• Sonuç bulunamadı

HEMİPLEJİDE GÖRÜLEN ÜST EKSTREMİTE PROBLEMLERİ

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "HEMİPLEJİDE GÖRÜLEN ÜST EKSTREMİTE PROBLEMLERİ"

Copied!
7
0
0

Yükleniyor.... (view fulltext now)

Tam metin

(1)

HEM‹PLEJ‹DE GÖRÜLEN ÜST EKSTREM‹TE PROBLEMLER‹

UPPER EXTREMITY PROBLEMS IN STROKE PATIENTS

Necmettin YILDIZ MD*, Nilüfer Kutay ORDU MD*, Füsun KÖSEO⁄LU MD*

* Ankara Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, IV. FTR Klini¤i.

F‹Z‹KSEL TIP

ÖZET

Hemiplejik hastalarda yayg›n olarak görülen üst ekstremite problemleri ciddi fonksiyonel k›s›tl›l›¤a sebep olur. Kendine bak›m, efektif el fonksiyonlar› ve mobilite s›ras›nda dengenin sa¤lanabilmesindeki güçlükler fonksiyonel k›s›tl›l›klara örnek olarak verilebilir. Bu problemler rehabilitasyon sonuçlar›n› olumsuz etkiler. Bu derleme hemiplejik omuz a¤r›s› nedenlerini özetlemekte ve son literatürleri gözden geçirmektedir.

Anahtar Sözcükler: Hemipleji, omuz a¤r›s›, inme SUMMARY

Hemiplegic upper extremity problems which have commonly seen in stroke patients, lead to serious functional limitations. Such as difficulty in achieving bal-ance during mobility, adequate selfcare and effective hand functions These problems deteriorate the rehabilitation outcome. This review summarize causes of hemiplegic shoulder pain and search for the relevant literature.

Key words: Hemiplegia, Shoulder pain, stroke

Hemiplejik hastalarda üst ekstremite sorunlar› oldukça fazla-d›r. Üst ekstremite problemi olan hastalarla, motor fonksiyon-lardaki iyileflme aras›nda negatif korelasyon saptanm›flt›r (1). Omuz fonksiyonu transferlerin yap›labilmesi, ambulasyonda dengenin sa¤lanabilmesi, kendine bak›m ve efektif el fonksi-yonlar›n›n sa¤lanabilmesi için gereklidir. Hemiplejik üst ekst-remite de komplikasyonlar›n en önemli bölümünü omuz so-runlar› oluflturmaktad›r. Bunun en önemli nedeni omuz biyo-mekani¤inin bozulmas›d›r. Kas kontrolünün kayb›, anormal hareket paternlerinin ve spastisitenin geliflmesi ve hareketi en-gelleyen yumuflak doku de¤iflikliklerinin oluflmas›, omuz biyo-mekani¤ini bozar ve eklemin anatomisini, omuz kufla¤› kasla-r›n›n boylar›n› ve kuvvet yönlerini etkileyerek mekanik prob-lemler oluflturur. Sonuç olarak; skapulan›n toraks üzerindeki mobilitesi, skapulo-humeral hareket ritmi ve humerusun stabi-litesinin bozulmas› ile hemiplejik üst ekstremitenin en önemli sorunu olan omuz a¤r›s› ortaya ç›kar (2,3). (Tablo.I)

GLENOHUMERAL SUBLUKSASYON

Hemiplejik hastalar›n % 66-92’sinde görülen en s›k rastlanan komplikasyondur (4). S›kl›kla ortaya konabilen ama yeterli te-davi edilemeyen yayg›n bir sorundur. Glenoid fossan›n aç›s›, skapulan›n kostalar üzerindeki pozisyonu, humerus bafl›na

ya-p›flan supraspinatus kas›n›n durumu, eklem kapsülünün üst k›sm›n›n deste¤i ve omuz abduksiyondayken deltoid ve rota-tor manflon kaslar›n›n kontraksiyonu; glenohumeral eklem ve omuz kufla¤›n›n stabilitesini sa¤lar. Bu yap›lardaki bir de¤iflik-lik subluksasyon ile sonuçlanabildi¤i gibi taktil duyudaki bo-zulman›n da subluksasyonu presipite edici bir etken oldu¤u ifade edilmektedir (5,6).

Tablo I. Hemiplejik omuzda a¤r› nedenleri 1. Glenohumeral subluksasyon

2. Yumuflak doku lezyonlar› (Bisipital tendinit, Adeziv kapsülit, Rotator manflon lezyonlar› vb.)

3. Omuz-el sendromu= RSDS 4. Spastisite

5. Brakial pleksus lezyonlar› 6. Di¤er periferik sinir lezyonlar› 7. Hemiplejik taraf›n ihmali= neglect 8. Heterotopik ossifikasyon 9. Talamik a¤r› 10. Tromboflebit

Subluksasyon genellikle ilk 1-2 hafta içindeki flask evrede ge-liflir. Bu evrede omuz eklemi ve skapula etraf›ndaki kaslar flask paralizidedir ve bu stabilitenin bozulmas›na neden olur. Skapulan›n afla¤› rotasyonu sonucu, glenoid kavite ile sagittal düzlem aras›ndaki aç›n›n azalmas›; humerusu kaviteden afla¤› do¤ru kayd›rarak s›kl›kla inferior subluksasyona neden olur. Bunun yan›nda omuz depresörlerindeki spastisite skapulay›

