Epileptik Hastalarda ‹laç Kesimi S›ras›nda Relaps›Etkileyen Faktörler

(1)

Factors That Effect Relapses During Withdrawal Of Antiepileptic Drugs In Epileptic Patients

Hasan Murat TURGUT, Zeki GÖKÇ‹L, Kemal HAMAMCIO⁄LU, Zeki ODABAﬁI Epilepsi 2006;12(2-3):61-68

Dergiye geliﬂ tarihi: 09.05.2006 Yay›n için kabul tarihi: 21.11.2006 Gülhane Askeri T›p Akademisi Nöroloji Anabilim Dal›.

‹letiﬂim adresi: Dr. Hasan Murat Turgut. Gülhane Askeri T›p Akademisi Nöroloji Anabilim Dal› 06018 Etlik, Ankara.

Tel: 0312 - 304 44 77 Faks: 0132 - 304 44 75 e-posta: muratturgut2002@gmail.com

Amaç: Antiepileptik ilaçlar›n (AE‹) kesilece¤i zaman nöbet tipinin, ilaç rejiminin, nöbet bafllang›ç yafl›n›n, ilaçlar› kesme süresinin, elektroensefalografi (EEG) bulgular›n›n ve AE‹ serum seviyesinin relaps oran› üze- rine etkisi araflt›r›ld›.

Hastalar ve Yöntemler: Bu retrospektif çal›flmada nö- roloji poliklini¤inde en az 5 y›l süre ile takip edilen 203 hasta incelendi. Hastalar relaps, ilaç kesim ve tedavi ile remisyon fleklinde gruplara ayr›ld›. Gruplar nöbet tipine, ilaç rejimine, nöbet bafllang›ç yafl›na, ilaçlar› kesme sü- resine, EEG bulgular›na ve son AE‹ serum seviyesine göre karfl›laflt›r›ld›.

Bulgular: Çal›flmam›zda nöbet tipinin, ilaç rejiminin ve ilaçlar› kesme süresinin relaps oran› üzerine etkisi olmad›¤› bulundu. Erken yaflta nöbet bafllang›c› düflük relaps oran› lehineydi. Anormal EEG bulgular› olan hastalarda EEG’sinde normal veya spesifik olmayan hafif anormal bulgular olan hastalara göre daha yüksek oranda relaps izlendi. Beklendi¤i gibi ilaç kesim grubunda son AE‹ ilaç serum düzeyi en düflük orandayken relaps grubunda en yüksek orandayd›.

Sonuç: Antiepileptik ilaçlar› azalt›rken nöbetlerin bafllang›ç yafl› ve takip EEG’leri bizim için önemli yol gös- terici araçlard›r. Ayr›ca AE‹ serum ilaç düzeyleri ilaç azaltma h›z›n› gösterir. Çal›flmam›zda nöbet tipi, ilaç rejimi ve ilaçlar› kesme süresi relaps oranlar›n› de¤ifltir- mediyse de serum ilaç seviyesinde ani düflmeler ve dolay›s›yla relapslardan kaç›nmak için AE‹ kesme süresi mümkün oldu¤unca uzun tutulmal›d›r.

Anahtar Sözcükler: Epilepsi; rekürrens; ilaç kesimi sendromu.

Objectives: The effects of the seizure type, antiepileptic drug (AED) regimen, initial age of the seizures, drug tapering duration, electroencephalography (EEG) findings and serum drug levels during the withdrawal of AED, on relapse rate were assessed.

Patients and Methods: This retrospective study includ- ed 203 registered epileptic patients, followed for at least 5 years in the neurology outpatient clinic. Patients were grouped as relapse, drug tapering and remission.

Groups were compared in terms of seizure and AED types, initial age of the seizures, drug tapering duration, EEG findings and current serum AED levels.

Results: We found that seizure type, AED regimen, and drug tapering duration did not affect the relapse rate. Initiation of the seizures at an early age favored a low rate of relapse. The patients with abnormal EEG findings had higher relapse rates than those having normal or non-specific EEG findings. As expected, serum AED levels were highest in the relapse group and lowest in the drug tapering group.

Conclusion: While tapering the AEDs, initial age of seizures and follow up EEGs are important guides.

Furthermore, serum AED levels indicate the tapering rate. Although drug regimen, seizure types and tapering duration did not alter the relapse rates in our study, tapering duration should be as long as possible in order to avoid the relapses due to abrupt drops in serum drug levels.

Key Words: Epilepsy; Recurrence; substance withdrawal syndrome.

