Girifl
Viral hemorajik atefl (VHA), insanlarda farkl› viruslar ta-raf›ndan oluflturulan, atefl ve kanama ile karakterli bir klinik sendromdur. Günümüzde hemorajik atefl oluflturan viruslar, Filoviridae (Marburg virusu ve Ebola virusu, Arenaviridae (Lassa virusu ve Junin, Machupo, Sabia ve Guanarito viruslar›), Bunyaviridae (K›r›m-Kongo hemorajik atefl virusu [CCHFV], Rift Vadisi atefli virusu [RVFV] ve Hantavirus) ve Flaviviridae (sar› atefl virusu ve dang virusu) gibi RNA viruslar›d›r (1). Bu viruslarla olan infeksiyonlar›n seyri s›ras›nda hastalarda ishal, kas a¤r›lar›, öksürük, bafl a¤r›s›, pnömoni, ensefalopati ve he-patit gibi oldukça genifl klinik belirtiler görülmektedir. VHA için hemoraji karakteristik olmas›na ra¤men, hemoraji olma-dan da hastal›¤›n olabilece¤i unutulmamal›d›r. Günümüzde modern yo¤un bak›m tekniklerine ra¤men bu infeksiyonlar önemli oranda ölümle sonuçlanmaktad›r. Neredeyse bütün VHA’lar tropikal ve subtropikal bölgelerde endemik olmas›na ra¤men baflta bu bölgelere olan seyahatler nedeniyle dünyan›n di¤er bölgelerinde de görülebilen hastal›klard›r (2,3).
Tarihçe
K›r›m-Kongo hemorajik atefli (CCHF) hastal›¤›n›n etkeni olan CCHFV, Bunyaviridae ailesinin Nairovirus cinsine mensup bir RNA virusudur. Virus, insanlarda di¤er hemorajik atefl viruslar› gibi yayg›n ekimoz, mukozal, gastrointestinal ve ge-nitoüriner kanama ve karaci¤er fonksiyonlar›nda bozulma ile giden akut bir infeksiyon oluflturmaktad›r (4). Bu virusun neden oldu¤u hemorajik atefl hastal›¤› ilk kez II. Dünya Savafl› y›lla-r›nda, 1944 ve 1945 yaz aylar›nda Bat› K›r›m steplerinde ço-¤unlukla ürün toplamaya yard›m eden Sovyet askerleri aras›nda görülmüfl ve 200’ den fazla kifliyi etkilemifltir (5-7). O zamanlar hastal›¤›n kene ile iliflkisi belirlenmifl ve hastal›¤a K›r›m Hemorajik Atefli ad› verilmifltir. ‹lerleyen y›llarda ayn› hastal›-¤›n eski Sovyetler Birli¤i’nin özellikle Orta Asya Cumhuriyet-leri olmak üzere di¤er bölgeCumhuriyet-lerinde de uzun y›llardan bilindi¤i, yine eski Yugoslavya ve Bulgaristan’da da oldu¤u anlafl›lm›fl-t›r. Daha sonra etken virus, hastal›¤›n akut döneminde kandan ve Hyalomma marginatum marginatum yetiflkin keneleri ve larval formlardan izole edilmifltir. Bafllang›çta izole edilen vi-rusun muhtemelen laboratuvar flartlar›nda saklanamad›¤› ve kayboldu¤u düflünülmektedir (7,8). Kongo virusu ise 1956 y›-l›nda Zaire’de ateflli bir hastadan izole edilmifltir. Aradan geçen 11 y›l sonra 1967 y›l›nda Simpson ve arkadafllar› (9), 5’i labo-ratuvar kaynakl› 12 sar›l›kl› hasta tan›mlam›fl ve virus, yenido¤an farelere injekte edilerek soyutlanm›flt›r. Ayn› araflt›r›c›lar, 1956 y›l›nda izole edilen virus ile sonradan izole edilen virus-lar›n ayn› virus oldukvirus-lar›n› bildirmifllerdir. 1969 y›l›nda ise
K›r›m-Kongo Hemorajik Atefli Epidemiyolojisi
Nazif Elald›
Cumhuriyet Üniversitesi, T›p Fakültesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, S›vas
Kongo virusu ile K›r›m Hemorajik Atefli viruslar›n›n biyolojik olarak benzer virus oldu¤u gösterilmifltir (10). ‹leri araflt›rmalar, virusun Afrika’ da yaln›z Kongo’da de¤il, Do¤u ve Bat› Afri-ka’da da oldu¤unu göstermifltir. Ayn› gruptan olan Hazara vi-rusu ise ilk kez Pakistan’da izole edilmifltir. CCHFV’nin Ha-zara virusu ve Nairobi koyun virusu ile ba¤lant›l› oldu¤u labo-ratuvar çal›flmalar›ndan anlafl›lm›flt›r. Günümüzde bu viruslar Nairovirus cinsini oluflturmaktad›r (8). ‹lerleyen y›llarda has-tal›¤›n Bulgaristan, Pakistan, Irak, Büyük Sahra’n›n güneyindeki Afrika ülkeleri, eski Sovyetler Birli¤i ve Yugoslavya, Yunanis-tan, Arabistan Yar›madas›, Dubai, Kuveyt ve Kuzeybat› Çin’de epidemiler yapt›¤› bildirilmektedir (11-14).
