Yanık nedeni ile acile başvuran hastaların sosyodemografik verileri ve mortalite üzerine etkili faktörler (İki yıllık retrospektif çalışma)

T.C.

D CLE ÜN VERS TES

TIP FAKÜLTES

AC L TIP AD.

YANIK NEDEN LE AC L SERV SE BA VURAN

HASTALALARIN SOSYODEMOGRAF K VER LER

VE MORTAL TE ÜZER NE ETK L FAKTÖRLER

( ki Y ll k Retrospektif Çal ma)

Dr. Mehmet Tahir GÖKDEM R

(UZMANLIK TEZ )

TEZ YÖNET C S

Doç. Dr. Mustafa ALDEM R

D YARBAKIR 2008

TE EKKÜR

E itimim süresince her türlü bilgi ve tecrübesinden yararland m, çal malar ma ho görülü, te vik edici, e itici ve ö retici ki ili i ile yön veren, hiçbir zaman ilgi ve deste ini esirgemeyen, sab rl ve bilge ki ili i ile bana her zaman örnek olan, tezimin konu seçiminden bitimine kadar her türlü eksikli imi gidermemde yard mc olan tez hocam say n Doç. Dr. Mustafa ALDEM R e, Acil T p Uzmanl k e itimime önemli katk lar sa layan Anabilim Dal Ba kan m z Say n Doç.Dr. Cahfer GÜLO LU na, Say n Yrd. Doç.Dr. Murat ORAK a, Say n Yrd. Doç.Dr. Mehmet ÜSTÜNDA a, Anabilim Dal eski ba kan m z Say n Prof. Dr. Yusuf YA MUR a, Acil klini inde beraber çal t m z tüm asistan arkada lar ma, hem ire arkada lar ma ve di er bütün klinik çal anlar na, Beni bu günlere getiren sevgili Aileme, her zaman deste ini benden esirgemeyen sevgili e im Gül ahika ya ve tez haz rlama sürecinde sabr ndan dolay biricik o lum Serger Tahir e, Rotasyonlar m süresince bilgi ve tecrübelerini bizimle payla an de erli hocalar ma ve özellikle e itimime önemli katk lar sa layan hastalara te ekkür ederim.

Dr. Mehmet Tahir GÖKDEM R Diyarbak r- 2008

Ç NDEK LER

DE KL KLER

6

2.2. YANI IN DER NL 7 2.3. YANI IN GEN L 10 2.4. YANIK OKU VE PATOGENEZ 12 2.5. YANIKLI HASTAYA LK YARDIM 20 2.6. YANIK OKU TEDAV S 33 2.7. YANIKTA S STEM K VE LOKAL YARA ENFEKS YONU 40 2.8. YANIK YARASI KAPATILMASI 42 2.9. YANIK YARASINA LK G R MLER 42 2.10. YANIK YARASI TEDAV S 44 2.11. ELEKTR K YANIKLARI 54 2.11.1. EP DEM YOLOJ : 54 2.11.2. ELEKTR K YARALANMASI F ZYOPATOLOJ S 54 2.11.3. YARALANMA MEKAN ZMASI VE SINIFLANDIRMA 56

2.11.4. TEDAV 58

2.11.5. DÜ ÜK GER L M ELEKTR K YANIKLARI 65 3. MATERYAL VE METOT 66 4. BULGULAR 68 5. TARTI MA 75 6. SONUÇ 81 7. ÖZET 82 8. SUMMARY 83 9. KAYNAKLAR 84

1. G R VE AMAÇ

Vücudun en önemli organlar ndan biri ve en büyük organlar ndan olan ve vücudumuzu örten, d dünyadan ay ran organ m z cilttir. En büyük organ m z olmas n n yan s ra s regülasyonu, his, d çevreden korunma ve immünolojik fonksiyonlara sahip olmas cildin önemini dahada art rmaktad r.

Organizman n bölgesel olarak ate , buhar, s cak cisimler, vd. ile kar la mas sonucu geli en doku harabiyetine Yan k denir. Doku harabiyeti proteinin denatüre olmas na ba l d r; kar la man n süresi ve iddeti ile ilgili olarak çok de i ik derinlik ve geni likte görülür . Yan k hemen her zaman deri ve deri katlarn içeren, bazen de vücudun di er organlar n hasara u ratan bir yaralanma türüdür.

Her insan hayat boyunca birçok kez küçük say labilecek s cak yaralanmas ile kar kar ya kal rken daha seyrek olarakta hayat n tehdit edecek kadar büyük s cak yaralanmal r na maruz kalmaktad r. Ya am kolayla t rmak için teknolojinin sa lad yeni olanaklar yanma tehlikelerini de beraberinde getirdi inden, bu tür yaralanmalara giderek daha s k rastlanmaktad r. Buna paralel olarakte yan k ile ölümlere ve sakatl klara da s k rastlanmaktad r. Bu organ n y k c bir etken ile yaralanmas sonucu fonksiyonlar n yitirmesinin yan s ra geni li i ve derinli i oran nda hayat tehdit eden bir tablo ç kabilmektedir (1,2). Yan k, tarih boyunca her ya taki insan etkileyebilen ciddi bir travmad r ve tüm dünyada, yaralanmalara ba l ölümlerin önemli nedenleri aras nda yer almaktad r. Yan kta; s , elektrik, kimyasal maddeler ve radyasyon gibi etkenler neticesinde ortaya ç kan, dokular n tolere edemeyece i düzeyde enerjinin yol açt , koagülasyon nekrozu geli ir. Yan k hasar n n iddeti maruz kal nan s n n derecesine, temas süresine ve maruz kalan derinin kal nl na ba l d r. S n rl yüzey yan klar nda organizma lokal cevap ile sorunu çözerken, geni ve derin yan klar sistemik hasar hatta ölümle sonuçlanabilir (3).

Yan k sepsisi bugün bile hala en geli tirilmi antibiyotikleri ve en ileri yara bak m olanaklar na ra men ölümcül varl n sürdürmektedir. Yan ktaki ölümlerin %75 inde enfeksiyonun primer veya majör etken oldu u hesaplanm t r. Yan k okunun ilk günlerde atlat lmas ndan sonra immün savunma sistemlerindeki depresyon nedeniyle yayg n ve öldürücü enfeksiyonlar geli mektedir. Vücudun normal koruyucu cilt örtüsünün kayb ve organizmalar n bakterilere kar savunma mekanizmas ndaki yetersizli i enfeksiyonun yay lmas ve sepsise zemin haz rlar (2,4,5).

Hastalar n tedavisi çok disiplinli bir yakla m gerektirir. Yan k tedavisi, hastan n psikolojik ve sosyal durumundan, her organ n özel i levlerine kadar de i ik özellikler

gösteren, maliyeti yüksek bir süreçtir. Bu nedenle, yan k merkezleri sadece donan mlar ile de il, genel cerrah, plastik cerrah, enfeksiyon hastal klar uzman , anestezist, diyetisyen, psikolog, çocuk hekimi, fizyoterapist, mikrobiyolog ve epidemiyolog gibi de i ik dallardan uzmanlar n birlikte çal mas gerekir. Ba ar l sonuçlar n al nmas nda, hem irelik hizmetlerinin kalitesi son derece önemlidir (3,6). Yan k; önceden al nabilecek basit bir tak m tedbirlerle önlenebilir ve korunabilir bir travmad r (6).

Geli mi ülkelerin kay tlar na göre, yan k vakalar n n %90 a yak n bir bölümü önlenebilir olaylar sunucu geli mektedir ve bu ülkelerde yan k konusunda çal malar yapan çe itli organizasyonlar mevcut olup, anaokulu döneminden itibaren toplumun tüm kesimlerinde de i ik e itim çal malar ile önlemeye yönelik ara t rma ve uygulamalar yap lmaktad r (7,8).

Son y llarda, yo un bak m ko ullar n n iyile tirilmesi, incinme ve tavmaya endokrin ve metabolik cevap bilinmeyenlerinin ortaya konulmas ve tedavi kalitesindeki ilerlemeler yan kl hasta mortalitesinin azalmas n desteklemi tir (6,9). E itimsizlik, dikkatsizlik, sigara, alkol, uyu turucu ve kalitesiz elektrik malzemesi kullan m yan kta en ba ta gelen risk faktörleridir (3,6,10).

Yan k hastalar yla ilgili literatürlerde birçok çal ma yap lm t r. Bu çal malar daha çok epidemiyolojik çal malard r ve yan klar n hepsini (ha lanma, alev, elektirik, inhalasyon ve kimyasal yan klar) bir bütün olarak ele al n p de erlendirilmi . Bu çal may , hastanemize elektirik, alev ve ha lama yan nedeniyle ba vuran hastalarda mortaliteye etkili faktörleri tespit etmek için planlad k. Sonuçlar litaratür alt nda tart t k.

2.GENEL B LG LER

2.1.YANIK YARASINDA HASAR VE LOKAL DE KL KLER

S cak yaralanmas epidermis ve alt ndaki dokularda koagülatif tipte nekroza yol açar. Nekrozun derinli i , derinin maruz kald s n n yüksekli ine ve etkilenme süresine göre belirlenir. nsan cildinin s cak yaralanmas iki a amada olu ur. lki hemen ilk anda hücre hasar ile birlikte olu an s cak yaralanmas d r. kincisi ise ilerleyici dermal iskemi sonucu olu an hücre ölümüne ba l gecikmi yaralanmad r.

