YARALANMA MEKAN ZMASI VE SINIFLANDIRMA

Elektrik yan klar masif doku hasar ve yaralanman n kompleks bir yap da olmas sebebiyle Artz taraf ndan ezilme (crush) tipi yaralanmalara benzetilmi tir (64).Hunt ise bu yaranmay çok yüksek s ile meydana gelen termal yaralanmalar s n f na sokmu tur (59).Elektrik yan klar yaralanma mekanizmas na göre Esses ve Peters (65)taraf ndan üçe ayr lm t r:

Termal yan klar Ark yan klar Temas yan klar

Luca ve ark. Ve Escuderove ark (66-7) taraf ndan ise iki ayr grupta tan mlanm t r: Fla yan klar

Gerçek yüksek gerilim yan klar

Elektrik kayna ile temas söz konusu ise, ekstremiteden geçen ak m, ç kard s etkisiyle doku hasar n indükler. Fla yan klarda ise mekanizma, temas olmadan elektrik ak m n n vücut yüzeyine yak n mesafeden topraklanarak geçmesi ve bu s rada aç a ç kan

s nedeniyle termal yaralanma olmas d r. Elektrik ark m n n ate leme etkisi (flush) ile giysiler ate alabilir ve tablodaki karma k problemlere alev yan problemlerini de ekleyebilir. Yüksek gerilim elektrik yan klar nda gözlenen bir görüntü de ark yoluyla s çrayan alanlar eklinde ortaya ç kan hasarlanmad r. Bu durumda, ekstremitede arada nispeten sa lam bölgeler bulunurken, bilek ve kübital fossa gibi bölgelerde sirküler,tam tabaka ve yayg n nekrotik alanlar olu maktad r

Ark yan klar n n özellikle çok hasar verici olabildi i dü ünülmektedir. Ark olu mas s ras nda 3.000 derece ile 5.000 derece aras nda s cakl klar olu abilmektedir (53). Oysa Daniel ve ark. Yapt klar deneysel çal mada gerilimi 5.000 volta kadar yükselttikleri halde ark olay ile kar la mad klar n belirtmektedirler. Zelt ve ark. da deneylerinde benzer sonuçla kar la m lar ve ak m n bilek, kübital fossa gibi özel bölgelerde ekstremitenin ve gövdenin kesit yüzey alan ndan geçmek zorunda oldu unu, bu alanlardan geçerken çok daha fazla hasar yapt n ve bu olay nda ark fenomeni ile benzer bulgular ortaya koydu unu belirtmi lerdir (57,61). Elektrik giri ve ç k noktalar , dü ük kesit yüzeyleri nedeniyle ve ba lang çta ak m yo unlu unun yüksek olmas ndan dolay y k c etkinin en fazla görüldü ü bölgelerdir. Ayn zamanda bu bölgelerde hasar olu up, dokularda kömürle me (Charring) ve/veya mumla ma (Mummification) ortaya ç karsa iletkenlik azalmakta ve vücudun geri kalan k sm na daha az ak m geçmektedir. Böylece elektrik giri ve ç k noktalar nda göreceli olarak daha fazla hasar olu maktad r (53,57-

9,68-9).Elektrik yan klar n n derinli ine göre s n fland r lmas klasik yan k s n fland rmas ndan farkl de ildir: Elektrik yan n n yayg nl , ak m tipi, gerilim, ak m n hastan n vücudundan geçi yolu, doku direnci, temas süresi gibi çe itli ve çok say da faktöre ba l d r (53). Butler ve arkada lar ile Burke ve arkada lar na göre ak m yo unlu u s üretimi ile do ru orant l d r. Genellikle gerilim yükseldikçe yaralanma yayg nla maktad r (68-9). Doku direnci, özellikle giri ve ç k noktalar nda, çok önemlidir ve yayg nl tayin eden faktörlerden birisidir. Direnç, nem ve terleme ile büyük de i iklikler gösterebilir (53,68-9). Elektrik ak m n n geçi yolu lokal doku hasar ile direkt ba lant l d r. Beyin, kalp gibi hayati organlar içine alacak olursa çok tehlikeli sonuçlar do urabilir. Temas süresi artt kça hasar da artmaktad r. Zachary ve arkada lar na göre ise, temas süresi k sa ise nontermal mekanizmalar öne ç kmakta, temas süresi uzad kça termal etki ile ortaya ç kan hasar çok daha y k c olmaktad r (70). Temas n ne kadar s k yap ld da önemlidir. Daha s k temas daha fazla hasar meydana getirmektedir. Temas yüzeyi küçüldükçe ak m yo unlu u artmakta ve daha fazla hasar ortaya ç kmaktad r (68-9). Elektrik yan klar ndaki yag n kas nekrozu, ezilme tipi yaralanmalarda