Epileptik Hastalarda ‹laç Kesimi S›ras›nda Relaps›

Etkileyen Faktörler

(2)

Epilepsiler nörolojik hastal›klar içinde ço- cukluk ve gençlikte en s›k, eriflkinlikte ise beyin damar hastal›klar›ndan sonra ikinci s›rada yer al›r. Epilepsi, serebral kortikal hipereksitabilite- ye ba¤l› olarak nöronlar›n ani, afl›r›, paroksismal, anormal ve kontrol edilemeyen deflarjlar›

sonras›nda ortaya ç›kan, belli bir süreyle s›n›rl›

bilinç, davran›ﬂ, duygu, hareket ve alg›lama alanlar›nda stereotipik bozukluklarla seyreden klinik durumdur.^[1,2]

Epilepsi nöbeti ilk kez ortaya ç›kt›¤›nda, bunun antiepileptik ilaç (AE‹) tedavisi gerek- tirmeyen akut semptomatik nöbet ya da spon- tan olarak ortaya ç›kan gerçek bir epilepsi olup olmad›¤›n›n belirlenmesi önemlidir. ‹lk epileptik nöbetle gelen, 2-3 y›lda bir nöbet ge- çiren ve epileptogenez süreci çok selim olan epilepsilerde ilaç bafllama konusu hep tart›fl- mal›d›r.^[3] Genel yaklafl›m ikinci nöbetin bek- lenmesi yönündedir. Nöbetin tekrarlama riski ilk 3 ayda maksimum oldu¤undan ve ilk 2 y›l- da tekrarlama olmazsa nöbet riski ileri derece- de azald›¤› için tedaviye bafllamadan önce bu do¤al seyrin de dikkate al›nmas› oldukça mant›kl› görünmektedir. Antiepileptik ilaçla- r›n antinöbet etkili olduklar›, nöbet süpresyo- nu yaparak morbidite ve mortaliteyi azaltt›k- lar› ve epileptogenez sürecini etkilemedikleri iyi bilinmektedir.^[4-6]

Çocukluk ça¤›nda son nöbetten 2 y›l, eriﬂ- kinlikte ise 2-5 y›l sonra ilaç dozu yavaﬂça azalt›larak kesilebilir.^[7-9] ‹laç kesimine gidilir- ken nöbet s›kl›¤›, nöbet tipi, elektroensefalografi (EEG) bulgular› ve hastan›n uyumu göz önüne al›nmal›d›r.^[10,11]Tedaviye devam edildi-

¤inde y›ll›k nöbet riski %10 iken, ilaç kesimi sonras› 2 y›lda bu risk 2-3 kat daha fazla ol- maktad›r.^[12-14]Relapsta etkili faktörler aras›nda nöbet tipi, remisyon süresi, remisyona kadar geçen nöbetli süre, epilepsinin baﬂlang›ç yaﬂ›

ve EEG özellikleri say›labilir.^[15,16]Semptomatik etyoloji, EEG anormalli¤i, tedavinin ilk 6 ay›n- da rekürrens olmas› 2 y›ll›k remisyon olas›l›¤›- n› düflürürken, özellikle jeneralize tonik klo- nik (JTK) veya parsiyel sekonder jeneralize nöbet tipleri varl›¤› ve yafl›n 3-10 olmas› bu de¤eri yukar›lara çekmektedir.^[17] Pek çok ça- l›flmada, etyolojide nörolojik defisitin bulun- mas› ve mental retardasyon varl›¤›nda relaps riskinin artt›¤› gösterilmifltir.^[18]Di¤er baz› fak- törler de (ileri yafllarda epilepsinin bafllamas›,

ailede epilepsi öyküsü, febril ve kompleks parsiyel nöbet varl›¤› gibi) relaps riskini art›- r›r.^[19,20]

GEREÇ VE YÖNTEM

Çal›flma, Gülhane Askeri T›p Akademisi Nöroloji Anabilim Dal› Epilepsi Poliklini¤i’ne Kas›m 1993 ile Nisan 2005 tarihleri aras›nda baflvurmufl ve rutin kontrollerine gelmifl 1025 kay›tl› hastan›n dosyalar›n›n retrospektif olarak de¤erlendirilmesiyle ortaya ç›kar›ld›. Ol- gular; i) relaps grubu, ii) ilaç kesim grubu ve iii) tedavi ile remisyon grubu fleklinde ayr›l- d›ktan sonra grup içinde ve gruplar aras›nda nöbet bafllang›ç yafl›, nöbet tipi, AE‹ rejimi, EEG bulgular› ve AE‹ serum düzeyinin tedavi aral›¤›nda olup olmad›¤› gibi veriler karfl›- laflt›r›ld›. Relaps grubunda 47, ilaç kesim grubunda 48 ve tedavi ile remisyon grubunda 108 olmak üzere toplam 203 olgu çal›flmaya dahil edildi. Çal›flmaya al›nan hastalar nöbet tiplerine göre; primer jeneralize nöbet (PJN), kompleks parsiyel nöbet (KPN), basit parsiyel nöbet (BPN) ve sekonder jeneralize nöbet (SJN) fleklinde de¤erlendirildi. Elektroensefa- lografi bulgular›na göre ise epileptiform anomali görülenler, fokal veya yayg›n yavafl aktivite izlenenler, spesifik olmayan hafif anormal ve normal EEG bulgular› olarak s›n›flan- d›r›ld›.

