months after diagnosis.
Key words: Small cell lung cancer, pancreatic metastase
G‹R‹fi
Akci¤er kanserleri içinde küçük hücreli akci-¤er kanserinde (KHAK) uzak metastaz s›kl›¤› daha fazla gözlenmektedir. Küçük hücreli akci¤er kan-serinde pankreas metastaz› oldukça nadir bir
du-rumdur. Pankreas metastaz› malign hastal›klarda, hatta otopsilerde nadir bulunmaktad›r. Pankreas›n metastatik tümörleri, yayg›n metastatik hastal›k tu-tulumu hariç ve primer pankreatik neoplazmdan farkl› olarak, klinik olarak nadir ve tan›s› zordur. Ayr›ca, prognozu genellikle kötüdür(1,2). Bu olgu
sunumunda pankreas metastaz› ile birlikte akut pankreatit ve DM tan›s› konulan küçük hücreli ak-ci¤er kanser olgusunu sunmay› amaçlad›k.
OLGU
K›rk sekiz yafl›ndaki bayan hasta, 4 y›ld›r efor-da, tozda ve dumanda artan nefes darl›¤›, 2 ayd›r ses k›s›kl›¤› ve öksürük, son bir ayd›r yüzünde ve boynunda flifllik flikayeti ile Devlet hastanesine baflvurdu, hasta klini¤imize sevk edilerek tan› ve tedavi için yat›r›ld›. Özgeçmiflinde 30 paket-y›l si-gara ve 35 y›l haftada bir kez 2 saat süren öyküsü vard›. Soy geçmiflinde özellik yoktu. Fizik muaye-nesinde genel durumu orta, dispneik, taflipneik, dil ve dudaklar siyanoze idi. Atefli 36.8°C, nab›z 120/dakika, tansiyon 140/80 mmHg idi. Solunum sistemi muayenesinde sa¤ üst zonda bronflial solu-num, sa¤ orta ve alt zonlarda solunum seslerinde azalma mevcuttu. Boynun üst k›sm› ve yüzde ödem, juguler venlerde dolgunluk vard›. Labora-tuar tetkiklerinde lökosit 23.900/mm3, Hb 13.6
g/dl, trombosit 315.000/mm3, sedimentasyon 80
mm/saat, açl›k kan flekeri 169 mg/dl, üre 35 mg/dl, kreatin 1.0 mg/dl, aspartat transaminaz 36 U/L, alanin transaminaz 46 U/L, total bilüribin 0.36 mg/dl, laktik dehidrogenaz 252 U/L idi. PA akci¤er grafisinde sa¤ akci¤erde üst ve orta zonda kenarlar› düzenli trakeay› sa¤a do¤ru yer de¤iflti-ren homojen gölge koyulu¤u mevcuttu (Resim 1). Bronkoskopide, sa¤ ana bronflu karina düzeyinde tam t›kayan ve trakea distal ucunu infiltre eden tü-mör gözlendi. Al›nan biyopsi ve lavaj materyalin-de patolojik tan› konulamad›. Toraks tomografi-sinde sa¤ akci¤er üst lob bronflunu daraltan 7x6 cm ebad›nda solid, lobüle kontorlü kitle lezyon
izlendi (Resim 2). Olguya bir kür etoposid+cispla-tin tedavisi uyguland›ktan sonra radyoterapiye gönderildi. Radyoterapiden 10 gün sonra klini¤i-mizde tekrar yat›r›lan hastan›n yüzündeki ve boy-nundaki flifllikleri gerilemiflti. Birinci kürden ve radyoterapiden 7 gün sonra hastada nötropeni (lö-kosit 410/ mm3), anemi (Hb 11.8 g/dl) ve yemek
yemede güçlük flikayeti geliflti. Yap›lan özefagos-kopide kandida ile uyumlu bulgular gözlendi. Nötropenik atefl ve kandida tedavisi için klaritro-misin flk 2x500 mg, seftazidim flk 2x1 g, triflukan 1x400 mg baflland›. 5 gün sonra lökositi 5.810/mm3 artmas› ile ilaçlar› kesildi.
