J Clin Psy: 10 (6)

Pencereden Bakýþ

Burhanettin Kaya1

1Doç.Dr., Gazi Üniversitesi Týp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalý, Ankara

GÝRÝÞ

DSÖ ve Dünya Bankasý’nýn raporlarýna göre toplumda yaygýn görülen ve yetiyitimine yola açan bir ruhsal bozukluk olan depresyonun yaygýnlýðýnýn daha da artacaðý, kalp damar hastalýklarýndan sonra en yaygýn görülen ikinci hastalýk olacaðý öngörülmektedir (Üstün ve ark. 2004). Buradan çýkarýlacak anlam, karþýt yöndeki tüm savlara rað-men geleceðin insanlar için mutluluk getiremeye-ceði olgusudur. Bu bulgular depresyonun yaygýnlaþ-masý ve kalýcý sonuçlar doðuryaygýnlaþ-masý üzerinde etkili olan dinamik etkenleri anlamanýn gerekliliðini bir kez daha göstermektedir. Bu tarihsel evrede hangi etkenlerin depresyonun ortaya çýkmasýný kolay-laþtýrdýðý ya da koruyucu olduðu ilgi çeken noktalar olmaktadýr. Bir çok araþtýrmada vurgulanan kadýn olmak, eðitim düzeyinin düþüklüðü, olumsuz yaþam olaylarýnýn varlýðý, iþsizlik, ekonomik düzeyin düþük düþüklüðü en sýk incelenen deðiþikliklerdir (Ünal ve Özcan 2000). Yaþam olaylarý, erken çocukluk travmalarý, iliþki sorunlarý, cinsiyet rolleri, bireyin psikoseksüel geliþimsel süreçleri kadar toplumsal süreçler tarafýndan da belirlenen deðiþkenlerdir (Ünal ve Özcan 2000). Bireyin kiþilik özellik-lerinden sosyal destek düzeyine, toplumsal að geliþtirme yetisinden stresle baþa çýkma becerisine varan bir çok deðiþken de toplumsal süreçlerle etki-leþim içindedir (Kaya ve ark. 2007).

Burada sorulmasý gereken en temel soru depresyon üzerinde etkili olduðu öngörülen bu deðiþkenlerin her birinin baðýmsýz bir deðiþken olarak

deðer-lendirilmesinin ne denli doðru olacaðýdýr. Bu deðiþkenleri kapsayýcý, genel bir kategori içinde mi deðerlendirmek gerekir? Günümüzün psikiyatrik epidemiyoloji araþtýrmalarýnýn sormasý gereken can alýcý sorulardan biri de budur.

Bilimsel kanýtlar yirminci yüzyýlýn ikinci yarýsýnda depresyon yaygýnlýðýnýn fark edilir biçimde arttýðýný göstermektedir (Williams ve Neighbors 2007). Depresyonun daha iyi tanýnan bir ruhsal bozukluk olmasý ve toplum tarafýndan bir saðlýk sorunu olarak algýlanmasý baþvuru oranlarýný arttýrmýþtýr. Bu artýþ saðlýk hizmetlerinde yaþanan geliþmeler ile de iliþkilendirilmiþtir (Cimilli 2001). Kanýtlarýn giderek çoðalmasýna karþýn bu yaygýnlýk artýþýnýn nedenlerini anlamaya yönelik tartýþmalarýn sürmesi depresyonun oluþ nedenlerine odaklanan araþtýr-malarýn yöntembilimsel bir karýþýklýðý içerdiðini de düþündürmektedir. Yaygýnlýk artýþýnýn toplumsal nedenlerini anlamanýn özellikle batý ülkelerindeki gözlenen toplumsal, ekonomik ve kültürel deðiþim-leri gözden geçirmekle olanaklý olacaðý ifade edilmiþtir. Sanayi toplumlarýnda gözlenen nüfus artýþý, iç ve dýþ göç, kentleþme sorunlarý, fiziksel çevredeki deðiþimler, aile yapýsýnda deðiþme, toplumsal iletiþim aðýndaki çözülme, bireycileþme, toplumsal dayanýþmanýn bozulmasý, artan stres etkenleri ve örselenme yaþantýlarý, ekonomik poli-tikalar depresyonun artýþý ve etkilerini anlamak için üzerinde çalýþýlmasý gereken ana deðiþkenlerdir. Tüm bunlarýn insanýn ruhsal dünyasýnda ve deðer-ler sisteminde yarattýðý deðiþiklikdeðer-ler kiþilik ve

ruh-sal yapýda gözlenen deðiþimleri anlamak için anahtar niteliðindedir. Üçüncü dünya ülkeleri de benzeri süreçleri sahip olduklarý sosyoekonomik ve kültürel geliþmiþlik düzeyine özgü bir biçimde yaþa-maktadýr (Cimilli 2001). Hýzlý nüfus artýþý, göç ile baðlatýlý nüfus hareketleri, yoksulluk, siyasi sorun-lar, insan haklarý ihlalleri, ciddi psikososyal sonuçlar doðuran travmalar, fizik çevre ile iliþkili sorunlar ayný biçimde ruhsal bozukluklarý ortaya çýkmasý ve süregenleþmesinde önemli deðiþkenler olmayý sürdürmektedir.

ÝÞSÝZLÝK, YOKSULLUK VE KENT: SOSYAL SINIF PENCERESÝNDEN DEPRESYONUN GÖRÜNÜMÜ

Günümüzde psikoloji ve psikiyatri alanýndaki araþtýrmalarda dikkat çeken önemli bir sorun sýnýf temelli bir bakýþ açýsýnýn eksikliðidir. Sosyal bilim araþtýrmalarýnda son yýllarda daha fazla dikkat çeken bir deðiþken olan sýnýf, psikoloji ve psikiyatri araþtýrmalarýnda ayný ilgiyi görmemektedir. Psikososyal etkenler biçiminde sýnýrlarý belirsiz kavramlar olarak ele alýnan bu sosyoekonomik deðiþkenler, araþtýrmalarda birbirleriyle iliþkisiz ve bireysel olarak etkilediði öngörülen deðiþkenler olarak kullanýlmaktadýr (Kaya 2004). Depresyon ile iliþkili epidemiyolojik araþtýrmalarda da ayný eðilim dikkat çekmektedir. Sýnýrlý sayýda araþtýrma sosyal sýnýfa vurgu yapmýþtýr. Araþtýrmalar sýnýfýn diðer sosyoekonomik deðiþkenleri kapsayan baðýmsýz bir deðiþken olduðunu göstermiþtir (Belek 1999). Depresyonun sosyal deðiþkenlerle iliþkisini inceleyen ilk çalýþmalarda toplumun yoksullarýný oluþturan farklý ýrk ve kültür gruplarýnda depres-yonun iyi tanýnamamasý yoksullarda daha az görüldüðü biçiminde bir yanlýþ izlenime neden olmuþtur (Cimilli 2001). Murphy ve ark. (1967) depresyonun yüksek sosyoekonomik düzeylere iliþkin bir hastalýk olduðunu ileri sürmüþlerdir. Mesleksel statü yükseldikçe depresyon görülme sýklýðýnýn arttýðýný öne süren Bagley (1973) bunu sýnýf atlama sýrasýnda yaþanan stresin etkisiyle açýk-lamýþtýr. Bebbington (1978) ise depresyon görülme sýklýðýnýn sosyodemografik deðiþkenlerle iliþkisiz olduðunu öne sürmüþtür (Cimilli 2001).