Relaps grubuna en az 2 y›ll›k nöbetsizlik dö- neminin ard›ndan gerçeklefltirilen ilaç kesimi aflamas›nda veya sonras›nda, hasta taraf›ndan (doktorunun bilgisi olmadan) ilaçlar›n aniden kesilmesiyle ve tedavi ile remisyon s›ras›nda nöbetleri olan hastalar dahil edildi. ‹laç kesimi grubunda 2 y›ll›k ilaçl› nöbetsizlikten sonra ilaç kesimi yap›lan ve nöbeti olmayan hastalara yer verildi. Tedavi ile remisyon grubunu ise Tablo 1’deki d›fllama kriterlerinden bir veya daha faz-

TABLO 1

Tedavi ile remisyon grubu için d›ﬂlama kriterleri 1. Anormal nörolojik muayene bulgusu

2. Anormal beyin görüntüleme bulgusu 3. Elli beﬂ yaﬂ›ndan büyük olmak 4. Ailede epilepsi öyküsü

5. Status epileptikus geçirmiﬂ olmak 6. Anormal elektroensefalografi bulgusu 7. ‹laç kesiminin hasta taraf›ndan istenmemesi

(3)

las›n› tafl›d›¤›ndan ilaç kesimi yap›lamam›fl ve halen ilaç kullanmaya devam eden olgular oluflturdu.

‹statistiksel analizler için SPSS 11.5 (SPSS Inc., Chicago, IL., USA) paket program› kulla- n›ld›. Tan›mlay›c› istatistikler olarak s›kl›k tab- lolar› oluflturuldu. Hasta gruplar› (tedavi ile remisyon, kesim, relaps) aras›nda yafl ve epilepsi bafllama yafllar› yönüyle olan farkl›l›klara tek yönlü varyans analizi (ANOVA) ve ilaç serum düzeyleri, ilaç rejimleri, EEG kay›tlar› ve nöbet tipleri yönüyle olan farkl›l›klara da Ki-kare tes- ti yard›m›yla bak›ld›. Yan›lma düzeyi olarak α=0.05 seçildi. Bu de¤ere eflit ve bu de¤erden küçük p de¤erleri istatistiksel olarak anlaml›

kabul edildi.

BULGULAR

Olgular›n demografik verileri Tablo 2’de su- nulan hasta gruplar› aras›nda cinsiyet ve yaflla- r› itibariyle yap›lan karfl›laflt›rma sonucunda anlaml› bir fark bulunamad› (s›ras›yla Ki-kare=2.408; p=0.300 ve F=3.028; p=0.051).

Nöbet tipleri aç›s›ndan tüm gruplarda PJN’ler genel epilepsi prati¤inde oldu¤u gibi en s›k karfl›lafl›lan nöbet tipi olarak karfl›m›za ç›kt› (Tablo 3). Gruplar› aras›nda nöbet tipleri de¤erlendirildi¤inde anlaml› fark görülmedi (Ki-kare=6.163; p=0.404).

Her üç olgu grubu birlikte de¤erlendirildi-

¤inde; relaps grubunda nöbetlerin daha yüksek oranda 6-20 yafllar›nda bafllad›¤›, ilaç kesim grubunda ise 11-30 yafllar›n›n ön plana ç›kt›¤›

ve tedavi ile remisyon grubunda epilepsi için bafllang›c›n 11-20 yafllar›nda oldu¤u dikkati çekti (fiekil 1). Olgu gruplar› aras›nda nöbet bafllang›ç yafllar› aç›s›ndan ortaya ç›kan bu fark istatistiksel olarak da anlaml› bulundu (F=3.156; p=0.045). ‹statistiksel olarak anlaml›- l›k ilaç kesim ve relaps gruplar› aras›nda daha belirgindi (p=0.013).