(2)

afla¤› do¤ru rotasyona getirerek de inferior subluksasyona ne-den olabilir (7). Culham ve ark. yapt›¤› bir çal›flmada hipoto-nik subluksasyonlu hastalarda skapula abduksiyon aç›s›nda ve toraks orta hatt›na olan mesafede art›fl saptanm›flken, tonusun artm›fl oldu¤u subluksasyonlu hastalarda skapula ve humerus oryantasyonunda anlaml› bir düzensizlik saptanmam›flt›r (8). Hastalarda geliflen hareket paternlerine, spastisite ve skapula abduksiyon aç›s› gibi parametrelere ba¤l› olarak daha az oran-da anterior ve superior subluksasyonlar oran-da görülebilmektedir. Omuz subluksasyonunda a¤r› yayg›n de¤ildir. A¤r› varsa ön-celikle di¤er kas iskelet sistemi patolojilerini düflünmek gere-kir. ‹kau ve ark. omuz subluksasyonu ve a¤r› aras›nda iliflkiyi araflt›rd›klar› bir çal›flmada; hemiplejik omuz a¤r›s›n›n en önemli nedeninin adeziv kapsülit oldu¤unu ve a¤r› ile subluk-sasyon aras›nda bir iliflki olmad›¤›n› belirtilmifllerdir (9). Glenohumeral subluksasyon tan›s› klinik olarak; etkilenen ta-rafta palpasyon ile humerus bafl› ile akromiyon aras›nda sa¤-lam taraftakinden daha belirgin, 1-2 cm` lik aç›kl›k palpe edil-mesi ile, radyolojik tan› ise; hasta ayakta, dik durumda, kollar yanda ön-arka direk grafiler çekilerek (etkilenen kola a¤›rl›k verilerek yada a¤›rl›k ba¤lanarak) konur ve glenoid fossa ile humerus bafl›n›n iliflkisine göre subluksasyonun derecesi be-lirlenebilir. S›rtüstü çekilen grafilerde, ciddi subluksasyonlar bile görülmeyebilir (10). (Tablo.II)(Resim.1 ve 2).

Tablo II. Direk radyografi ile omuz subluksasyonu derecelendirilmesi Grade 0 Normal; Glenoid fossan›n e¤imi, humeral bafl›nkine paralel.

Grade 1 V-flekil; Glenoid fossan›n kurvaturu, humeral bafl ile karfl›l›kl› ancak superior int-raartiküler bofllukta V fleklinde bir geniflleme mevcut.

Grade 2 Orta düzeyde subluksasyon; Humeral bafl›n inferiora subluksasyonu mevcut ama humerus bafl› glenoid fossan›n en alt ve en üst kenarlar›n› birlefltiren çizginin ortas›n-dan, buna dik olarak çekilen çizginin üstünde.

Grade 3 ‹leri düzeyde subluksasyon; Humerus bafl› bu hatt›n hizas›nda veya daha afla¤›-s›nda.

Grade 4 Dislokasyon; Humerus bafl›n›n en üst kenar›, glenoid fossan›n en alt kenar› hiza-s›nda veya daha afla¤›hiza-s›nda.

Hemiplejide glenohumeral subluksasyon ço¤unlukla erken dönemde oluflur. Bu nedenle önlemler erkenden al›nmal›d›r. Tutulan omuz eklemi üzerindeki traksiyonu en aza indirmek için hasta uygun bir flekilde pozisyonlanmal›, hasta yatakta iken eklem hareket aç›kl›¤›n› sürdürmek ve ödemi azaltmak amac›yla, omuza abduksiyon, d›fl rotasyon ve elevasyon pozis-yonu verilmelidir. Yan yatarken etkilenen kolun afl›r› adduksi-yonundan kaç›n›lmal›d›r. Subluksasyonda omuz ask›s›n›n kul-lan›m› tart›flmal› bir konudur (11). Omuz ask›s› ile mekanik olarak humerus bafl›n›n glenoid fossaya repozisyonu sa¤lan›r ve fleksör sinerjiye katk›da bulunulabilir. Ancak kontraktürle-re de yol açabilmektedir. Bununla birlikte özellikle flask dö-nemde omuz ask›s› kullan›m› tercih edilmesi gerekirken, has-ta yahas-takhas-ta iken kullan›lmamal›d›r. Fonksiyonel düzelme ve re-düksiyonu sa¤layabilecek yeterli kas kuvveti geliflti¤inde ask› ç›kar›labilir. Omuz ask›lar›; omuz nötral, dirsek 90˚ fleksiyon-da, el bile¤i nötral pozisyonda olacak flekilde kolu bir k›l›f fleklinde sararak omuz ve gövdeye asan en basit ortez tipidir. Bir çok ask› tipi mevcut olmakla birlikte omuz subluksasyonu-nu azaltmada Harris ask›s›, Bobath ask›s›ndan daha etkili bu-lunmufltur (12). Genel kural olarak kol flask ise ve ask›dan semptomatik yarar sa¤lan›rsa omuz ask›s› kullanmak gerekir. Ön kolun oluklu bir düzenek ile desteklenmesi de baflka bir seçenektir. Bu tekerlekli sandalyenin kollu¤una monte, 10-12 cm geniflli¤inde, üstü yumuflak materyalle desteklenmifl bir tahtad›r (wheelchair arm board). Kol bunun üstüne omuz nöt-ral, dirsek 90˚ fleksiyon, önkol pronasyon, parmaklar ekstan-siyon ve baflparmak abdukekstan-siyon pozisyonunda tutulur. Dirsek alt›na koruyucu bir yast›k konur. Üst ekstremite iyileflmesi iyi olmayan, subluksasyonu minimal olan ve k›sa mesafeli yürü-yebilen hastalarda faydal› olabilir. Tekerlekli iskemle seviye-sinde kalan hastalarda özellikle öngörülür (11). Yürüyemeyen

Resim 1. Direkt ön-arka omuz grafisi normal görünüm.