Bir çok araþtýrmada düþük sosyal sýnýfa ait bireylerde depresyonu da içeren ruhsal

bozukluk-larýn yaygýnlýðý, orta ve üst sosyal sýnýflara göre daha yüksek bulunmuþtur (Almeida-Filho ve ark. 2004, Link ve ark. 1993, Wohlfarth 1997). Bu bul-gularý açýklamada sýklýkla kullanýlan iki teorik yak-laþýmdan biri sosyal ayýklanma diðer ise sosyal nedenselllik yaklaþýmýdýr. Sosyal ayýklanma (selec-tion) ruhsal bozukluðun ortaya çýkmasýnda öncelik-li etkenlere ve bireysel özelöncelik-liklere vurgu yapmak-tadýr. Sosyal nedensellik yaklaþýmý ise daha çok yoksulluk ve düþük sosyal sýnýfa ait bir birey olmanýn ruh saðlýðýndaki bozukluklarý artýrdýðýný öne sürmektedir (Almeida-Filho ve ark. 2004). Ritsher ve ark. (2001) sosyal ayýklanma teorisinin daha çok erkek þizofreni olgularý için geçerli olduðunu öne sürerken, sosyal nedensellik kuramýnýn yineleyici-ünipolar depresyonu olan kadýnlar için geçerli oduðunu öne sürmektedirler. Bu yaklaþým depresyonda sýnýfsal etkenlerin ve iliþkili cinsiyet rollerinin belirleyiciliðine vurgu yap-masý açýsýndan önemlidir. Son yýllarda toplumsal eþitsizlikler ve ruhsal hastalýklarýn iliþkisine artan ilgi dikkat çekicidir. Toplumsal eþitsizlikler cinsiyet rolleri, etnik-ýrksal yapý ve sýnýfsal farklýlýklarý kap-sar biçimde tanýmlanmaktadýr. Almeida-Filho ve ark. (2004) tarafýndan Brezilya'da yapýlan bir araþtýrmada yoksul kent göçmenlerinde depres-yonu da kapsayan ruhsal bozukluklarýn yaygýnlýðý yüksek bulunmuþtur. Düþük sosyoekonomik düzeyde olan depresyon olgularý saðlýk hizmet-lerinden de düþük oranda yararlanabilmektedir (Lorant ve ark. 2003).

Bazý yazarlar tarafýndan depresyonun oluþumunda bir çok stres etkeninin katkýsýna yönelik güçlü kanýtlar olmasýna karþýn toplumsal konum ve olum-suz koþullar arasýndaki iliþkinin diðer psikiyatrik bozukluklara göre yeterince açýk olmadýðý öne sürülmektedir. Lorant ve ark. (2003) tarafýndan yapýlan kapsamlý meta-analizde depresyonun yok-sunluk içinde bulunan toplumsal gruplarda daha yaygýn olduðu vurgulanmýþtýr. Fakat bunun doðasý ve altta yatan toplumsal eþitsizliðin etkisinin tam olarak anlaþýlamadýðý ifade edilmiþtir (Nicholson ve ark. 2007). Toplumsal konumun (tam olarak sýnýf-tan söz edilmemektedir) depresyon üzerindeki etkileri ile ilgili veriler genellikle Amerika ya da Batý Avrupa kaynaklýdýr. Ancak bu toplumsal konumlanýþýn önemi ve depresyon üzerindeki etkisi üzerine az çalýþýlmýþtýr. Özellikle Doðu Avrupa'da depresyonun sosyal etkenlerle saðlýk-hastalýk

durumlarý arasýnda bir önemli ve güçlü aracý iþlevi gördüðü vurgulanmaktadýr. Ayrýca toplumsal deðiþkenler ile depresyon arasýndaki iliþkiyi incele-menin batýda görülen depresyonun ve altta yatan sosyal gerekirliklerin anlaþýlmasýna yeni bir bakýþ kazandýracaðý ifade edilmektedir. Çocukluk döne-minde toplumsal olanaklarýn yetersiz oluþu ve eðitim düzeyinin düþüklüðü depresyon yaygýnlýðý ile iliþkili bulunmuþtur. Erken yaþam dönemlerinde ayrýcalýklý olmak ve yüksek eðitim düzeyinin depresyona karþý koruyucu olduðu söylenmektedir. Bu sosyal deðiþkenlerin özellikle Doðu Avrupa'da ruhsal hastalýklar üzerindeki etkisinin daha farklý olduðu belirtilmektedir (Gilman ve ark. 2002, Kessler ve ark. 1997, Lundberg 1993, Power ve ark. 1997). Kadýnlarda depresyon yaygýnlýðýnýn yüksek bulunmasý da biyolojik deðiþkenlerden çok eðitim ve toplumsal olanaklardan yeterince yararlanama-ma gibi toplumsal deðiþkenler çerçevesinde deðer-lendirilmelidir. Doðu Avrupa'da Polonya, Çek Cumhuriyeti ve Rusya'da yapýlan 12053 erkek ve 13582 kadýný kapsayan geniþ ölçekli bir araþtýrmada toplumsal eþitsizliklerle hem kadýnlar hem de erkeklerde görülen depresyon arasýnda güçlü bir iliþki saptanmýþtýr (Nicholson ve ark. 2007). Özel-likle eþitsizlik maðduru erkeklerde diðerlerine göre beþ kat fazla oran da depresyon görüldüðü bildirilmektedir. Toplumsal farklýlýklarýn özellikle Doðu Avrupa'da ekonomik koþullarýn ve eðitim olanaklarý üzerinde güçlü etkiye sahip olduðu belir-tilmektedir. Rusya ve Polonya’da daha belirgin olmak üzere tüm ülkelerde, kadýnlarda daha yük-sek yaygýnlýk oranlarý elde edilmiþ olmakla birlikte bu sonuç cinsiyet farklýlýklarýna baðlanmamýþtýr. Toplumsal olanaklarýn bu ülkelerde diðer doðu Avrupa ülkelerine göre daha kötü olduðu, cinsiyet temelli bir yaklaþýmýn tartýþmayý daraltýcý olacaðý vurgulanmýþtýr (Nicholson ve ark. 2007).

Hussein ve ark. (2004) tarafýndan Pakistan'da 125 kadýn üzerinde yapýlan bir araþtýrmada sosyal yeter-sizlikler ve eðitim düzeyi düþüklüðünün depresyon ile güçlü bir iliþkisinin bulunduðu belirtilmiþtir. Pakistan'ýn kentsel alanlarýnda yaþayanlarda eðitim düzeyi düþüklüðünün yoksulluktan bile daha belir-leyici olduðu vurgulanmaktadýr (Mumford ve ark. 2000). Yazarlar batýdaki geliþmiþ ülkelerde gerçek-leþtirilen araþtýrmalarda sýk vurgu yapýlan anne kaybý, çocuk sayýsýný yüksek olmasý, yakýn iliþki olmayýþý gibi deðiþkenlerin etkisinin Pakistan'da