oldu u gibi, aç a ç kan çok miktardaki miyoglobinden dolay masif miyoglobinüri tablosuna yol açabilmektedir. Beraberinde dehidrasyon da mevcut ise bu tablo böbrek tübüllerinde birikerek hasara yol açmakta ve akut böbrek yetmezli i ortaya ç kabilmektedir (53, 67-8,71-3). Bütün bu kendine özgü fizyopatolojik de i iklikler ile beraber, elektrik yan nda termal yan kta meydana gelen, derinin bariyer özelli inin ortadan kalkmas , kapiller geçirgenli in artarak intersellüler aral a s v kaça ve bunlara ba l olarak ok tablosunun geli mesi gibi tüm fizyopatolojik de i iklikler de mevcuttur (53). Yüksek gerilim elektrik yan klar nda en s k yaralanan bölge üst ekstremiteler olmaktad r. Çal rken, oynarken, t rman rken veya herhangi bir nesneyi tutarken eller kullan ld için %70 80 gibi yüksek oranlarda üst ekstremiteler elektrik ak m na maruz kalmaktad r (53,67-9,72-4).

2.11.4.TEDAV

Muayene ve de erlendirme:

Elektrik yan klar çok say da de i ik mekanizmalar ile meydana gelebilece i için, tam ve ayr nt l öykü sa lanmal d r. Hastadan, ailesinden, ilk müdahaleyi yapan sa l k personelinden veya olay n tan klar ndan al nacak öykü, mümkünse, a a daki parametrelerin tümünü içermelidir:

1.Kaza zaman

2.Elektrik kayna n n cinsi 3.Temas noktas

4.Gerilim miktar 5.Temas süresi 6.Nemli ortam varl 7.Bilinç kayb varl

8.Yüksekten dü me öyküsü

Kaza an nda acil veya resüsitasyon amaçl giri imler yap lmal d r. Ayr nt l fizik muayene yap larak, solunum arresti veya kardiyak arrest, ayr ca dü meye ba l kafaiçi hemoraji, künt kar n travmas , ekstremite ve vertabra kompresyon k r klar ekarte edilmelidir. Üst ekstremite elektrik yan klar nda ise ayr ca ayr nt l lokal muayene yap larak a a daki parametrelere bak lmal d r:

1.Distal nabazanlar

2.Sensitif ve motor fonksiyonlar 3.Kapiller nabazan

5.Ödem, deri gerginli i 6.Fikse kontraktürler 7.Kömürle me

Ekstremite muayenesi s ras nda ödem, deri gerginli i aktif veya pasif hareketlerde a r gibi bulgular, distal nabazanlar palpabl olsa dahi kompartman sendromu olas l akla getirmeli ve hasta buna göre de erlendirilmelidir (67-8,72). Elektrik yan n n ilk görüntüsü aldat c olup, altta yatan yayg n hasar hakk ndaki tam fikir veremeyebilir. Sa lam görünen derinin alt ndaki kas, tendon ve sinir dokularda yayg n nekroz meydana gelebilmektedir (53). Temas yan klar ve lokalize ark yan klar da benzer özellik göstermektedir. Bu yan klarda büyüklü ü i ne ucundan, çok geni yüzeyli alana kadar de i ebilen, genellikle gri-beyaz, deprese bir nekroz alan ile çevrili kömürle mi bölgeler mevcuttur. Nekroz alan çevresinde ise daha koyu renkte koagülasyon nekrozu bulunur. Bu tür yan klar, tipik olarak giri ve ç k noktalar ile ak m n yo un etkisinin görüldü ü bilek, kübital bölge ve aksillada ortaya ç kmaktad r (68). Fla yan klar ve üstteki giysilerin alev almas ndan kaynaklanan yan klarda termal yan k özelli ini göstermektedir. Geni yüzeyleri tutabilen bu tür yan klar, genellikle ikinci, üçüncü derece olmakla birlikte s yo unlu u ve yan süresine ba l olarak derinle ebilmektedir (68).