(3)

hastalarda tekerlekli iskemleye ba¤lanan bafl üstü yayl› ask› da kullan›labilir. Bu gereç omuz subluksasyonu yan›nda elin öde-mini de çözer, zay›f ekstremitenin yerçekimine karfl› hareketi-ni kolaylaflt›r›r.

Tedavide bir baflka yaklafl›m fonksiyonel elektrik stimulasyonu (FES) çal›flmalar›d›r. Yap›lan çal›flmalar FES` nun olumlu etkile-rini destekler yönde olup FES uygulanan grupta kontrol grubu-na göre subluksasyon ve a¤r›da düzelme ile fonksiyonel iyilefl-mede art›fl istatistiksel olarak anlaml› bulunmufltur (13,14). ROTATOR MANfiON YIRTI⁄I (RMY)

Hemiplejik hastalarda rotator manflon y›rt›¤› (RMY) insidans› %33-40 aras›ndad›r (15). Normalde omuz abduksiyonu s›ras›n-da d›fl rotasyon gerçekleflir. Bunun sayesinde tüberkulum ma-jusun akromiyon alt›ndan kaymas› sa¤lan›r. Bu mekanizmayla akromiyon ile tüberkulum majus aras›ndaki yumuflak doku s›-k›flmas› engellenir. Hemiplejide d›fl rotatorlarda kuvvetsizlik yada iç rotatorlarda tonus art›fl›na ba¤l› olarak abduksiyon s›-ras›nda d›fl rotasyon gerçekleflmez. Kolun abduksiyonunda, humerusun akromiyon alt›nda sürtünmesi ile rotator kaslarda s›k›flma, iskemi ve y›rt›k meydana gelebilir. Bunu önlemek için; abduksiyon d›fl rotasyon ile, fleksiyon iç rotasyon ile bir-likte yap›lmal›d›r. Özellikle 90˚’nin üzerindeki fleksiyon ve ab-duksiyon egzersizlerinde dikkatli olunmal›d›r.

Önceden var olan dejeneratif de¤ifliklikler hemiplejide görülen RMY’n›n nedeni olabilir. Najenson ve ark. 50 yafl üzeri hasta-larda omuz çevresindeki yumuflak dokuhasta-larda ve eklemlerde asemptomatik olarak bulunan dejeneratif de¤iflikliklerin, he-miplejik hastalarda aktive olabildi¤ini göstermifllerdir (15). He-miplejinin erken dönemlerinde hatal› pozisyonlama, transfer-ler s›ras›ndaki zorlama ve düflmetransfer-lerden kaynaklanan travma-larda RMY’n›n bir baflka nedenidir. Hemiplejik taraf›n yads›n-mas› veya ihmali (neglect) de RMY riskini art›rabilir (16). RMY’n›n derecesi veya evrelerine göre a¤r›n›n fliddeti de¤ifl-kenlik gösterebilir. Fakat tüm y›rt›klar a¤r›l› olmayabilir. Su-bakromiyal alana lokal anestezik enjeksiyonunu takiben a¤r›-da azalma olmas›, flikayetin bu bölgeden kaynakland›¤›n› dü-flündürmektedir. Direk grafi, ultrasonografi, artrografi ve mag-netik rezonans görüntüleme (MRG) ile tan› do¤rulan›r (17). Tedavisinde, analjezik ve non steroid anti inflamatuar ilaçlar, s›cak kompresler, derin ›s›t›c› ve analjezik etkili fizik tedavi

ajanlar›, periartiküler omuz enjeksiyonu veya supraskapuler si-nir blokaj› yap›labilir. Subakromiyal bölgede ve biseps bafl›n-da hassasiyeti olan hemiplejik hastalarbafl›n-da supraskapuler sinir blokaj›, periartiküler omuz enjeksiyonuna göre daha etkin bu-lunmufltur (18). Konservatif tedavi yetersiz olursa cerrahi teda-vi düflünülebilir.

ADEZ‹V KAPSÜL‹T

‹nmeli hastalarda omuz a¤r›s› nedenleri içinde adeziv kapsüli-tin en önemli faktör oldu¤unu bildiren artrografik çal›flmalar mevcuttur (9). Paralizi, subluksasyon, yumuflak doku s›k›flma-s›, subskapularis bursiti, bisipital tendon k›l›f›nda adezyon gi-bi faktörlerle tetiklenen, eklem kapsülünde kronik irritasyon, zedelenme, inflamasyon ve hareket k›s›tl›l›¤› adeziv kapsülit gelifliminden sorumludur. Tedavisinde; uygun pozisyonlama, destekleme, analjezik ve non steroid anti inflamatuar ilaçlar, s›-cak-so¤uk kompresler, derin ›s›t›c› ve analjezik etkili fizik te-davi ajanlar›, pasif ROM ve Codman egzersizleri verilebilir. ‹nt-raartiküler steroid ve distansiyon amaçl› enjeksiyonlar yap›la-bilir (19).

