Girifl
Transfüzyon s›tmas›, kan transfüzyonlar›n›n yayg›n ol-mayan bir komplikasyonudur (1). Posttransfüzyon s›tmas› (PTS), s›tman›n yüksek endemisite gösterdi¤i bölgeler d›-fl›nda oldukça seyrek olarak görülmesine ra¤men, Plasmo-dium spp. tüm dünyada kan yolu ile bulaflan parazitlerin ba-fl›nda gelmektedir. Plasmodium falciparum Afrika’da, Plas-modium vivax Hindistan’da en s›k PTS nedeni olarak bildi-rilmektedir. Bu bölgelerde kan donörlerinde antimalaryal tedavi uygulanmas› önerilmektedir (2,3).
Ülkemizde s›tman›n henüz eradike edilemedi¤i ve bir sa¤l›k sorunu olarak önemini korudu¤u bilinen bir gerçek-tir. Bu yaz›da kan donörlerinin ön sorgulamas›n›n iyi yap›l-mas›n›n gerekti¤ini bir kez daha vurgulamak amac› ile transfüzyonla bulaflan bir s›tma olgusu sunulmaktad›r.
Olgu
Elli dört yafl›nda kad›n hasta, atefl, terleme, halsizlik,
gözaklar›nda sararma ve idrar renginin koyulaflmas› flika-yetleri ile poliklini¤e müracaat etmifltir. Peptik ulkusa ba¤l› mide kanamas› geçiren olgunun 15 gün önce operasyon ge-çirdi¤i; bu dönemde kendisine 6 ünite tam kan transfüzyo-nu yap›ld›¤› ö¤renilmifltir. Operasyondan bir hafta sonra ad›n› bilmedi¤i baz› ilaçlar verilerek taburcu edilen olgunun iki gün önce ateflinin titreyerek yükseldi¤i ve bir gün önce idrar renginin koyulaflt›¤›n› ve gözaklar›n›n sarard›¤›n› fark etti¤i ö¤renilmifltir.
Fizik muayenesinde atefl 36°C, nab›z 80/dakika ve rit-mik, arteriyel kan bas›nc› 80/60 mm Hg, solunum say›s› 22/dakika, fluur aç›k, hasta koopere ve oryante olarak bu-lunmufltur. Halsiz görünen ve skleralar› ve cildi aflikar ikte-rik olan olguda organomegali, asit, ödem, siyanoz ve baflka herhangi bir patolojik bulgu saptanmam›flt›r.
Hasta, gecikmifl hemolitik transfüzyon reaksiyonu, transfüzyona ba¤l› hepatit ve hemolitik üremik sendrom ön tan›lar› ile yat›r›lm›flt›r.
Laboratuvar bulgular› olarak glikoz 110 mg/dl, üre 137 mg/dl, kreatinin 1.9 mg/dl, total bilirübin 8.9 mg/dl, indirekt bilirübin 6.8 mg/dl, AST 35 Ü/lt, ALT 47 Ü/lt, alkalen fosfa-taz 97 Ü/lt, total protein 6.6 gr/lt, albümin 2.5 gr/lt; lökosit sa-y›s› 7 300/mm3, hematokrit %41.3, eritrosit sedimantasyon
Klimik Dergisi●Cilt 14, Say›:1 ●2001, s:25-26 25
Transfüzyona Ba¤l› Bir S›tma Olgusu
Güler Yayl›
1
, Savafl K›l›ç
1
, Erdo¤an Sevük
2
Özet: Yüksek endemisite gösteren bölgelerin d›fl›nda oldukça seyrek görülmekle beraber, s›tma, tüm dünyada kan transfüzyonu ile geçen parazitlerin bafl›nda gelmektedir. 54 yafl›nda kad›n hasta, atefl, terleme, halsizlik, gözaklar›nda sararma, idrar renginde koyulaflma flikayetleri ile yat›r›ld›. ‹ki hafta önce peptik ulkus nedeni ile operasyon geçirdi¤i ve alt› ünite kan verildi¤i ö¤renildi. Direkt bilirübin, üre ve kreatinin düzeyi yüksek olan hastaya parenteral s›v› tedavisi baflland›. Yat›fl›n›n dördüncü günü akflama do¤ru atefli titreme ile 39°C’ye yükseldi. Kan kültürü için örnek al›nan has-tan›n befl saat sonra atefli kendili¤inden bol terleme ile düfltü. Ertesi gün atefl ve terleme nöbeti tekrar eden hashas-tan›n ka-l›n damla ve periferik kan yayma preparatlar› incelendi. Plasmodium vivax saptanan hastaya primakin ve klorokin te-davisi baflland›. S›tman›n endemik oldu¤u bölgede yaflamayan ve seyahat öyküsü olmayan hastan›n kan transfüzyonu-na ba¤l› bir olgu olabilece¤i düflünülerek donörler araflt›r›ld›. Donörlerden ikisinin askerliklerini Güneydo¤u Atransfüzyonu-nadolu Bölgesi’nde yaparak yak›nlarda terhis olduklar› ve bunlardan birinin terhis öncesi hastanede atefl ve dalak büyümesi nedeni ile tedavi gördü¤ü ö¤renildi. Hastam›z bu donörden kaynaklanan bir transfüzyona ba¤l› s›tma olgusu olarak ka-bul edildi. Bu olgu son üç y›lda bölgemizden bildirilen, asker donörlerden kaynaklanm›fl ikinci olgudur.