Çal›flmam›zda tüm hasta gruplar›nda mo- noterapide en fazla kullan›lan ilaç rejimi valproat (VPA) idi. Valproat› s›ras›yla karbamazepin (KBZ), fenitoin (DFH), lamotrijin (LTG), topiramat (TPM) ve sadece tedavi ile remisyon grubunda bir olguda olmak üzere vigabatrin (VGB) izliyordu. Politerapi çok s›k görülmemekle birlikte özellikle relaps grubunda tercih edildi¤i izlendi (fiekil 2). Tüm gruplarda ilaç seçimlerindeki de¤ifliklik istatistiksel olarak anlaml› de¤ildi (Ki-kare=15.468; p=0.051).

Elektroensefalografi bulgular› de¤erlendirildi¤inde relaps grubunda fokal ve yayg›n yavaﬂ aktivite daha fazla görülürken ilaç kesim grubunda normal EEG bulgular› vard› (ﬁekil 3). Te- davi ile remisyon grubunda ise hastalar›n ço-

¤unlu¤unda spesifik olmayan EEG bulgular›

vard› her üç grupta EEG bulgular›n›n farkl›l›¤›

anlaml›yd› (Ki-kare=25.277; p<0.001).

TABLO 2

Gruplara ait demografik veriler

Kad›n Erkek Toplam

Say› Yüzde Say› Yüzde

Relaps grubu 31 65 16 35 47

Yaﬂ [±SS] 26.7 7.37 30.2 9.11 –

‹laç kesim grubu 35 72.9 13 27.1 48

Yaﬂ [±SS] 33.5 11.27 32.6 8.24 –

Tedavi ile

remisyon grubu 65 60.2 43 39.8 108

Yaﬂ [±SS] 32.1 9.14 29.4 10.30 –

TABLO 3

Gruplara göre verilerin oranlar›

Nöbet tipleri Relaps grubu ‹laç kesim grubu Tedavi ile remisyon grubu

Say› Yüzde Say› Yüzde Say› Yüzde

Kompleks parsiyel nöbet 8 17.02 5 10.41 14 12.96

Primer jeneralize nöbet 28 59.57 37 77.08 65 60.18

Basit parsiyel nöbet 5 10.63 3 6.25 10 9.25

Sekonder jeneralize nöbet 6 12.76 3 6.25 19 17.59

(4)

Hastalar›n dosyalar› retrospektif tarand›¤›n- da inceleme tarihine en yak›n zamanda al›nm›fl AE‹ serum düzeyleri de¤erlendirildi. Relaps grubunda AE‹ serum seviyeleri tedavi aral›¤›- n›n üzerindeydi. Tedavi ile remisyon grubunda AE‹ serum düzeyleri tedavi aral›¤› seviyesin- deyken ilaçl› kesim grubundaki hastalar›n bü- yük bölümünde beklendi¤i üzere düflük sevi- yedeydi (fiekil 4). Gruplar aras›ndaki bu fark›n istatistiksel olarak da anlaml› oldu¤u görüldü (Ki-kare=40.515; p=<0.001).

TARTIﬁMA

Antiepileptik ilaçlar›n epileptogenez süre- cinden çok nöbet (iktogenez) profilaksisi veya epileptik yatk›nl›ktan korunmada etkili olduk-

lar› bilinmektedir. Ay›r›c› tan›lar›n çok iyi de-

¤erlendirilip do¤ru tan›n›n konulmas›nda oldu¤u kadar, tedaviye baﬂlanmas›, uygun ilaç seçimi ve yan etkilerin bilinmesi, tedavinin sü- resi ve ilaçlar›n ne zaman kesilebilece¤i konula- r› her zaman için hasta ve yak›nlar›yla birlikte oturulup görüﬂülerek karar verilmesi gereken hususlard›r.

‹laç kesilme h›z› ile ilgili yap›lan bir çal›flmada relaps oranlar›n›n ilaç kesilme süresi 6 aydan k›sa olanlarda daha yüksek oldu¤u vurgulanm›fl ve özellikle KBZ monoterapi- sinde h›zla kesmenin relaps› do¤urabilece¤i ifade edilmifltir.^[21,22] Di¤er bir çal›flmada ise ilac›n yavafl (6 ay) kesildi¤i grubun yar›s›nda

1 2-5 6-10 11-20

21-30 31-40 41-50 51-60 Yaﬂ gruplar›

ﬁEK‹L 1

Gruplar›n epileptik nöbetlerin baﬂlama yaﬂ›na göre da¤›l›m›.

Relaps grubu ‹laç kesim grubu Tedavi ile remisyon grubu

Yüzde

60

50

40

30

20

10

0

60

50

40

30

20

10

0

VPA KBZ DFH LTG TPM VGB PLT

Yüzde

Relaps grubu

‹laç kesim grubu Tedavi ile remisyon grubu

ﬁEK‹L 2

Kullan›lan antiepileptik ilaçlar›n hasta gruplar›na göre da¤›l›m›. VPA: Valproat; KBZ: Karbamazepin; DFH: Fenitoin;

LTG: Lamotrijin; TPM: Topiramat; VGB: Vigabatrin; PLT: Politerapi.