BRAK‹AL PLEKSUS LEZYONLARI (BPL)

Hemiplejik kol üzerine yat›fl, hatal› pozisyonlama, agressif ha-tal› rehabilitasyon ve transferlerde kullan›lan yard›mc› araç ve cihazlar›n yapabilece¤i traksiyon etkisine ba¤l› olarak brakial pleksus zedelenebilir. Üst ekstremite iyileflmesinde atipik bir geliflim izleniyorsa BPL araflt›r›lmal›d›r. Ayr›ca trunkus yada kord da¤›l›m alan›n› ilgilendiren tarzda duyu kayb›, alt motor nöron lezyonuna ait bulgular, atrofi, fokal kuvvet kayb› ve mo-tor fonksiyonlarda düzelmenin distalden bafllamas› saptanm›fl-sa BPL’dan flüphelenilmelidir. Örne¤in etkilenen ekstremitenin distal kaslar›nda tonus artarken veya hareket belirirken, sup-raspinatus, infsup-raspinatus, deltoid ve biseps kaslar›nda tonus kayb› ve atrofinin devam etmesi bir BPL’nu akla getirmelidir. BPL her zaman hemiplejinin bir komplikasyonu olmay›p, he-mipleji ile birlikte bulunabilir. Hatta ayn› etiyolojik faktörden bile kaynaklanabilir ki; ayn› kaynaktan gelmesi olas› bir trom-büsün, hem serebral hemde aksiller arter embolisi yaparak hem hemipleji hemde BPL’na neden oldu¤u bir vaka yay›nlan-m›flt›r (20). BPL’da kesin tan› EMG ile konulur. BPL denilebil-mesi için EMG bulgular› ile beraber klinik bas› bulgular›n›n da dikkate al›nmas› gerekti¤i vurgulanmaktad›r (21).

(4)

Di¤er periferik sinir lezyonlar›

Flask hemiplejik omuzun subluksasyonu, pleksusun proksi-maline, aksiller sinire, supraskapuler, radial veya musküloku-tanöz sinire traksiyon etkisi oluflturabilir. Kronik spastik fleksi-yon pozisfleksi-yonu da bir nöropati nedenidir. Dirse¤in kronik spastik fleksiyonu, sürekli traksiyonuna neden olarak ulnar si-nir nöropatisine yol açabilir. El bile¤indeki kronik spastik flek-siyon da karpal tünel içindeki bas›nc› art›r›p, mekanik bas›ya yol açarak karpal tünel sendromunu oluflturabilir. Radial, me-dian ve ulnar sinirler özellikle tekerlekli iskemleye ba¤›ml› hastalarda bas› riski tafl›rlar. Omuz düzeltici ortez ve ask›larda etiyolojik faktörler aras›ndad›r. Kanedyen ve di¤er yürüme destekleri de etkilenmeyen tarafta periferik bas› nöropatisine neden olabilirler (22).

REFLEKS SEMPAT‹K D‹STROF‹ SENDROMU (RSDS) RSDS, hemiplejik üst ekstremitede s›k gözlenen, iyi tan›mlan-m›fl refleks nörovasküler bir süreçtir. Kad›n ve erkek aras›nda prevelans eflit olup, hem sa¤ hemde sol hemiplejiklerde ayn› oranda gözlenirken, insidans›n›n % 10-15 aras›nda oldu¤u bil-dirilmektedir (23). Van Quwenaller ve ark. n›n yapt›¤› bir ça-l›flmada RSDS insidans› % 23 olup, spastik hemiplejiklerde %27, flasklarda %7 oran›nda oldu¤u belirtilmifltir (24). ‹stemli motor aktivitenin yoklu¤u veya çok az olmas›, duyu kayb›, subluksasyon, travma , geçirilmifl myokard enfarktüsü, spasti-site, ihmal ve görme alan›nda bozukluk RSDS için tan›mlanm›fl risk faktörleridir. Braus ve ark. ise, RSDS’yi periferik sinir lez-yonunun tetikledi¤ini ve ekstremiteyi travmadan koruman›n önemini vurgulamaktad›r (25).

Fizyopatolojisinde, mekanik bozukluk teorisine göre; hemip-lejik omuz ve el hareketlerindeki bozukluk neticesinde üst ekstremitede geliflen venöz ve lenfatik staz ve ödem, metabo-lik at›klar›n at›lamamas›na ve a¤r›ya neden olur. A¤r› hareket k›s›tl›l›¤›n› art›r›r ve inaktivite osteopenisinin de eklenmesiyle omuz-el sendromu oluflur. Sempatik sinir sistemi stimulasyonu görüflüne göre ise, a¤r›l› periferik stimuluslar›n somatik duysal sinirleri izleyerek arka boynuzdan medulla spinalise girmeleri ve ara nöronlar arac›l›¤› ile ön ve yan boynuzdaki efferent oto-nom ve motor nöronlar› uyararak meydana getirdikleri nöro-vasküler olaylar kompleksi olarak ifade edilebilir.