Anahtar Sözcükler:Donör, transfüzyon, s›tma.
Summary: A case of transfusion-transmitted malaria. Malaria is a rare disease in our area. However, it can be trans-mitted by blood transfusion all over the world. A 54 years old female was adtrans-mitted with complaints of fever, sweating, we-akness, jaundice in sclerae and darkness in urine color. She had been operated for peptic ulcus two weeks ago, and trans-fused six units of blood. In her routine blood biochemistries, direct bilirubin, urea and creatinin levels were higher than normal, and she was administered fluid and electrolyte treatment. On her fourth day of hospitalization, she developed high fever and rigors. After five hours when blood cultures have been obtained, fever defervesced by profuse sweating. Thick and thin blood smears revealed Plasmodium vivax. The patient was treated with primaquine and chloroquine. Since the pa-tient who lived in a non-endemic area had no history of travel to endemic areas, we investigated her donors with the sus-picion of transfusion-transmitted malaria. It was detected that two donors were recently returned from southeastern part of Turkey, an endemic malaria region, after completing their military services. It was learned that one of them was treated for a febrile disease and splenomegaly before a short period of time when he donated his blood. It was accepted that this case of malaria was transmitted by transfusion from that donor. This case was the second occurence of post-transfusion malaria due to military donors in last three years in our area.
Key Words: Blood donor, blood transfusion, malaria.
(1) Süleyman Demirel Üniversitesi, T›p Fakültesi, Klinik Bakteriyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Anabilim Dal›, Isparta (2) Isparta Devlet Hastanesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik
h›z› 40 mm/saat, bilirübinüri (+) pozitif, HBsAg negatif, an-ti-HBc-total negatif, anti-HCV negatif olarak bulunmufltur.
Parenteral s›v› ve elektrolit tedavisi bafllanan olgunun yat›fl›n›n üçüncü günü hafif titremeler ile ateflinin 38°C’ye yükselmesi üzerine kan kültürü, kal›n damla ve kan ince yayma preparatlar› için kan örnekleri al›nm›flt›r. Olgunun atefli befl saat sonra bol terleme ile kendili¤inden düflmüfltür. Ertesi gün ayn› flekilde atefli yükselen hastan›n benzer tetkikleri yap›lm›flt›r. ‹kinci gün al›nan kal›n dam-la ve ince yayma preparatdam-lar›nda P. vivax saptanm›flt›r. S›tma Savafl Merkezi’nden sa¤lanan klorokin (1. gün 1200+600 mg, 2. ve 3. gün 600 mg) ve primakin (15 mg/gün, 14 gün) ile tedaviye bafllanm›flt›r. Bu tedavi s›ra-s›nda parenteral s›v› tedavisi devam eden olgunun üre ve serum kreatinin seviyeleri düzelmifl ve yat›fl›n›n onuncu gününde kalan tedavisini evde sürdürmek ve kontrole gel-mek kayd› ile taburcu edilmifltir. Kontrol muayenesinde özellik saptanmam›flt›r.
