New/Yeni Symposium Journal • www.yenisymposium.net 177 Ekim 2007 | Cilt 45 | Say› 4
Duchenne Musküler Distrofi ve fiizofreni Birlikteli¤i:
Ender Rastlanan Bir Vak’a
Nedim Havle*, M. Cem ‹lnem**, Ferhan Yener***, Ça¤atay Karfl›da¤****
* Dr., Bak›rköy Ruh Sa¤l›¤› ve Sinir Hastal›klar› E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi 7. Psikiyatri Klini¤i. Psikiyatri Asistan› ** Doç. Dr., Bak›rköy Ruh Sa¤l›¤› ve Sinir Hastal›klar› E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi 7. Psikiyatri Klini¤i. Psikiyatri Uzman› *** Dr., Bak›rköy Ruh Sa¤l›¤› ve Sinir Hastal›klar› E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi 7. Psikiyatri Klini¤i. Psikiyatri Uzman› **** Dr., Bak›rköy Ruh Sa¤l›¤› ve Sinir Hastal›klar› E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi 1. Psikiyatri Klini¤i. Psikiyatri Uzman› Tel: +902125436565Gsm: +905056405689
E-mail: nedimhavle@yahoo.com, nedimhavle@mynet.com
ÖZET
Duchenne musküler distrofi (DMD) 3500 canl› do¤mufl erkek bebekten birinde görülen, X kromo-zomuna ba¤l› olarak resesif geçen ve ilerleyici kas y›k›m›n›n belirgin oldu¤u bir hastal›kt›r. Semp-tomlar genellikle 5 yafl›ndan önce bafllar ve çocuk yürümeye bafllad›¤›nda, âile taraf›ndan fark edi-lir. Hastal›k h›zla ilerler ve 10 yafl›na do¤ru hastay› önce tekerlekli sandalyeye sonra yata¤a ba¤›m-l› hâle getirir. Hastalar›n yaklafl›k %90’› yirmi yafl›ndan önce ölür.
DMD, X kromozomu ile geçen bir hastal›k iken, flizofreni kal›t›m› ile ilgili çal›flmalarda da, di¤er bâ-z› kromozomlara oranla daha az da olsa, X kromozomu üzerinde durulmufltur. Bununla birlikte DMD ve flizofreni geneti¤inde ortak bâz› noktalar olabilir. ‹nsan Genomu Projesi’ndeki ilerlemeler ile flizofreni ve DMD’nin genetik temelleri yavafl yavafl ayd›nlanacak ve y›k›mla giden bu iki hasta-l›¤a spesifik tedavi yöntemleri bulmak için araflt›rmalar artacakt›r.
Bu yaz›da 21 yafl›ndaki, DMD ve flizofreninin birlikte görüldü¤ü bir olgu sunulmaktad›r.
Anahtar Kelimeler: flizofreni, Duchenne musküler distrofi, X kromozomu ABSTRACT
Concurrence of Duchenne Muscular Dystrophy and Schizophrenia: A Case of Rarity
Duchenne muscular dystrophy (DMD) is an X-chromosome linked recessively inherited disease. It is marked with progressive muscular weakness, seen 1 in 3500 live males. Onset of the symptoms is generally before age 5, and family realizes illness when the child starts to walk. Illness’s progressi-on is fast and through age 10 patients become dependent progressi-on wheelchair and in time progressi-on bed. Aund 90% of patients die before age 20. Some studies on schizophrenia genetics emphasize the ro-le of X chromosome. Neverthero-less, it is possibro-le that DMD and schizophrenia genetics may share some similarities. With the advances in Human Genome Project, genetic fundamentals of schizoph-renia and DMD will elucidate, and researches on specific treatment strategies for these two dege-nerative disorders will increase. In this article, a 21 years old case with both DMD and schizophre-nia is reported.
Keywords: schizophrenia, Duchenne muscular dystrophy, X chromosome
G‹R‹fi
Duchenne musküler distrofi (DMD), X kromozomu-na ba¤l› olarak resesif geçen, ilerleyici kas y›k›m› ile seyreden ve ölümle sonuçlanan bir hastal›kt›r. Hastal›k-tan distrofin genindeki mutasyon sorumludur ve bu gen Xp21 lokalizasyonunda bulunur (Hoffman ve ark. 1988).