S v tedavisi ve monitörizasyon:

Gerek termal gerekse elektrik yan klar nda erken dönemde kar la labilen en büyük sorunlardan birisi de hasarl deriden kaybedilen ve vazoaktif maddelerin sal n m na ba l olarak intersellüler aral a yer de i tiren vücut s v lar n n yol açt dehidratasyon ve ok tablosudur. Tedaviye ba lamadan hastan n kan ve idrar biyokimyas ayr nt l olarak tetkik edilmeli, serum elektrolit dengesizli i, akut böbrek yetmezli i ekarte edilmeli, idrarda miyoglobin varl ara t r lmal d r. Termal yan klardan farkl olarak elektrik yaralanmalar nda yan k yüzey alan n n total vücut yüzeyine oran ile s v replasman ihtiyac aras nda fazla ba lant yoktur (53-4, ,67-8,71,75). Bu tür yan klarda e lik eden vasküler pataloji, doku kayb n n yayg nl n , derideki tutulum s n rlar n n ötesine ta maktad r ve genellikle ekstremitenin tümünü kapsayan ve yayg n kas y k m ile karakterize bir tablo ortaya ç karmaktad r.

Elektrik yan klar n n, fla yan klar ve giysilerin alev almas ndan kaynaklanan yan klar ile kombine olabilece i dü ünülürse, s v resüsitasyonunda kullan lacak miktar standardize etmenin ne kadar güç oldu u ortadad r. Hastaya Foley kateter uygulanarak idrar ç k monitörize edilmeli,50-100ml/saat (yeti kin) veya 1ml/saat/kg (çocuk) olacak ekilde s v replasman yap lmal d r. Hastan n kardiyak durumuna ve verilecek miktar n

fazlal na göre santral venöz kateter uygulanabilir ve bu kateter yard m ile santral venöz bas nç monitörize edilerek kalp yetmezli i tablosundan kaç n labilir. Özellikle myoglobinüri varl nda yüksek miktarda idrar ç k , idrarda pigment görülmeyene kadar devam ettirilmelidir. Myoglobinüri varl nda, forse diüreze yard mc olmak amac yla 5- 10ml/saat dozda mannitol yararl olabilmektedir. Kötü yaralanm bir ekstremitede 24 saatte 6 8 litrelik s v tedavisi gereksinimi ola an üstü say lmamal d r. S v resüsitasyon döneminde serum elektrolitleri ve böbrek fonksiyonlar s k s k ölçülerek monitörize edilmelidir (53,66,68,72-3,75-6).

E lik eden yaralanmalar:

Elektrikle temas s ras nda hasta uza a f rlat labilir veya yüksekten dü ebilir, k r klar, dislokasyonlar meydana gelebilir. Kafa trvmas , servikal, torakolomber vertebra yaralanmalar görülebilir. Ayn zamanda özellikle alternatif ak m n kas üzerindeki tetani etkisi ile kitle halinde kas lan kaslar ekstremitelerde k r klara yol açabilir. Özellikle bilinci kapal hastalarda kafa, servikal bölge ve vertebra grafileri ile k r k olabilecek ekstremite grafileri incelenmeli, gere inde tomografi çekilerek intrakraniyal kanamalar ekarte edilmelidir.

Elektrik ak m kalp üzerinden geçerse, ventriküler fibrasyon ve kardiyak arreste sebep olabilir. Elektrik ile temas sonucu ani ölümlerin en büyük sorumlusu ventriküler fibrasyon oldu undan, bu tür bir yaralanmay takiben, elektrokardiyogram mutlaka çekmeli ve gerekiyorsa hastaya kardiyak monitörizasyon uygulanmal d r. Hastalar n yakla k olarak %40 nda ST-T düzensizlikleri, ventriküler blok, supraventriküler ekstrasistoller ve atriyal fibrilasyon gibi anomalilere rastlanmaktad r. Yayg n kas y k m na ba l olarak dola ma büyük miktarlarda selüler enzimler sal nd ndan, enzimatik çal malar n olas kardiyak patolojiyi saptamada önemli bir yard m yoktur (53).Yüksekten dü meye ba l künt bat n travmas ile beraber elektrik yan klar nda, basit ileus tablosundan, çe itli kar n içi organlar n nekrozu veya stres ülserine varan çe itli kar n içi patolojiler ortaya ç kabilir. Kar n bölgesinde giri veya ç k noktalar gibi, herhangi bir patoloji gözlenmedi i durumlarda dahi, ayr nt l kar n muayenesi mutlaka yap lmal d r (53,68,71).