Olgunun, s›tman›n endemik oldu¤u bölgelerde yaflama-mas› ve seyahat öyküsü de bulunmayaflama-mas› nedeniyle kan transfüzyonuna ba¤l› bir s›tma olgusu olabilece¤i düflünüle-rek kan veren donörler araflt›r›lm›flt›r. Saptanan alt› donör-den ikisinin henüz askerlik görevindonör-den döndükleri ve asker-liklerini Güneydo¤u Anadolu’da yapt›klar› ö¤renilmifltir. Bu iki vericiden birinin terhis öncesi hastanede atefl ve da-lak büyümesi nedeni ile tedavi gördü¤ü, ancak kesin tan› konulmad›¤› ö¤renilmifltir. Olgunun paraziti ald›¤› kayna-¤›n bu donör oldu¤u düflünülmüfltür
‹rdeleme
Plasmodium spp. son derece infeksiyöz parazitler olup sadece on plazmodyumun bulunmas› bile bulaflma için ye-terlidir. Kan donörleri plazmodyum aç›s›ndan muayene edilse bile µl’de 100’den az parazit bulundu¤unda kal›n damla preparasyonlar› ile saptanamamaktad›r. Yap›lan bir çal›flmada kal›n damla ile yap›lan taraman›n PTS olgular›-n›n ancak % 10’unu engelledi¤i saptanm›flt›r (2,4). Ülke-mizde s›tman›n endemik olarak bulundu¤u fianl›urfa do-laylar›nda, Seyrek ve arkadafllar› (7)’n›n yapt›klar› çal›fl-mada ise 5 000 donör kan›nda kal›n damla ile hiç plaz-modyum gösterilememifltir. Latent s›tma tan›s›n›n konula-bilmesi için indirekt fluoresans veya ELISA yöntemleri ile anti-Plasmodium antikorlar›n›n kitle taramalar›nda duyar-l› ve özgül olaca¤› bildirilmektedir (6,7).
Geliflmifl ülkelerde de PTS sorunu tamamen ortadan kalkm›fl de¤ildir. CDC raporlar›na göre Amerika Birleflik Devletleri’nde 1968-1998 y›llar› aras›nda 103 PTS vakas› bildirilmifltir (8). Bu nedenle potansiyel olarak riskli grupta olanlardan üç y›l süre ile kan al›nmamas› kural› uygulama-ya sokulmufltur (1). Daha önceleri P. falciparum’a ba¤l› s›t-man›n nispeten s›k görüldü¤ü Fransa’da yap›lan s›k› donör kontrolleri ile 1994 y›l›ndan bu yana hiçbir PTS olgusu bil-dirilmemifltir (8).
Ülkemizde ise son yirmi y›lda 64 PTS olgusu bildiril-mifltir (9). Bildirdi¤imiz olgu son üç y›lda Isparta yöresin-den bildirilen ikinci olgudur. Daha önceki olgu da yine bir asker donörden al›nan kan›n transfüzyonu sonucu bulafl-m›flt›r (10). Mide kanamas› geçirmesine ra¤men olgunun bilirübin seviyelerinin, gere¤inden fazla kan transfüzyonu (Htc %41.3) yap›lm›fl olmas› nedeni ile yükselmifl olabile-ce¤i; ad›n› bilmemesine ra¤men operasyon sonras› dönem
olmas› nedeni ile ilaçlar›n en az birinin antibiyotik olabile-ce¤i ve atipik atefl seyrinin de bundan ileri gelebileolabile-ce¤i dü-flünülmüfltür.
Önceleri plazmodyumlar›n bir eritrosit paraziti olmas› nedeni ile sadece eritrosit süspansiyonlar› ile bulaflabilece-¤i san›lm›flt›r. Ancak s›tman›n trombosit ve granülosit süs-pansiyonlar›n›n yan› s›ra plazma ve kriyopresipitat ile de bulaflabilece¤i gösterilmifltir (2,6). Dahas›, plazmodyum-lar, endemik bölgelerdeki hastalardan nakledilen doku ve organlar ile de bulaflabilmektedir (11,12).