Bulaflma
CCHFV, insanlara bafll›ca vektör olan Hyalomma cinsi keneler ile bulafl›p zoonotik infeksiyon oluflturmaktad›r. Gü-nümüzde yaklafl›k 850 tür kene tan›mlanm›flt›r. Bu kenelerin vahfli hayvanlarda oldu¤u kadar evcil hayvanlarda da olabildi-¤i bilinmektedir (15,16). CCHFV, daha önce aralar›nda Hya-lomma truncatum, HyaHya-lomma marginatum rufipes, HyaHya-lomma impeltatum, Hyalomma impressum, Amblyomma variegatum ve Boophilus decolaratus türü de olan 30 civar›nda keneden izole edilmifltir. Etken virus ayn› flekilde s›¤›r, koyun, keçi, ya-bani tavflan ve tilki gibi hayvanlardan da izole edilmifltir (4,8,17). Virus, genelde insanlara ya infekte kenelerin ›s›rma-s› ile, ya da viremik hayvanlar›n kesilmesi ›s›rma-s›ra›s›rma-s›nda hayvana ait kan ve dokulara temas ile bulaflmaktad›r (18). Baflka bir bu-laflma yolu ise nozokomiyal bubu-laflmad›r (9,12,16,19-26). Bir araflt›rmada 123 CCHF olgusunda predispozan faktörler ince-lenmifl, 54 (%44)’ünde kene ›s›r›¤› öyküsü, 45 (%37)’inde hayvan temas› ile birlikte kene ›s›r›¤› ve 7 (%6)’sinde hastane-de CCHF hastas› ile temas (nozokomiyal bulaflma) öyküsü bu-lundu¤u bildirilmifltir. Geri kalan 17 (%13) olguda predispozan faktör belirlenememifl olmakla birlikte kene ›s›r›¤› olabilece¤i bildirilmektedir (27). Güney Afrika Cumhuriyeti’nde oluflan CCHF olgular› incelendi¤inde kene ›s›r›¤› hikayesi, kene bu-lunulan ortamlarda yaflanmas›, potansiyel infekte hayvanlara ait organ temas› veya infekte hastalar ile temas›n bulaflmada önemli oldu¤u görülmektedir (28). Hastal›¤›n inkübasyon dö-nemi, kene ›s›r›¤›ndan sonra 2-12 gün aras›nda de¤iflmektedir (7,29). Hastane personeli aras›nda indeks olguyu takiben geliflen olgularda (nozokomiyal infeksiyonlar) ise 3-10 (ortalama 5.6) gündür (12, 20, 29).
CCHFV, kenelere deneysel flartlarda intra-anal yoldan ino-küle edildikten 36 saat sonra replike olmaya bafllar ve 3-5 gün sonunda maksimum virus seviyesine ulaflt›ktan sonra azalarak aylarca kenelerde bulunabilmektedir (30). Vektör kenelerin larval ve nimfal faz›, Güneydo¤u Avrupa ve Güney Afrika ara-s›nda göç eden göçmen kufllar da dahil olmak üzere kufllar üzerinde bulunabildi¤i gösterilmifltir. Bu kufllar›n virusun iki
k›ta aras›nda tafl›nmas›na yol açabildi¤i düflünülmektedir (8). Virus, s›¤›r ve koyun gibi Hyalomma türü keneler için konak olan hayvanlarda belirtisiz infeksiyon ve bir hafta kadar süren geçici viremi oluflturmas›na ra¤men insanlarda hastal›¤a neden olmaktad›r (17). ‹nfekte keneler aras›nda stadial ve trans-ovariyal geçifl oldu¤u bilinmektedir. Kenelerin nimf ve larva formlar› için küçük memeli hayvanlar ve kufllar, eriflkin form-lar› için ise büyük memeli hayvanlar konakt›r. Virus, küçük memeli hayvanlarda da viremi ve hafif infeksiyon oluflturmak su-retiyle bu hayvanlar› keneler için kaynak haline getirebilmek-tedir (15). Yabani kufllarda CCHFV antikorlar›na rastlanmas›-na ra¤men daha önceleri kufl ve kümes hayvanlar›n›n CCHFV’ye dirençli oldu¤u kabul ediliyordu. Daha sonra 1987 y›l›nda devekufllar›ndaki CCHF prevalans›n›n di¤er yabani kufllara göre daha yüksek oldu¤u gösterilmifltir (18). Nitekim Kas›m 1996’da Güney Afrika’da bir devekuflu çiftli¤indeki mezbahada çal›flan 17 olguya CCHF tan›s› konmufltur. Deve-kufllar›n›n di¤er kufllar gibi CCHF’ye dirençli oldu¤u bilinme-sine ra¤men yo¤un kene ›s›r›klar›na maruz kalmas› ile infekte olduklar› düflünülmektedir (19). Bir bölgede virus bulaflmas›n› bafll›ca vektör kenelerin yo¤unlu¤u ve vektörleri infekte edecek olan kona¤›n bollu¤u gibi faktörler de etkilemektedir (6).
Risk Gruplar›
Hastal›k için tar›m çal›flanlar› ve hayvanc›l›k ile u¤raflanlar (çiftlik çal›flanlar›, çobanlar, kasaplar, mezbaha çal›flanlar›, et ve et ürünleri market iflçileri), veterinerler, hasta hayvan ile te-mas› olanlar ve akut hastalarla temas olas›l›¤› oldu¤undan en-demik bölgelerde görev yapan sa¤l›k personeli, askerler, kamp yapanlar ile deri fabrikas› iflçileri yüksek risk alt›ndad›r. Epi-demi s›ras›nda muhtemelen evcil hayvanlar konak hacmini geniflletmektedir (7,15,28, 31,32).
Dünyada Y›llara Göre CCHF Epidemileri
Do¤u Avrupa ve Asya’daki CCHF epidemilerinin genel-likle insanlar taraf›ndan oluflturan çevresel flartlara ba¤l› olarak geliflti¤i düflünülmektedir. K›r›m’daki ilk epideminin, ‹kinci Dünya Savafl› y›llar›nda kene ile infekte olmufl bölgelerin
tar›-Tablo 1. Irak’ da Y›llara Göre CCHF Olgular› ve ‹nsidans (1/100 000) (38)
Y›llar Olgu say›s› ‹nsidans
2001 4 0.02 2000 4 0.02 1999 2 0.01 1998 2 0.01 1997 11 0.05 1996 48 0.22 1995 48 0.23 1994 39 0.19 1993 48 0.24 1992 65 0.34 1991 196 1.00 1990 42 0.22 1989 38 0.21
ma aç›lmas› nedeniyle olufltu¤u san›lmaktad›r. Daha sonra eski Sovyetler Birli¤i ve Bulgaristan’da olan epidemilerde ise zira-atç›l›k ve hayvanc›l›ktaki de¤iflmelere ba¤l›d›r (18). Bulgaris-tan’da ortalama y›ll›k 25 CCHF olgusu geliflti¤i bildirilmekte-dir (33).