Tan›da hastan›n klinik özellikleri, artm›fl serum kreati-nin kinaz düzeyi, tipik EMG ve kas biyopsisi bulgular› çok önemlidir. Gen delesyonlar› polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) ile ancak %60–65 oran›nda saptanabilir. Yaklafl›k %40 hastada gen duplikasyonu ve nokta mutasyonlar›
vard›r ve bu ancak ileri teknik genetik yöntemlerle incele-nebilir (‹mirzalio¤lu ve ark. 2003).
fiizofreni etiyolojisi araflt›rmalar›nda son y›llarda özellikle genetik araflt›rma imkânlar›n›n artmas›yla bir-likte, genetik epidemiyolojik çal›flmalara h›z verilmifltir. Literatürde flizofreni ve DMD birlikteli¤inin görüldü¤ü sâdece bir vak’a bulunmaktad›r (Melo ve ark. 1993). DMD toplumda çok ender rastlan›lan bir hastal›kt›r ve hastalar›n %90’› yirmi yafl›ndan önce ölmektedir (Emery 1987). fiizofreni ise DMD’ye göre çok daha s›k görülen bir hastal›kt›r ve erkeklerde ortalama bafllang›ç yafl› 21.4’tür (Servis ve Lomax 2004). ‹ki hastal›¤›n birlikte görülmesi
New/Yeni Symposium Journal • www.yenisymposium.net 178 Ekim 2007 | Cilt 45 | Say› 4 bu yönüyle ilginçtir. Çünkü DMD’li hastalar›n ço¤u
fli-zofreninin erkeklerdeki ortalama bafllang›ç yafl›na ulafl-madan ölmektedir.
VAK’A
FS, 21 yafl›nda, erkek, bekâr, ilkokul mezunu, âilesiy-le birlikte yafl›yor.
Babas› taraf›ndan âcil psikiyatri birimine 10 günden beri anlams›z bir flekilde sürekli konuflma, sesler duyma ve hayâller görme flikâyetiyle getirilmiflti. Psikotik süreç düflünülerek 2 mg/gün risperidon bafllan›p, poliklinik kontrolü tavsiye edilmiflti.
1 hafta sonra hastayla yap›lan kontrol görüflmesinde, kendisiyle konuflan insan sesleri duydu¤unu, televiz-yondan kendisine yönelik mesajlar geldi¤ini söyledi. Âi-lesiyle yap›lan görüflmede de yaklafl›k 1 ay önce flikâyet-lerinin bafllad›¤›, önce içine kapand›¤› ve durgunlaflt›¤› ve 15 gündür sanki birileriyleymifl gibi kendi kendine konuflmaya bafllad›¤›, küfürlü ve mant›ks›z fleyler söyle-di¤i ö¤renildi. Annesi ayr›ca son zamanlarda sürekli “k›-yâmet kopacak”, “çevre ve insanlar de¤iflti”, “karfl› kom-flumuz öldü” gibi fleyler söyledi¤ini ifâde etti.
Hastaya 6 yafl›ndayken DMD tan›s› konmufltu. 12 ya-fl›na kadar kendine bakabilen yapabilen hasta bu dönem-de tekerlekli sandalyeye ba¤›ml› hâle gelmiflti. Son 1 y›l-d›r ise tamamen içine kapan›k, insanlarla konuflmak iste-meyen biri hâline gelmifl. Kifliler aras› iliflkileri bozul-mufl, sürekli küfrediyor ve ba¤›r›yormufl. Daha önce zevk ald›¤› radyo dinleme ve bulmaca çözme gibi u¤rafl-lar› azalm›fl. Son 1 ayda ise sald›rganca davran›fllar gös-termeye ve “mesajlar ald›¤›” gerekçesiyle televizyon izle-memeye bafllam›fl.
Hastam›zdan iki yafl büyük olan a¤abeyinde de DMD hastal›¤› mevcut. Annenin belirtti¤ine göre, a¤a-bey daha d›fla dönük ve daha sosyal bir yap›ya sâhipmifl.