Birinci A ama

lk anda s ca n sebep oldu u koagülasyon nekrozu hücre hasar ile olan s cak yaralanmas d r.

kinci A ama

lerleyici dermal iskemi sonucu (24 48 saat içinde) geli en hücre ölümüne ba l gecikmi yaralanmad r (11-3). Jackson taraf ndan tarif edildi i gibi, yan k yaras nda ba lang çta 3 adet konsantrik zon (halka), yani derideki hasarl alanda üç ayr hasar bölgesi vard r: Koagülasyon, staz ve en d ta hiperemi zonu. En içteki bölge, s kayna na en yak n bölgedir ve en çok hasar buradad r. Hücrelerdeki hasar koagülasyon nekrozu ile karakterize olup koagülasyon zonu ad n al r. Yan n nekrotik zonunda hücreler tahrip olmu tur ve bu nedenle koagülasyon zonu olarak isimlendirilir. Bu bölgedeki doku, yaralanma zaman nda irreversibl olarak hasar görmü tür. Bu santral bölgeden çevreye ve derine gittikçe yan k hasar azal r. Bu bölgenin hemen d ndaki bölge staz zonu ya da iskemik halka olarak isimlendirilir. Nekrotik zonun hemen çevresindeki bu zonda orta derecede hasar vard r ve doku perfüzyonu azalm t r. Yaran n çevresel artlar na ba l olarak bu bölge ya ayabilir ya da koagülatif nekroza do ru sürüklenir. Bu bölge en iyi ko ullar sa lan rsa canl kalma e iliminde olan bir bölgedir ve k smen hasar vard r. Buradaki dermal iskemi nedeniyle ilerleyici bir yaralanma ve hasar geli ebilir. Bu bölgedeki hücreler, yaraya ilave olumlu giri imler yap lmad nda 24 48 saat içinde progresif olarak nekroza u rarlar. Üçüncü ve en d taki bölge hiperemi zonudur. Yan k hasarl bölgede en d taki son katman olan hiperemi zonu, yan çevreleyen inflamasyondan dolay vazodilkatasyon ile karakterizedir. Kolayl kla fark edilebilen bu dokuda iyile me olay hemen ba lar ve bu bölgede daha ileri nekroz geli me riski genellikle yoktur. Burada minimal yaralanma vard r. Bu bölgedeki yaralanm hücreler ilave ba ka bir hasara maruz kalmad kça 7 10 gün içinde iyile irler.

Staz zonunun 24 48 saat içinde dermal iskeminin ilerleyici karakterine ba l olarak nekroza u ramas dikkatleri buraya çekmi tir. Nekrozla birlikte bu süre içinde yan k hem

biraz daha derinle ir, hem de biraz daha geni ler. Bu zondaki patolojik de i iklikler durdurulabilirse ikinci derece yan klar n ya da tama yak n hasara u ramam yan k cildin nekroze olmas önlenir. Bu zonu kurtarmak için birçok farmakolojik ajan ara t r lm t r ve birço u halen denenmektedir (12,14).

Bunlar;

Biyolojik enzimler: Katalaz, Superoksit Dismutaz(SOD),Glutathion oksidaz, Enzim nhibitörleri: Allopurinol,

Antioksidanlar: Vit C,Vit A,U75412E (Lazaroid),Glutathion Nötrofil inhibitörleri: Metilprednizolon, Cyclooxigenaz, buprofen

Nötrofil Antikorlar :MoAB CD 18 (Nötrof-Endotel adezyon antikoru) ve MoAB CD 11 (Nötrofil-Endotel adezyon antikoru).

Endotel Antikorlar : MoAB (LB 2 84H10,RR1/1) ICAM 1 ( ntersellüler adezyon kuvvet inhibitörü) ve MoAB (H18/7) ELAM 1 (Endotel-Nötrofil adezyon kuvvet inhibitörü). skemik bölge ya da staz zonundaki bu ilerleyici hasarda rol oynayan faktörler hala günümüzdeki ara t rmalar n ana konular ndan birini te kil etmektedir.

2.2. YANI IN DER NL

Yan k lezyonlar n n derinli inin de erlendirilmesi genellikle hastan n ilk acil giri imleri uyguland ktan sonra yap l r. Derinin yan k derinli i üç katagoride de erlendirilir; birinci, ikinci, üçüncü derece yan klar. Bilindi i gibi deri iki esas tabakadan olu ur; epidermis ve dermis. Epidermis, bazal membran n üzerinde ve bir k sm keratinize olan bölümdür. Dermis ise alttaki ve daha geni olan, ba dokusundan zengin tabakad r. Dermis içinde k l folikülleri, duyu cisimleri, ter ve ya bezleri bulunur. Bazal tabakay olu turan bazal hücreler ayn zamanda bu elemanlar n iç yüzünü de astarlar ve böylece bu hücreler derinin daha derin bölümlerinde de bulunurlar. Dermisin alt ndaki deri ya dokusu ve fasya gibi dokular bulunur.

Birinci derece yan k

Birinci derce yan klar yüzeyel yan klard r. Hasar sadece epidermiste s n rl d r. Yayg n olmad klar , çocuklarda ve ya l larda olmad klar zaman genellikle hastaneye yatmadan ve ayaktan tedavi edilir. Ciddi olmayan tüm güne yan klar birinci derece olarak de erlendirilir. Bu yan klar sadece epidermisi tutan, etkileyen, yaralayan yan klard r. A r ve eritem ile karakterizedir. Aç k havada kalmas ve s de i ikleri birinci derece yan kta a r y artt r r. Bu sebeple yan k yüzeyinin ya l bir madde ile örtülmesi ve yan k yaras n n

aç k hava ile temas n n kesilmesi a r y yat t r r, azalt r. Semptomatik olarak a r y kald rmak için yan k yüzeyine topikal analjezik uygulanabilir. A r ödemle birlikte olur ve ödem artt kça a r da artar. Genellikle yan ktan 12 saat sonra a r azalmaya ba lar. Birinci derece yan k normal olarak bir hafta içinde iyile ir. yile irken üstteki epidermis soyulur ve alttan yenisi gelir. Yan k olu tuktan sonra hemen akabinde yan k bölgenin so uk suya dald r lmas veya yan k bölgesine so uk tatbik edilmesi yan k ödemini ve dolay s yla da a r y azalt r.

kinci derece yan k:

kinci derece yan kta; yan k epidermisin tamam n ve dermisin bir bölümünü etkiler. Yan k bölgede cilt k rm z , pembe renktedir ve üzerinde büller vard r. Dermisin etkilenen bu bölümünde bulunan sinir uçlar yan ktan etkilendi inden hasta iddetli a r dan ikâyet eder. E er a r yoksa bu yan k üçüncü derecedir. kinci derece yan k alan ndaki büller herhangi bir sebeple s yr lm sa alttaki yüzey slak bir görünüme sahiptir ve buradan plazma s zar. Bu yüzey kuru b rak l rsa a r artar. Bu yan k deri ve yüzeyi yumu akt r ve cerrahi eldivenle tutuldu unda slak oldu undan kolayca kayar. kinci derece yan klar da kendi aras nda yüzeyel ve derin ikinci derece yan k olmak üzere ikiye ayr l r.

Yüzeyel ikinci derece yan k:

Eritemli, a r l , dokununca yumu akt r ve s kl kla bül vard r. Yüzeyel ikinci derece yan kta sadece dermisin üst tabakalar hasar görürken derin ikinci derece yan kta dermisin alt tabakalar na kadar hasar vard r, ancak dermisin tamam hasar görmemi tir. Yüzeyel ikinci derece yan k alanlar daha pembemsi yumu ak ve iki parmak aras nda tutulabilir özelliktedir. Yan k dokunun alt nda sa lam kalm olan rete ridges ,k l folikülü, ter bezlerindeki epidermal yap lardan epitelyumize olarak yara kendili inden 7 10 gün içinde iyile ir.

Derin ikinci derece yan k:

Retiküler dermise kadar yan k inmi tir. Bu yan klar soluk ve alacal görünümdedir. Dokunmakla serttir ve a r l d r. Derin ikinci derece yan k alanlar zaman zaman daha koyu k rm z renkte veya yer yer beyaz alanlar eklinde alacal görünümde olabilir. Daha serttir ve iki parmak aras nda kolayl kla katlanamayan sertliktedir. Burada yan k yüzeyi yüzeyel ikinci derece yan a oranla daha kurudur. K l folekülü ve ter bezlerindeki keratinositlerin yeniden epitelizasyonu ile 14 28 günde iyile ir. Dermiste kay p oldu u için s kl kla ciddi skar b rakarak iyile irler.

Üçüncü derece yan k:

Üçüncü derece yan kta cildin tüm katlar yan ktan etkilenmi ve harap olmu tur ve bu nedenle tam kal nl kta yan k olarakta isimlendirilir. Epidermis ve dermisin tamam canl l n yitirmi tir. A r s z, siyah, beyaz veya koyu k rm z renkte sert bir eskar olu ur. Üçüncü derece yan k s cak s v larla olu mu sa yan k alan beyaz renkte, e er alev sonras olu mu sa kömürle me, is ve kurumadan dolay siyah renktedir. Birkaç gün sonra bu siyah renkteki kat kalkt nda yine alttan beyaz ölü deri, eskar dokusu ortaya ç kar. Bu bölgede sadece derin bas duyusu hissedilir. Di er yan klarda ortaya ç kan a r burada yoktur. E er k llar n mevcut oldu u bir alansa bu bölgedeki k llar tutup çekildi inde kolayl kla ele gelirler ve hasta bu i lemden a r duymaz.

Üçüncü derece yanm deriye yan k eskar ad verilir ve adeta kösele gibi sert bir dokudur. ki parmak ars nda k vr larak tutulamaz, yüzeyi kurudur ve eritem yoktur. Dermal ve epidermal yap lar canl l n yitirmi tir, böylece bu yaralar ancak yara kenar ndan yeniden epitelize olabilirler. Çok küçük, 3 veya 5mm kadar bir yan k ise kendili inden bu ekilde 3 4 haftada kapanabilir. Daha geni bir yan k ise kendili inden iyile emez. Derin ikinci derece ve üçüncü derece yan klarda, günümüz tedavi anlay nda eskar eksizyonu ve greftleme yap l r. Yan k derinli i tayini genellikle klinik gözlemle yap l r. En al k n ve tecrübeli hekimler dahi zaman zaman derinlik tayini yaparken yan labilirler. Bunun d nda derinlik tayini yapmada baz yöntemler tarif edilmi olsa dahi bunlar n hiç biri henüz genel kabul görmü ve klinik kullan ma geçmi yöntemler de ildir.