Klini¤inde yan›c› vas›fta a¤r› ile birlikte vazomotor, sudomotor

ve trofik de¤ifliklikler görülebilir. Hemiplejik koldaki so¤uk-luk, üflüme hissi, uyuflukso¤uk-luk, hissizlik erken belirtiler olabilir. Klinik süreç 3 evreye ayr›l›r. Akut ödematöz evrede ödem, a¤-r› (allodini, hiperpati, hiperaljezi) hakimdir. Palpasyon ile me-takarpofalangeal eklemlerde hassasiyet vard›r. El k›rm›z›, s›-cak, kurudur. Sonra soluk, so¤uk ve ›slak bir hal al›r. Distrofik evrede, elde atrofiler, ciltte so¤uma bafllar, palmar fasia kal›n-laflabilir. Distrofik t›rnak de¤ifliklikleri olur. Kontraktürler ekle-nir. Tutulan bölge kemiklerinde osteopeni geliflir. Atrofik evre-de ise ilerleyici yumuflak doku atrofisi ve eklem kontraktürle-ri yerleflir. A¤r› olmayabilir ama fonksiyon bozuklu¤u irreve-sibledir.

Tan›, klinik tan› kriterlerini dolduran olgularda kolayd›r. Ancak RSDS olmayan hemiplejiklerde de görülebilen a¤r›, ödem, va-zomotor instabilite tan›y› güçlefltirebilir. Bu nedenle klinik ya-n›nda, direk radyografik incelemeler, üç fazl› kemik sintigrafi-si, elektrofizyolojik yöntemler, termografi gibi tetkiklerden de yararlan›labilir. Direk radyografideki karekteristik bulgu; la-mellöz ve trabeküler kemi¤in düzensiz rezorpsiyonu sonucu meydana gelen benekli osteopenidir. Kemik sintigrafisi ile di-rek radyografiden daha erken tan› koymak mümkündür. Sin-tigrafi bulgusu; periartiküler doku ve kemik metafizinde upta-ke art›fl›d›r. Kemik sintigrafisinde bulgu saptanan hastalar›n %70` inde, spontan EMG aktivitesi gösteren olgular›n da %65` inde klinik RSDS belirtilerinin geliflti¤i belirtilmektedir (26). Belirtiler ve semptomlar›n zaman içinde ve olgular aras›nda de¤iflkenlik göstermesi ve baz› olgularda distrofik bulgular›n görülmemesi gibi nedenler ile Uluslararas› A¤r› Çal›flmalar› Birli¤i taraf›ndan yeni bir s›n›fland›rmaya gerek duyulmufltur. A¤r›n›n sendromda temel semptom olmas›, bölgesel bir da¤›-l›m göstermesi ve çeflitli kompleks klinik tablolar›n efllik etme-si nedeniyle Kompleks Bölgesel A¤r› Sendromu (KBAS) teri-minin kullan›lmas› uygun görülmüfltür. Buna göre KBAS-Tip1 RSDS tablosuna, KBAS-Tip2 ise, Tip1 ile bir çok ortak nokta-ya sahip olmakla birlikte bafllang›çta bir sinir lezyonu bulunan kozaljiye karfl›l›k gelmektedir.

Tedaviye ne kadar erken bafllan›rsa sonuç o kadar iyi olur. Çünkü ilk iki dönemde tedaviden yarar görme flans› yüksek, üçüncü dönemde ise düflüktür. En iyi tedavi sendromun ön-lenmesidir. ‹lk günlerde erken mobilizasyona bafllanmas› ile sa¤lanabilir. RSDS’nin spesifik bir tedavisi yoktur. Tedavinin amac›; a¤r›l› nosiseptif uyar›lar› engellemek, anormal

(5)

sempa-tik yan›tlar› inhibe etmek ve ödem, fibrozis ve kontraktürleri önlemek olmal›d›r. NSAID ve analjezikler ile a¤r› azalt›larak, k›s›r döngü k›r›lmaya çal›fl›l›r. Hastan›n elindeki ödem günlük olarak de¤erlendirilir. Ödem geliflirse periferden merkeze do¤-ru yap›lan masaj ile ödemin çözülmesi ve dolafl›m›n düzenlen-mesi sa¤lan›r, eklem hareket aç›kl›¤› (EHA) egzersizlerine bafl-lan›r, ödemin çözülmesi için, el bafl seviyesi üzerinde tutulur ve istirahat splintleri kullan›labilir. E¤er mevcutsa bu amaç için kompresyon cihaz› da kullan›labilir. Analjezik amaçl›, diadina-mik ak›mlar ve TENS, ödemi çözmek amaçl› whirlpool ve gir-dap banyo gibi fizik tedavi ajanlar› kullan›labilir. Kontraktür varsa, tedaviye yüzeyel ›s›t›c› fizik tedavi ajanlar›, su içi ultra-son ve EHA art›r›c› pasif germe egzersizleri de eklenmelidir. Hastan›n tolerans›n› art›rmak amac›yla egzersizler, di¤er fizik tedavi uygulamalar›ndan hemen sonra yap›lmal›d›r. Fizik teda-vi uygulamalar›ndan sonra, önce pasif sonra aktif egzersizler yap›lmas› tedavide baflar›y› art›r›r.