daha düþük olduðunu ifade etmiþlerdir. Geliþmiþ ülkelerde yakýn iliþki kaybý, anne kaybý, evde çocuk sayýsýnýn üç ve daha üzerinde olmasý ve iþsizlik gibi deðiþkenlerin özellikle emekçi sýnýf kadýnlarýnda depresyon riskini artýran duyarlý alanlarý oluþtur-maktadýr. Fakat, geliþmekte olan ülkelerdeki sýnýrlý sayýdaki araþtýrmalar ise yoksulluk ve eðitim düzeyi düþüklüðünün daha belirleyici deðiþkenler olduðu-nu göstermiþtir. Yine Afrika kökenli Amerikalý-larda yapýlan bir araþtýrmada da benzeri bulgular elde edilmiþtir (Ialongo ve ark. 2004). Sosyoekonomik olanaksýzlýklarýn depresyonun ortaya çýkmasýna yol açtýðý, gidiþi etkilediði ve ektanýlarýn oluþma sýklýðýný artýrdýðý bildirilmiþtir. Bangladeþ'te kentsel toplumda yapýlan bir araþtýr-mada somatoform, duygudurum ve uyku bozukluk-larýnýn en yaygýn görülen ruhsal bozukluklar olduðu bildirilmiþtir (Islam ve ark. 2003). Kadýnlarýn erkeklere göre daha yüksek yaygýnlýk oranlarý gös-terdiði belirtilmektedir. Bu araþtýrma da ilginç bulunan bulgu ise depresyonu da içeren ruhsal bozukluklarýn zengin toplum kesimlerinde daha yüksek oranda görülmesdir. Sosyoekonomik düzeyi daha yüksek olan grupta depresyon yaygýnlýðý beþ kat daha yüksek bulunmuþtur. Kadýnlar için ise her iki sosyoekonomik kategori arasýnda fark olmadýðý belirtilmiþtir. Yazarlar bu sonucu kadýnlarýn sahip olduðu biyolojik özellikler ve evrensel anne rolüne odaklanarak açýklamaya çalýþmýþlarsa da kültürel cinsiyet rolleri, kadýn olmaktan kaynaklanan toplumsal eþitsizlikler ve aile içi þiddetin yoðun-luðuna da vurgu yapmýþlardýr. Sosyoekonomik düzey ile ilgili bu çeliþki Bangladeþin kentsel alan-larýnda yaþayanlarýn daha fazla sosyo-politik þid-dete, suç baðlantýlý þiddet davranýþýna maruz kalmalarý ile açýklanýrken, düþük sosyo ekonomik düzeye sahip bireylerin ise ekonomik olarak hayat-ta kalma çabalarýndan dolayý politik þiddete daha duyarsýz olmalarýna baðlanmaktadýr. Bu açýkla-malarýn elde edilen sonuçlarý yorumlamaya yeterli olmadýðýný vurgulamak gerekir.

Bir baþka çalýþma Taiwan'da yaþlý bireylerde yapýlmýþ, kentsel ve kýrsal toplumu karþýlaþtýran bir araþtýrmadýr (Chiu ve ark. 2005). Bu araþtýrmada kentsel alanda yaþayan yaþlýlarda depresif belirti yaygýnlýðý daha yüksek bulunmuþtur. Hem Kore ve Çin'de, hem de Avrupa da yapýlan araþtýrmalarda da benzeri bulgular elde edildiði aktarýlmaktadýr

(Liu ve ark. 1997, Woo ve ark. 1994, Kim ve ark. 2002, Lehtinen ve ark. 2003).

Lehtinen ve ark. (2003) 18-64 yaþ aralýðýndaki 12702 kiþilik geniþ bir örneklemi içeren ve Finlandiya, Ýrlanda, Norveç ve Ýngiltere'yi kapsayan araþtýrmalarýnda, kentsel alanlarda yaþayanlarda depresyonun daha yaygýn olduðunu ve kadýnlarda daha yüksek oranda görüldüðünü belirtmiþlerdir. Meksika'da yoksul kýrsal alanlarda yaþayan 20-70 yaþ aralýðýndaki 5457 kadýn üzerinde yapýlan kesit-sel araþtýrmada ise düþük gelir düzeyine sahip olan kadýnlarda depresif belirti yaygýnlýðý yüksek bulun-muþtur (Fleischer ve ark. 2007). Yaþanan stres etkenlerinin düzeyinin depresyon yaygýnlýðý üzerinde potansiyel bir etkisinin olduðu, kadýnlarýn erkeklere göre daha fazla biyolojik ve psikososyal stres etkenlerine maruz kaldýðý, iþ olanaklarýnýn azlýðý, eðitim düzeyi düþüklüðü, eþleri tarafýndan fiziksel kötüye kullaným gibi toplumsal sorunlarýn, baþa çýkma olanaksýzlýklarýnýn ve rol çatýþmlarýnýn maðduru olduðu, yoksulluk ve hastalýk deneyim-lerinden erkeklere göre daha fazla etkilendiði vur-gulanmýþtýr.

Patel ve Kleinman (2003) tarafýndan kaleme alýnan kapsamlý bir deðerlendirmede gelir eþitsizlikleri ve ruhsal bozukluklar arasýndaki iliþkinin henüz yete-rince anlaþýlmadýðýna vurgu yapýlmýþtýr. Endüstri-leþmiþ ülkelerde yapýlan araþtýrmalarda düþük gelirli olan ve eþitsiz gelir koþullarýnda yaþayanlar-da, özellikle kadýnlarda depresyon ile iliþkisi gös-terilmiþtir. Yoksul bireyler daha çok kaygý ve korku yaratan stres etkenleriyle karþý karþýya kalmakta, kendilerini güvensiz hissetmektedirler. Güvenlik kavramýnýn öncelikle kararlýlýk ve yaþam olanak-larýnýn sürekliliði anlamýna geldiði, toplumsal bir grup kendini ancak bu biçimde güvenli hissede-bildiði belirtilmektedir. Yazarlar bir çok ülkede yapýlmýþ çalýþma sonuçlarýndan yola çýkarak düþük gelir düzeyi ve gelir kayýplarý ile baðlantýlý ortaya çýkan güvensizlik duyusunun ruhsal bozukluklarla iliþkisine dikkat çekmektedirler.

Geliþmekte olan ülkelerden elde edilen bulgular ayrýmcýlýk, iþsizlik ve yaþamý zorlaþtýrýcý hýzlý toplumsal deðiþimlerin ruhsal bozukluklarýn yaygýnlýðýnýn artýþýna yol açtýðýný göstermektedir. Bunun yanýnda eðitim düzeyinin düþüklüðü ile ruh-sal bozukluklarýn yaygýnlýðý arasýndaki iliþki belir-leyici bir sosyo-ekonomik deðiþken olarak öne

çýk-maktadýr. Bu iliþki gelir düzeyi düþüklüðüne ve yok-sulluða baðlý ortaya çýkan beslenme bozukluk-larýnýn zihinsel geliþimi bozmasý, bunun sonucunda psikososyal performansý düþürmesi ile açýklan-mýþtýr. Kadýnlarda daha yaygýn görülmesi ile ilgili olarak biyolojk etkenlerin dýþýnda toplumsal cin-siyetten kaynaklanan sorunlara, þiddete uðrama, evlilik sorunlarý, iþ olanaklarýnýn yetersizliði, cinsel baský, ev dýþý toplumsal etkinlik olanaklarýnda azlýk gibi toplumsal etkenlere baðlanmýþtýr (Patel ve Kleinman 2003)

Ülkemizin 1980'li yýllardan bu yana baskýn ve belir-leyici olan toplumsal dinamiklerinin, neo-liberal politikalarla biçimlenen, dozu giderek artan kapi-talistleþme süreci ve bunun doðurgusu olan iç göç ve çarpýk kentleþme süreci olduðu ifade edilmekte-dir. Bununla baðlantýlý yoksulluðun yeni bir mekansal yoðunlaþma yaþadýðý ve yeni kentsel yok-sulluk olarak tanýmlanacak bir biçime bürünüdüðü belirtilmiþtir (Kaygalak 2001). Türkiye'de de sýnýf-sal farklýlaþma ayný oranda karmaþýklaþmýþ, dinamik etkileþimler ve yoðun çatýþmalar yaþan-maya baþlanmýþtýr. Bu sürecin kýr ve kent üzerinde-ki etüzerinde-kisinin, yarattýðý alt kültür özelliklerinin hem kentte hem de kýrsal alanda yaþayan insanlarýn ruh-sal dünyasýna ve akýl saðlýðýna büyük etki gösterdiði açýktýr. Fakat bu yönde bir tek araþtýrma vardýr. Konu üzerine çalýþýlmayý hak eden bakir bir alan olma özelliðini sürdürmektedir (Belek 1999, Kaya 2007). Türkiye'de, daha önce kentsel yerleþimlerde yapýlan çalýþmalarýn (Doðan ve ark. 1995, Þaher 1981) depresyon yaygýnlýk oranlarý, kýrsal yerleþim-lerde yapýlan çalýþmalarýn (Güleç 1981) oranlarýna göre daha yüksek bulunmuþtur. Ýç göç sürecini yoðun olarak yaþayan bir il olan Eskiþehir'de yapýlan bir araþtýrmada da depresyon yaygýnlýðý yüksek bulunmuþ, bu hem yerleþim alanýnýn özel-likleri, hem örneklemin yalnýzca kadýnlardan oluþ-masý, hem de ülkenin genel özellikleri ile iliþ-kilendirilmiþtir (Önen ve ark. 1994). Türk toplumunda, depresyon ile ilgili bilgisizliðin ve depresyonun normal bir yaþam biçimi olarak kabul edilmesinin yaygýnlýðý ve süregenleþmeyi arttýrdýðý öne sürülmüþtür. Ayrýca ruh saðlýðý hizmetlerinin genel olarak yetersizliðinin etkin rol oynadýðý belir-tilmiþtir. Ek olarak, kentleþme sorunlarýnýn, toplumsal, ekonomik ve kültürel çevre deðiþiklik-lerinin depresyon yaygýnlýðýný artýþýnda etkili olduðu ifade edilmiþtir. Yazarlar, kadýnlarda eðitim