Hastal›k mevsimsel özellik göstermektedir. Eski Sovyetler Birli¤i’nde Haziran ve Temmuz aylar›nda olgu say›s› aç›s›ndan en yüksek say›ya ulafl›lmaktad›r (7). Güney Afrika Cumhuri-yeti’nde olgular›n ço¤u ilkbahar ve sonbaharda ortaya ç›kmak-tad›r (15). Genel olarak hastal›¤›n Haziran-Eylül aras›ndaki aylarda ortaya ç›kt›¤› bildirilmektedir (16). Bununla birlikte bölgeye göre de¤iflmekte ve Ocak ay›nda da görülebilmektedir (34).
Daha önce 1944-1945 y›llar›nda eski Sovyetler Birli¤i ve Bulgaristan’daki epidemilere ilaveten Çin’de ilk olgu Çin’in kuzeybat›s›nda 1965 y›l›nda tan›mlanm›fl, daha sonra 1965-1994 y›llar› aras›ndaki yaklafl›k 30 y›ll›k süre içinde görülen 260 CCHF olgusundan 54 (%21)’ünün ölüm ile sonuçland›¤› bildirilmektedir. Ayn› ülkede ayn› bölgede 1997 y›l›nda 45 gün süren bir epidemide 26 olgudan 5 (%20)’i ölümle sonuç-lanm›flt›r (35). Hastal›k Balkan ülkelerinden Makedonya’da 1976 y›l›nda küçük bir epidemi yapm›fl ve bu epidemide 10 ol-gu görülmüfltür (36).
Ortado¤u ülkelerinden Irak’ta 1979 y›l›nda sekizi kad›n ikisi erkek yafllar› 18 ile 60 y›l aras›nda de¤iflen 10 CCHF ol-gusundan 7’sinin öldü¤ü bildirilmifltir. Bu epidemi Irak’tan bildirilen ilk epidemidir. Bunlardan ikisinin sa¤l›k personeli ve bulaflman›n nozokomiyal oldu¤u bildirilmektedir (37). Dünya Sa¤l›k Örgütü (WHO), yak›n zamanda hastal›¤›n 1989-2001 y›llar› aras›nda bu ülkedeki insidans›n› yay›mlam›flt›r (Tablo 1). Buna göre y›ll›k insidans 0.01/100 000 ile 1/100 000 aras›nda de¤iflmektedir. ‹nsidans›n en yüksek oldu¤u 1991 y›l›nda 196 olgu bildirimi yap›lm›flt›r (38).
Güney Afrika’ da 1981 y›l›na kadar 123 CCHF olgusu ta-n›mlanm›fl, bu olgulardan 27 (%22)’ si fatal seyretmifltir (27). Güney Afrika Cumhuriyeti’nde Ekim 1994’te 400 kiflinin ça-l›flt›¤› bir devekuflu çiftli¤inde 17 CCHF olgusu bildirilmifl, bunlardan biri ölümle sonuçlanm›flt›r (18).
Pakistan’da majör CCHF epidemilerinin 1975, 1986, 1996, 1998, 1999 ve 2000 y›llar›nda olufltu¤u bildirilmektedir. Bu ülkede en son 2002 y›l›nda Rawalpindi’de bir doktor ve hastas›n›n hemorajik atefl nedeniyle öldükten sonra ayn› bölge-de yüzbölge-den fazla kiflinin karantina alt›na al›nd›¤› kaybölge-dedilmek- kaydedilmek-tedir (39). Ayn› ülkede bat›da Belucistan bölgesinde 2000 y›l› Eylül ay›ndaki bir salg›nda ikisi sa¤l›k personeli olmak üzere toplam 8 kiflinin hemorajik atefl nedeniyle, muhtemelen de CCHF nedeniyle öldü¤ünün san›ld›¤› belirtilmifltir (40). Pakis-tan’da 1976-2000 y›llar› aras›nda Pakistan Sa¤l›k Bakanl›¤› ta-raf›ndan bildirilen resmi rakamlara göre toplam 101 CCHF ol-gusu tan›mland›¤› ve bu olgulardan %40’›n›n hastal›k nede-niyle öldü¤ü fleklindedir (Tablo 2) (41). WHO ise ayn› ülkede 2001 y›l› içinde 40’tan fazla yeni CCHF olgusu geliflti¤ini bil-dirmektedir (42).
Suudi Arabistan’›n Mekke flehrinde 1989-1990 y›llar› ara-s›nda mezbaha çal›flanlar› araara-s›nda 40 CCHF olgusu tan›mlan-m›fl, bunlardan 12 (%30)’si ölmüfltür. Daha sonra 1991-1993 y›llar› aras›nda o bölgede hayvanlardan toplanan baflta Hya-lomma türleri olmak üzere çeflitli tür kenelerden virus
araflt›r›l-m›fl, ama virusa rastlanamam›flt›r. Bu ülkeye CCHFV’nin ko-yun ithalat› ve infekte keneler ile bölgeye girdi¤i ve art›k bura-da endemik oldu¤u düflünülmektedir (43). Birleflik Arap Emir-li¤i’nde 1994 Kas›m›’nda ülkenin Sa¤l›k Bakanl›¤› taraf›ndan kasaplar ve mezbaha çal›flanlar› aras›nda hemorajik atefl olgu-lar›n›n oldu¤unu bildirilmesi üzerine ayn› ülkede Kas›m 1994 ile Mart 1995 aras›nda CCHF flüpheli olgular taranm›fl ve 16’ s› et ve et ürünleri satan market iflçisi, mezbaha iflçisi ve deri fabrikas› iflçisi olmak üzere 35 olgu CCHF olarak tan›mlan-m›flt›r. Bu olgular aras›ndaki mortalite %62 olarak verilmekte-dir (31).