Kas nekrozu miktar n n saptanmas :

Elektrik yan klar s kl kla deri ve kas gibi yumu ak dokularda yayg n nekroz tablosu ile ortaya ç kmaktad r. Yap lan çal malar sonucunda bu de i ikliklerin yaralanma s ras nda olu tu u ve ilerleme göstermedi i belirtilmektedir (53,57,58-61).Bu bilginin yararl olmas na ra men, elektrik yan nda hangi bölgenin sa lam kald konusunda

klinik olarak karar verebilmek hala sorun te kil etmektedir. Hunt ve arkada lar , elektrik yan kl hastalarda yapt klar seri anjiyografik çal malar ile kas y k m n n s n rlar n tarif etmek istemi lerdir (59). Bu çal malar n vasküler patolojiyi tan mlamaktaki ba ar s na kar n, klinik ölçüler içerisinde, cerrahi debridmana pratik ve yeterli do rulukta yard m olamam t r. Ayn zamanda, arteryogramda kullan lan boyan n ozmotik diürez etkisi nedeniyle sadece uygun olarak s v resüsitasyonu yap lm hastalarda uygulanmal d r. Yine Hunt ve arkada lar taraf ndan yap lan bir ba ka çal mada ise Technetium-99m kullan larak kas nekrozunun bulundu u bölgeler ara t r lm t r (77). Hasarl iskelet kas hücreleri bu izotopu özellikle tutmaktad r. Ne yaz k ki, yap lan klinik denemeler, bu metodun kas nekrozu belirlenmesinde istenilenden çok daha hassas oldu unu göstermi tir. %20 kadar hasarl olan kas gruplar bile, yap lan taramada pozitif olarak bulunmu tur. Buna ra men Holliman ve arkada lar bu izotopun, a r yaralanm ekstremitelerde fasyotomi sonras , kas nekrozu s n rlar n n belirlenmesinde yararl olabilece ini belirtmi lerdir (78). Clayton ve arkada lar taraf ndan Xenon 133, kas kan ak m seviyesinin tespit edilmesi için kullanm lard r. Bu yöntem de kas canl l n n tespit edilmesinde yeteri kadar hassas bulunamam t r (79). ntravenöz fluorescein kullan m da klinik uygulamalarda s n rl de ere sahiptir. Kas kan ak m nda ki iden ki iye de i en geni farkl l klar oldu u için, distal nabazanlar n palpabl olmas veya Doppler Flowmetre ile ölçülmü olmas , proksimaldeki dokular n canl l hakk nda do ru fikir verememektedir (53). Quinby ve arkada lar cerrahi debridman n daha etkili olabilmesi için, operasyon s ras nda frozen kesitlerle histopatolojik tan yöntemlerini kullanm lard r (80). Ancak bu yöntem de sadece yap ld bölge ile s n rl kalmakta ve hasar n yayg nl hakk nda tam bir fikir verememektedir. Elektrik yaralanmalar nda kas nekroz s n rlar n saptamak için kullan lan tüm yöntemlerin karar vermeye s n rl da olsa yard m olmas na kar n, en iyi de erlendirme arac inspeksiyon ve cerrahi de erlendirmedir. Debridman s ras nda kaslarda görülen kanama ve kontraktilite de de erlendirmeye yard mc olabilmektedir (53,67-9,72.)

lk müdahale:

Yayg n doku y k m ile beraber olan bütün yaralanmalarda oldu u gibi, elektrik yan klar nda da tetanoz proflaksisi uygulanmal d r. Antibiyotik proflaksisi konusunda çeli kiler mevcutsa da anaerobik enfeksiyon riski, az da olsa göz önünde bulundurulmal d r. Yüzük, bilezik, giysi gibi daha sonra geli ecek ödem sonucunda s k maya yol açabilecek tüm e yalar ç kart lmal d r. Ekstremite de erlendirmesi tam olarak yap l p kayda geçirildikten sonra s v resüsitasyon tedavisine ba lanmal d r.