Plasmodium spp. tüm dünyada kan yolu ile geçen para-zitlerin bafl›nda yer al›r; PTS de s›tman›n henüz eradike edi-lemedi¤i ülkemizde unutulmamas› gereken bir sorundur. Öte yandan, kan donörlerinin ço¤unu askerlerin oluflturmas› nedeniyle, s›tman›n endemik oldu¤u bölgelerimizde askerlik yapmakta ya da yapm›fl olan bireylerin, gerek kan gerekse doku veya organ vericisi oldu¤u durumlarda dikkatli olun-mal›d›r. Aç›klanamayan atefli olan ve ço¤u kez zay›f da olsa antimalaryal etkisi olan antibiyotikler verildi¤i için klasik tablodan farkl› bir klinik görünümle müracaat edebilecek hastalar›n s›tma olabilece¤i daima hat›rda tutulmal›d›r. Kaynaklar
1. Guerrero IC, Weniger BG, Schultz MG. Transfusion malaria in the United States, 1972-1981. Ann Intern Med 1983; 99:221-6
2. Wells L, Ala FA. Malaria and blood transfusion. Lancet 1985; 1:1317-8
3. Dodd RY. Transmission of parasites by blood transfusion.Vox Sang 1998; 74 (Suppl 2): 161-3
4. Altunay H. Transfüzyonun infeksiyöz komplikasyonlar›: bak-teriyel ve parazitik bulafl. In: Ulusal Kan Merkezleri ve Trans-füzyon T›bb› Kursu-III (31 Ekim 5 Kas›m 1999, Antalya) Kurs Kitab›. ‹stanbul: Kan Merkezleri ve Transfüzyon Derne¤i, 1999: 79-83
5. Gök›rmak F. Kan bankac›l›¤› ve s›tma. In: Ulusal Kan Mer-kezleri ve Transfüzyon T›bb› Kursu-II (15-20 Mart 1998, Bur-sa) Kurs Kitab›. ‹stanbul: Kan Merkezleri ve Transfüzyon Der-ne¤i, 1998: 69-75
6. Solitari P, Sica S, Chiusolo P, et al. Plasmodium vivax malaria after autologous bone marrow transplantation: an unusual complication. Bone Marrow Transplant 1996; 18:805-6 7. Seyrek A, Aslan G, Özbilge H, Ulukanl›gil M. Kan
donörlerin-de s›tma araflt›r›lmas› [Özet]. In: XXVIII Türk Mikrobiyoloji Kongresi (4-9 Ekim 1998, Antalya) Özet Kitab›. ‹stanbul: Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti & Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Derne¤i, 1998: 08-128
8. CDC. Transfusion-transmitted malaria: Missouri and Pennsyl-vania, 1996-1998. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1999; 48:253-6
9. Sönmezo¤lu M. Birlikte tart›flal›m: transfüzyon komplikas-yonlar›. In: Ulusal Kan Merkezleri ve Transfüzyon T›bb› Kur-su-III (31 Ekim 5 Kas›m 1999, Antalya) Kurs Kitab›. ‹stanbul: Kan Merkezleri ve Transfüzyon Derne¤i, 1999: 235-6 10. Kapua¤as› A, Elald› A, Kapua¤as› A, Apayd›n N, A¤alar C,
Türky›lmaz R. Kan transfüzyonu sonucu geliflen bir s›tma ol-gusu [Özet]. In: Tekeli E, Willke A, eds. VIII. Türk Mikrobiyo-loji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Kongresi (6-10 Ekim 1997, An-talya) Program ve Özet Kitab›. ‹stanbul: Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Derne¤i & Türk Mikrobiyoloji Ce-miyeti, 1997: 544
11. Türkmen A, Sever MS, Ecder T, et al. Posttransplant malaria. Transplantation 1996; 62:1521-3
12. Rouger P. From malaria to post-transfusional malaria. Trans-fus Clin Biol 1999; 6:72-4.