Umman’dan 1995-1996 y›llar› aras›nda 4 olgu (34), Afga-nistan’dan 1998 y›l› Mart ay› içinde 12 (%64)’ si fatal 19 olgu (44), Kazakistan’dan 1999 y›l› Mart ay› içinde 2’si fatal 10 ol-gu (45), Rusya’n›n Stavropol bölgesinden 1999 y›l› Temmuz ay›nda 6 (%9)’s› fatal 65 olgu (46-48), Kosova’ dan 2001 Ha-ziran ay› içinde 69 olgu (18’inde tan› kesin, 6’s› fatal) bildiri-mi yap›lm›flt›r (49).
Ocak 2001 ile Ekim 2002 aras›ndaki yaklafl›k 2 y›ll›k süre-de ‹ran’dan 140’tan fazla sporadik CCHF olgusu rapor edil-mifltir (50). Baflka bir kayna¤a göre ise Ocak 2000’de 50 CCHF flüpheli (22’si do¤rulanm›fl) olgudan 4’ü ölmüfltür. Ni-san-Ekim 2001’de 36 olgudan 4 (%11)’i ölüm ile sonuçlan-m›flt›r. Ocak-Temmuz 2002 aras›nda oluflan 41 olgudan 6 (%15)’s›n›n öldü¤ü bildirilmektedir (38). Dünyada en son epi-demi Moritanya’dan rapor edilmifl ve Mart 2003’te 35 olgudan 6 (%17)’s›n›n öldü¤ü belirlenmifltir (46).
Nozokomiyal CCHF Epidemileri
CCHFV’nin, bafll›ca bulaflma yolu olan kene ›s›r›¤›na ila-ve olarak ilerlemifl klini¤i olan hastalara ait kan ila-ve/ila-veya kanl› sekresyonlarla direkt temas ve hava yolu ile bulaflabildi¤i de aç›kt›r. Literatürde infekte hastalar ile temastan sonra geliflen nozokomiyal CCHF epidemileri de bulunmaktad›r. Bu epide-milerde mortalite oranlar› kene ›s›r›¤›ndan sonra geliflmifl CCHF olgular›na göre yüksektir. Esas›nda nozokomiyal bulafl-man›n oldu¤u, hastal›¤›n tan›mland›¤› 1944 y›l›nda da bilin-mesine ra¤men nozokomiyal bulaflmay› sonraki epidemiler
Tablo 2. Pakistan’da CCHF Epidemileri (1976-2000) (41)
Y›llar Bölge Olgu say›s› Ölen say›s› 1976 Rawalpindi 13 3 1978 Baluchistan 9 8 1987 Quetta 6 2 1994 Sibi 4 1 1995 Kohlu 6 4 1998 Kohlu 5 1 1999 Peshawar 6 2 2000 Sibi/Quetta 7 3 2000 Laki Marwat 2 1 2000 Peshawar 1 0 2000 Loaralai/Quetta 37 12 2000 Karachi 5 3 Toplam 101 40
do¤rulam›flt›r. Bulgaristan’da 1960’l› y›llardaki bir epidemide 14 sa¤l›k çal›flan›ndan %40’›n›n CCHF nedeniyle öldü¤ü ra-por edilmektedir (16).
Pakistan’›n Rawalpindi bölgesinde 1976 y›l›nda gastroin-testinal sistem kanamas› nedeniyle opere edilen ve sonradan CCHF tan›s› alan bir hastay› ameliyat eden 4 sa¤l›k persone-linden 2’sinin CCHF nedeniyle öldü¤ü bildirilmektedir (20). Yine baflka bir nozokomiyal epidemi de Suudi Arabistan’da bir hastanenin acil klini¤inde bir olgunun resüsitasyonundan sonra 7 ikincil olgu ortaya ç›kt›¤› fleklindedir. CCHFV’nin la-boratuvarda laboratuvar personeline de bulaflabildi¤i bilin-mektedir. 1967 y›l›nda Güney Afrika Cumhuriyeti’nde 5 labo-ratuvar kaynakl› olgu bulunmaktad›r (9, 19). Irak’›n Ba¤dat flehrinde 1979 y›l›nda bir indeks CCHF olgusunun takibi s›ra-s›nda 2 sa¤l›k personelinin hastalanarak öldü¤ü rapor edilmek-tedir (21).
Dubai’de bir hastanede 1979 y›l› Kas›m ay›nda bir indeks CCHF olgusunu takiben geliflen hastane epidemisinde olgunun takibini üstlenen 5 sa¤l›k personelinde CCHF geliflmifl ve bu olgulardan 2’ si CCHF nedeniyle kaybedilmifltir (12).
Bu epidemide olgular irdelenirse,
• ‹lk hasta bir ameliyat hemfliresi, indeks olgunun kan ve vücut salg›lar› ile temasa ilaveten ölmeden önce hastaya a¤›zdan-a¤›za resüsitasyon yapm›fl (eksitus);
• ‹kinci hasta bir anestezist, indeks olguyu ölmeden ön-ce intübe etmifl (yafl›yor);
• Üçüncü hasta bir tercüman, indeks olgu ile temas öy-küsü yok, sadece hasta ile ayn› ortamda bulunmufl (ya-fl›yor);
• Dördüncü hasta bir ö¤renci hemflire, indeks olgu ile direkt temas› var, olgunun ölmesini takiben morga gönderil-meden önce örtülerle sar›p haz›rlam›fl (eksitus); • Beflinci hasta bir doktor, indeks olgu ile direkt temas
etmifl (yafl›yor).
Gerçekte olgular›n ve epideminin genifl flekilde incelendi-¤i baflka bir nozokomiyal epidemi de Güney Afrika Cumhuri-yeti’nde Cape Town’daki Tygerberg Hastanesi’nde 1984 Ey-lül ay›nda oluflmufltur. Bu nozokomiyal epidemide bir indeks olguyu takiben 7 sa¤l›k personeline CCHF bulaflmas› olmufl, bunlardan biri ölmüfltür (22).