(5)

ilaç kesim aﬂamas›nda, di¤er yar›s›nda ise kesim sonras›nda relaps oldu¤u bildirilmiﬂ-

tir.^[7,14] Prospektif randomize ve çok merkezli

bir çal›flmada ise ilaç kesim grubunda ortaya ç›kan relaps s›kl›¤›n›n ilac›na devam eden gruptan yaklafl›k 2 kat daha fazla oldu¤u bildirilmifltir.^[23,24] Relaps riski AE‹ kesim süre- cinde veya kesim sonras› ilk birkaç ayda en fazlad›r.

‹laç kesimi öncesindeki AE‹ tedavisi sürele- rine iliflkin bir çal›flmada 2 ile 5 y›ll›k süreler aras›nda fark olmad›¤› sonucuna var›lm›flt›r.^[25]

Ancak genifl kapsaml› di¤er bir çal›flman›n sonucunda tedavi ile remisyon dönemi ne kadar uzun tutulursa kesim sonras› relaps riskinin de o ölçüde düflük oldu¤u belirtilmektedir.^[23] Ça- l›flmam›zda ilaç kesim sürelerine bak›ld›¤›nda 2 y›ldan az sürede ilaç kesimi ve 2-5 y›l süre içinde ilaç kesilmesi aras›nda belirgin fark gö- rülmedi.

‹laç kesimi sonras›nda geliflen relapslar›n ço¤u ilk 2 y›l içinde olur. Yirmi y›l sonra bile relaps bildirilmifltir.^[26,27]Çal›flmam›zda relaps grubundaki olgular›n 35’inde (%74.46) ilaç kesimi sonras›ndaki ilk 1 y›l içinde, alt›s›nda (%12.76) 1-2 y›l içinde, alt›s›nda da 2 y›ldan sonra relaps izlenmifltir.

Nöbet tipi ile olgu gruplar› aras›ndaki ilifl- kiyi de¤erlendiren çal›flmalarda, jeneralize olmayan parsiyel nöbetlerde prognozun iyi oldu¤u bildirilmifltir.^[3] En yüksek remisyon oranlar› rolandik epilepside, en yüksek relaps oranlar› ise juvenil miyoklonik epilepsi de

görülmüﬂtür.^[27] Relaps›n kompleks parsiyel nöbetler ile parsiyel ve sekonder jeneralize nöbetlerin bir arada görüldü¤ü hasta grupla- r›nda daha fazla görüldü¤ü ve “Jacksonien”

tarz›ndaki nöbetlerin relaps yönüyle kötü prognoza sahip olduklar› bilinmektedir.^[28]

Genel olarak tüm epileptikler için ortalama uzun dönem remisyon oran› %59 iken, sadece absansl›larda %78, absans ile birlikte JTK’l›- larda ise %35’tir. Parsiyel nöbetliler jeneralize olgulara göre daha düflük remisyon oranlar›- na sahiptir. ‹zole KPN’lerde, kar›fl›k nöbetli olgularda ve nöro-geliflimsel defisiti olanlarda remisyon oranlar› düflüktür.^[29] Çal›flma- m›zdaki tüm hasta gruplar›nda PJN en s›k karfl›lafl›lan nöbet tipiydi. Gruplar aras›nda anlaml› farkl›l›k olmasa da önceki çal›flmalar- la uyumlu olarak ilaç kesim grubunda ve tedavi ile remisyon grubunda daha yüksek oranda PJN olgusu görüldü ve relaps gru-

60

50

40

30

20

10

0

Yüzde

Relaps grubu

‹laç kesim grubu Tedavi ile remisyon grubu

ﬁEK‹L 3

Elektroensefalografi bulgular›n›n hasta gruplar›na göre da¤›l›m›.

Epileptiform anomali

Fokal veya yayg›n yavaﬂ aktivite

Spesifik olmayan hafif anormal

Normal

60 50 40 30 20 10 0

Yüzde

70

Terapötik aral›¤›n üzerinde

Tedavi aral›¤›nda Terapötik aral›¤›n alt›nda Relaps grubu

‹laç kesim grubu Tedavi ile remisyon grubu 90

80

ﬁEK‹L 4

Son ölçülen antiepileptik ilaç serum seviyesinin hasta gruplar›na göre da¤›l›m›.

(6)

bunda ikinci s›radaki KPN oran› di¤er gruplara göre daha fazlayd›.