Derinlik tayininde önerilen yöntemler öyle s ralanabilir (2,12,15,16):

yile me süreci takibi

Klinik gözlem: a r , renk, bül olu umu, kapiller dola m n de erlendirilmesi, Biyopsi,

Vital Boyalar: ndia nk, Patent Blue, Metilen mavisi, Trypan Blue, Ewans Blue, Disulphane blue

Fluorescein Fluorometri, Laser Doppler Flowmetri, Termografi

Ultrasound

Nükleer Magnetik Rezonans Görüntüleme Light Reflectance (infrared n)

Yan k derinli inin do ru tayini için burada belirtilen birçok yeni teknik ve geli me kullan lmas na ra men bu konuda ne yaz k ki çok az ilerleme olmu tur. Birçok teknik tan mlanmas na ra men bunlar n hiçbiri klinik kullan ma girememi tir. Yan k yaras n n görünümünde ilk ikinci veya üçüncü günlerde de i iklikler olur ve yaran n derinli ini do ru olarak tan mlanmas ilk 72 saatten önce oldukça zordur. Herhangi bir hareket plan yapmadan önce yaran n dikkatlice muayenesi ve birkaç gün sonra tekrar muayenesi esast r. Alev sonucu olu an derin 3. derece yan klar genellikle a ikârd r. Böyle üçüncü derece yan klar adeta harita görünümünde, sert ve dokunmakla a r s zd r. Derinlik tayinindeki esas zorluk özellikle çocuklarda s cak s v larla ha lanma ile olu an k smi kal nl ktaki yan klardad r. Daha yüzeyel olan yan klar parlakt r, cerrahi eldivenle tutuldu unda altta kolayca kayar ve cilt çok hassas olup katlanabilir. Daha derin olanlar daha az hassas olup gittikçe sertle meye ba larlar. Tedavinin nas l sürdürülece ine dair karar vermek için ilk muayeneden sonra 48 72 saate kadar beklemek daha do ru olur.

2.3.YANI IN GEN L

Yan k yüzeyinin do ru olarak hesaplanmas hem verilecek s v replasman tedavisinin miktar n belirlemede, hem de hayat tehlike ya da ölüm sebebi olup olmad n n de erlendirilmesinde önemlidir. Yan k alanlar n n geni li i belirlenirken her bir yan k alan n n geni li i de il tüm vücut yüzey alan n n yüzde kaç n n yand eklinde hesaplama yap l r. Vücudun % 50 sini kaplayan bir yan k yüksek oranda direkt olarak ölüm sebebi olabilir. Vücudun %30 unu a an yan klarda hayati tehlike vard r. Çocuklarda ve ya l larda bu s n r biraz daha a a da ve hastan n durumuna göre %10 15 e kadar inebilir. Küçük çocuklarda %10 dolay nda yan k hayati tehlike arz edebilir.

Yan k yüzeyinin geni li i tayini ba l ca 2 yöntemle yap l r. Bunlardan birincisi ve en yayg n olarak pratikte kullan lan 9 lar kural (Tablo 1) d r. Yan n yayg nl ve boyutlar genellikle bu Dokuzlar Kural ile belirlenir. Bu pratik yakla mla genel olarak k sa sürede kabaca ve yakla k olarak yan k alanlar n n hesab yap l r. Burada; ba %9, üst ekstremitelerin her biri %9, alt ekstremitelerin her biri%18, ekstremiteler hariç vücut ön yüz %18, arka yüz %18 ve perine % 1 olarak hesaplan r. Bu yakla m eri kin hastalar için k smen do ru bir hesaplama olsa bile de i ik ya gruplar nda bu oranlar n farkl l k gösterdi i bilinmelidir. Çocuklar ba ve boyun bölgesi tüm vücut yüzeyinin genellikle daha büyük bölümüne sahiptir. Alt ekstremiteler ise daha az oranda vücut yüzeyini olu tururlar

Tablo 1: Yank Yüzeyinin Hesaplanmasnda 9 lar Kural

Bölge Eri kin Çocuk Ba -boyun 9 18 Kol 9 9 Gövde ön yüzü 18 18 Gövde arka yüzü 18 18 Bacak 18 18

. Bu farkl l klar için Lund ve Browder kart (Tablo 2) ve Berkow kartlar geli tirilmi tir. Bu kartlardan yararlanarak de i ik ya gruplar ndaki farkl l klar dikkate al narak yan k yüzeyi daha do ru olarak hesaplanabilir.

Tablo 2. Lund veBrowder kart

Bölge 0 1 ya 1 4 ya 4 9 ya 10 14ya 15 ya Eri kin Ba 19 17 13 11 9 7 Boyun 2 2 2 2 2 2 Ön gövde 13 13 13 13 13 13 Arka gövde 13 13 13 13 13 13 Sa kalça 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 Sol kalça 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 Genital 1 1 1 1 1 1 Sa üst kol 4 4 4 4 4 4 Sol üst kol 4 4 4 4 4 4 Sa önkol 3 3 3 3 3 3 Sol ön kol 3 3 3 3 3 3 Sa el 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 Sol el 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 Sa bald r 5,5 6,5 8 8,5 9 9,5 Sol bald r 5,5 6,5 8 8,5 9 9,5 Sa bacak 5 5 5,5 6 6,5 7 Sol bacak 5 5 5,5 6 6,5 7 Sa ayak 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 Sol ayak 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5

Böylece çocuklardaki önemli yüzey farkl l klar saptanabilir. Çocuk ve ya l larda %10, bunun d ndaki ya grubunda %15 i geçen 2. ve 3. derece yan klar olan hastalarda hipovolemik ok geli me olas l çok yüksektir. Bu de erlerin üzerine ç kan yan klar n hepsinde hemen yan k oku tedavisi ba lat l r ve hasta hastaneye yat r larak takip ve tedavi edilir.

Yan klar n genel olarak de erlendirilmesinde küçük, basit yan klar veya büyük, ciddi yan klar olarak ikiye ayr lmas nda birçok faktör etkilidir.

Hastanede de erlendirilmesi veya yat r larak tedavi edilmesi gereken yan klar genellikle ciddi yan klar olarak kabul edilir (17,18).

Bunlar:

Ya 50 nin üzerinde veya 10 un alt nda olan ve vücudunun %10 u veya daha üzerinde 2. veya 3.derece yan klar olan olgular,

Ya 10 ile 50 aras nda olan, %15 den geni 2. ve 3. derece yan klar olan olgular, Perine, genital bölge, ekstremiteler, yüz ve eklem yüzeyleri gibi önemli bölgeleri tutan, estetik ve fonksiyonel aç dan tehlike do urabilecek olan 2. ve 3. derece yan klar,

Vücut yüzeyinin %5 ini a an 3.derece yan klar, Elektrik yan klar ,

Kimyasal yan klar, nhalasyon yan klar ,

Ekstremite ve gö üs duvar n n sirküler derin yan klar ,

Daha önceden sa l k durumu zaten bozuk olan yanm hastalar,

Yan kla birlikte ilave yaralanmas (kemik k r klar , darp, kafa travmas vs.) olan olgulard r,

Bu katagorilerin d nda kalan yan klar genellikle basit ya da minör yan klar olarak kabul edilir ve ayakta (hastaneye yatmadan) tedavileri sürdürülebilir.

2.4.YANIK OKU VE PATOGENEZ

Yan kla birlikte ba layan birçok reaksiyon vard r. Yan k bölgesinde yaralanmaya ilk cevap olarak geli en vazodilatasyonla birlikte inflamasyon reaksiyon ba lar. Geni yan klarda hem yan k bölgesinden hemde di er dokulardan yo un bir inflamatuar mediyatör sal n m olur. Bu medyatörler vazokonstruksiyon vazodilatasyon yaparlar. Kapiller permeabilite artar, hem yan k bölgesi hemde uzak organ ve dokularda ödem geli ir. Küçük boyutlu yan klarda maksimum ödem 8 12 saatte geli irken, büyük

yan klarda maksimum ödem 12 24 saatte geli ir (11,18). Yan k tedavisinde, okun komplikasyonlar n n azalt lmas nda ve yara kapat lmas nda önemli ilerlemeler sa lam t r. Bütün bunlara ra men yan k patogenezi hakk nda çok az geli me olmu tur ve hala bu konuda ara t rmalar yo un olarak devam etmektedir. Klasik olarak bilindi i gibi yan k patogenezinde ortaya ç kan bütün olaylar kapiller permeabilite art ile ba lar. Permeabilite art na neden olan maddeler mediyatör olarak isimlendirilir ve ba l ca vazoaktif aminler, komplemanlar, prostoglandinler ve lökotrienlerdir. Yan kla birlikte hücresel de i ikliklerde olur. Hem yan k olan hem de yan k olmayan dokularda hücre membran nda geçirgenlik azalmas olur. Yetersiz perfüzyon etkisine ba l olarak sodyum pompas bozulur. Hücre içinde fazla sodyum birikimi ile fonksiyonel sodyum aç , hücre içinde sodyum art olur ve hücreler i er. Hücre membran potansiyeli azalmaya devam eder ve resüsitasyon bu dönemde ba lat lmaz ise hücre ölümü gerçekle ir. Yine bu olaya ba l olarak yan k hem lokal hem de sistemik olarak ödeme neden olur. Sistemik ödem genellikle %25 i a an yan klarda olu ur (11,13,18). Yan ktan sonra geli en yan k oku hipovolemik tipte bir oktur. Ancak damardan d ar ç kan hacim tam kan olmay p kan n sadece plazma bölümüdür. Ödem sonucu dola m dan kaybulan s v ya bagl olarak hipo volemi ve buna ait septom bu vurgularla ok geli meye devam eder. Hemokontrasyonla birlikte kan viskositesi artar, kan ak m yava lar ve miyokart hipoksisi sonucu kalp at m hacmi azal r, tüm dokularda perfüzyon yetersizli i olu ur. Hipovolemi ile birlikte böbrek kan ak m ve idrar miktar azal r. Yan kta hipovolemi ve kan ak m yava lamas , dokularda, iskemiye sebeb olur (17,19-21).Termal yararlanmaya bagl olarak vucuttaki tüm fizyolojik sistemlerde normal fonksiyonlarda degi iklikler olur. Yan k yaras n n ciddiyetine paralel olarak bunlar de i iklik gösterir. Yan kta olu an iskemi sonucu tekrar birçok mediyatörün ortama salg land g , serbest oksijen radikallerinin geli ti i ve bölgede nötrofil infitrasyonunun arttg , hatta nötrofil-endoten ili kisinin bu olayda önemli rol oynad g gösterilmi tir. Plazmda lipid peroksidasyonuna ait ürünlerin bulunmas yan kta lokal ve uzak organ hasarlar ndan oksijen radikallerinin önemli bir rol üstlendi ini ortaya koymaktad r, böylece iskemi ve hücresel foksiyon bozuklu u, doku y k m olu maktad r. Yan kta gerçek bir iskemi-reperfüzyon hasar olmamakla birlikte lokal bir iskemi ve yava süren reperfüzyon oldu u iddia edilmektedir. Klasik iskemi reperfüzyonda ani bir reperfüzyon ve h zl nötrofil infitrasyonu vard r. Burada ise daha yava t r. Yan k bölgede uzakta geli en organ hasarlar nda intravasküler kopleman antivasyonu ve bunun sonucu olarakta intravasküler nötrofil aktivasyonu sorumlu tutunmaya ba lanm t r. Aktif nötrofillerden de toksit oksijen radikallerin ortama sal nmaktad r. Yan ktan hemen sonra

hemoglobinemi ve hemoglobinüri ile kendini göstren eritrosit y k m na, aktif nötrofillerden sal nan reaktif oksijen ürünlerinin neden oldugu gösterilmi tir.