Bu epidemideki olgular da irdelenirse,
• ‹lk hasta bir doktor, hasta ile temas› yok, sadece hastan›n bulundu¤u oday› ziyaret etmifl (eksitus);
• ‹kinci hasta alt› hemflireden ilki, servis sorumlusu, indeks olgu ile temas› yok (yafl›yor);
• ‹kinci hemflire indeks olgu ile temas etmifl, eline i¤ne batm›fl (yafl›yor);
• Üçüncü hemflire indeks olgu ile temas etmifl, eline i¤ne batm›fl (yafl›yor);
• Dördüncü hemflire indeks olgu ile temas etmifl (yafl›yor); • Beflinci hemflire indeks olgu ile temas etmemifl, sadece hastan›n bulundu¤u odan›n aç›ld›¤› koridorda görev yapm›fl, hasta odas›na girmemifl, indeks olguya ait at›k torbas› ile temas etmifl (yafl›yor);
• Alt›nc› hemflire, indeks olguya ilaveten nozokomiyal olgular›n hepsi ile temas etmifl, eline i¤ne batm›fl (yafl›yor).
Bu nozokomiyal epidemide hastal›k bulaflmas›n›n bariyer yöntemleri uygulanmas›yla kontrol alt›na al›nd›¤› bildirilmifltir (22). Bu hastanedeki epidemi s›ras›nda indeks olgu ile birlikte toplam 8 CCHF olgusu takip edilmifl, epidemiyolojik araflt›r-malar s›ras›nda sa¤l›k personeli aras›nda 3’ü i¤ne batmas› olmak üzere toplam 9 yaralanma saptanm›fl, bu yaralanmalardan 3’ünde CCHF geliflmifltir. Buna göre i¤ne batmas›n›n olufltur-du¤u morbidite 3/9 (%33)’ten fazla de¤ildir. Ayn› araflt›rmada hemoraji geliflen hastalar ile toplam 46 temas öyküsü saptan-m›fl, bunlardan 4’ünde CCHF geliflmifltir. Buna göre infektivite oran› 4/46 (%8.7)’dir. Hemoraji geliflen ve geliflmeyen hasta-lar ile olan toplam 459 temas öyküsü saptanm›fl olup, yaklafl›k infektivite oran› 7/459 (%1.5) olarak hesaplanm›flt›r. Hasta ile temas›n›n olmad›¤›n› ifade eden beflinci hemflire sonradan at›k torbas› ile temas etti¤ini ifade etmesi ile CCHFV’nin hem di-rekt temas ile geçebilece¤inin ve hem de CCHF hastalar›na ait at›k torbalar›n›n potansiyel bulaflma kayna¤› olabilece¤ini gös-termesi aç›s›ndan önemlidir (25).
Pakistan’da Karaçi’deki A¤a Han Üniversite Hastanesi’nde 1994 Aral›k ay›nda Belucistan’dan gelen bir indeks olguyu gastrointestinal kanama nedeniyle opere eden ikisi cerrah biri anestezist 3 sa¤l›k personeline CCHF bulaflt›¤› bildirilmektedir (23). Yine ayn› ülkede Karaçi’deki bir hastanede 2000 y›l› Kas›m ay›nda Belucistan’dan gelen bir hasta ile bir sa¤l›k görevlisinin CCHF nedeniyle öldü¤ü bildirilmektedir (19). ‹ran’da yak›n zamanda farkl› tarihlerde ve farkl› hastanelerde geliflen 3 nozo-komiyal kaynakl› CCHF olgusundan ikisinin öldü¤ü rapor edilmifltir (24). Bu konudaki son nozokomiyal CCHF epidemi-si 2002 y›l›nda Pakistan’›n Rawalpindi bölgeepidemi-sinde geliflmifltir. Bu epidemide de bir indeks olguyu takiben 2 sa¤l›k personeline bulaflma olmufl, bir sa¤l›k personeli bulaflmadan sonraki 13. günde kaybedilirken, di¤eri ise ribavirin ile baflar›l› flekilde te-davi edilmifltir (26).
Seroepidemiyolojik Araflt›rmalar
CCHFV, vertebral›lar aras›nda sadece insanlarda fliddetli ve fatal infeksiyon oluflturmaktad›r. ‹nsanlarda belirtili infeksi-yonun belirtisiz infeksiyona oran› bilinmemekte ise de yaklafl›k 1/5 olarak tahmin edilmektedir (51). Geçmiflte CCHF olgula-r›n›n bildirildi¤i bölgelerde yaflayan insan ve hayvanlarda CCHFV’ye özgül antikorlar›n ve kenelerde CCHFV’nin arafl-t›r›ld›¤› çal›flmalar bulunmaktad›r.
Kuveyt’te 1982 y›l›nda CCHF d›fl›nda herhangi bir nedenle hastaneye yat›r›lan 502 hastan›n 17 (%3.4)’sinin serum örnek-leri CCHFV aç›s›ndan pozitif bulunmufltur (52). Irak’ta 1980 y›l›nda 2005 evcil hayvan aras›nda yap›lan bir sero-epidemi-yolojik araflt›rmada 769 koyundan 443 (%58), 562 keçiden 279 (%50), 411 s›¤›rdan 122 (%29), 252 attan 148 (%23) ve 99 de-veden 23 (%23)’ünde serum örnekleri CCHFV antikorlar› aç›-s›ndan yüksek bulundu¤u bildirilmifltir (53). Buna ek olarak ayn› ülkede hayvan yetifltiricileri aras›nda yap›lan bir çal›flmada ise %29 oran›nda seropozitiviteye rastlanm›flt›r (54). Bu ülkenin özellikle kuzey k›sm›nda prevalans›n yüksek oldu¤u ve bunun da savafllar›n veya tar›m uygulamalar›ndaki yeniliklerin yarat-t›¤› çevresel de¤iflikliklere ba¤l› olabilece¤i ileri sürülmüfltür (16). Baflka bir serolojik araflt›rmada ise Birleflik Arap Emirli-¤i’nde 1994-1995 y›llar› aras›nda 291 hayvan yetifltirici ve mezbaha iflçisinden 12 (%4)’sinde ve 268 büyükbafl hayvandan
19 (%7)’unda ELISA ile CCHFV-IgG pozitif bulunmufltur. Ayn› süre içinde hayvanlardan toplanan 182 keneden 4’ünde CCHFV antijeni pozitif bulunmufltur (31).