Fasyotomi:

Yumu ak dokularda ödem ile beraber olan sirküler yan klar, özellikle de elektrik yan klar gibi yayg n hasara yol açan yan klar, kompartman sendromu bulgular ortaya ç kabilir. Kompartman sendromu varl n dü ündüren ba l ca bulgular a a daki gibidir: 1.Ekstremitede gerginlik ve hassasiyet

2.A r (Israrl ve progresiftir. Pasif gerilimle indüklenir) 3.Duyu azalmas , parestezi

4.Güçsüzlük ve/veya azalm kas fonksiyonu 5.Distal nabazanlar n al namamas

Elektrik yan klar Artz taraf ndan ezilme (Crush) yaralanmalar na benzetilmi tir (23,64). Ezilme tipi yaralanmalarda fasyotomi yayg n y k m bulunan dokular n erken cerrahi dekompresyonu aç s ndan majör rol oynamaktad r. Termal yan klarda eskarotomi yeterli olurken, ödemli gergin bir ekstremite elektrik yan nda, genellikle ezilme yaralanmalar nda oldu u gibi derin fasyotomi gerekli olmaktad r Nörolojik olarak sa lam bir ekstremitenin kurtar lmas için her türlü çaba harcanmal d r (59,71,81-2). Elektrik yan klar nda üst ekstrenitede 3 majör sinirden en fazla hasar göreni medyan sinir, en az hasar göreni ise radyal sinir olarak rapor ssedilmi tir (53-4,68,72-4,83-4). Bu yüzden, fasyotomi s ras nda kendisi bir kompartman olmasa dahi, medyan siniri dekomprese ve eksplore etmek amac yla karpal tünel operasyona dâhil edilmelidir (68,72-3,78,81,85-6). Dekompresyonun etkili olabilmesi için etkilenmi tüm kompartmanlar n serbestle tirilmesi gerekmektedir. Parmaklarda midaksiyal hat üzerinde yap lacak insizyonlarla dekompresyon sa lanabilir. El dorsumu ve palmar bölgeden yap lan insizyonlarla dorsal, tenar ve hipotenar kompartmanlar serbestle tirilmelidir. Palmar insizyon ilerletilerek, fleksör retinakulum ve karpal tünel eksplore edilerek medyan sinir serbestle tirilmelidir. Daha sonra önkol üzerinde insizyona devam edilerek, volar, dorsal ve lateral kompartmanlar serbestle tirilmelidir. Gere inde, kübital fossadan kola do ru devam edilmeli ve kol kaslar da serbestle tirilmelidir. Önkol bölgesinde çe itli insizyonlar tarif edilmi se de, önemli olan, kompartman bas nc n dü ürecek ekilde etkili dekompresyonu sa layascak fasyotomiyi yapmakt r (85). Elektrik yan klar nda yap lan fasyotomi kompartman dekompresyonu sa lamakla beraber, ayn zamanda eksplorasyon ile doku y k m n n s n rlar n n saptanmas n ve ba lang ç debridman yap lmas n kolayla t rmaktad r (53,68,70,72-3,78-9,85).

Cerrahi tedavi ve yara bak m :

S v resüsitasyonunu takiben, elektrik yan klar nda tedavi prensipleri a a daki ekilde özetlenebilir:

1.Uygun dekompresyon

2.Nekroze dokular n temizli i, gere inde amputasyon

3.Sinir, damar, tendon ve eklem gibi önemli dokular n korunmas 4.Güvenli ve h zl onar m

Kompartman bas nc ölçümü fasyotomi endikasyonu aç s ndan yol gösterici olsa da, klinik bulgular ve üphe, fasyotomi karar n n verilmesinde en önemli belirleyicilerdir. Fasyotominin dokularda geri dönü ümsüz de i iklikler meydana gelmeden, özelliklede ilk 6 saat içerisinde yap lmas gerekmektedir. Ancak klinik bulgular fasyotomi yap lmas n gerektiriyorsa gecikmi olarak da yap labilir (53,68,72-3,76,85,87-8).