düzeyinin düþük olmasý, ekonomik özgürlüðü olan kadýn sayýsýnýn azlýðý, iþ olanaklarýnýn yetersizliði ve çalýþan kadýnlarýn ev kadýnlýðý rolünü de sürdürmelerinin depresyona eðilimi artýrdýðýný söylemektedirler.

Depresyon ve iþsizlik

Yapýlan birçok araþtýrma ruh saðlýðýnýn geliþiminde, korunmasýnda, ruhsal bozukluklarýn ortaya çýk-masýnda bir dizi toplumsal belirleyicinin önemli olduðunu göstermektedir. Ýþ, özellikle eriþkin yaþam döneminde öz-yeterlilik ve öz-saygý gibi ben-liði düzenleyen iþlevler ile kendini gerçekleþtirme için olanaklara sahip olunabilecek toplumsal yapý arasýnda önemli bir köprü oluþturmasý nedeniyle önemli bir belirleyicisidir (Dollard ve Winefield 2002). Ýþ ve iþsizlik ile ruh saðlýðý arasýndaki iliþkiyi sorgulayan araþtýrmalar özellikle eriþkin dönemde-ki saðlýðýn toplumsal belirleyicilerinin anlaþýlmasýn-da önemli bir yer tutmaktadýr. Bu dönemde istih-dam durumu, iþin nitelikleri saðlýk üzerine güçlü etkilerde bulunmaktadýr. Etkileri yalnýzca yaþamý sürdürme için gerekli olan araçlarýn saðlanmasý ile sýnýrlý olmayýp olumsuz koþullarýn "psikososyal" yönünü de içermektedir (Siegrist ve Marmot 2004). Çünkü, çalýþabilecek durumdayken çalýþamamak, iþini kaybetmek ya da çalýþma sýrasýnda olumsuz deneyimlere maruz kalmak doðrudan ve dolaylý karmaþýk mekanizmalarla uzun süreli stres yanýtýnýn ortaya çýkmasýna yol açarak ruh saðlýðý için bozucu bir etken olabilmektedir (Kristenson ve ark. 2004).

Bugüne dek gerçekleþtirilen bazý araþtýrmalar iþsiz-lik ve yoksulluðun fiziksel hastalýklar, bedensel yakýnmalar, stres bozukluklarý, depresyon, umutsuzluk, içe kapanma, öz saygý yitimi, bunaltý bozukluklarý ve davranýþ bozukluklarý gibi ruh saðlýðý sorunlarýna yola açtýðýný vurgulamýþtýr (Kaya ve Binbay 2006). Ýþsizlik ile ilgili kaynaklar gözden geçirildiðinde kesitsel, uzunlamasýna ya da kohort çalýþmalarýn bu baðlantýyý anlamak için deðerli veri-ler saðladýðýný söyleyebiliriz. Ýngiltere'de yapýlan Whitehall II çalýþmasý iþ ve iþ dýþýndaki psikososyal etmenlerin toplumsal sýnýf farklýlýklarý ile iliþkisini araþtýran, büyük ölçekli, kapsamlý bir araþtýrmadýr. Bu araþtýrmanýn bir parçasý olarak kamu sektörün-deki bir kurumun özelleþtirilmesinden sonra çalýþanlarýn 18 aylýk süre boyunca saðlýk durumlarý

ile pratisyen hekim baþvurularý izlenmiþ, ekonomik zorluklar ve psikososyal ölçümlerle iliþkisi incelen-miþtir. Özelleþtirme sonrasýnda güvencesiz yeni istihdam ve iþsizliðin minör psikiyatrik rahatsýzlýk-lar nedeniyle pratisyen baþvururahatsýzlýk-larýnda anlamlý artýþa yol açtýðý görülmüþtür (Ferrie ve ark. 2001). Yoksulluðun nedeni ve sonucu olarak görebile-ceðimiz iþsizliðin, sürekli hale geldikçe bireyin karamsarlýk, umutsuzluk ve çaresizlik duygusunu giderek artýracaðý ve depresyon geliþimini kolay-laþtýracaðý açýktýr. Ýþsizlik, depresif duygudurum belirtileri yanýnda klinik yönden anlamlý depresyon tablolarý yaratabilmektedir (Cooper ve ark. 2006). Bazý çalýþmalarda iþsizliðin akut evrelerinde zihin-sel tepkilerin oluþtuðu belirtilirken, son yýllarda yapýlan araþtýrmalar uzun dönemli iþsizliðin etki-sinin de önemli ve kalýcý sonuçlarý olduðunu göster-mektedir. Bu sorunlar özellikle iþsizliðin dokuzun-cu ayýnda tepe noktasýna ulaþmakta ve depresyon geliþimini kolaylaþtýrmaktadýr (Cooper ve ark. 2006).

Bir insan kaynaklarý web sitesinde yeralan ve 1050 iþsiz bireyi kapsayan bir anket çalýþmasýnda iþsiz-lerin yalnýzca %15.45'i umutla iþ aradýðýný belirt-miþ, %84.55'i "özgüvenim azaldý, çalýþma yaþamýn-dan soðudum, öfkemi kontrol edemiyorum, sosyal yaþamdan ve arkadaþlarýmdan uzaklaþtým, gele-ceðimi göremiyorum" biçimine olumsuz yanýtlar vermiþlerdir. Burada dikkat çeken konu genel olarak depresif temalarýn egemen olmasý, grubun büyük çoðunluðunun (%26.5) umutsuzluk, karam-sarlýk ve gelecek kaygýsý tanýmlamalarýdýr. Bu anketin verileri iþsizliðin akut baþlayan ve süreðen-leþen travmatik bir deneyim olarak bireyin geleceði öngörmesine engelleyen kalýcý bir karamsarlýða zemin hazýrladýðýný akla getirmektedir. Ýnternet ortamýnda yeralan bu anket sonuçlarý üzerine bazý akademisyenler tarafýndan sürdürülen söyleþide ise özellikle 2001 yýlýnda yaþanan ekonomik krizin bu anketin de sonuçlarýna yansýyan bir zihinsel çöküþü tetiklediði ve hýzlandýrdýðý yorumu yapýlmýþtýr (Altan ve Yalçýn 2006).