Umman’da yak›n zamanda evcil büyükbafl hayvanlar, risk grubunu oluflturan insanlar ve keneler aras›nda yap›lan bir sero-epidemiyolojik araflt›rmada 29 s›¤›rdan 1 (%3), inde, 225 keçiden 61 (%27)’ inde, 126 koyunun 29 (%23)’ unda, toplam 489 hay-vandan 108 (%22)’ inde ELISA ile CCHFV-IgG’nin pozitif oldu¤u gösterilmifltir (34). Ayn› araflt›rmada risk grubunu olufl-turan 41 Umman vatandafl›ndan 1 (%2.5)’inde, Umman vatan-dafl› olmayan 241 kifliden 73 (%30)’ünde ELISA CCHFV-IgG pozitif bulunmufltur. Aralar›nda ço¤unlukla Hyalomma türleri-nin bulundu¤u 243 kene havuzundan 19 (%7.8)’unda ELISA ile CCHFV antijeni pozitif bulunmufltur. Bu çal›flmada özellikle kasaplardaki seropozititivite di¤erlerine göre anlaml› olarak yüksektir ki bu da kasaplar›n di¤erlerine göre daha yüksek oranda taze hayvan eti ve kan› ile temas› ile aç›klanabilmektedir (34). Hayvan kesildikten sonra eti bekletildi¤inde veya ifllendi-¤inde dokudaki pH’nin düflmesine ba¤l› olarak virusun infek-tivitesinin kayboldu¤una inan›lmaktad›r. Dolay›s›yla bu etler bir tehlike arz etmemektedir (55). Ayn› flekilde ‹ran’daki s›¤›r-lar›n yaklafl›k %30’unun CCHFV ile infekte oldu¤u ve bunda büyük oranda ‹ran’a komflu ülkeler olan Afganistan ve Pakis-tan’dan gelen ithal hayvanlar›n rol oynad›¤› bildirilmektedir (56). CCHF’nin dünyadaki da¤›l›m› konusunda anlat›lanlar to-parlan›rsa; günümüze kadar CCHF hastalar› flu ülkelerde kan›t-lanm›flt›r: Arnavutluk, Bulgaristan, S›rbistan-Karada¤, Rusya, Orta Asya Cumhuriyetleri, Bat› Çin, Pakistan, Irak, Suudi Ara-bistan, Dubai, Umman, Moritanya, Senegal, Uganda, Güney Afrika, Kenya, Zaire. CCHFV ise flu ülkelerde izole edilmifltir: Yunanistan, ‹ran, Nijerya, Orta Afrika Cumhuriyeti, Kenya, Yukar› Volta, Madagaskar ve Etiyopya. fiu ülkelerde virusun varl›¤›na ait deliller bulunmaktad›r: M›s›r, Etiyopya, Moritan-ya, Senegal, Burkino-Faso, Benin, NijerMoritan-ya, Orta Afrika Cum-huriyeti, Zaire, Kenya, Uganda, Tanzanya, Madagaskar, Zim-babwe, Namibya, Güney Afrika, Kuveyt, Dubai, Çin, eski Sovyetler Birli¤i ülkeleri, Bulgaristan, Türkiye, Macaristan, eski Yugoslavya ve Avrupa Birli¤i’ne göre Yunanistan, Fransa ve Portekiz. Bu ülkelerden Fransa, Türkiye ve Portekiz’deki bilgiler s›n›rl›d›r (18).
CCHFV ve Biyoterörizm
Bunyaviridae ailesine mensup CCHFV, RVFV ve Hanta-virus ile birlikte ABD’de National Institute for Allergy and In-fectious Diseases (NIAID) taraf›ndan potansiyel biyoterörizm ajanlar› listesine al›nm›flt›r. RVFV ve hantaviruslar bu kurulu-flun listesinde A kategorisinde, CCHFV ise C kategorisindedir (57). Buna karfl›n Centers for Disease Control and Prevention (CDC)’ nin potansiyel biyoterörizm listesinde CCHFV, RVFV ile birlikte B kategorisinde yer almaktad›r (58). Bütün Bunya-viridae ailesi, askeri operasyonlarda potansiyel etkili ajanlard›r (16). 1990 y›l› bafllar›nda Irak’ta CCHFV’nin biyolojik silah olarak gelifltirildi¤ine inan›lmaktayd›. Fakat virusun yay›l›m için biyolojik vektör gereksinimi nedeniyle biyolojik silah ola-rak kullan›lmas›na ihtimal verilmemifltir. Yak›n zamanda viru-sun aerosolize halde yay›labilece¤inin gösterilmesi viruviru-sun bi-yolojik silah olarak kullan›labilece¤ini düflündürmektedir (59,60).
Sonuç olarak, CCHF, dünyada her geçen gün bildirilen olgu say›s› ile seropozitif hayvan say›s›n›n artmas› nedeniyle problem olarak karfl›m›za ç›kmaktad›r.