Hemoglo-bin 7.3 g/dl ile bir ünite eritrosit süspansiyonu ve-rildi.
Daha önce diabetinin olmad›¤›n› söyleyen ol-gunun açl›k kan flekerinin 169 ile 476 aras›nda de¤iflmesi ve HBA1c’nin 8.6 gelmesi üzerine en-dokrin klini¤ince konsülte edilen olguya kristalize insülin 3x8 ünite ve NPH 1x8 ünite baflland›. Kan flekeri regülasyonu bir türlü yap›lamayan ve bat›n-da a¤r› flikayeti olan olguya çekilen bat›n tomog-rafisinde pankreas normalden büyük ve parankimi heterojen, pankreas içinde kontrast sonras› boyan-mayan multipl hipodens alanlar saptand› (Resim 3). Olgunun kar›n a¤r›s›na ek olarak bulant› ve kusma flikayetleri bafllad›, Fizik muayenesinde ka-r›nda hassasiyet ve rijidite mevcuttu. Serum amila-z› 311 U/L olarak geldi. Dahiliye ve Genel Cerra-hi ile konsülte edilen olgu için akut pankreatit ta-n›s› ile intravenöz s›v› baflland›, oral al›m› kesildi, nazogastrik tüp tak›ld›, ikili antibiyotik metronida-zole 2x500 mg, ceftizoxime sodium flk 3x1 g bafl-land›, yedi gün sonra olgunun flikayetleri geriledi, serum amilaz 67 U/L düfltü. Bat›n USG eflli¤inde trukat i¤nesi ile pankreastaki kitleden al›nan
bi-Türk Onkoloji Dergisi, Cilt 19, Say› 4, 2004
149
yobside pankreas dokusunu infiltre eden küçük hücreli akci¤er karsinomu metastaz› tan›s› konul-du (Resim 4). Etoposid, sisplatin kürü alt›ya ta-mamland›. Akci¤erdeki lezyonda %80’e varan regresyon gözlendi (Resim 5), pankreastaki kitlede regresyon gözlenmedi. Tan›dan 12 ay sonra hasta öldü.
TARTIfiMA
Pankreas›n metastatik lezyonlar›n›n hem tan›s› hem de tedavisi zor olup prognozu kötüdür. Pank-reas›n metastatik tümörleri de¤iflik primer bölge-lerden kaynaklanabilir. Tan›dan sonra ortalama yaflam süresi oldukça k›sad›r(1). Akut pankreatit
sadece primer pankreas karsinomu ile de¤il, ma-ligniteli hastalarda pankreas›n metastaz› ile birlik-te de olabilir. Pankreas kanserleri aras›nda akut
pankreatit oran›n›n % 3 üzerinde oldu¤u bildiril-mifltir. Bununla beraber metastatik karsinomlar›n neden oldu¤u pankreatit s›k de¤ildir. Bu durumla ilgili literatürde birkaç vaka bildirilmifltir(4,5).
Akci-¤erin KHAK akut pankreatite yol açan en s›k me-tastatik tümörlerdendir(1).
Malign hastal›klara ba¤l› pankreas metastaz› oldukça az görülen bir durumdur. Otopsi çal›flma-s›nda Willis malign hastal›kl› 500 olgunun sadece % 3’ünde pankreas metastaz› saptam›fl(1), Roland
ve van Heerden malignitesi olan 1357 olgunun % 2’sindede pankreas metastaz› bulundu¤unu bildir-mifltir. Pankreas metastaz› yapan primer karsinom-lar akci¤er, kolon, meme, böbrek ve derinin mela-nomas›, olup di¤er primer karsinomlarda pankre-as metpankre-astaz› yapabildi¤i görülmektedir(2,6). Genel
olarak preterminal evrede pankreas metastaz›n›n prognozu kötüdür. Roland çal›flmas›nda pankreas metastaz›n›n teflhisten sonra ortalama yaflam süre-sini 8.7 ay olarak bulunmufltur. Jereczek ve ark. 174 küçük hücreli akci¤er karsinomlu olgunun otopsi bulgular›n›n de¤erlendirildi¤i çal›flmada 143 (% 82) olguda metastaz saptam›fl, en s›k kara-ci¤erde % 49, surrenal % 25, periferik lenf nodla-r› %21, böbrekler %18, beyin % 17 ve pankreas-ta mepankreas-taspankreas-taz % 12 olarak tesbit edilmifltir(7). 1976
ile 1997 y›llar› aras›nda 850 akci¤er kanserli nun geriye dönük çal›flmas›nda 26 (% 3.05) olgu-da pankreas metastaz› saptanm›fl(8), di¤er farkl›
ça-l›flmada pankreas metastaz› olan 27 olgudan 5’in-de (% 18.5) primer akci¤er karsinomu bulunmufl-tur. Olgular›n pankreas metastaz› tan›s›ndan son-ra ortalama yaflam süresi 8.7 ay idi(9). Bir di¤er
ça-l›flmada pankreas metastaz› olan 103 olguya
otop-Türk Onkoloji Dergisi, Cilt 19, Say› 4, 2004
150
Resim 4. Hemotoksilen-eozin boyas›, orijinal büyütme, x50 Resim 3. Hastan›n bat›n BT kesiti.