Fizik tedavi uygulamalar› ile birlikte kalsitonin uygulamas› ba-flar›l› sonuçlar vermektedir. ‹drarda hidroksiprolin at›l›m› art-m›fl ve/veya hiperdinamik kan ak›m› mevcutsa; 4-8 hafta sü-reyle hergün, sonra 3-6 hafta süsü-reyle gün afl›r› 100-200 ‹Ü Kal-sitonin (IM) enjeksiyonu uygulanabilir. Hamamc› ve ark. yap-t›¤› bir çal›flmada, 4 hafta süreyle 100 ‹Ü/gün Kalsitonin (IM) uygulanan grupta, kontrol grubuna göre; motor fonksiyon, ek-lem hareket aç›kl›¤›nda iyileflme ve a¤r›da belirgin azalma tes-bit edilmifltir (27). Son zamanlarda kalsitoninin intranazal uy-gulanmas›n›n, enjeksiyona göre, daha h›zl› ve güçlü analjezi sa¤lad›¤› ve arzu edilmeyen etkilerin daha az oldu¤una dair görüfller vard›r (28). ‹lk dönemde 4-6 hafta süreyle oral KS (30-80 mg prednizon yada eflde¤eri kortizon) kullan›labilir. Doz yavafl yavafl azalt›larak 4-6 haftada tedavi tamamlan›r. Analjezik tedavilerin yan›nda, fizik tedavi yaklafl›mlar› ve kal-sitonin tedavisi 4 hafta içinde etkili olmazsa sempatik blokaj yap›l›r. Sempatik stellar gangliyon blokaj›, ultrason veya diadi-namik ak›m ile yap›labildi¤i gibi lokal anestezik ilaçlarla da ya-p›labilmektedir. Tedavi s›ras›nda vazodilatasyon olaca¤›ndan, artm›fl olan intersitisyel bas›nç azalmakta, nosiseptörlerin uya-r›lmas› ortadan kalkmakta ve bunu da ödemin çözülmesi izle-mektedir. 3-4 uygulamada sonuç al›namazsa tedaviye son ve-rilir. Bunlar›n yan›nda tedavide; antidepresanlar, kalsiyum ka-nal blokerleri, B blokerler, vitaminler, guanetidin, rezerpin gi-bi ilaçlarda denenegi-bilir. Konservatif tedavilerden fayda sa¤la-namazsa, cerrahi sempatektominin düflünülmesi gerekebilir.

SPAST‹S‹TE

‹nme sonras›, refleksler ve istemli hareketler bafllang›çta kay-bolur ve kaslar flask hale gelir. Bu serebral flok dönemi gün-ler veya haftalarca sürer. Zamanla kas tonusu geri döner ve haftalar, aylar içinde spastisite geliflir. ‹stemli hareketler gelifl-tikçe daha az hiperaktif olurlar. Ayr›ca istemli hareketlerin az-l›¤› nedeniyle kas fibrillerinde k›salma (myotendinöz kontrak-tür ) ve eklem kapsülündeki de¤ifliklikler gözlenir. Bütün bun-lar hemiplejik omuz a¤r›s›nda etkili faktörlerdendir. Van Qu-wenaller ve ark.n›n yapt›¤› bir çal›flmada spastisitesi olan has-talarda %85, flask olanlarda %18 a¤r› saptanm›flt›r (24). Spas-tisite tedavisinin amac›; hipertonusun zararl› etkilerini, fonksi-yonlar› bozmadan minimale getirmektir. Bu nedenle ilk olarak nosisepsiyon elimine edilir. Üriner sistem enfeksiyonu, kab›z-l›k, bas› yaras›, fraktür, t›rnak batmas› ve akut bat›n nosisepsi-yon kayna¤›d›r ve spastisiteyi art›rabilir. ‹kinci olarak hasta e¤itilir ve yard›mc› araçlar kullan›l›r. Splintler uzun süreli sta-tik germe yaparak spassta-tik kas üzerine inhibisyon etkisi yap-malar› nedeniyle kullan›labilir. Hipertonusun yararl› ve zararl› etkileri aç›klan›r. Günlük ROM ve germe egzersizleri, 15 daki-ka veya daha uzun süreli so¤uk veya s›cak uygulamalar› yap›-labilir. FES ve biyofeedback uygulamalar›n›n spastisitede olumlu etkileri mevcuttur (29). Medikal tedavide; baklofen, di-azepam, klonidin, tizanidin ve dantrolen kullan›l›r. Serebral spastisitenin medikal tedavisi aç›s›ndan son y›llardaki t›p lite-ratürünü en fazla Gabapentin ve Tizanidin oluflturmaktad›r (30). Motor nokta ve sinir bloklar›, e¤er spastisite sadece bir-kaç kas grubunu etkiliyorsa mant›kl› bir yaklafl›m olabilir. Lo-kal anestezikler (lidokain), alkol (etanol-fenol) ve botilinum toksin enjeksiyonlar› bu amaçla kullan›labilir. Sonuç olarak, klinisyen spastisitenin yararl› ve zararl› etkilerini tartmal› ve za-rarl› hipertonusu azaltan, ancak istemli hareket ve fonksiyonu koruyan tedavi yöntemlerini seçmelidir.

HETEREOTOP‹K OSS‹F‹KASYON (HO)

Hemiplejiklerde nadir olarak gözlenen, eklem çevresindeki yumuflak dokularda yeni kemik oluflumu ile karakterize bir komplikasyondur. Yap›lan çal›flmalar da hemiplejik olgularda % 10 oran›nda HO geliflti¤i bildirilmektedir (31). En çok dir-sek, sonra omuz eklemi çevresinde görülür. Erken dönemde a¤r›, hafif flifllik, lokal ›s› art›fl›, hassasiyet ve eklem hareket aç›kl›¤›nda azalma ile karekterizedir. Sistemik atefl de tabloya hakim olabilir. Direk radyografik incelemeler HO

(6)

maturasyo-nu oluflmaya bafllay›nca görüntü vermeye bafllar. Kemik sintig-rafisi ile direk grafiden 4-6 hafta önce tan› koymak mümkün-dür. Laboratuvarda HO’a özgü bir bulgu yoktur. Erken evrede serum alkalen fosfataz artar. Genellikle klinik bulgulardan ön-ce kanda yükselir. HO’nun olgunlaflmas› sonucunda normal düzeyine iner.