Kaynaklar
1. Le Guenno, B. Emerging viruses. Sci Am 1995; 273: 56-64 2. Drosten C, Gottig S, Schilling S, Asper M, Panning M, Schmitz H,
Gunther S. Rapid detection and quantification of RNA of Ebola and Marburg viruses, Lassa virus, Crimean-Congo hemorrhagic fever virus, Rift Valley fever virus, dengue virus, and yellow fever virus by real-time reverse transcription-PCR. J Clin Microbiol 2002; 40 (7): 2323-30
3. Schwarz TF, Jager G, Gilch S, Pauli C, Eisenhut M, Nitschko H, Hegenscheid B. Travel-related vector-borne virus infections in Ger-many. Arch Virol Suppl 1996;11: 57-65
4. Watts DM, Ksiazeck TG, Linthicum KJ, Hoogstraal H. Crimean-Congo hemorrhagic fever. In: Monath TP, ed. The Arboviruses, Epidemiology and Ecology. CRC Press: Boca Raton FL, 1988: 177-222
5. Chumakov MP, Butenko AM, Chalunova NV et al. New data on the virus causing Crimean haemorrhagic fever. Vop Virusol 1968; 13: 377 6. Hoogstraal H. The epidemiology of tick-borne Crimean/Congo he-morrhagic fever in Asia, Europe, and Africa. J Med Entomol 1979; 15: 307-417
7. Simpson DIH. Viral haemorrhagic fevers of man. Bull Wld Hlth Org 1978; 56: 819-32
8. Anonymous. Zaire 1956. http://www.angelfire.com/punk/lymedise-ase/cchf56.html
9. Simpson IH, Knight EM, Courtois G, Williams MC, Winbren MP, Kibukamusoke J. Congo Virus: a hitherto undescribed virus occu-ring in Africa. Part I. Human isolation-clinical notes. East Afr Med J 1967; 44: 87-92
10. Casals J. Antigenic similarity between the virus causing Crimean hemorrhagic fever and Congo virus. Proc Soc Exp Biol Med 1969; 131: 233-6
11. Burney MI, Ghafoor A, Saleen M, Webb PA, Casals J. Nosocomi-al outbreak of virNosocomi-al hemorrhagic fever caused by Crimean hemorr-hagic fever-Congo virus in Pakistan, January 1976. Am J Trop Med Hyg 1980; 29: 941-7
12. Suleiman MN, Muscat-Baron JM, Harries JR, Satti AG, Platt GS, Bowen ET, Simpson DI. Congo/Crimean haemorrhagic fever in Dubai. An outbreak at the Rashid hospital. Lancet 1980; 2: 939-41 13. Al-Makib W, Lloyd G, El-Mekki A, Platt G, Beeson A, Southee T. Preliminary report on arbovirus-antibody prevalence among pati-ents in Kuwait: evidence of Congo/Crimean virus infection. Trans Soc Trop Med Hyg 1984; 78: 474-6
14. Nichol S. Bunyaviruses. In: Knipe D, et al., eds. Fields Virology. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2001: 1603-33 15. LeDue JW. Epidemiology of hemorrhagic fever viruses. Rev Infect
Dis 1989; 11 (Suppl 11): 730-5.
16. Oldfield EC 3rd, Wallace MR, Hyams KC, Yousif AA, Lewis DE, Bourgeois AL. Endemic infectious diseases of the Middle East. Rev Infect Dis 1991;13 (Suppl 3): 199-217
17. Zeller HG, Cornet JP, Diop A, Camicas JL. Crimean-Congo he-morrhagic fever in ticks (Acari: Ixodidae) and ruminants: field ob-servations of an epizootic in Bandia, Senegal (1989-1992). J Med Entomol 1997; 34 (5): 511-6
18. Capua I. Crimean-Congo haemorrhagic fever in ostriches: A public health risk for countries of the European Union? Avian Pathology 1998; 27 (2): 117-20
19. Anonymous. USSR 1944-1945. http://www.angelfire.com/punk/ lymedisease/ cchf44.html
20. World Health Organization. Viral hemorrhagic fever, Pakistan. Wkly Epidemiol Rec 1976; 51 (33): 261-2
21. World Health Organization. Viral hemorrhagic fever in Iraq confir-med as Congovirus. Wkly Epidemiol Rec 1979; 54: 46
22. van Eeden PJ, Joubert JR, van de Wal BW, King JB, de Kock A, Groenewald JH. A nosocomial outbreak of Crimean-Congo ha-emorrhagic fever at Tygerberg Hospital. Part I. Clinical features. S Afr Med J 1985; 68 (10): 711-7
23. Altaf A, Luby S, Ahmed AJ, et al. Outbreak of Crimean-Congo ha-emorrhagic fever in Quetta, Pakistan: contact tracing and risk asses-ment. Trop Med Int Health 1998; 3 (2): 878-82
24. Mehrabi-Tavana A, Chinikar S, Mazaheri V. The seroepidemiolo-gical aspects of Crimean-Congo haemorrhagic fever in three health workers: a report from Iran. Archives of Iranian Medicine 2002; 5 (4): 255-8
25. van de Wal BW, Joubert JR, van Eeden PJ, King JB. A nosocomi-al outbreak of Crimean-Congo haemorrhagic fever at Tygerberg Hospital. Part IV. Preventive and prophylactic measures. S Afr Med J 1985; 68 (10): 729-32
26. Athar MN, Baqai HZ, Ahmad M, et al. Short report: Crimean-Con-go hemorrhagic fever outbreak in Rawalpindi, Pakistan, February 2002. Am J Trop Med Hyg 2003; 69 (3): 284-7
27. Anonymous. South Africa 1981. http://www.angelfire.com/punk/ lymedisease/cchf81.html
28. Gear JH. Clinical aspects of African viral hemorrhagic fevers. Rev Infect Dis 1989; 11 (Suppl 4): 777-82
29. Swanepoel R, Gill DE, Shepherd AJ, Leman PA, Mynhardt JH, Harvey S. The clinical pathology of Crimean/Congo hemorrhagic fever. Rev Infect Dis 1989; 11 (Suppl 4): 794-800
30. Gonzalez JP, Cornet JP, Wilson ML, Camicas JL. Crimean-Congo haemorrhagic fever virus replication in adult Hyalomma truncatum and Amblyomma variegatum ticks. Res Vir 1991; 142(6): 483-8 31. Khan AS, Maupin GO, Rollin PE, et al. An outbreak of