Nekroze dokular n debridman zamanlamas konusunda halen tam bir anla ma sa lanamam t r. Fasyotomi s ras nda veya an nda debridman (67-8,73,76,78),gecikt r lm tam debridman (68,89,90) veya yaran n tam demarkasyonuna izin vererek nekrozun kendi kendine ayr lmas (68,89,90) gibi çe itli yakla mlar mevcuttur. Özellikle giri ve ç k noktalar nda bu çeli kiler daha belirgin olmaktad r. Bu noktalar n erken debridman kurtarabilecek dokular n da eksizyonu sonucu hayal k r kl ile sonuçlanabilirken, kendi kendine ayr lmaya b rak lmas da enfeksyon, gecikmi iyile me ve skar kontraktürü gibi istenmeyen sonuçlar ortaya ç karabilmektedir (68). Hangi tür yakla mla tedavi edilecek olunursa olunsun, debridman s ras nda sinir, damar, tendon ve eklem gibi önemli fonksyonlara sahip dokular korunmal , debridman s ras nda aç a ç karlarsa, pansuman malzemesi ile korunarak en k sa zamanda uygun doku ile örtülmelidir (53,68). Yap lm ise fasyotomi ve ba lang ç debridman , e er yap lmam ise sadece ba lang ç debridman veya temizlik sonras ekstremiteler antibiyotik emdirilmi gaz pansuman ile örtülmeli ve atel uygulanmal d r. Atel güvenli pozisyonda uygulanmal , bilek ekstansyon, metakarpofalengeal eklemler ekstansyon ve 1.parmak tam palmar abdüksyonda olacak ekilde pozisyon verilmelidir. Bu pozisyonda tüm ligamentler tam gerilimde olaca için, iyile me faz nda meydana gelebilecek k salmalardan mümkün oldu unca az etkilenecektir. Onar lan veya iyile mekte olan ekstremite fizik tedavi program na mümkün oldu unca erken al narak, mevcut fonksyonlar korunmal ve art r lmal d r (53). Tek seansta geni debridman sonras , tromboze, ekspoze veya nekroze olan major damarlar Wang ve arkada lar taraf ndan ven greftleri kullan larak tedavi edilmi tir (91). Shen ve arkada lar

da pediküllü omentum flebinin palmar artere anastomozu yoluyla ekstremite kurtar lmas na çal m lard r (92).

Onar m:

Elektrik yan klar nda nekroze dokular n debridman ve bütün canl dokular n korunmas n takiben, sinir, damar, tendon, kemik ve eklem gibi önemli dokular n örtülebilmesi için genellikle fleb ile onar m gerekmektedir. Bu yap lar d nda kalan bölgelerde uygun zemin mevcut ise deri grefti ile onar m seçene i kullan larak defekt küçültülmeli ve yara sepsisi riski azalt lmal d r. Gerek flep, gerekse deri grefti seçeneklerinde, mümkün olan en k sa zamanda onar m yap larak, gecikmi iyile menin ortaya ç karabilece i fonksyon k s tlay c etkiler en aza indirilmelidir (53,68). Lokal veya yak n flepler fleksör tendon veya dijital sinir gibi küçük, fakat önemli yap lar n onar mlar nda ideal seçenektir. S n rl ölçülerde lokal kas rotasyonu da kullan labilmektedir.

Daha büyük defektler için de i ik seçenekler mevcutsada, bunlar n içinde en çok kullan lan flep, klasik flebidir (93). Bu flebin en büyük dezavantaj , birkaç haftal k immobilizasyon dönemi olmas na kar n, üst ekstremitenin çe itli bölgelerinde yer alan, de i ik büyüklükteki defektlerde uygun örtü sa lamas ve dü ük donör alan morbiditesi ile iyi bir seçenek olarak yerini korumaktad r (94-5). Pektoralis major ada flebide elektrik yan klar nda üst ekstremite onar m için kullan lm t r ve Luce ve arkada lar taraf ndan, klasik flebine göre daha az ödem geli ti i bildirilmi tir (66). Latismus dorsi kas flebi de geni , vaskülarize bir fleb olarak, elektrik yan klar nda, kötü vaskülarize yata a sahip defektlerin onar m nda ba ar l olmu tur (96). Ancak aksiler bölgeyi de içine alan defektlerde vasküler pedikülün sa lam olup olmad mutlaka ara t r lmal d r. Serbest doku transferi elektrik yan klar nda erken onar m amac ile kullan lmaktad r (97-8). Ancak, s n rl endikasyonlarda serbest fleb aç s ndan belirli artlar ta yan hastalarda kullan labilir olmas , kullan m n k s tlamaktad r (53).

Amputasyon:

Elektrik yan kl ekstremitede, nadir de olsa, ba lang çta yap lmakla birlikte, genellikle amputasyonlar demarkasyon hatt kesin olarak saptand ktan sonra sepsisten kaç nmak amac ile geç dönemde yap lmaktad r. Kas fonksyonlsr olmayan, özellikle de his bulunmayan ekstremite, hasta aç s ndan sürekli problem yaratan bir yük olmaktad r. Son y llarda protez yap m nda sa lanan büyük ilerlemeler ak lda tutulmal ve kalan ekstremitenin gelecekteki rekonstriktif prosedürler sonras , en az ndan protez kadar fonksyon görmesi gerekti i unutulmamal d r (53,68,82,98).