De¤iflik çal›flmalara göre nöbetleri 10 yafl›n- dan önce bafllayan olgularda relaps oran› %33 iken, daha sonra bafllayanlarda %72’dir. Ergen- lik döneminde bafllayan nöbetlerdeki relaps riskinin yetiflkin dönemde bafllayanlardan bile yüksek oldu¤unu bildiren çal›flmalar vard›r.

Di¤er taraftan nöbetleri iki yaﬂ›ndan önce baﬂ- layanlarda ilaç kesimi sonras› relaps oranlar›

da yüksek bulunmufltur. Baz› çal›flmalara göre de nöbet bafllang›ç yafl› ile relaps oran› aras›n- daki iliflki anlaml› de¤ildir.^[17,18] Bizim çal›flma- m›zda ise; olgu gruplar› aras›nda nöbet bafllan- g›ç yafllar› aç›s›ndan ortaya ç›kan bu fark istatistiksel olarak anlaml› bulunmufltur (F=3.156;

p=0.045) ve bu durum daha çok ilaç kesim ve relaps gruplar› aras›ndaki farktan kaynaklan- maktad›r (p=0.013). Nöbetleri alt› yafl›n alt›nda bafllayan grup ile 20 yafl üstünde bafllayan grup aras›nda relaps aç›s›ndan fark yok iken, 30 yafl üstünde bafllayan olgular›n azl›¤› nedeniyle yafl art›fl› ile relaps›n iliflkisini de¤erlendirmek mümkün olmam›flt›r. ‹leri yaflta epilepsi bafllang›c›n›n nadir oluflu da gruplardaki olgu sa- y›s›n› etkilemektedir.

Epilepside monoterapi ile %70’ler düzeyin- de sa¤lanan epilepsi kontrolü, ikinci bir AE‹’nin eklenmesiyle %75’lere, üçlü tedaviyle

%80’lere kadar yükselebilmektedir. Dört ve daha fazla say›daki AE‹’nin birlikte kullan›m›- n›n bu oranda daha fazla yükselme yapama- yaca¤› kabul edilmektedir. Yeni nesil AE‹ gele- neksel AE‹’lere dirençli olgular›n %2’den az bir k›sm›nda baflar›l› olabilmifltir.^[30]Monotera- pi ile nöbeti kontrol alt›na al›nan olgularda relaps riski politerapi ile kontrol alt›na al›nan- lardan daha düflük bulunmufltur.^[20] Di¤er bir çal›flmada kesim aflamas›ndaki hastalar›n bir- den fazla AE‹ kullan›yor olmas›n›n relaps riskini art›rd›¤› gösterilmifltir.^[23]Remisyon öncesi monoterapi, ikili ve üçlü kombine AE‹ verilen olgularda kesim sonras› relaps oranlar› s›ra- s›yla %29, %40 ve %80 olmufltur. Hastalar›- m›zda etkinli¤inin çok yüksek olmas› nedeniyle öncelikle monoterapi tercih edildi¤inden gruplar aras›nda ilaç rejimleri aç›s›ndan anlaml› bir fark ortaya ç›kmam›flt›r. Relaps grubundaki hastalarda di¤er gruplara göre daha fazla politerapi uygulamas› oldu¤u görülmek- tedir. Bu da di¤er çal›flmalarda oldu¤u gibi

politerapinin relaps riskini art›rd›¤›n› göster- mektedir.

Relaps riskinde EEG’nin yeri tart›ﬂmal›d›r.

De¤iflik çal›flmalar farkl› EEG bulgular›n›n relaps riskinde art›fla yol açabilece¤ini göster- mektedir. Epileptiform veya epileptiform ola- mayan EEG de¤ifliklikleri, yavafllama gibi spesifik olmayan de¤ifliklikler, herhangi bir epileptiform anomali, jeneralize diken-dalga akti- vitesi relaps riskini art›r›rken, baz›lar›na göre EEG anormalli¤inin relaps riski üzerine etkisi yoktur.^[28,31] Baz› yazarlar ise AE‹ kullan›m› s›- ras›ndaki EEG iyileflmelerinin relaps riskini azaltt›¤›na inanmaktad›r. Genel kan› sürege- len epileptiform anomaliler ve paroksismal boflal›mlar›n (fotosensitif yan›t›n varl›¤›) prog- nozu olumsuz etkiledi¤idir. Fokal veya yayg›n yavafllamalar en az epileptiform anomaliler kadar önemlidir. Çal›flmam›zda relaps grubunda fokal veya yayg›n yavafl aktivite ve epileptiform anomaliler olgular›n yar›s›ndan faz- las›nda görülmektedir. ‹laç kesim grubu ve tedavi ile remisyon grubunda ise spesifik olmayan hafif anormal ve normal EEG bulgular›

daha fazla oranda görülmüﬂtür. Bu da anormal EEG aktivitesinin relaps riskini art›rd›¤›n›

do¤rulamaktad›r.