Yan kta lokal iskemi sonucu olu an oksijen radikallerinin, lokal doku hasar na katk da bulundugu gibi yan k sokunun geli mesine ve uzak organ hasar nada etkisi oldugu gösterilmi tir. Oksijen radikallerin muhtemelen yaralanma sonras aktive olmu nötrofiller taraf ndan salg lanmakta veya ATP n n h zl doku kayb na bagl olarak orataya ç kmaktad r. Yan kta hipoperfüzyon ATP nin y k m n h zland r r. ATP nin hipoksantin, ksantin ve ürik asite dönü ürken oksijrn radikalleri ortaya ç kar. Yan ktan sonra kullan lan antioksidanlar n yan k hasar n ve lipid peroksidasyon ürünlerini azalt c yönde etki göstermesi, lipit peroksidasyon ürünleri, oksijen Radikallerinin olu umu ve doku hasar aras nda bir ili kinin varl g n ortaya koymakt r.

Yan kta klinik olarak ortaya ç kan ilk belirtilerini öyle s ral yabiliriz (1,2,19): Rengin kül gibi soluk bir hal almas ,

Yan k olmayan bölgelerde derinin nemli ve so uk olmas , Yine yan k olmayan bölgelerde yüzeyel venlerin kollaps , Kapiller dolmada bozulma,

H zl nab z say s ,

H zl ve yüzeyel solunum, Hipotansiyon,

Gittikçe artan hava açl , drar miktar nda azalma.

2.4.1. Sistemik nflamatuvar Cevap Sendromu (S CS):

Biraz önce yukar da bahsetti imiz gibi geni yan kl hastalarda tüm organizmada yayg n bir inflamatuvar olay geli ir. Sistemik inflamatuvar Cevap Sendromu yan kl hastalarda yeni kullan lmaya ba lanan bir durumu ifade eder (21). Bu hastal k tablosu sadece yan kta de il enfeksiyöz veya enfeksiyöz olmayan olaylardan sonra multip travma ve pankreatit de geli ebilir. En s k yan kyan sonra ya da sepsisle birlikte geli ir. Bu terim nedeni ne olursa olsun jeneralize inflamatuvar olay tan mlamakta ve 1991 y l ndan bu yana kullan lmaktad r. Metabolik, kardiyovasküler, gastrointestinal ve koagülasyon sisteminde immün sistemin hiperaktivasyonu ile birlikte patolojik de i iklikler vard r. Bu de i iklikler daha sonra hücre hasar na, ileri a r olgulardan ise multipl sistemik organ yetmezli ine yol açabilir (21).

Klinik olarak te hisinde u bulgular vard r (21): Vücut s s >38 C veya <36 C

Kalp vurum h z >90dakika /dk

Solunum h z >20/dk. Veya paCO>32mm Hg

lökosit say s >12000/ul veya>%10 olgunla mam ekil

Yukar daki bulgular kemoterapi gibi belirgin bir nedene bagl olmad sürece S CS olarak kabul edilir. Bu vurgular a r bir konak ceveb n tetikleyerek doku hasar n ortaya ç kar r. Bu hasar multipl organ disfonksiyon sendromu multipl organ sistem yetmezli ine yol açabilir. Olay ilk ba latan geli meler yan k, hipovolemik ok nekrotik dokular ve septik ataklar olabilir bu olaylara konag n cevab s n rland r lm olabilir veya eger ilk uyaran belli bir e i in üzerinde ise lokal de il sistemik geni bir cevap geli ir. S n rl küçük bir yan k yaralanmas ndan sonra o bölgede yerel doku perfüzyonu artacak makrofajlar ve endotel hücrelerinin ortama sald birçok mediyatör bu bölgeye monositleri ve nötrofillri toplar. Bu hücreler ve endotel hücreleri adezyon kuvvet moleküllerini stimüle ederek, inflamatuvar hücrelerin vasküller yata terk ederek doku aral klar na girmesini ba lat r. mmün sistemin aktive olan bu hücreleri bir tak m proteolitik enzimleri ve oksijen radikallerinin ortama salar, nekrotik doku bakterileri fagosite ederek organizman n savunmas gerçekle tirir. Bu olaylar n bir yan etkisi ya da istenmeyen etkisi olarak, sa l kl ve canl dokulardan bundan etkilenerek zarar görür. nflamatuvar yan t lokal ve s n rl kald g müddetçe koruyucu mekanizmalar etkilidir ve hasarlanmadan hemen sonra doku onar m ve iyile me ba lar. Eger immün sistem yayg n olarak aktivite olmaya ba larsa inflamatuvar yan t lokal olmaktan ç kar ve tüm vücutta sistemik inflamatuvar yan t geli ir. mmün hücrelerin sitotoksisitesi erken organ fonksiyon bozuklu una yol açar. Tüm vücuttaki mikrovasküler permeabilite art dokulardaki oksijen difüzyonunu bozar Yayg n mikrotrombüsler vazoregülatuvar mekanizmay aksatarak kan ak m düzenini bozar Oksijen kan kapiller yata a ula amaz ve oksijen da l m bozularak hipoksi geli it Böylece hipoksik gürce hasar , organ disfonksiyonuna yol açar. Ba lang çtaki hücre hasar iki ekilde olabilir. Hücrede direkt olarak TNF-alfa veya serbest oksijen radikalleri gibi mediyatörler yoluyla ya da indirekt olarak hipoksi nedeniyle zarar olu ur. Tedavide bu nedenin bilinmesi oldukça önemlidir. Özellikle mediyatörlerle geli en sendromda zaman nda verilen ajanlar etkili olabilir.

2.4.2.Yan kta immün sistem de i iklikleri:

mmün sistemdeki depresyon inflamatuvar cevapta hümoral faktörlerein üretiminde ve hücresel immünitedeki fonksiyonel bozukluklarla kendini gösterir. Elde edilen tecrübeler sonucunda iki genel prensip ortaya ç km t r. Birinci; termal yaralanma immün cevab n bask lanmas na sebeb olur. kincisi; immünolojik de i iklikler sonucu hastan n sürvisi önemli ölçüde de i ebilir ve bu hastalarda antibiyotikler yeterli ilave immün cevap olmaks z n enfeksiyonu ortadan kald ramaz insan n normal defans mekanizmas üç ba l k alt nda incelenebilir. Ekstermal olarak intakt cilt ve mukoza mekanik bir bariyerdir. Di er iki sistem non-spesifik defans mekanizmas ve spesifik immün sistemidir. Bu son iki sistem tam olarak ba ms z yap lar de illerdir. Birbirlerini etkiliyen hümoral ve hücresel komponentler ihtiva ederler (4,5,13,22 4).

1. Cilt ve mukoza bütünlü ü

2. Non-spesifik immün sistem Her hangisi bir yaralanmaya kar olan genel

bir cevab içerir. Bu cevapta üç komponent vard r. Bunlar;

Vasküler komponent(inflamatuvar cevap) Hücresel komponent

Hümöral komponent tir.

3. Spesifik immün sistem: Bu sistem timustan geli en lenfositler (T-cell) bursa dan geli en

lenfositler (b-cell)ve bu hücrelerin ürünlerinden ibarettir. T hücreleri hücresel immüniteden sorumludur. mmünglobulinlerin salg lanmas nda azalma, spesifik antikorlar n yap m nda azalma ile birlikte opsonik komponentlerin sentezi azal r. Hümoral immün sistemdeki çe itli defektler laboratuar çal malar nda ortaya konmu tur. Lenfopeni, polimorf nükleer hücrelerin kemotaksis, fagositoz, oksijenizvasyon aktivitesive bakterisidal kapasitelerinde azalma tespit edilmi tir. Yine monositlerde fagositoz kayb ile birlikte migrasyon kabiliyetlerinde kay p ve hücresel immün sistemde supresyon oldu u çe itli ekillerde gösterilmi tir. Yan ktan sonraki ilk hasar n monosit ve makrofajlarda ba lad n gösteren ara t r c lar immün sistemdeki genel depresyonun ve immün yetmezli in monositlerin fonksiyonel bozuklu u ile ba lad n ifade etmi lerdir. Böylece, monosit-makrofaj disfonksiyonu di er defans mekanizmalar na oldu u gibi hücresel immünitede fonksiyonel bozukluklara sebep olur.

2.4.3.Yan k sonras geli en de i iklikler: D Örtü:

S cak yaralanmas , cildi, yani ilk savunma hatt n bozar ve mikrobik invazyona yol açar. nhalasyon yan klar nda farenks, nazal ve tracheal mukozada a r hasar olu abilir. Koagüle olmu cilt ve biriken eksüdasyonlar mikroorganizmalar için iyi bir ortamd r. Böylece eskar dokusu enfeksiyonu avasküler bir rezervuard r. Bu bölgeye sistemik antibiotikler ula amaz. Buna ilaveten fekal floran n dola an kana ve sistemik yap lara giri ini engelleyen intestinal mukozada patolojik de i iklikler olur. Hem cildin hemde intestinal rezervuarlar n patojenite kazanmas yan k sepsisinde çok önemlidir. Termal yaralanmaya maruz kalan canl , hem eksojen hemde endojen enfeksiyona aç k durumdad r.

Non-spesifik sistem:

20 saniye sürede 51 60 derecelik s n n meydana getirdi i minör termal yaralanmay da kapsayan travma, inflamatuar bir reaksiyona sebep olur. Yaralanm dokudaki hücrelerden veya mononükleer kan hücrelerinden prostoglandin, serotonin, hiyalüronidaz, tromboksan ve lökotrienler gibi ara idonik asit metabolizmas n ürünlerini ihtiva eden kimyasal mediyatörler aç a ç kar.