si yap›lm›fl, bunlardan 18 olgunun (%17) primer olarak akci¤er karsinomundan kaynakland›¤› be-lirtilmifltir(10). Matsukima ve ark. pankreas
metas-taz› olan 47 olgunun otopsisinde 5 olguda (%10.6) primer yer olarak küçük hücreli akci¤er karsinomunu tesbit etmifllerdir(11). Bizim
klini¤i-mizde akci¤er karsinomuna ba¤l› pankreas metas-taz› olarak gördü¤ümüz ilk olgu idi.
Lankish ve ark.(12)250 bronflial karsinomlu
ol-gudan 14’ünde (%5.6) pankreas metastaz› bulun-mufltur. Bu çal›flmada metastaz›n indükledi¤i pankreatit sadece bir olguda görüldü, iki ayr› ol-guda akut pankreatit otopside tesbit edildi. Bunun-la beraber akut pankreatit klini¤i çok sessizdi(12).
Bir di¤er çal›flmada akci¤er kanserinin neden ol-du¤u pankreatitin çok az olol-du¤u belirtilmifl, 802 akci¤er kanserli hastada sadece bir olguda (% 0.12) metastaza ba¤l› pankreatit bildirilmifltir. Kü-çük hücreli akci¤er kanserine ba¤l› metastaz›n in-dükledi¤i pankreatitin prognozu kötüdür. Küçük hücreli akci¤er karsinomas› ve hafif pankreatiti olan hastalara pankreatinin iyileflmesi için kemo-terapi verilmesi uygundur. A¤›r pankreatiti olan olgular kemoterapiyi tolere edemezler ve bafllan-g›çta destekleyici tedavi verilmesi gerekir. Pankre-atiti iyileflen KHAK olgulara kemoterapi verilebilir. Medyan yaflam muhtemelen 6 ay kadard›r(4).
Bi-zim olgumuzda da akut pankreatit iyilefltikten ra 6 kür kemoterapi verildi ve tan›dan 12 ay son-ra hasta öldü.
Kim ve ark.(13)metastatik pankreas
karsinomu-nun neden oldu¤u akut pankreatitinin s›k olmayan bir durum oldu¤unu ve prognozun kötü oldu¤unu bildirmifllerdir. Baflka bir çal›flmada KHAK olan 40 olgudan sadece 3 olguda (% 7.5) metastaz›n ne-den oldu¤u akut pankreatit geliflti¤i belirtilmekte-dir(5). Baflka bir olgu sunumunda 52 yafl›nda erkek
bir hastan›n KHAK nedeniyle pankreas metasta-z›nda kombine kemoterapi ve radyoterapi uygu-lanm›fl ve hastalar›n›n yarar gördüklerini bildir-mifllerdir(14). Bizim olgumuzda kemoterapi ve
rad-yoterapi ile akci¤erdeki lezyonda gerileme göz-lenmifl olup pankreastaki kitleye her hangi bir rad-yoterapi uygulanmam›flt›r. Sadece 6 kür kemotera-pi uyguland› ve buna ra¤men pankreastaki lez-yonda gerileme görülmedi, tan› konulduktan 12 ay sonra hasta öldü. Baflka bir olgu sunumunda pankreas metastaz› yass› epitel hücreli akci¤er kanserine ba¤l› olarak geliflti¤i bildirilmifl olup h›zl› bir seyir göstererek hasta 4 ay yaflam›flt›r. Bu olguda pankreas metastaz tan›s› otopsi ile konul-mufltur(15). Bizim olgumuzda pankreas tan›s›
geli-flen pankreatit ve DM nedeniyle yap›lan
endosko-pik biyopsi ile konuldu ve 6 kür kemoterapi son-ras› 12 ay yaflam süresi vard›.