Hastan›n özgeçmiflinde DMD d›fl›nda bir özellik yok-tu. Alkol, sigara ve psikoaktif madde kötüye kullan›m› mevcut de¤ildi.
Hastan›n psikiyatrik muayenesinde bilinci aç›k, ko-opere, yönelimi yerindeydi. Yafl›nda gösteren, tekerlekli sandalyede oturan, paraplejik bir erkek hastayd›. Duygu-lan›m› uygunsuzdu. Sorulara bâzen te¤etsel yan›tlar veri-yordu. Referans hezeyanlar› [“televizyondan mesajlar al›-yorum”], derealizasyon [“insanlar ve çevre de¤iflti”], iflit-me hallüsinasyonlar› [“benimle konuflan insan sesleri du-yuyorum”] ve görme hallüsinasyonlar› [“beyaz nur görü-yorum”] mevcuttu.
Hastan›n fizik muayenesi parapleji hâricinde normâl-di. Kan biyokimyas› ve hemogram analizi, EKG, EEG, Kraniyal MRG ve arteriyel kan gaz› incelemesi normâl olarak saptand›. Ayr›ca hastan›n DNA distrofin genine
spesifik primerler kullan›larak PCR analizi yap›lm›fl, ta-ranabilen ekzonlarda (52, 60, 47, 4, 13, 50, 6, 44, 12, 8, 51, 3, 19, 17, 48, 45) herhangi bir delesyona rastlanmam›flt›. ‹stanbul Üniversitesi T›p Fakültesi Çocuk Nörolojisi Bi-lim Dal›’nda klinik olarak DMD tan›s›yla takip edildi¤i için ileri teknik genetik araflt›rmalar yap›lmam›flt›r.
Hasta poliklinikte yaklafl›k olarak 1 ay günde 2 mg. risperidon ile takip edildi. Birinci ay›n bitiminde ve daha sonraki görüflmelerde referans hezeyanlar›n›n ve iflitme hallüsinasyonlar›n azald›¤›, sald›rganca davran›fllar›nda ise belirgin bir düzelme oldu¤u ifâde edildi.
TARTIfiMA
fiizofreniye özgü riski tafl›yan genin lokalizasyonuyla ilgili bâz› araflt›rmalar mevcuttur. ‹lki Di George Sendro-mu olarak da bilinen hastal›kta kromozom 22q11 deki in-terstisyal delesyonlar vard›r. Bu hastalarda artm›fl flizof-reni riski bulunmaktad›r (Murphy ve ark. 1999, Williams ve Owen 2004).
‹kincisi güçlü bir t (1:11) dengeli resiprokal translo-kasyonudur. Burada bir ‹skoç âile incelenmifl ve flizofre-ni ile translokasyon saptanan kiflilerde kuvvetli bir iliflki bulunmufltur (Blackwood ve ark. 2001). Bu hastal›kta 1.kromozom DISC1 ve DISC2 genlerinde hasar vard›r. Bu genler taraf›ndan sentezlenen proteinlerin özellikle nö-ron duvar yap›s›na kat›lma ve nönö-ronal göç gibi çok önemli görevleri oldu¤u için flizofrenide aday genler ara-s›nda ifâde edilmektedirler (Miyoshi ve ark. 2003).
X kromozomu anormallikleri ile flizofreninin birlikte-li¤inin gösterildi¤i az say›da çal›flma vard›r. Bunlar cinsi-yet kromozomu anöploidileri (XXX, XXY, XYY), Frajil-X sendromu ve X’e ba¤l› kal›t›msal nefrittir (Delisi ve Crow 1991). Ayr›ca, literatürde Becker Musküler Distrofi’nin fli-zofrenik bozukluklarla birlikteli¤inin gösterildi¤i bir vak’a sunumuna rastlanm›flt›r. (Zatz ve ark. 1991).
1998 y›l›nda yap›lan bir çal›flmada X’ e ba¤l› enfantil spazmda Xp11 lokalizasyondaki delesyonun flizofreni ile birlikteli¤i gösterilmifl (Paterson 1998) ve ayr›ca, 2003 y›-l›nda 134 hasta ile yap›lan baflka bir çal›flmada da, Xp11-q13’teki anormâlliklerin bâz› flizofren hastalarda daha s›k görüldü¤ü belirlenmifltir (Demirhan ve Tafltemir 2003).