Bu cevaba arac l k eden lökotrienler lokal vazodilatasyona, kapiller permeabilite art na, PMN lökosit ve monositleri kemotaksisine sebep olurlar. Daha ciddi yan klarda karakteristik de i iklikler olur. Venöz staz ve mikrovasküler trombozis olu ur. Endotelyal hücreler i er. Kan ak m hücrelerin tabakalar halinde çökmesi ile de i ir. Daha sonra canl dokulara oksijen iletiminde bozulma olur. Kandaki makrofaj ve nötrofillerin fagositik aktivitesi azal r. Nötrofillerin intrasellüler öldürme gücü bozulur. Termal yaralanmalar n normal sonucu olarak prostoglandin ve lokotrienler gibi immünoregülatör olan ara idonik asit metabolitleri sal n r. Termal yaralanmay takiben ba rsaktaki normal floradan endotoksinler yay l r. Bu endotoksinler direkt olarak supresor T hücrelerini stimüle eder ve indirekt olarakta prostoglandinleri ortaya ç kart r. Bunlar esas görevi vazokonstrüksiyon ve trombosit agregasyonu olan tromboksan ve onun antagonisti olan prostosiklini tamamlamak için üretilir. Buda mikrosirküler tromboz, iskemi ve ileride doku hasar na sebep olur. Termal yaralanmada kompleman sistemi de aktive olur, C3A ve C5A n n kandaki seviyeleri azal r. Bu kompenentlerin histamin ve seratonin in ortaya ç k ile olu an infilamatuar cevaba öncülük etti i ileri sürülmü tür. Histamin ve seratonin ortaya ç kmas ile doku ödemi geli ir.C3, properdin ve faktör B nin tüketimide dökümante edilmi tir (4,11).

Hümoral mmünite:

Yan ktan sonra imünglobilin kinetiklerinde birçok de i iklik olur. Bunlar muhtemelen hastan n enfeksiyonlara direnç kabiliyeti ile ili kilidir. Artm katabolizma i artm sentez ve kapiller kaçak, sirküle edilen IgG A veIgM nin azalmas na yol açar. Daha büyük moleküller kaçaktan daha az etkilenir. Bununla beraber büyük yan klardan sonra 4. güne kadar uzayan zamanda, bu maddelerin konsantrasyonlar nda geçici bir dü ü görülür. In vivo olarak spesifik antikorlar n üretilme yetene i azalm t r. IgG deki dü ü opsonik aktivitedeki bozulma ile ili kilidir. Gram (+) ve ( ) organizmalar için en önemli opsonik antikor olan IgG nin termal yaralanmadan sonraki azal , septik komplikasyonlarla prognostik olarak ili kilidir. Özellikle ilk 48 saat içinde ba vuran büyük yan kl klarda bu Ig 500 mgram n alt nda ise septik komplikasyonlar n ciddi tehditi vard r (11).

Hücresel mmünite:

Yan kta hücresel immün cevap azal r. Allogreft sürvisi uzar. Tümör hücrelerine ve antijenlere cevap azalm t r. Yard mc T hücre aktivitesi azal r. Bu de i iklikler sonucu OKT4 ün OKT8 e oran nda a a do ru bir dü ü vard r. Bu dü ü direkt olarak antijenlere kar bozulmu cevap ile ili kilidir. Ciddi bir yan ktan sonra yard mc T hücrelerinin fonksiyonlar deprese olur ve bu durum interlokin 2 ve interferon- sitokinlerine dayal yard mc -T 1 (TH 1) cevab n n yard mc T 2 cevab na do ru polarizasyonu ile birliktedir. Hücresel immün savunma mekanizmas nda TH 1 cevab n önemli bir yeri vard r. Hâlbuki TH2 cevab enfeksiyona kar antikor cevab nda önemlidir. Yan k boyutu ile ili kili olarak yan kta sitotoksik T-Lenfosit aktivitesi bozulur, böylece ba ta mantar ve virüsler olmak üzere enfeksiyonlara kar risk artar (4,11).

mmün reaktiviteyi etkileyen di er faktörler:

Ciddi yan klarda immün reaktivite, tekrarlanan cerrahi geli imler, multipl kan transfüzyonlar ve genel anestezi ile daha karma k bir hal al r. laveten yan k sonras negatif nitrojen balans ile ili kili olan hiper katabolik durum, di er vücut hücreleri gibi immün sistem hücrelerini de etkiler. mmünsüpresif özellikle baz antibiotik ve topik ajanlar n kullan m daha az öneme sahiptir. Yan k eskar dokusunun canl organizma üzerinde bulundu u sürece immünsüpresif etkisini sürdürdü ü ve eskar dokusu ekstreleri ümmün depresyona sebep oldu u gösterilmi tir (25-7).Yine yan k yaralanmas na ba l olarak lenfosit fonksiyonlar ndaki depresyon, süpresör hücrelerin art ile aç klanm ve çe itli mekanizmalara ba l olarak süpresif faktörlerin ortaya ç k birçok çal mada ortaya koyulmu tur. Bu süreçte vasküler reaktivite dü er, gecikmi hipersensitivite azal r ve allogreft rejeksiyonu uzar.

Hücrelerdeki hasar koagülasyon nekrozu ile karakterize olup, koagülasyon zonu ad n al r. Bu bölgedeki doku, yaralanma zamannda irreversibl olarak hasar görmü tür. Bu santral bölgeden çevreye ve derine gittikçe yan k hasar azal r. Bu bölgenin hemen d ndaki bölge staz zonu ya da iskemik halka olarak isimlendirilir. Bu zonda orta derecede hasar vard r ve doku perfüzyonu azalm t r. Yaran n çevresel artlar na ba l olarak bu bölge ya ayabilir ya da koagülatif nekroza do ru sürüklenir. Üçüncü ve en d taki bölge hiperemi zonudur. Yan k hasarl bölgede en d taki katman olan hiperemi zonu, yan çevreleyen inflamasyondan dolay vazodilatasyon ile karakterizedir.

Kolayl kla fark edilebilen bu dokuda iyile me olay hemen ba lar ve bu bölgede daha ileri nekroz geli me riski genellikle yoktur (28).

2.4.4.Yan kta meydana gelen di er sistem de i iklikleri: 2.4.4.1.Hematolojik Dei i iklikler:

Yan k bölgede lokal tahrip nedeniyle hemoliz geli ir. Geni yan kl hastalarda Erken dönemde mikrovasküler trombüs olu umu s rasnda trombositlerin harcanmas na ba l trombositopeni geli ebilir. Geç dönemde koagülasyon faktörlerinde bir art dikkati çeker. Yan k sonras en erken üçüncü günden ba layarak antitrombin III ve Protein C seviyelerinde art dikkati çeker. Buna ba l tromboembolik olaylar nadirgörülse de bu hastalar n antikoagüle edilmesi gerekir (29,30).

2.4.4.2.Gastrointestinal Sistem Dei i iklikleri:

Yan kl hastalarda, di er büyük travmalarda oldu u gibi, gastrointestinal paralizi geli ir. Bunun sebebi sempatik sinir sisteminin aktive olup, parasempatik sistemin susmas d r. leusdan daha önemli olmak üzere hastalarda mukozal kan akm ve bikarbonat sekresyonundaki azalma ile mide mukoza hasar ve ülserasyon geliebilir. Bu katekolamin sal n m ve mediatör aktivasyonu ile olmaktad r (30).

2.4.4.3.Pulmoner Dei i iklikler:

Geni yan klarda sistemik vasküler direncin art na paralel olarak pulmoner

vasküler dirençte de art gözlenir. Bu durum dü ük kalp debisine ba l geli en sol kalp yetmezli i ile birlikte pulmoner ödem geli imini art r c etkenlerdir. Gö üs duvar nda çevresel yan olan hastalarda, geli en ödem ile birlikte eskar dokusu kompresyona ve restriktif tip solunum yetmezli ine neden olur. Buhar yan klar nda üst ve alt solunum yollar s ya do rudan maruz kalmaz. nhalasyon yan yanma sonras ortaya ç kan duman ve say s z toksik madde ile olu an kimyasal bir trakeobron it ve akut pnömonidir.

2.4.4.4.Endokrin Deiiklikler:

Yank sonras erken dönemde glukagon, kortizol ve katekolamin düzeylerinde Artma, insülin ve triiyodotironin düzeylerinde azalma ile tan mlanabilecek akut bir yan t ortaya ç kar. Bu dei iklikler yan k geni li i ile do ru orant l d r (29).

2.4.4.5.Nörolojik De i iklikler:

Daha s k olarak yüksek voltajl elektrik yan klar nda, e lik eden travma ile birlikte ortaya ç kar. Tüm yan k hastalar nda di er travma türlerinde de görülen özgül olmayan nörolojik de i iklikler görülür (29).

2.4.4.6. skelet-Kas Sistemi Dei i iklikleri:

Yan k yaralar tam olarak iyile se bile iskelet sisteminde geçici veya kal c

Birçok patolojik sorunlara neden olur. En s k ortaya ç kan iskelet-kas sistemi de i iklikleri, osteoporoz, osteomiyelit ve kemik k r klar d r. Yan k hastalar nda,

Özellikle akut dönemde kemiklerden kalsiyum kayb olur ve kemik geli imi, büyümesi yava lar. Kalsiyum kayb yan k sonras 7. haftaya kadar sürer. Geni yan klarda, yan k tedavisi tamamland ktan sonra bile kalsiyum kayb ve osteoporoz devam eder. Yan n kemik geli imindeki olumsuz etkilerinin nedeni tam olarak ayd nlat lamam t r (29).

2.5.YANIKLI HASTAYA LK YARDIM

Yan k hastan n olay yerinde de erlendirilmesi ilk (primer) ve yeniden (sekonder) de erlendirme olarak iki a amada yap l r. Primer de erlendirme de h zl ve sistematik bir yakla mla hayat tehdit eden durumlar belirlenir. Bu a amada ilk giri imler, acil müdahale ve ilk yard m i lemleri yap l r. Yan kl hastan n ilk tedavisi di er travmal hastalarda oldu u gibidir. Dikkatler s ras ile hava yolu, solunum, dola m ve boyun vertebralar n n immobizasyonlar na çevrilir. kinci a amada daha ayr nt l tepeden t rna a yap lan de erlendirmedir (19,31-3).