Sonuç olarak akci¤er kanserine ba¤l› olarak geliflen pankreas metastaz› nadir bir durum olup, akci¤er kanserli olgularda DM ve pankreatit gibi durumlarda pankreas metastaz› olabilece¤i akla getirilmelidir.
KAYNAKLAR
1. Willis RA (1952). The spread of tumours in the human body. Butterwort, London, pp 217-218
2. Roland CF, van Heerden JA (1989) Nonpancreatic pri-mary tumors with metastasis to the pancreas. Surg Gynecol Obstet 168: 345-347
3. Chowhan NM, Madajewicz S.Management of metas-tases-induced acute pancreatitis in small cell carsino-ma of the lung.Cancer 1990; 65: 1445-8 (akci¤erin KHAK akut pankreatite yol açan en s›k)
4. Stewart KC, Dickout WJ, Urschel JD. Metastasis -indu-ced acut pankreatitis as the initial manifestation of bronchogenic carsinoma. Chest 1993; 104: 98-100. 5. Yeung KY, Haidak DJ, Brown JA, Anderson D.
Metas-tasis-induced acute pancreatitis in small cell broncho-genic carcinoma. Arch Intern Med. 1979 May; 139(5): 552-4.
6. Cubilla AL, Fitzgerald PJ (1980) Cancer (non-endocri-ne) of the pancreas: a suggested classification Monogr Pathol 21: 82-110.
7. Jereczek-B; Jassem-J; Karnicka-Mlodkowska-H et al. Autopsy findings in small cell lung cancer. Neoplaz-ma. 1996; 43(2): 133-7
8. Maeno T, Satoh H, Ishikawa H et al. Patterns of panc-reatic metastasis from lung cancer. Anticancer Res. 1998 Jul-Aug; 18(4B):2881-4
9. Christopher F. Roland, M.D., Jon A. Van Heerden, M.B et al. Nonpancreatic Primary Tumors with Metastasis to the Pancreas. Surgery, Gynecology-Obstetrics-April 1989-Volume 168
10. Etsuko Nakamura, Michio Shimizu, Tomoo Itoh et al. Secondary tumors of the pancreas: Clinicopathological study of 103 autopsy cases of Japanese patients. Patho-logy International Volume 51 Issue 9 Page 686-Sep-tember 2001
11. S. Matsukuma, K. Suda, H. Abe et al. Metastatic can-cer involving pancreatic duct epithelium and its mi-micry of primary pancreatic cancer. (1997) Histopat-hology 30, 208-213
12. Lankisch PG, Lohr A, Kunze E. Acute metastasis-indu-ced pankreatitis in bronchial carcinoma. Dtsch Med Wochenschr. 1987 Aug 28; 112(35): 1335-7. 13. Kim KH, Kim CD, Lee SJ et al. Metastasis-Induced
Acu-te Pancreatitis in a Patient with Small Cell Carcinoma of the Lung. J Korean Med Sci 1999; 14: 107-9 14. Wahid-NA; Neugut-AI; Hibshoosh-H et al. Response
of small cell carcinoma of pancreas to a small cell lung cancer regimen: a case report. Cancer-Invest. 1996; 14(4): 335-9
15. Kubota T, Ikezoe T, Harada R et al.Pancreatic metasta-sis from lung cancer: report of an autopsy case. Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi. 2003 Dec; 41(12): 917-21
Türk Onkoloji Dergisi, Cilt 19, Say› 4, 2004