Distrofin proteini beyinde postsinaptik bölgede bulu-nur. Burada postsinaptik reseptörler ve sinyal iletiminde rol oynar (Kim ve ark. 1995). DMD’li hastalarda beyin distrofin protein eksikli¤inin mental retardasyonla so-nuçland›¤›n› gösteren çal›flmalar vard›r (Chamberlain ve ark. 1988).
SONUÇ
Bütün bu bulgular da göstermektedir ki, DMD ile birlikte beyindeki distrofin protein eksikli¤inin psikotik
New/Yeni Symposium Journal • www.yenisymposium.net 179 Ekim 2007 | Cilt 45 | Say› 4 bozukluklara yol aç›p açmayaca¤›n›n belirlenmesi
an-cak dikkatin cinsiyet kromozomlar› üzerinde toplanma-s› ve daha fazla genetik çal›flma yap›lmatoplanma-s›yla mümkün-dür.
KAYNAKLAR
Blackwood DH ve ark. (2001) Schizophrenia and affective disor-ders – cosegregation with a translocation at chromosome 1q42 that directly disrupts brain-expressed genes: clinical and P300 findings in a family. Am J Hum Genet; 69: 428–433. Chamberlain JS, Pearlman JA, Muzny DM, et al (1988)
Expressi-on of the murine Duchenne muscular dystrophy gene in muscle and brain. Science; 239: 1416-1418.
Delisi LE, Crow TJ (1991) Sex chromosome anomalies and schi-zophrenia. Psychiatric Genetics; 2: 72-77.
Demirhan O, Tastemir D (2003) Chromosome aberrations in a schizophrenia population. Schizophr Res; 65: 1-7.
Emery AEH (1987) Duchenne Muscular Dystrophy. Oxford: Ox-ford University Press.
Hoffman, EP, Fishbeck KH, Brown RH, et al (1998) Characteriza-tion of dystrophin in muscle biopsy specimens from patients with Duchenne’s and Becker’s muscular dystrophy. New England J Med; 318: 1363-1368.
‹mirzalio¤lu N, Soysal Y, Ak›n R ve ark. (2003) Musküler distro-fi tan›s› alm›fl olgularda distrodistro-fin gen mutasyon analiz
so-nuçlar› ve klinik bulgular ile korelasyonu. Gülhane T›p Der-gisi; 45: 25–28.
Kim TW, Wu K, Black IB (1995) Deficiency of brain synaptic dystrophin in human Duchenne muscular dystrophy. Ann Neurol; 38: 446-449.
Melo M, Vieira AH, Passos-Bueno MR, et al (1993) Association of schizophrenia and Duchenne muscular dystrophy. Br J Psychiatry; 162: 711-712.
Miyoshi K, et al (2003) Disrupted-In-Schizophrenia 1, a candida-te gene for schizophrenia, participacandida-tes in neuricandida-te outgrowth. Mol Psychiatry; 8: 685–694.
Murphy KC, Jones LA, Owen MJ (1999) High rates of schizoph-renia in adults with velo-cardio-facial syndrome. Arch Gen Psychiatry; 56: 940-945.
Paterson AD (1998) X-chromosome workshop. Psychiatr Genet; 8: 121-126.
Servis ME, Lomax JA (2004) Essentials of Clinical Psychiatry, 2nd Edition. Hales RE, Yudofsky SC, editors. 204-205.
Williams NM, Owen MJ (2004) Genetic abnormalities of chromo-some 22 and the development of psychosis. Curr Psychiatry; 6: 176–182.
Zatz M, Melom S, Vallada HP, et al (1991) Association of schi-zophrenia and Becker muscular dystrophy (BMD): a sus-ceptibility locus for schizophrenia at Xp21 or an effect of the dystrophin gene in the brain? Am J Human Genetics; 49: 364.
New/Yeni Symposium Journal • www.yenisymposium.net 179 07 - 1/10/07 12:53 Page 179