Yan k hastaya acil mudahale ile yard m erken tedavi ve takip kapsam nda yap lacak i lemler unlard r:

1. Acil müdahale,

2. lk yard m ve ilk de erlendirme, 3. Yeniden de erlendirme,

4. Yan k yaras n n de erlendirilmesi 5. S v resüsistasyonu tedavisi 6. drar ç k n n ayarlanmas

7. Acil ünitede ilk giri imler ve de erlendirme 8. Di er ilave de erlendirme ve tedaviler

9. Psikolojik yard m

1.Acil müdahale:

Yan k yaralanmas ndan hemen sonra hastada dengelerin bozulmad görülmekle birlikte bunlar n k sa bir süre sonra a ama a ama bozulaca bir gerçektir. Yan k yaralanmalar nda di er tüm yaralanmalarda oldu u gibi ilk yakla m hemen hemen ayn d r. Erken dönemde hastan n hayati fonksiyonlar de erlendirilir ve desteklenir. Herhangi bir tedaviye ve giri ime ba lamadan önce hasta yang n bölgesinden ç kart lmal ve yanma olay sonland r lmal , alevler söndürülmelidir. Hastan n yang ndan kurtar lmas esnas nda kurtar c lar n yanmamas na özel dikkat gösterilmelidir. Kurtarma i leminde görevli tüm insanlar kurtarma s ras nda hastaya temas etti inde ya da hastan n giysileri ile yanabileceklerini ak lda tutmal d rlar. Bu a amada kurtarmada görevli ki ilerin bu i lemler s ras nda eldiven, maske, takke ve gözlerine koruyucu gözlük giymesi gerekir. Hastalar n üzerinden yanan giysiler hemen ç kart lmal d r. Bilezik, yüzük ve kolye gibi tak lar ve belindeki kemer ç kart lmal d r. Bu metal cisimler hala s cak olabilir ve yakmaya devam edebilirler, ayr ca sirküler olan bu cisimler adeta turnike gibi dokular s kabilirler. E er o anda elimizde su varsa yan k bölgesi üzerine bol miktarda su dökülerek hem erken so utma ile yan k derinli i dü ürülür, hem de a r azalt labilir. Geni yan klarda so utma i lemi dikkatli yap lmal d r, aksi takdirde vücut s s nda dü meye neden olarak hipotermi ile birlikte ventriküler fibrilasyon veya asistoliye yol açabilir. Buz veya buzlu su asla kullan lmamal d r, çünkü uyguland zaman yan k deriye daha fazla hasar verebilir ve hipotermiye yol açabilir. Tüm giysilerin ç kart l p genel bir ilk muayenesinin ard ndan mutlaka üzerindeki yüzük, bilezik, kolye gibi tak lar ç kar lmal d r. E er bunlar erken dönemde ç kart lmaz ise bir müddet sonra ödem geli ince bas ya neden olabilirler. Kimyasal yan klarda yine derhal giysiler ç kart lmal , e er kimyasal toz halinde ise ilk önce f rça ile f rçalanmal , daha sonra bol su ile y kanmal d r.

Su ile irigasyon hastanede yara pansuman yap lana kadar devam etmeli ve nötralize edici ajanlar kullan lmamal d r. Aksi takdirde tekrar s ortaya ç kar ve cilde tekrar zarar verebilir. Kurtarma ekibindeki elemanlarda bu kimyasal ajanlarla temas etmemeye ve kendilerini ve gözlerini korumaya dikkat etmelidirler. Elektrik çarpmas sonucu yaralanan ki iyi kurtarmaya ba lamadan önce elektrik ba lant s kesilmelidir. Daha sonra yaral kurtar lmal d r.

2. lk yard m ve ilk de erlendirme (Hava yolu-solunum-dola m):

Her türlü yaralanma ve acil durumda oldu u gibi her yan kl hastada yap lacak ilk i yeterli hava yolu aç kl ve solunum sa lanmas d r. Bu durum inhalasyon yan ya da

gö üs, boyun ve yüz yan klar olan hastalarda en s k rastlanan problemdir. Solunum problemi olan hastalar derhal ay rt edilmeli, özellikle inhalasyon yan olanlar na erken müdahale edilerek ölüm oran dü ürülmelidir. Yetersiz hava yolu ve soluma durumlar nda hemen afet bölgesinde veya buradan sonraki her hangi bir yerde entübasyon ve ventilasyon gerekebilir. tfaiye çal anlar hastaya ilk müdahaleyi yapan esas personeldir. Yaral lar n prognozunu as l belirleyen de bu ilk yard m yapan personelin becerisidir. Bu personel yaral y en k sa zamanda d ar ya ç karman n yan s ra politravmatize hastan n tüm yaralanmalar n da dikkate almal d r. Bu ekip ilk t bb ve cerrahi tedaviyi ba latmal ve ilk lokal yan k tedavisini de yapmal d r. Yanan materyallerden duman ve s nm gazlar solunum yollar na zarar verebilir. Üst hava yollar na direkt s cak etkisi ödeme yol açabilir ve buda hava yolunu t kayabilir. Tüm yan kl hastalara a ikâr solunum problemleri olmasa dahi ba lang çta her zaman %100 oksijen verilmelidir. Üst solunum yolu obstrüksiyonu yaralanmay takiben h zla geli ebilir, bu nedenle hastan n solunumu devaml olarak kontrol edilmeli, hava yolu kontrolü ve ventilasyon ihtiyac de erlendirilmelidir. lerleyici bir h r lt , hava yolu obstrüksiyon erken belirtisidir. Bu bölgede olu an ödem anatomiyi bozmadan önce endotrakeal entübasyon yap lmal d r. Hastan n gö sü ve ventilasyondaki durumu izlenmelidir. Gö üs çevresindeki sirküler yan klar solunumu ve gö üs hareketlerini s n rlayabilir. Hava yolu uygun hale getirildikten sonra, solunumda yeterli ekspansiyon olup olmad kontrol edilmelidir. Bozuk ventilasyon ve yetersiz oksijenizasyon, duman inhalasyonu veya karbon monoksid zehirlenmesinden dolay olabilir. uuru kapal , akut respiratuvar distresli veya ba boyun yan olan hastalarda endotrakeal entübasyon gerekli olabilir.

Ba boyun yan klar nda geli en ödemde hava yolu t kanmas na yol açabilir. Entübe edilen hastalara ventialasyonla verilen oksijenin nemlendirilmi oksijen olmas gerekir. Yan kl hastada kan bas nc n tansiyon aleti ile ölçerek yap lacak bir takip do ru bir monitörizasyon olmaz. Özellikle ekstremitesi yan k hastalarda kan bas nc n alg lamak zordur. Nab z takibi s v replasman n de erlendirerek için daha uygundur. E er yaral , bir patlama ya da sars nt l bir olayda yanm sa hastada spinal yaralanma olabilir.

Yap lacak i lemler k saca s ras yla öyledir;

Solunum yolunu aç k tutulmas Solunum distresinin çözülmesi Oksijen verilmesi

A r kesici ve sedatif verilmesi Üriner kateterizasyon yap lmas

Nazogastrik sonda koyarak dekompresyon sa lanmas Temiz bir çar afa sararak transport

Yanma zaman ve etkenini ö renerek kay t edilmesi lave yaralanmalar varsa bunlar n ilk müdahelesi Çe itli testler için kan al nmas

CVP ölçmek için katater yerle tirilmesi Tetanoz profilaksisi.

Solunum disteresine yol açabilecek nedenleri k saca öyle s ralayabiliriz;

1- nhalasyon yan

2-Toksit gaz inhalasyounu 3-Ba -boyun bölgesi yan klar

4- Gö üs duvar n çevreleyen derin yan klar

3.Yeniden de erlendirme:

lk de erlendirmeyi tamamlad ktan sonra hasta tepeden t rna a tekrar de erlendirilmelidir. Yan k yaralar n n ötesinde, hastada di er yaralanmalar n olup olmad ara t r lmal d r. Hayat tehdit eden ba ka bir yaralanma ya da hasar olmad müddetçe hasta herhangi bir yere gönderilmeden önce mutlaka ikinci bir yeniden de erlendirme yap lmal , boyunluk, s rt tespiti ve atel gibi önlemler uygulanmal d r. Bu yeniden de erlendirmede hastan n daha önceden mevcut t bbi problemleri dinlenmeli, kulland ilaçlar, varsa alerjileri ve as l önemlisi yaralanma mekanizmas ö renilmelidir. Transport edilecek hastan n V kanülü tak lamay p s v verilemedi i durumlarda asla transportu geciktirilmemelidir. Yan kl hastalarda ilk 60 dakika içinde e er hasta acil bir üniteye eri tirilebilecekse V s v ba lanmas art de ildir. Böyle bir zaman dilimi içinde V s v ba lanmaks z n hasta hastaneye sevk edilip hemen gönderilir. E er V yol aç lm sa hastaya Laktakl Ringer s v verilmeli ve h z eri kinlerde 500 ml /saat, çocuklarda 250 ml/ saat olacak ekilde ayarlanmal d r. Be ya n alt ndaki çocuklarda V s v tedavisine hemen ba lanmas önerilmez. Yan k yaras n hastane öncesi dönemde bak m oldukça basittir. Sadece yaran n temiz tutulmas na gayret gösterilir ve yara temiz bir pansuman ya da örtü ile kapat l r. Bu örtü geni olmayan yan klarda slak bezler olabilir. Geni yan klarda veya so uk uygulamas tamamlanm yan klarda temiz örtü bulunam yorsa k sa süreli olarak mutfaklarda bulunan strech-film ile yaralar sar l p örtülebilir.

Yara örtülerek ilk etapta a r azalt l r. E er protokolde varsa bundan sonra a r kesici ya da sedatif verilebilir. Bunlar verilecekse sadece V yolla ve küçük dozlarda verilmelidir. Adale içi veya deri alt yolu asla kullan lmamal d r. Afet bölgesinde ilk müdahalede yaraya topikal olarak anti bakteriyel pomad ya da krem kullan lmaz. Transport s ras nda hastan n s kaybetmesini önlemek için hasta battaniyeye sar lmal d r. Hastan n hayat n tehdit eden bir öncelik olmad kça hastay kontrolsüz bir ekilde acele ile hastaneye sevk etmek do ru de ildir.