Ýþsizliðin zamanlamasý ve süresinin depresyon geliþimini nasýl etkilediði konusu yeterince anlaþýla-mamýþtýr. Sýklýkla bazý araþtýrmacýlar akut iþsizliðin ve iþ kaybýnýn stresli yaþam olayý olma niteliðiyle etki oluþturduðunu ifade etmiþlerdir. Bazý araþtýr-macýlar ise iþsizlik süreci ile depresif belirti

geliþtirme arasýndaki iliþkiye vurgu yapmýþlardýr. Ýsveç'te, sanayi yoðun kentlerde yapýlan ve 14 yýlý kapsayan bir kohort çalýþmada 16-21 yaþ arasý 6 aydan daha fazla iþsiz kalanlar 'erken iþsizlik', 22-30 yaþlarý arasýnda 1.5 yýldan daha uzun iþsiz kalanlar "geç iþsizlik" maðduru olarak tanýmlanmýþtýr. Çalýþ-mada 16-21 yaþlarýnda 6 aydan, 22-30 yaþlarýnda ise 1.5 yýldan daha az iþsiz kalanlar da kontrol grubu olarak alýnmýþtýr. Erken iþsizlik maðduru olan genç erkek ve genç kadýnlarda sigara içme, bedensel yakýnma ve ruh saðlýðý sorunlarý anlamlý düzeyde yüksek bulunmuþtur. Bu araþtýrmada erken iþsiz-liðin olumsuz etkisinin çok daha belirgin olduðu belirtilmiþtir. Genç yaþlarda ortaya çýkan iþsizliðin ruhsal etkilerinin daha ciddi olduðu, genç iþsizliðin önemli bir toplum saðlýðý sorunu özelliði kazandýðý ifade edilmiþtir (Hammarström ve Janlert 2002). Ýþsizlerin yaþam standartlarýndaki ani düþüþten kay-naklanan sýkýntý ve zorluklar, ortaya çýkan yoksun-luk ve yoksulyoksun-luk, toplumsal iliþkilerde bozulma ve engellenmelerin iþsizlik sürecini temel kanýtlarý olduðu öne sürülmüþtür. Ýþsizliðin süresi, taným-lanan bu sürecin yaþanma biçimini, dramatik gidiþi-ni ve sonlanmasýný da belirleyen en önemli deðiþkenlerden biridir.

Finlandiya’da gerçekleþtirilen bir alan araþtýr-masýnda da uzun süren iþsizliðin major depresyon riskini artýrdýðý gösterilmiþtir. (Hamalainen ve ark. 2005). Ýngiltere'de 1958 doðumlular kohortunda yapýlan bir çalýþmada 3241 erkeðin 24 ve 33 yaþlarýnda hekime baþvuruya neden olan anksiyete ve depresyonlarý ile iþsizlik arasýndaki iliþki araþtýrýldýðýnda, son bir yýl içinde yaþanan iþsizliðin depresyon için hekim baþvurusunu iki kat arttýrdýðý saptanmýþtýr ve bu fark daha öncesinde yatkýnlýðý olmayanlar için de geçerli bulunmuþtur (Montgomery ve ark., 1999). Türkiye'de doðum sonrasý bir yýl içinde depresyon risklerini araþtýr-mak için yapýlan bir çalýþmada ise eþleri iþsiz olan kadýnlarda daha fazla depresyon riski bulunmuþ ve özellikle ciddi ekonomik sorunlar yaþayan kadýnlar-da çok kadýnlar-daha yüksek olduðu saptanmýþtýr (Ýnandý ve Elçi 2003). Finlandiya'da yapýlan bir çalýþmada iþsizliðin hem akut hem de süregen evrede depres-yon riskini artýrdýðý gösterilmiþtir. Kýsa ya da uzun süren iþsizlik hem fiziksel iþlev kapasitesini ve hem de serum kortizol düzeyini etkileyerek ruhsal duru-mu olumsuz yönde etkilemektedir (Maier ve ark. 2006). Serum kortizol düzeyi iþsizliðin baþlangýç

dönemlerinde hafifçe artmýþ ve ilk altý aylýk dönemde bu artýþ devam etmiþtir. Oysa genç iþsiz-lerde kolesterol düzeyinin artýþýnda bir duraðan bir seyir olmamakta, bu artýþ süreklilik göstermektedir. Ýþsizlik döneminde strese baðlý olarak Hipotalamo-Pituiter-Adrenal (HPA) eksenin etkilenmesi sonu-cu glukortikoid etkinliðinin -serum kortizol düzeyinin- arttýðý, bu artýþýn hipokampusu etkile-yerek depresyon geliþimini kolaylaþtýrdýðýna iliþkin bulgular üzerinde sýk durulan nörobiyolojik süreçlerden biridir (Green ve ark. 1995).

Saðlýk çalýþanlarýnda yapýlan araþtýrmalar üzerinden depresyon ve çalýþma iliþkisi

Saðlýk çalýþanlarýnda yapýlan çalýþmalar; artmýþ psikolojik stres, aðýr iþ yükü, þiddet riski, yönetim yetersizliði, eðitim ve kaynak yetersizliði, iþ üzerindeki kontrolün düþük olmasý, iþ doyumunun düþüklüðü ile iliþkili olarak ruhsal sorunlarýn art-týðýný göstermiþtir (Jex ve ark. 1991, Richardsen ve Burke 1993). Ýngiltere'de saðlýðýn toplumsal belir-leyicilerini saptama amacýyla yapýlan Whitehall çalýþmasýnýn ikinci aþamasý, daha çok iþ kaynaklý psikososyal etmenlere odaklanmýþtýr. Bu çalýþma 35-55 yaþ arasýndaki 10308 kamu çalýþaný arasýnda yürütülmüþtür. Bu araþtýrmada ulusal saðlýk siste-minde çalýþanlarýn dörtte birinde iþ stresine baðlý ruh saðlýðý sorunlarýnun oluþtuðu görülmüþtür. (Hardy ve ark. 1997, Wall ve ark. 1997). Özellikle Ýngiltere'de kamu saðlýk sisteminin özelleþtirmeler nedeniyle küçüldüðü ve çalýþanlarýn olasý iþten atýl-ma stresi ile karþý karþýya olduðu bir dönemde yapýlmýþ araþtýrmalarda, iþteki sosyal desteðin ve karar verme serbestliðinin düþüklüðü, iþe iliþkin zorunluluklarýn fazlalýðý ve ödül-çaba dengesizliði ile psikiyatrik bozukluk artýþý iliþkili bulunmuþtur (Stansfeld ve ark. 1999). Bir vaka-kontrol araþtýr-masýnda saðlýk çalýþanlarý için iþ yerindeki stres kay-naklarý kadar iþ dýþýndaki olumsuzluklarýn ve kiþilik özelliklerinin de önemli olduðu saptanmýþ, bunun yanýnda iþ stresi, rol karmaþasý, iþ yükünde artýþ, yöneticilerle sorun yaþama, iþ ile ilgili içsel ödül-lerin kaybý gibi deðiþkenleri de içeren etmenler depresif bozuklukla iliþkili bulunmuþtur (Weinberg ve Creed 2000, Binbay ve Kaya 2006).