Uygun pozisyonlama, non-steroid anti inflamatuar ilaçlar (özellikle indometazin 75-100 mg/gün), lokal a¤r› giderici mo-daliteler, derin ›s›t›c›lar, mobilizasyonun devam ettirilmesi ve ossifikasyonu önlemek amac›yla etidronat disodyum kullan›la-bilir. ‹lk 2 hafta 20 mg/kg/gün ve sonraki 10 hafta 10 mg/kg/gün olmak üzere 12 hafta süreyle kullan›l›r. ‹laç tek doz halinde ve yemekten 2 saat önce al›nmal›d›r. Erken tan› ve zaman›nda yap›lan tedavi hastaya fonksiyonel bir eklem hareketi sa¤lar. Konservatif tedavi baflar›s›z kal›yorsa, eklem fonksiyonlar ileri derecede k›s›tlan›yorsa cerrahiye baflvurula-bilir. Cerahi giriflim için ossifikasyonun çok iyi s›n›rl›, maturas-yonunu tamamlam›fl olmas› ve bu durumun üç fazl› kemik sin-tigrafisi ile onaylanm›fl olmas› gerekir. Ayr›ca cerrahi giriflim-den 2-3 gün sonra pasif ROM egzersizlerine bafllanmal›d›r. TALAM‹K A⁄RI

Hemiplejik hastalarda görülen talamik a¤r› insidans› tam ola-rak bilinmemektedir. Parietal lob lezyonlar›, internal kapsülün posterior bölümü ve talamusun tutuldu¤u lezyonlarda gözle-nir. Tutulan ekstremitede, yüzde, dilde, toraksda yan›c› tipte fliddetli a¤r›lar olabilir. Genellikle belirgin proprioseptif kay›p vard›r. A¤r› devaml› olabilir. Ama emosyonel durum, görsel-iflitsel uyar›lar, ›s› ve ciltte oluflturulan uyar›lar ile a¤r› fliddet-lenir.Tedaviye yan›t iyi de¤ildir.

TROMBOFLEB‹T

Hemiplejik üst ekstremitede çok ender bir komplikasyondur. Oluflumunu engellemek için, hastay› hemiplejik tarafa yat›r-maktan kaç›nmal›, intravenöz uygulamalar ve kan bas›nc› ta-kipleri sa¤lam koldan yap›lmal›d›r.

KAYNAKLAR

1. Balet N. Sepici V. Hemiplejik hastalarda üst ekstremite so-runlar›. J Rheum Med Rehab. 1998; (3)181-186. 2. Johnt RL. The source of shoulder pain in hemiplegia.

Arch Phys Med Rehabil 1992;73:409-413.

3. Zorowitz RD, Hughes MB, Idank D, et al. Shoulder pain and subluxation after stroke; correlation or coincidence?. Am J Occup Ther 1996; Mar: 50(3) 194-201.

4. Chaco J, Wolf E; Subluxation of the glenohumeral joint in hemipegia. Am J Phys Med. 1971; Jun 50(3):139-143. 5. Price CI, Rodgers H, Franklin P, et al. Glenohumeral

sub-luxation, scapula resting position and scapula rotation af-ter stroke; a noninvasive evaluation. Arch Phys Med Re-habil 2001; Jul 82(7):955-960.

6. Chang JJ, Tsau JC. Predictors of shoulder subluxation in stroke patients. Kao Hsiung Hsueh Ko Hsueh Tsa Chih 1995; 11:250-256.

7. Williams R, Taffs L, Minuk T. Evaluation of two support methods for the subluxated shoulder of hemiplegic pati-ents. Phys Ther 1998; Aug 68(8):1209-1214.

8. Culham EG, Noce RR. Shoulder complex position and glenohumeral subluxation in hemiplegia. Arch Phys Med Rehabil 1995; 76:857-864.

9. Ikau T, Tei K. Evaluation and treatment of shoulder sub-luxation in hemiplegia. Am J. Phys Med Rehabil 1998; (77)5:421-426.

10. Dursun E, Dursun N, Ural CE, et al. Glenohumeral joint subluxation and reflex sympathetic dystrophy in hemip-legic patients. Arch Phys Med Rehabil 2000; July 81:944-946.

11. Hurd MM, Farrel MS, Waylonis GW. Shoulder sling for he-miplegia; Friend or foe? Arch Phys Med Rehabil 1974; 55:519-522.

12. Brooke MM, Diana Rigby GC, Questad KA. Shoulder sub-luxation in hemiplegia: Effects of three different supports. Arch Phys Med Rehabil 1991; 72(8):582-586

13. Yu DT, Chae J, Walker ME, et al. Comparing stimulation-induced pain during percutaneous (intra muscular) and transcutaneous neuromuscular electric stimulation for tre-ating shoulder subluxation in hemiplegia. Arch Phys Med Rehabil 2001; Jun 82(6):756-760.

14. Vuagnat H, Chantraine A. Shoulder pain in hemiplegia re-visited: contribution of functional electrical stimulation

(7)

and other therapies. J Rehabil Med 2003; Mar 35(2):49-54; quiz56.