4.Yan k yaras n n de erlendirilmesi:

lk ve ikincil genel de erlendirme yap ld ktan ve resüsitasyon i lemleri ba lat ld ktan sonra dikkatli bir yara muayenesi yap lmal d r. E er yeterince zaman ve olanak varsa yan k yaras na so uk su ile so utma uygulan r. Ekstremiteler so uk suda tutularak so utma uygulan r. Vücudun muhtelif yerlerine so uk suda slat lm kompreslerle so utma yap labilir. Geni yan klarda so utma hipotermi tehlikesi nedeniyle yap lmaz. Geni olmayan yan klarda yap lacak bu so utman n yan ktan sonraki ilk 30 dakika içinde yap lmas artt r. Tüm yan k yaras fazla tahri edilmeden y kan r, s yr lm bül art klar debride edilir. Bül s v s n n içinde inflamatuvar mediyatörler vard r, e er bunlar bül içinde hala duruyorsa yan k yaras n n iskemisini artt rmaya devam edebilir. Bül içindeki s v , bundan ba ka, zengin bir besi yeri özelli indedir ve bakterilerin üremesi için çok elveri lidir. Avuç içi, ayak taban gibi derin yap lardaki büller debride edilmekten ziyade aspire edilirler. Böylece hastan n ac çekmesi azal r ve daha rahat eder.

Hastan n üzerindeki giysiler ç kar l p soyulduktan sonra ya da yan k alanlar aç ld ktan sonra yan k yaras de erlendirmesi yap l r ve ba lang çta ar n k veya temiz bir örtü ile örtülür. Bu amaçla mutfak strech-film kullan larak yaralar sar l p örtülebilir. e er hasta belli bir süre burada kalacaksa, yara pansuman vazelinli gaz veya gümü sülfadiazin pomad ya da benzeri pomad kullan larak yap l r. Daha sonra zorda kalmamak ve pansuman tekrar aç p kapamamak için bu pansumandan önce yan k lokalizasyonu, geni li i ve derinli i hakk nda düzgün kay t tutmak gereklidir.

Yan k yaralar n n de erlendirilmesi tamamland ktan sonra yara topikal bir antimikrobiyal ajanla veya uygun bir yan k örtü malzemesi veya biyolojik pansuman malzemesi ile kapat l r. Di er yaral lar n erken müdahalesini yapmak için ilk müdahalesi yap lan yaral lar n yara bak m ve yan k yaras n n debridman geciktirilebilir. Eskarotomi ve di er i lemler de hasta hastaneye yatana kadar ertelenebilir. Ba lang çta yine profilaktik antibiyotik gerekmez. Ancak stres ülseri için profilaktik tedaviye ba lamak gerekebilir. Bir çok yan k tedavi merkezinde mikroorganizmalar direnç kazanmas n diye

profilaktik antibiyotik verilmez, ancak kitlesel yan klarda gözden kaçabilecek yara enfeksiyon ve sepsisi için profilaktik antibiyotik verilebilir. Yan n boyutlar n ve derinli ini de erlendirmek, hastan n prognozu, yaralanman n ciddiyeti ve hastan n transferi ile ilgili verileri ortaya koyar. Yan n geni li i ve boyutlar direkt olarak s v resüsitasyon tedavisini, beslenme deste ini, cerrahi giri imleri etkiler.

Yan k alan n n geni li i böyle durumlarda ya avuç içi (%1) kriteri veya dokuzlar kural kullan larak hesap edilir. Yan k yaralar n n boyutlar en s k ve kolay olarak 9 lar kaidesi ile hesaplan r. Daha do ru ve gerçekçi bir de erlendirme ise özellikle çocuklarda Lund ve Browder kart kullan larak yap l r, burada büyüme ile birlikte olu an de i iklikler vurgulanmaktad r.

Yan k merkezine sevk edilmesi veya mutlaka yat r lmas gereken hastalar n n özellikleri (11,17-8,31-3):

kinci veya üçüncü derece, geni li i %10 dan fazla yan olan 10 ya alt çocuklar veya 50 ya n üzerindeki eri kinler,

kinci veya üçüncü derece, geni li i %10 dan fazla yan olan çocuklar veya geni li i %15 ten fazla yan olan eri kinler,

Hangi ya ta olursa olsun%5 in üzerindeki üçüncü derece yan klar,

Fonksiyonel veya kozmetik sekel b rakabilecek olan el, yüz, ayak, genital bölge, perine ve büyük eklem bölgelerini etkileyen ikinci veya üçüncü derece yan klar Ark veya elektrik yan klar ,

kinci veya üçüncü derece yan a e lik eden ilave yaralanmas olan hastalar, nhalasyon yaralanmas olan yan kl hastalar,

Yan k öncesi baz rahats zl veya problemleri olan yan kl hastalar,

Ciddi, yan k çocuk bak m ve tedavisi için yeterli ekipman bulunmayan hastanelerdeki yan kl hastalar.

5.S v resüsitasyon tedavisi:

S v tedavisi erken dönemde ba lat lmal d r. lk 24 saat içinde ba lat lacak tedavi çok önemlidir. Baxter formülüne göre 2 ve 3.derece yan k alanlar için

4xyan k yüzdesi x hastan n a rl (kg)

Formülü ile verilecek Laktatl Ringer solüsyonun hacmi belirlenir. Saatte 0,5 0,7 ml/kg idrar beklenir. Eri kinlerde %15 çocuklarda %10 ve daha küçük (4 ya n alt ) çocuklarda %5in üzerindeki her yan kl hastada bu s v replasman na ba lanmal d r. Daha küçük boyutlu yan klarda a z yoluyla s v replasman yap labilir. lk 24 saat içinde kolloid

verilmez. Bundan sonraki a amada s v replasman na devam edilirken, analejik verilir. Kan örnekleri ve gerekirse radyografi al n r. Tüm büyük yan klarda inhilasyon yan g olanlarda ve ilave yaralanmas olan yan k hastalar nda mutlaka damar yolu aç larak s v verilmelidir. lk olarak üst ekstremiteden damar yolu aç lmal d r. E er mümkünse yan k olmayan bölgelerden 2 damar yolu aç lmal ve kal n kataderler kullan lmal d r. Ba lang ç için laktatl Ringer seçilmeli 4ml/kg/ yan k yüzdesi eklinde s v verilmelidir. Çocuklarda bu verilecek s v miktar biraz daha fazlad r. Çocuklarda evoporatif s v kayb n n daha fazla olaca n da hesaba katarak ilk resüsitasyonda %5 dekstroz laktatl ringer solüsyonu a ag daki formüle uygun verilmelidir;

5000ml/m/%yan k/gün+2000ml/m/vücut alan /gün

Hesaplanan miktar n yar s ilk 8 saatlik periyodda verilir. Geri kalan miktar 16 saatlik peritodda verilir. Tüm yan k formülleri sadece kabaca verilecek s v miktar n ve h z n belirler.Fizyolojik tolerans ve verilen s v ya cevap daha önemlidir. nhalasyon yan klar , elektrik yan klar ve ilave yanmalarda ve gecikmi resüssitasyonunda genellikle ilave s v ihtiyac olur. Formülde hesaplanan s v vücutta organ perfüzyonu için vital olan miktar n alt s n r n belirler. Tedavi s ras nda bu süreç takip edilerek daha az veya daha fazla s v ihtiyac duruma göre ayarlan r. Yetersiz s v resüsitasyonu böbreklerde ve mezenter damarlar nda perfüzyonu dü ürürken fazla verilen s v istenmeyen yan etkilere, pulmoner ve serebral ödeme yol açabilir. Hesaplanan tüm s v lar ve verili h z 1ml/kg/saat idrar ç kacak ekilde ayarlanmal d r (33-5).

6. drar Ç k n n Ayarlanmas :

S v replasman n n dengeli olup olmad g n en güvenilir bulgulardan biri idrar ç k d r. Vücudun kabul edilebilir su dengesinde idrar ç k eri kin bir insanda saatte 30ml veya üzerinde olmal d r. Çocuklarda bu miktar 1ml/kg/saat eklindedir. Erken resüsitasyon döneminde diüretikler verilmez. Yüksek voltaj yaralanmas veya crush yaralanmas olan hastalarda idrarda myoglobin ve hemoglobin miktar artar ve buda renal tubüler t kanma riskini art r r. Verilen s v ya idrar alkalile tirmek için sodyum bikarbonat eklenmelidir. drarda bu pigmentler görüldü ü müddetçe idrar ç k 1-2ml/kg/saat h z nda tutulmal d r. Bu pigmenlerin idrarla temizlenmesine yard m etmek için mannitol gibi osmotik diüretiklerde tedaviye eklenebilir

7.Acil ünitede ilk giri imler ve de erlendirme:

Yan kl bir hastan n acil ünitedeki ilk de erlendirmesi afet bölgesinde yap landan pek farkl olmamakla birlikte bu kez ilaveten te hise yard mc olanaklar kullan labilir; akci er grafisi,EKG gibi. Yap lacak ilk i lemler yine s ras yla hava yolu, solunum yolu ve

dola m n sa lanmas d r. E er solunum t kanmas veya ventilasyon yetersizli i tespit edilirse erken endotrakeal entübasyon yap lmal d r. Gecikilirse s v tedavisinin ba lat lmas ndan sonra geli en ödem entübasyonu zorla t rabilir veya imkâns z hale getirebilir. Entübasyon yap ld ktan sonra tüpü tespit etmekte oldukça güçtür. Çünkü yan k dudak çevresi ve yüze klasik olarak bilinen flaster tespiti yapmak mümkün de ildir. En uygun yöntemlerden biri kulak üzerinden veya alt ndan geçen ba la ba lamak veya diki le tespit etmektir. Bu i lemleri yaparken servikal vertabralar n stabil halini bozmamak ve hastaya ileri bir zarar vermemek gerekir

lk de erlendirmeyi takiben tepeden t rna a diye isimlendirebilece imiz ikinci bir yeniden de erlendirme yap lmal d r. artlar n müsaade etti i oranda anamnez al n r. Yaralanman n nas l ve ne zaman oldu u ö renilmelidir. Bununla birlikte olay n oldu u yerin çevresel özellikleri olay n kapal veya aç k bir mekânda m oldu u, zehirli gazlar n olu up olu mad , inhalasyon yan varl veya ili kili di er yaralanmalar ara t r lmal d r. Yap lan tam fizik muayene yan nda nörolojik muayenede yap lmal ve muhtemel serebral anoksik bulgular ara t r lmal d r. Yüz yan olan hastalar n kornea yan olup olmad floresant testi ile ara t r lmal d r. Kan örne i al narak tam kan say m , serum elektrotlitleri, eker, üre ve kreatinin tayini yap lmal d r. Akci erin de erlendirilmesi için artelyel kan gazlar , gö üs grafisi ve karboksihemoglobin tayini yap lmal d r. Dört eksremiteden de nab z varl bak lmal özellikle sirküler yan olan ekstremitelere daha dikkat edilmelidir. Nab z takibi dopler ultrason ile de yap labilir. E er nab z al nam yorsa k sa sürede eskoratomi yap lmal d r. E er gö üs çevresinde sirküler derin yan k varsa, gö üs duvar n s k kl n açmak ve ventilasyonu düzeltmek için eskarotomi yap lmal d r. Eskarotomi i lemi hasta yata nda da elektrokoter kullan larak yap labilir. genelikle çe itli yönlerde yap labilirse de midaksiyel yap lmas önerilir. Tam eskar kal nl nca kesilir ve derialt dokusu kesilmez. ntravenöz anestezi kullan labilir. Kollar kalp seviyesi üzerine kald r larak yükseltilmelidir. Nab z takibi en az 48 saat sürdürülmelidir. Ba lang çtan itibaren nab z mevcut ancak tehlike henüz geçmemi se, enzimatik debridman kullan labilir (Novuxol pomad). El yan klar nda bu enzimatik debridman özellikle yararl d r. Böylece cerrahi eksizyon s ras nda olas yüzeyel sinir ven ve tendon yaralanmalar n n önüne geçilmi olunur. Enzimatik debridman sadece ilk 24 48 saat içinde yap lmal ve bununla birlikte mutlaka antimikrobiyel ajanlar kullan lmal d r. Aksi takdirde sepsis riski artar. Enzimli pomadlar kullan ld nda hafif bir ate yükselmesi olabilir (35).