Göç ve Depresyon

etkili durumlardan biri de göç olgusudur. Bu hem savaþ hem de ekonomik nedenlerle gerçekleþen göç için geçerlidir. Kendi ülkesi ve kültüründen farklý bir yerde yaþayan bireylerin sergiledikleri ruhsal yakýnmalarýn belirtilerin türü, yoðunluðu ve þiddeti açýsýndan hem bireyin kültürel özellikleri hem de yabancý bir ükede yaþýyor olmaktan kaynaklanan farklýlýklar sergilediði gösterilmiþtir. Göçmen olarak Almanya'ya yerleþen Türk'lerde depresyon oranýnýn artmýþ olduðu, bedensel belirtilerin sayýsý ve tipinde bazý farklýlýklar olduðu saptanmýþtýr (Akbýyýk ve ark. 1995)

Stres, ruhsal örselenme ve depresyon

Stresli yaþam olaylarýyla depresyonun arasýndaki iliþkiye vurgu yapan çok sayýda çalýþma vardýr (Williams ve Neighbors 2007). Ýster gündelik stres etkenleri, ister bireyin fizik bütünlüðünü tehdit eden deneyimler, isterse süregen nitelik kazanan yaþam deneyimleri olsun yaþam olaylarý depres-yonun ortaya çýkýþýný kolaylaþtýrmaktadýr (Good-win ve ark. 2007, Dubovsky ve ark. 2004). Özellikle yakýnlarýn kaybý, fiziksel ve cinsel þiddete maruz kalma, erken çocukluk döneminde travmatik yaþantýlarýn varlýðý ve insan eliyle istemli ya da istemsiz olarak oluþturuþan örseleyici deneyimler depresyonun oluþumuna yol açabilmektedir (Aker 2006). Zorlu yaþam olaylarý ruhsal hastalýklarýn ortaya çýkmasýnda önemli rol oynamaktadýr (Ünal ve Özcan 2000). Yaþam olaylarý bir yandan bireyin sorunlarla baþa çýkma yetisini geliþtirecek düzeyde gerçekleþtiðinde benliðin güçlenmesine olanak saðlarken, aþýrý þiddette ve baþa çýkýlamaz olduðun-da ruhsal dengeyi sarsarak ruhsal hastalýklarýn geliþmesine neden olabilmektedir. Olumsuz yaþam olaylarý ile depresyon arasýnda iliþki olduðunu ve depresyonun baþlamasýndan önce yaþam olay-larýnýn sýk görüldüðünü bildiren çok sayýda çalýþma yapýlmýþtýr. Yaþam olaylarýnýn tek baþýna klinik bir depresyona yol açmadýðý, ama diðer etkenlerle etkileþerek depresyonun geliþiminde rol oynadýðý düþünülmektedir. Çünkü yaþam olaylarýnýn etkileri birey için öznel olduðu ve bu etki bireyin ona yük-lediði anlam, bireyin baþa çýkma yetisi ve toplumsal destekleriyle yakýndan iliþkili olduðu aktarýlmak-tadýr (Ünal ve Özcan 2000).

DEPRESYON VE KÜLTÜR

Sosyal ve kültürel etkenlerin depresyonun oluþ nedenleri yanýnda, belirti örüntüsünün ve çare arama davranýþýnýn biçimlenmesinde rol oynadýðý kabul edilmektedir. Depresyonda kültürler arasýn-da gözlenen en önemli farklýlýðýn rahatsýzlýðýn dýþavurumu ve dile getirilmesinde olduðu bildirilmektedir. Kültürlerarasý depresyon araþtýr-malarý sýklýkla depresyon fenomenolojisine yönelmekle birlikte sosyal ve kültürel etmenlerin etiyolojideki rolünü araþtýran çalýþmalarýn nadir olduðu belitilmektedir (Cimilli 2001). Depresyo-nun belirti örüntüsünde batý ile batýlý olmayan toplumlar arasýnda belrgin faklýlýklar olduðu söylenmektedir. Batýlý olmayan toplumlarda depresyon daha çok bedensel yakýnmalarla kendini ifade ederken, batýlý toplumlarda suçluluk duygusu-nun daha sýk yaþandýðý vurgulanmaktadýr. Bulgularýn etnik ve kültürel farklýlýklarýnda dinsel yapýnýnýn rolüne de dikkat çekilmektedir (Sayar 2000).

Günümüzde depresyonun biyolojk indirgemeci yaklaþýmla ele alýnmasýnýn depresyonun oluþumu ve gidiþinde etkili olabilecek kültürel etkenlerin dýþta tutulmasýna yol açmaktadýr (Kara ve ark. 1987). Kültürün aslýnda psikiyatrinin tüm alanlarýn-da önemli iþleve sahip olduðu, ama ayný düzeyde ilgi görmediði öne sürülmektedir. Depresyonun kültürler arasý farklýlýðýnýn anlaþýlmasýnda bazý temel sorularýn sorulmasý, yanýtý bulmaya olanak verecek araþtýrmalarýn yapýlmasý, var olan depres-yon tanýmý ve nedenselliðine önemli eleþtiriler getirme olanaðýný yaratacaktýr.

Depresyonun kültürel yönlerine iliþkin 1960 öncesi döneme ait yayýnlar da sömürge toplumlarda depresyonun oldukça nadir görüldüðü, varlýklý ve geliþmiþ toplumlara özgü olduðu, hatta bu toplum-larda da daha çok üst sosyo-ekonomik düzeyden bireylerde gözlendiði öne sürülmüþtür (Cimilli 2001, Sayar 2000). 1960-80 yýllarý arasýnda ise stan-dart taný ölçeklerinin kullanýldýðý, özellikle Dünya Saðlýk Örgütü'nün organize ettiði çok merkezli ve çok uluslu depresyon epidemiyolojisi araþtýrmalarý yapýlmýþ, bu araþtýrmalarda depresyonun tüm toplumlarda birbirine yakýn oranlarda görülen evrensel bir bozukluk olduðu, belirti daðýlýmýnýn toplumlar arasýnda farklýlýk gösterdiði sonucuna varýlmýþtýr. (Katon ve ark. 1982, Sartorius ve ark.

1983, Westermeyer 1985). Depresyonda bazý belir-tilerin birincil (kültürden baðýmsýz), bazýlarýnýn ikincil (kültüre baðýmlý) olduðu görüþü ortaya çýk-mýþtýr (Cimilli 2001). Batý merkezli düþüncenin etkisiyle oluþturulan tanýmlar depresyonu moder-nist bir çerçevede ele alarak kültürel farklýlýklarý geliþmemiþlikle iliþkilendirirken tanýsal mitler yaratan bir ideolojik eðilim oluþmasýna yol açmýþtýr. 1980'den günümüze dek gelen dönemde ise depresyonun kültürel yönlerine iliþkin yayýnlar farklý bir çizgi izlemeye baþlamýþtýr (Cimilli 2001). Bu dönem tüm dünyada demokrasi ve insan haklarý hareketlerinin, ýrkçýlýða karþý mücadelenin güçlendiði, düþünce dünyasýna postmodern görüþ-lerin egemen olduðu, determinizme olan inancýn sarsýldýðý, yerel-evrensel etkileþiminin deðiþtiði vur-gulanmýþtýr. 2000'li yýllarda ise giderek kültürün ekonomik ve politik bileþenlerinin gücünün arttýðý, neo-liberal politikalarýn kýskacý içindeki kültürleþ-menin, kültürel yozlaþma ve þeyleþmenin etkisinin daha yoðun hissedildiði yeni bir yabancýlaþma evresinde olduðumuzu söyleyebiliriz. Bir yandan da kültürün ortak bileþenlerinin yarattýðý, tüm ülke örneklemlerinde sýklýkla yinelenen ve depresyonun hem ortaya çýkmasý hem de klinik görünümler üzerinde etkisi her geçen gün daha fazla kanýtlanan sosyekonomik ve sýnýfsal risk etkenlerinin fark edilmesi gerekir. Araþtýrmacýlar depresyon tanýsý konan her klinik tablo farklý bir hastalýk yaþantýsý olduðunu ve bu tablolara dýþardan deðil, kültürün içinden bakarak anlaþýlabildiðini vurgulamaktadýr-lar (Lewis-Fernandez ve Kleinman 1995). Kültüre bakarken de ayný duyarlý noktayý kaçýrmamak gerekir. Tüm bu veriler bir yandan DSM ve ICD'deki depresif bozukluk tanýlarýnýn kültürler-arasý geçerliliði noktasýnda kuþku uyandýrýrken, diðer yandan sosyoekonomik ve sýnýfsal deðiþken-leri temel etiyolojik süreçler olarak ele alan, salt tanýmlayýcý olmayan, biyolojik ve yapýsal süreçlerle

uygun biçimde birleþtiren bütüncül bir sýnýflama anlayýþý geliþtirme sorumluluðunu bilim dünyasýnýn önüne bir görev olarak koymaktadýr.