Keranen ve Riekkinen^[32]yapt›klar› çal›flmada düflük AE‹ serum düzeyi ile nöbetleri kontrol alt›na al›nanlarda relaps riskinin, yüksek AE‹ serum düzeyi ile kontrol alt›na al›nanlar- dan daha düflük oldu¤unu göstermifllerdir. Ça- l›flmam›zda da relaps grubunda AE‹ serum dü- zeyleri di¤er gruplara göre istatistiksel olarak anlaml› oranda tedavi aral›¤›n›n üzerinde tes- pit edildi ve ilaç kesim grubunda beklendi¤i gibi ço¤unlukla tedavi aral›¤›n›n alt›nda oldu¤u görüldü.

Sonuç olarak, bu çal›flmada relaps grubu olgular›n›n nöbetlerinin daha yüksek oranda çocukluk döneminde bafllad›¤›, nöbet kontro- lünün daha yüksek oranlarda tedavi aral›¤›- n›n üstünde AE‹ serum düzeyleriyle kontrol edilmeye çal›fl›ld›¤›, EEG’lerinin daha yüksek oranlarda epileptik anormallik ve yavafllamalar içerdi¤i sonucuna var›l›rken; literatür ve- rilerinden farkl› olarak nöbet tipi ve AE‹ rejimleri yönüyle ortaya ç›kan farklar anlaml›

bulunmam›ﬂt›r. Tüm bu veriler ›ﬂ›¤›nda, epileptik olgular›n ilaçl› ve nöbetli takip dönem-

(7)

lerinde özellikle EEG kay›tlar›, nöbetlerin bafllad›¤› yafl, AE‹ serum düzeyleri gibi verilerin, ileriki dönemlerde düflünülebilecek ilaç kesimi ve sonras›nda geliflebilecek relaps riskinin önceden tahmini aç›s›ndan önemli oldu¤u söylenebilir. Çal›flmam›zda ilaçlar› kesme süresinin relaps oranlar› üzerine etkisi gösterilememifl olmakla birlikte, serum ilaç seviyesinde ani düflmeler ve dolay›s›yla relapslardan kaç›nmak için AE‹ kesme süresi- nin mümkün oldu¤unca uzun tutulmas› ak›l- c› olacakt›r. ‹laç kesimi flartlar› ve süreleri ile ilgili önemli ipuçlar› verse de çal›flmam›zdaki hastalar retrospektif de¤erlendirildi¤inden homojen hasta gruplar› oluflmam›flt›r. Hasta- lar›n takibinin yap›ld›¤› uzun süreli çal›flmalar›n daha etkin sonuçlar verebilece¤i düflü- nülmektedir.

KAYNAKLAR

1. Martin JH. The collective electrical behavior of cor- tical neurons: the electroencephalogram and the mechanisms of epilepsy. In: Kandel ER, Schwartz JH, Jessell TM, editors. Principles of neural science.

3rd ed. New York: Elsevier; 1991. p. 777-91.

2. Walczak TS, Leppik IE, D’Amelio M, Rarick J, So E, Ahman P, et al. Incidence and risk factors in sudden unexpected death in epilepsy: a prospective cohort study. Neurology 2001;56:519-25.

3. Ero¤lu E, Gökçil Z, Ulaﬂ ÜH, Özda¤ MF, Hamamc›- o¤lu K, Demirkaya ﬁ, ve ark. Epilepside tan› sorun- lar›. Gülhane T›p Dergisi 2000;42:378-2.

4. Chadwick D, Reynolds EH. When do epileptic patients need treatment? Starting and stopping medication. Br Med J (Clin Res Ed) 1985;290:1885-8.

5. Oller-Daurella L, Marquez J. Survey of 100 epilep- tics who have not had seizures for ten years or more. Epilepsia 1972;13:161-70.

6. Shorvon SD, Reynolds EH. Early prognosis of epilepsy. Br Med J (Clin Res Ed)1982;285:1699-701.

7. Avoni P, Riva R, Tinuper P, Procaccianti G, Lugaresi E, Baruzzi A. Prognosis of epilepsies in antiepileptic drug discontinuation. Epilepsia 1996;37:58-9.

8. Brinciotti M, Matricardi M. The prognosis of epilepsy evolving with age after stopping therapy. Recenti Prog Med 1991;82:121-2.