8.Di er ilave de erlendirme ve tedaviler:

Gastrik ileus probelemini çözmek ve mideyi dekomprese etmek için geni yan kl hastalara nazogastrik tüp konmal d r. Bu özellikle havadan nakledilecek hastalarda daha önemlidir. Ayr ca tüm yan kl hastalar transfer edilecekleri merkeze eri meden önce a zdan herhangi bir ey almamal d rlar. Anksiyetesi olan ya da çok miktarda hava yutan hastalarda midenin dekomparasyonu oldukça önemlidir. Verilen narkotiklerde gastrointestinal sistemin peristaltismini azalt r ve distansiyona yol açarlar. Hasta mutlaka kuru ve s cak tutulmal d r. Travmatize hastalarda hipotermi çok tehlikelidir bundan kaç n lmal ve s kayb n azaltmak için battaniyeler kullan lmal d r. Bu a amada slak pansumandan özellikle kaç nmak gerekir. Yan kl hastan n a r s yaralar n n ciddiyeti ile orant l d r. Asla subkutan ya da adale içinden a r için ilaç verilmemelidir. Orta derecedeki a r için 4 6 saat Aral klarla 500 mg aspirin oral olarak verilebilir. Ciddi a r için 1 4 mg morfin her 2 4 saatte bir intravenüz olarak verilebilir. Meperidin de her 2 4 saatte bir 10-40mg dozlarda intravenöz verilebilir. Yaran n durumuna ve hastan n daha önceki immünizasyon durumuna göre tetanoz profilaksisi yap lmal d r. Yan k geni li i %10 veya daha fazla olan tüm hastalara 0,5 ml toksoit a yap lmal d r. E er daha önceden immün profilaksi yoksa veya anamnez güvenilir de ilse veya a son 10 y ldan önce yap lm sa ayr ca 250 ünite tetanoz immünglobulini verilmelidir (35).

9.Psikolojik yard m:

Hastaneye yat r lan yan kl hastaya ilk yata nda erken dönemde, daha sonra yatt sürece ve taburcu olduktan sonra psikolojik destek verilmelidir. Ba lang çta yang n dolay s yla olu an panik önlenmelidir. Buradaki hastalar n ço u birçok büyük psikolojik problemle kar kar yad r. Bu yan kl hastalar oldukça ajite, gergin, çok uysal veya kontrold davran ta olabilirler. Hastalar n yüz görünümleri iyi de ildir. lk anda psikolojik yard m n fazla etkinli i olmayabilir. lk 24 saatten sonra özellikle hem ireler konu arak yard ma ba lamal d rlar.

10.Yang n afetinde ilk giri imler:

Yang n afetleri genellikle deprem gibi do al de il, genellikle insanlar n üretti i veya neden oldu u olaylar n akabinde olu ur. Tabii olarak geli en yang n afetleri en s k y ld r m dü mesi-çarpmas ve orman yang nlar nda görülürken, insan kaynakl yang afeti ise termo-nükleer yang n, büyük bina yang nlar , patlamalar, uçak ve tren kazalar ve yine orman yang nlar sonucu görülür (31 5).Aç k alanlarda olan afetlerde, alevler, içinde bulunan objeleri k sa sürede tahrip eder, canl lar için ise birkaç saniyede öldürücü olabilir. lk olayda ölmeyen canl lar ise a r yaralanm yan kl hastalar ve karma k bir

yaralanmaya maruz kalm lard r. E er geni yan klar varsa bu yan klar genellikle %70 in üzerinde ve ölüm riski yüksektir. Geni yan klar olan hastalar, ba lang çta böyle bir afete canl olarak hastaneye getirilseler dahi bunlar birkaç gün içinde kaybedilebilece inden sonuçta toplam ölüm oran yüksek olur. Kapal alanlarda olu an yang nlarda etkilenen ki i say s az oldu u gibi yan kl hastalar n yan k yüzdeleri de dü ük olur (<%30).Kapal alanlardaki yang nlarda içerideki insanlar genellikle mahsur kal r ve kaçmalar zordur. Bunlar hidrojen siyanid ve karbon monoksit zehirlenmesine s kl kla maruz kalabilirler. Zehirlenme sonucu hareket kabiliyetlerini yitirdiklerinden içeride kal rlar ve bunlar n esas ölüm nedenleri genellikle zehirlenmedir. Kapal alanlardaki yaralanmalarda en s k ölüm nedeni inhalasyon yan klar ve zehirlenmelerdir (31 5).Her afette oldu u gibi, afetin ya da yang n n en az hasarla atlat lmas tabidir ki olay n önlenmesine yönelik tedbirlerin al nmas na ba l d r. Günümüzde her afetten sonra al nan tedbirler afet say s nda ve kaybedilen ya da yaralanan ki i say s nda bariz azalma sa lam t r.

Yang n afetlerinde tablo :

Yan a maruz kalan insan say s oldukça fazlad r.

Yan k yüzdesi genellikle yüksektir ve hastalar n genel durumlar iyi de ildir,

Yan kla birlikte ba ka yaralanmalar, k r klar, blast yaralanmas ve inhalasyon yaralanmas gibi di er ciddi patolojiler bulunabilir,

Yan k olay nda sonraki ilk 3 saat içinde hipovolemik ok sonucu doku hipoksisi geli ir,

Olay n olmas ile ilk yard m n yap lmas aras nda geçecek azami süre 2 saattir, Gecikirse ciddi sonuçlar artar,

Yang nda ortaya ç kan gazlar n, duman ve s cak havan n inhale edilmi olmas ölüm oran n art r r,

Olay n oldu u yer kolayca ula labilecek bir alan de ilse ilk yard m yetersiz kalabilir,

Olay yerinde triyaji yapacak ki inin yan k konunda deneyimli olmas bu i in daha do ru yap lmas n sa lar,

Olgular n yan k ciddiyetinin belirlenmesi tüm olgular n say s ve durumuna göre de erlendirilmelidir,

H zl de erlendirme ve tedavi edilebilecek yan kl hastalara erken müdahale esast r. Yan kl hastaya acil müdahalede temel prensipler s ras yla unlard r (31 5);

Kendini koru,

Yan n niceleyici de erlendirmesi, ntravenöz s v verilmesi,

ntravenöz analjezik verilmesi, drar sondas yerle tirilmesi, Eskaratomi insizyonlar yap lmas , Yan kl hastan n tekrar muayenesi, Hastan n hastaneye transferi

Afet durumlar nda yaralanan insanlar n davran lar da de i kendir. Panik, rksal baz özel davran lar, kendini b rakma ve uysall k bu davran lar aras ndad r. Ortam sakin ve güvenli olduktan sonra kendini b rakm l k hala devam ediyorsa bu durum patalojiktir. Normal reaksiyonlar panik ve içinde bulundu u kültüre ait baz özel davran lard r (35).

10.1.Triyaj:

Kitlesel yan klarda üç önemli konu; triyaj, ilk tedavi ve transporttur. Triyaj i lemi kurtarma ekipleri taraf ndan basit, planl ve profesyonel bir ekilde yap lmal d r. Triyaj i lemi prognoza yönelik olmal ve ya amas muhtemel olan hastalar seçilmelidir. Triyajda en önemli iki nokta triyaj kimin ve nerede gerçekle tirece idir. Ba lang çta triyaj hemen yang n n oldu u yerde en yak n alanda ba lat l r. Seçilen bu alan emniyetli ve daha fazla yan k olay na neden açmayacak bir yer olmal d r. Bir otelin lobisi, yak ndaki bir sa l k merkezi ya da hastane varsa buras da ilk triyaj merkezi olabilir ve yan k hastalar acil müdahale ve ilk yard m yap ld ktan sonra buradan yan k merkezi ya da daha te ekküllü hastanelere sevk edilebilirler. Yan k konusunda bir uzman n hastalar n nas l da t laca konusunda bir ay r m yapmas en do ru olan d r. Böylece gerçek ihtiyac olan yan kl hastalar yan k merkezlerine giderler ve yatak ihtiyac tam olarak belirlenir. Yang n afetlerinde, %30 ile %70 aras nda yan olan hasta say s genellikle azd r. Gerçek yan k merkezlerinde de yatak say s s n rl d r ve bu yüzden do ru bir triyaj yapmak esast r. Kurtarma organizasyonunda yap lacak i ler yaral say s na, bu yaral lar n durumunun ciddiyetine ve afetin boyutlar na göre de i kenlik gösterir. Hastalar n triyaj sadece yaral say s na ve mevcut yatak kapasitesine göre de il, ayn zamanda yaralar n derinli ine ve geni li ine, inhalason yaralanmas varl na ve hastan n ya na göre de de i kenlik gösterir. Etkili bir triyajda gerçek yatmas gereken hastalar tam endikasyonla seçilir. Hasta triyaj nda yaralanman n ciddiyeti ve hastan n kurtulma ihtimali esas rol oynayan faktörlerdir. Burada as l amaç daha fazla say da yararl i yapmakt r. E er