Crimean-Congo hemorrhagic fever in the United Arab Emirates, 1994-1995. Am J Trop Med Hyg 1997; 57 (5): 519-25
32. Emond RT. Viral haemorrhagic fevers. J Infect 1986; 13(2): 103-6 33. Vassilenko MS, Vassilev TL, Bozadjiev LG, Bineva IL, Kazarov GZ. Specific intravenous immunoglobulin for Crimean-Congo ha-emorrhagic fever. Lancet 1990; 335: 791-2
34. Williams RJ, Al-Busaidy S, Mehta FR et al. Crimean-Congo ha-emorrhagic fever: a seroepidemiological and tick survey in the Sul-tanate of Oman. Trop Med Int Health 2000; 5 (2): 99-106 35. Papa A, Ma B, Kouidou S, et al. Genetic characterization of the
mRNA segment of Crimean-Congo hemorrhagic fever virus strains, China. Emerg Infect Dis 2002; 8: 50-3
36. Vesenjak-Hirjan J, Punda-Polic V, Dobe M. Geographical distribu-tion of arboviruses in Yugoslavia. J Hyg Epidemiol Microbiol Im-munol 1991; 35(2): 129-40
37. Al-Tikriti SK, Al-Ani F, Jurji FJ, et al. Congo/Crimean haemorrha-gic fever in Iraq. Bull World Health Organ 1981; 59 (1): 85-90 38. World Health Organization 2003. Communicable Disease profile
Iraq. Updated 19 March 2003. Communicable Disease Working Group on Emergencies, HQ Division of Communicable Disease Control, EMRO WHO Office, Baghdad
39. Rizvi M. Pakistan: Congo fever outbreak shows fear, shows lack of capacity. http://gateway.proquest.com/openurl?ctx_ver=z39.88- 2003&res_id=xri:pqd&rft_val_fmt=ori:fmt:kev:mtx:journal&gen-re=article&rft_id=xri:pqd:did=000000270278991&svc_da 40. Ahmad K. Outbreak of Crimean-Congo haemorrhagic fever in
Pa-kistan. Lancet 2000; 356 (9237): 1254
41. Anonymous. Country Report Pakistan. Vector-borne diseases in Pa-kistan. Inter-country workshop on developing a regional strategy for integrated vector management for malaria and other vector-bor-ne diseases, Khortoum, Sudan, January 21-23, 2003
42. World Health Organization. Media reports of Crimean-Congo ha-emorrhagic fever in Pakistan. 4 October 2001. http://www.who.int/ disease-outbreak-news/n2001/october/CCHF_Pakistan.html 43. El-Azazy OM, Scrimgeour EM. Crimean-Congo haemorrhagic
fe-ver virus infection in the western province of Saudi Arabia. Trans R Soc Trop Med Hyg 1997; 91 (3): 275-8
44. World Health Organization. Crimean-Congo haemorrhagic fever in Afghanistan. Disease outbreaks reported 8 May 1998. http://www. who.int/disease-outbreak-news/n1998/may/n8may1998a.html 45. World Health Organization. Two die of tick-borne fever in south
Kazakhstan. http://www.angelfire.com/punk/lymedisease/cchf99.html 46. World Health Organization. Crimean-Congo haemorrhagic fever,
Russian Federation (update), 26 July 1999. http://www.who.int/di-sease-outbreak-news/n1999/july/n26july.html
Itar-Tass News wire. Jun 15 2000. http://gateway.proqu-est.com/openurl?ctx_ver=z39.88 2003&res_id=xri:pqd&rft_val_ fmt=ori:fmt:kev:mtx:journal&genre=article&rft_id=xri:pqd:did=0 00000055310149&svc_dat=xri: pqil:fmt
48. Anonymous, Unknown illness in the Russian Federation. http://www.angelfire.com/punk/lymedisease/cchfRF.html 49. World Health Organization. Crimean-Congo haemorrhagic fever
(CCHF) in Kosovo - update 5. 29 June 2001. http://www.who.int/ disease-outbreak-news/n2001/june/29june2001.html
50. Mardani M. Nosocomial Crimean-Congo hemorrhagic fever in Iran (1999 - 2000). Clin Microbiol Infect 2002; 7 (suppl 1): 2201-13 51. Goldfarb LG, Chumakov MP, Myskin AA, Kondratenko VF,
Resn-nikova OY. An epidemiological model of Crimean hemorrhagic fe-ver. Am J Trop Med Hyg 1980; 92: 260-4
52. Al-Nakib W, Lloyd G, El-Mekki A, Platt G, Beeson A, Southee T. Preliminary report on arbovirus-antibody prevalence among pati-ents in Kuwait: evidence of Congo/Crimean virus infection. Trans R Soc Trop Med Hyg 1984; 78 (4): 474-6
53. Tantawi HH, Shony MO, Al-Tikriti SK. Antibodies to Crimean-Congo haemorrhagic fever virus in domestic animals in Iraq: a
se-roepidemiological survey. Int J Zoonoses 1981; 8 (2): 115-20 54. Al-Tikriti SK, Hassan FK, Moslih IM, Jurji F, Mahmud MIA,
Tan-tawi HH. Congo/Crimean haemorrhagic fever in Iraq: A seroepime-diologic survey. J Trop Med Hyg 1981; 84: 117-20
55. Swanepoel R. Crimean-Congo Haemorrhagic Fever. In: Beron GW and Steele JH, eds. Handbook of Zoonoses, Section B. 2nd ed. Bo-ca Raton: CRC Press, 1994: 149-60
56. Anonymus. Tick-borne haemorrhagic fever in Iran. Trends in Para-sitol 2002; 18 (8): 344
57. National Instutite of Allergy and Infectious Diseases (NIAID). NI-AID Category A, B & C Priority Pathogens. http://www.niaid.nih. gov/dmid/biodefense/bandc_priority.htm
58. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Biological agents and Diseases. http://www.bt.cdc.gov/agent/agentlist.asp 59. Zilinskas RA. Iraq’s biological weapons: the past as future? J Am
Med Assoc 1997; 278: 418-24
60. Bronze MS, Huycke MM, Machado LJ, Voskuhl GW, Greenfield RA. Viral agents as biological weapons and agents of bioterrorism. Am J Med Sci 2002; 323: 316-25