9. Chadwick D. Does withdrawal of different antiepileptic drugs have different effects on seizure recurrence? Further results from the MRC Antiepileptic Drug Withdrawal Study. Brain 1999;

122:441-8.

10. Galimberti CA, Manni R, Parietti L, Marchioni E, Tartara A. Drug withdrawal in patients with epilepsy:

prognostic value of the EEG. Seizure 1993;2:213-20.

11. Lhatoo SD, Sander JW. Stopping drug therapy in epilepsy. Curr Pharm Des 2000;6:861-3.

12. Fukushima Y. A longitudinal study on epilepsy:

with special reference to recurrence of seizure after long seizure-free period. Folia Psychiatr Neurol Jpn 1981;35:343-8.

13. Juul-Jensen P. Frequency of recurrence after discon- tinuance of anticonvulsant therapy in patients with epileptic seizures: a new follow-up study after 5 years. Epilepsia 1968;9:11-6.

14. So NK. Recurrence, remission, and relapse of seizures. Cleve Clin J Med 1993;60:439-44.

15. Lossius MI, Stavem K, Gjerstad L. Predictors for recurrence of epileptic seizures in a general epilepsy population. Seizure 1999;8:476-9.

16. Ueda S, Ishida S, Nakazawa Y. Analyses of epilep- tics who have been intractable but entered pro- longed remission afterwards without medications.

Jpn J Psychiatry Neurol 1989;43:507-8.

17. Holowach Thurston J, Thurston DL, Hixon BB, Keller AJ. Prognosis in childhood epilepsy.

Additional follow up of 148 children 15 to 23 years after withdrawal of anticonvulsant therapy. N Engl J Med 1982;306:831-6.

18. Arts WF, Visser LH, Loonen MC, Tjiam AT, Stroink H, Stuurman PM, et al. Follow-up of 146 children with epilepsy after withdrawal of antiepileptic therapy. Epilepsia 1988;29:244-50.

19. Öztürk V, Baklan B. Nöbet rekürrensi olan epileptik olgular›n klinik özellikleri. DEÜ T›p Fak Dergisi 2001;4:127-133.

20. Rodin EA. Prognosis for seizure control. In: Rodin EA, editor. The prognosis of patients with epilepsy.

Springfield, Illionis: Charles C Thomas; 1968:179- 262.

21. Knudsen FU, Paerregaard A, Andersen R, Andresen J. Long term outcome of prophylaxis for febrile con- vulsions. Arch Dis Child 1996;74:13-8.

22. Shinnar S, Berg AT, Moshe SL, Kang H, O’Dell C, Alemany M, et al. Discontinuing antiepileptic drugs in children with epilepsy: a prospective study. Ann Neurol 1994;35:534-45.

23. Randomised study of antiepileptic drug withdrawal in patients in remission. Medical Research Council Antiepileptic Drug Withdrawal Study Group. Lancet 1991;337:1175-80.

24. Sirven JI, Sperling M, Wingerchuk DM. Early versus late antiepileptic drug withdrawal for people with epilepsy in remission. Cochrane Database Syst Rev 2001;CD001902.

25. Annegers JF, Hauser WA, Elveback LR. Remission of seizures and relapse in patients with epilepsy.

Epilepsia 1979;20:729-37.

26. Practice parameter: a guideline for discontinuing antiepileptic drugs in seizure-free patients-summa- ry statement. Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 1996;47:600-2.

27. Schmidt D, Gram L. A practical guide to when (and how) to withdraw antiepileptic drugs in seizure- free patients. Drugs 1996;52:870-4.

28. Overweg J, Binnie CD, Oosting J, Rowan AJ.

Clinical and EEG prediction of seizure recurrence following antiepileptic drug withdrawal. Epilepsy Res 1987;1:272-83.

29. Mattson RH, Cramer JA, Collins JF, Smith DB, Delgado-Escueta AV, Browne TR, et al. Comparison of carbamazepine, phenobarbital, phenytoin, and primidone in partial and secondarily generalized tonic-clonic seizures. N Engl J Med 1985;313:145-51.

(8)

30. Walker MC, Sander JW. The impact of new antiepileptic drugs on the prognosis of epilepsy:

seizure freedom should be the ultimate goal.

Neurology 1996;46:912-4.

31. Andersson T, Braathen G, Persson A, Theorell K. A comparison between one and three years of treat-

ment in uncomplicated childhood epilepsy: a prospective study. II. The EEG as predictor of outcome after withdrawal of treatment. Epilepsia 1997;

38:225-32.

32. Keranen T, Riekkinen PJ. Remission of seizures in untreated epilepsy. BMJ 1993;307:483.