SONUÇ…

Bu yazý depresyonun yaygýnlýðý, gidiþi, klinik görünümü ya da sonlanmasý üzerinde etkili olduðu kabul edilen tüm sosyo-ekonomik ya da kültürel deðiþkenleri kapsamlý biçimde ele alma amacýnda ve yeterliliðinde deðildir. Son yýllarda öne çýkan ve yakýn tarihli araþtýrmalarda daha çok dikkat çeken, sosyal sýnýf gibi temel baðýmsýz bir deðiþken kap-samýnda kimlik kazanabilecek olan sosyo-ekonomik risk etkenleri ulaþýlabilen sýnýrlý kay-naklar çerçevesinde gözden geçirilmiþtir. Toplumsal ve ekonomik deðiþkenlerin psikiyatrik bozukluklarýn en önemli yordayýcýsý olduðu; iþsiz-lik, yoksulluk, göç, stresli yaþam olaylarý, travma, aile dinamikleri, cinsiyet rolleri ve kültürel öellik-leri de kapsayan genel ekonomik zorluklarýn hem ruhsal bozukluklarýn ortaya çýkmasý hem de süreklilik kazanmasý açýsýndan en güçlü deðiþkenler olduðu giderek kabul görmektedir. Depresyona yönelik, biyolojik etkenleri de kapsayan bütünlüklü bir bakýþ açýsý geliþtirmeye, yöntembilimsel bir arayýþa girmeye gereksinim vardýr. Gelecekteki araþtýrmalarýn depresyon ile -vurgulanan biçimiyle-sosyo-ekonomik deðiþkenlerin iliþkisini anlamaya yönelmesi, kesitsel araþtýrma yöntemlerinin sýnýr-lýlýklarýný aþan ve sosyal antropolojik yöntemlerden de yararlanan yeni yöntem arayýþlarýna yönelmesi gerekliliði vurgulanmalýdýr.

Yazýþma adresi: Dr. Burhanettin Kaya, Gazi Üniversitesi Týp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalý, Ankara, [email protected]

KAYNAKLAR Akbýyýk DÝ, Mendel G, Önder ME ve ark. (1999) Almanya'da

yaþayan Türklerde göçmen olmanýn depresyon ve somatik semptomlar üzerine etkisi. Kiriz Dergisi, 7(2): 25-29.

Aker, T. (2006), 1999 Marmara Depremleri: Epidemiyolojik Bulgular ve Toplum Ruh Saðlýðý Uygulamalarý Üzerine Bir Gözden Geçirme, Türk Psikiyatri Dergisi, 17(3): 204-212 Almeida-Filho N, Lessa I, Magalhaes L (2004) Social inequality and depressive disorders in Bahia, Brazil: interactions of gen-der, ethnicity, and social class. Soc Sci Med, 59: 1339-1353.

Altan M, Yalçýn M (2006) Ýþsizlik Psikolojisi (Mehmet Altan ve Müge Yalçýn, söyleþi). http://www.insankaynaklari.com/ cn/ContestBody.asp/ BodyID=3636 (Eriþim tarihi: 08.08.2006) Bagley C (1973) Occupational class and symptoms of depres-sion. Soc Sci Med, 7: 327-340.

Bebbington P (1978) The epidemiology of depressive disorder. Cult Med Psychiatry, 2(4): 297-341.

saðlýðýn en önemli belirleyenidir? Antalya'da bir araþtýrma. Sosyoloji Araþtýrmalarý Dergisi, 2(1-2): 49-74.

Binbay T, Kaya B (2006) Özelleþtirmeler, saðlýk çalýþanlarý ve psikososyal etmenler. Toplum ve Hekim, 21(3): 189-193. Cimilli C (2001) Depresyonda sosyal ve kültürel etmenler. Duygudurum Dizisi, 4: 157-168.

Chiu HC, Chen CM, Huang CJ ve ark. (2005). Depressive symp-toms, chronic medical conditions and functional status: a com-parison of urban and rural elders in Taiwan. Int J Geriatr Psychiatry, 20: 635-644.

Cooper D ve ark. (2006) The health hazards of unemployment and poor education: The socioeconomic determinants of health duration in the European Union. Economics and Human Biology (baskýda).

Doðan O, Gülmez H, Ketenoðlu C ve ark. (1995) Ruhsal Bozukluklarýn Epidemiyolojisi. Dilek Matbaasý, Sivas. Dollard MF, Winefield AH (2002) Mental health: overemploy-ment, underemployoveremploy-ment, unemployment and healthy jobs. Mental Health and Work: Issues and Perspectives içinde; edi.: Lou Morrow, Irene Verins, Eileen Willis; Auseinet Publications. Dubovsky SL, Davies R, Dubovsky AN (2004) Mood Disorders. Essential of Clinical Psychiatry, 2. Baský, RA Hales, SC Yudofsky (Ed), Ýstanbul, (The American Psychiatric Publishing) Sigma Publishing, s.243-337.

Ferrie JE ve ark. (2001) Employment status and health after pri-vatisation in white collar civil servants: prospective cohort study; British Medical Journal, 2001; 322: 1-7.

Fleischer NL, Fernald LC, Hubbard AE (2007) Depressive symptoms in low-income Women in rural Mexico. Epidemiology, 18:678-685.

Gilman SE, Kawachi I, Fitzmaurice GM ve ark. (2002) Socioeconomic status in childhood and the lifetime risk of major depression. Int J Epidemiol, 31(2):359-367.

Goodwin RD, Jacobi F, Bittner A ve ark. (2007) Duygudurum bozukluklarýnýn epidemiyolojisi. Duygudurum Bozukluklarý Temel Kitabý. DJ Stein, DJ Kupfer, AF Schatzberg (Ed), Çeviri Editörü T Oral, Ýstanbul, (The American Psychiatric Publishing) Sigma Publishing, s.33-54.

Green, A.I. ve ark. (1995) Mood Disorders: Biochemical aspects. Comprehensive Textbook of Psisychiatry, sixth edition: Eds: Kaplan HI, Sadock BJ, Williams&Wilkins, Baltimore, s. 1089-1102.

Güleç C (1981) Affektif bozukluklarýn yaygýnlýðý ve bu konuda-ki tutumlar üzerine saðlýk örgütleniþinin etkonuda-kisini araþtýran bir çalýþma. Yayýmlanmamýþ Doçentlik Tezi, Hacettepe Üniversite-si, Ankara.

Hamalainen J ve ark. (2005) Major depressive epizode related to long unemployment and frequent alcohol intoxication. Nord J Psyhiatry, 59: 486-491.

Hammarström A, Janlert U (2002) Early uneployment can con-tribute to adult health problems. Results from a longitudinal study of school leavers. J Epidemiol Community Health, 56: 624-630.

Hardy, GE, Shapiro DA, Borrill CS (1997) Fatigue in the

work-force of National Health Service Trusts: levels of symptomatol-ogy and links with minor psychiatric disorder, demographic, occupational and work role factors, J Psychosom Res, 43:83-92. Husain N, Gater R, Tomenson B ve ark. (2004) Social factors associated with chronic depression among a population-based sample of women in rural Pakistan. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol, 39:618-624.

Ialongo N, McCreary BK, Pearson JL (2004) Major depressive disorder in a population of urban, African-American young adults: prevalence, correlates, comorbidity and unmet mental health service need. J Affect Dis, 79:127-136.

Ýnandý T ve ark. (2002) Risk factors for depression in postnatal first year, in eastern Turkey; Int J Epidemiol, 31:1201-1207. Islam MM, Ali M, Ferroni P ve ark. (2003) Prevalence of psy-chiatric disorders in an urban community in Bangladesh. General Hospital Psychiatry, 25:353-357.