15. Najenson T, Yacubovich E, Pikielni SS. Rotator cuff injury in shoulder joints of hemiplegic patients. Scand J Rehabil Med 1971; 3(3):131-137.

16. Poulin de Courval L. Painful shoulder in the hemiplegic and unilateral neglect. Arch Phys Med Rehabil 1990; 71:673-676.

17. Poppen NK. Soft-tissue lesions of the shoulder; operative orthapaedies. JB Lippinctt Company, Philadelphia, 1993; 1651-1671.

18. Tezcan B, Öztaran MD. Hemiplejik a¤r›l› omuz; Supraska-puler sinir blokaj› ile periartiküler omuz enjeksiyonunun karfl›laflt›rmal› çal›flmas›. J Rheum Med Rehab 1996; 2:104-109.

19. Dekker JH, Wagenaar RC. The painful hemiplegic shoul-der effects of intraarticular triamcinolone acetamide. Am J. Phys Med Rehabil 1997; 76:43-48.

20. Hoffman M, Sacca RL, Mohr JP, et al. Cerebro appendicu-lar embolism: simultaneus cerebral infarction and brachi-al plexopathy. Neurology 1993; 43:620-621.

21. Kingery W, Date ES. The absence of brachial plexus in-jury in stroke. Am J. Phys Med Rehabil 1993; 72:127-135. 22. Keenan MAE, Kauffman DL, Garland DE. Late ulnar ne-uropathy in the brain injured adult. The Journal of Hand Surgery.1998; 13A(1):120-124.

23. Pinedo S, de la Villa FM. Complications in the hemiplegic patient in the first year after the stroke. Reu Neurol 2001; Feb(1-15) 32(3):206-209.

24. Van Quwenaller C, Laplace PM, Chantraine A. Painful shoulder in hemiplegia. Arch Phys Med Rehabil 1986; 67:23-26.

25. Braus DF, Krauss JK. The shoulder-hand syndrome after stroke; a prospective clinical trial. Am Neurol 1994; 36:728-733.

26. Cheng PT, Hong CZ. Prediction of RSD in hemiplegic pa-tients by EMG study. Stroke 1995; 26(12):2277-2280.

27. Hamamc› N, Dursun E, Ural C, et al. Calcitonin treatment in reflex sympathetic dystrophy: a preliminary study. Br J Clin Pract 1996; Oct-Nov 50(7):373-375.

28. Appelboom T. Calcitonin in reflex sympathetic dystrophy syndrome and other painful conditions. Bone 2002; May 30(5):845-865.

29. Cozean CD, Pease WS, Hubbel SC. Biofeedback and functional electric stimülation in stroke rehabilitation. Arch Phys Med Rehabil 1998; 69:402-405.

30. Francisco GE, Kothari S. GABA agonists and gabapentin for spastic hypertonia. Phys Med Rehabil Clin N Am 2001; Nov 12(4):875-880.

31. Hajek VE. Heterotopic ossification in hemiplegia follo-wing stroke. Arch Phys Med Rehabil 1987; 68(5):313-314. 32. Garrison SJ. Post stroke pain. Physical Medicine and

Re-habilitation: State of Art Reviews 1991: 5(1); 83-88. 33. Moskowits E. Complications in the rehabilitation of

he-miplegic patients. Med Clin North Am 1969: 53; 541-58.

YAZIfiMA ADRES‹ Necmettin YILDIZ, ‹ncesu Caddesi, fienel Apt. No: 50/4

06670, Kolej-Ankara

Tel: 0(312) 432 41 29 Fax: 0(312) 310 42 42 E-Posta necmi74tr@hotmail.com

Referanslar

Benzer Belgeler

a) Ruhsatname almadan faaliyet gösterilemez. b) Ruhsatnameye esas bina haricinde tamamen veya kısmen başka yerde tıbbi hizmet verilemez. c) Sağlık kuruluşunda, adlarına

Ancak bu ki!iler Kanunun (60/g) bendi kapsamõnda genel sa lõk sigortalõsõ sayõlmakta ve bu ki!ilerin gelir testi yaptõrmalarõ için adreslerine gönderilen “gelir testine

Olgumuzda da, akut travmadan sonra gözden ka- çan beflinci KMK eklemin izole ulnopalmar ç›k›¤›, befl hafta sonra çekilen 30° pronasyonda oblik grafi- lerle ortaya

Gereç ve Yöntem: Kas›m 2008 ile Aral›k 2009 tarihleri aras›nda Tatvan Devlet Hastanesi Göz Hastal›klar› poliklini¤inde muayene edilen travmatik ve spontan

Daha sonra temporal kadran radyal aç› görüntüleri üze- rinden, UBM Pro2000® program› ile aç›ya ait nicel veriler (ASA, AAM 250 ve 500 ve SM-‹K aras› mesafe) yar›-oto-

Gerçekten epilepsi- li olgular›n, öykü ile epilepsi tan›s› alma olas›- l›klar› duyarl›l›k (do¤ru pozitif) olarak tan›m- land›.. Epilepsili olmad›¤›na

[r]

19.. Y›ll›k ya¤›fl miktarlar› birbirine çok yak›n olma- s›na ra¤men Güneydo¤u Anadolu Bölgesi’nin, Do¤u Anadolu Bölgesine göre daha kurak ol- mas›, bu iki