Jex SM, Hughes P ve ark. (1991) Behavioral consequences of job related stress among resident physicians: the mediating role of psychological strain. Psychologic Report, 69: 339-349. Kara H, Sayar K, Saygýlý S (1997) Kültürel Psikiyatri açýsýndan depresyon kavramý. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, 7 (1-4): 42-45.

Katon W, Kleinman A, Rosen G ve ark. (1982) Depression and somatization: A review, parts I and II. Am J Med, 72:127-135. Kaya B (2004) Küreselleþen Türkiye'nin ruh saðlýðýna deðinme-ler: Korku denizini aþmak. Özgür Üniversite Forumu, 26-27: 110-138.

Kaya M, Genç M, Kaya B ve ark. (2007) Prevalence of depres-sive symptoms, ways of coping, and related factors among med-ical school and health services higher education students. Türk Psikiyatri Dergisi, 18(2):137-146.

Kaya B (2007) Kent ve Ruh Saðlýðý. Ankara Tabip Odasý, Kent Çevre ve Saðlýk Sempozyumu, Sempozyum Kitabý, Ankara, Ankara Tabip Odasý Yayýný, s. 155-162.

Kaya B, Binbay ÝT (2006) Akýl Saðlýðý Penceresinden Ýþsizlik. Toplum ve Hekim, 21 (2):122-128.

Kaygalak S (2001) Yeni kentsel yoksulluk, göç ve yoksulluðun mekansal yoðunlaþmasý: Mersin/Demirtaþ mahallesi örneði. Praksis, 2: 124-172.

Kessler RC, Davis CG, Kendler KS (1997) Childhood adversity and adult psychiatric disorder in the US National Comorbidity. Survey Psychol Med, 27:1101-1119.

Kessler RC, McGonagle KA, Zhao S ve ark. (1994) Lifetime and 12-month prevalences of DSM-III-R psychiatric disorders in United States: Results from the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry, 51:8-19.

Kim JM, Shin IS, Yoon JS ve ark. (2002) Prevalence and corre-lates of late-life depression compared between urban and rural populations in Korea. Int J Geriatr Psychiatry, 17: 409-415. Kristenson M ve ark. (2004) Psychobiological mechanisms of socioeconomic differences in health. Social Science and Medicine, 58(8):1511-1522.

Lehtinen V, Michalak E, Wilkinson C ve ark. (2003) Urban-rural differences in the occurrence of female depressive disorder in

Europe: Evidence from the ODIN study. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol, 38: 283-289.

Lewis-Fernandez R, Kleinman A (1995) Cultural psychiatry: Theoretical, clinical and research issues. Psychiatr Clin North Am, 18:433-447.

Link BG, Lennon MC, Dohrenwend BP (1993) Socioeconomic status and depression: The role of occupations involving direc-tion,control, and planning. American Journal of Sociology, 98,1351-13 87.

Liu CY,Wang SJ, Teng EL ve ark. (1997) Depressive disorders among older residents in a Chinese rural community. Psychol Med, 27:943-949.

Lorant V, Kampfl D, Seghers A ve ark. (2003) Socio-economic differences in psychiatric in-patient care. Acta Psychiatr Scand, 107: 170-177.

Lundberg O (1993) The impact of childhood living conditions on illness and mortality in adulthood. Soc Sci Med, 36:1047-1052.

Maier R ve ark. (2006) Effects of short- and long-term unem-ployment on physical work capacity and on serum cortisol. Int Arch Occup Environ Health, 79:193-198.

Montgomery, SM ve ark. (1999) Unemployment pre-dates symptoms of depression and anxiety resulting in medical con-sultation in young men; Int J Epidemiol, 28 (1): 95-100. Mumford DB, Minhas FA, Akhtar S ve ark. (2000) Stres and psychiatric disorder in urban Rawalpindi. Community survey. Br J Psychiatry, 177:557-562.

Murphy HBM, Wittkower E, Chance N ve ark. (1967) Crosscultural inquiry into the symptomatology of depression: A preliminary report. Int J Psychiatry, 3: 6-15.

Nicholson A, Pikhart H, Pajak A ve ark. (2007) Socio-economic status over the life-course and depressive symptoms in men and women in Eastern Europe. J Affect Dis, (baskýda).

Önen FR, Kaptanoðlu C, Seber G (1994) Kadýnlarda depres-yonun yaygýnlýðý ve rsk faktörleri ile iliþkisi. Kriz Dergisi, 3(1-2): 88-103.

Patel V Kleinman A (2003) Poverty and Common Mental Disorders in Developing Countries; Bulletin of the World Health Organization, 81:609-615.

Power C, Hertzman C, Matthews S ve ark. (1997) Social differ-ences in health: life-cycle effects between ages 23 and 33 in the 1958 British birth cohort. Am J Public Health, 87:1499-1503. Richardsen AM, Burke RJ (1993) Occupational stress and work satisfaction among Canadian women physicians, Psychologic Report, 72: 811-821.

Ritsher JEB, Warner V, Johnson JG ve ark. (2001) Inter-gener-ational longitudinal study of social class and depression: A test of social causation and social selection models. Br J Psychiatry, 178(Suppl 1):84-90.

Sartorius N, Davidian H, Ernberg G ve ark. (1983) Depressive Disorders in Different Cultures, England, World Health Organization, s.89-97.

Sayar K (2000) Psikiyatri ve Kültür. Ýstanbul, Ýnsan Yayýnlarý. s. 29-42.

Siegrist J, Marmot M (2004) Health Inequalities and the psy-chosocial environment - two scientific challenges. Social Science and Medicine, 58:1463-1473.

Stansfield SA, Fuhrer R ve ark. (1999) Work characteristics pre-dict psychiatric disorder: prospective results from the Whitehall II Study. Occupational and Environmental Medicine, 56:302-307.

Þaher N (1961) Kent merkezinde psikiyatrik epýdemýyolojý ile ilgili br alan çalýþmasý Uzmanlýk Tezi HÛTF Psikiyatri Bolümü, Ankara.

Ünal S, Özcan E (2000) Depresyonda hazýrlayýcý, ortaya çýkarýcý ve koruyucu etkenler. Anadolu Psikiyatri Dergisi, 1(1):41-48. Ustun TB, Ayuso-Mateos JL, Chatterji S ve ark. (2004) Global burden of depressive disorder in the year 2000. Br J Psychiatry, 184: 386-392.

Wall T, Bolden R ve ark. (1997) Minor psychiatric disorder in NHS Trust staff: occupational and gender differences, Br J Psychiatry, 171:519-523.

Weinberg A, Creed F (2000) Stress and psychiatric disorder in healthcare professionals and hospital staff, Lancet, 355:533-537. Westermeyer J (1985) Psychiatric diagnosis across cultural boundaries. Am J Psychiatry, 142:798-805.

Williams DR, Neighbors HW (2007) Duygudurum Bozukluklarý Üzerine Sosyal Bakýþ Açýlarý. Duygudurum bozukluklarýnýn epi-demiyolojisi. Duygudurum Bozukluklarý Temel Kitabý. Eds: DJ Stein, DJ Kupfer, AF Schatzberg, Çeviri Editörü T Oral, Ýstan-bul, (The American Psychiatric Publishing) Sigma Publishing, s. 145-158.

Wohlfarth T (1997) Socioeconomic inequality and psy-chopathology: Are socioeconomic status and social class inter-changeable? Social Science & Medicine, 45: 399-410.

Woo J, Ho SC, Lau J ve ark. (1994) The prevalence of depres-sive symptoms and predisposing factors in an elderly Chinese population. Acta Psychiatr Scand, 89: 8-13.