Bilimsel Mektup
Scientific Letter
Türkiye’de s›k görülen ve literatürde nadir rastlanan bir koroner
anomali olan çift sa¤ koroner arterin tan›mlama ve
s›n›fland›rmas›na dönük öneriler
Suggestions for definition and classification of double right coronary artery, which is frequently
seen in Turkey despite its rarity in the literature
Mutlu Vural
Özel JFK Hastanesi Kardiyoloji Bölümü, ‹stanbul, Türkiye
303
Say›n editör;
Geçen günlerde çift sa¤ koroner arter (RCA) saptanan bir ol-gumuzu derleyip olgu sunumu fleklinde derginize göndermifltik. Biz, ço¤u Türkiye’den bildirilen 15 civar›nda çift RCA tan›mland›¤›-n› satan›mland›¤›-n›yorduk. K›sa süre sonra Sar› ve ark.’tan›mland›¤›-n›n (1) kendi vakalar› dâhil literatürde 22 çift RCA oldu¤unu ö¤rendim. Bir baflka çal›fl-mada Sar› ve ark.’n›n (2) çift RCA say›s› bak›m›ndan Karabay ve ark. (3) ile Tatl› ve ark.’n› (4) yetersiz de¤erlendirme yapmakla suç-lad›¤›n› okudum. fianstan yaz›m›z henüz de¤erlendirme aflamas›n-dayd› da biz bu say› meselesini düzeltme f›rsat› bulduk.
Anl›k gerçek çift RCA say›s›n› www.pubmed.com üzerinden araflt›rmak ne kadar do¤rudur? Örne¤in bu de¤erlendirme Türk Kardiyoloji Derne¤i Arflivi’nde Aral›k 2007’de yay›nlanan çift RCA’y› kapsamayacakt›r (5). Bu da Ulusal T›p Dizini’ne ulaflmak ve arama motoru ile tarama yapman›n ne kadar önemli olabilece¤ini göste-riyor. Bu gerçek çift RCA say›s› bak›m›ndan birkaç baflka noktaya daha de¤inmeliyiz. Kunimasa ve ark. (6) konus arter ya da sa¤ ven-triküler (RV) arterin ayr› ostiyumdan ç›kt›¤› durumlar›n birçok çal›fl-mada çift RCA olarak kabul edilmedi¤inden yak›nmaktad›r. Yazara göre bu durum çift RCA insidans›n›n olmas› gerekti¤inden düflük ç›kmas›na neden olmaktad›r. Bunun tersine, Altun ve ark. (7) tek ostiyumdan ç›kan çift RCA ve yüksek ç›k›fll› sa¤ ventrikül (RV) dal›-n›n anjiyografik olarak de¤erlendirilmesinin zor oldu¤unu belirt-mektedir. Ona göre yay›nlanm›fl baz› çift RCA vakalar›nda yüksek ç›k›fll› geliflmifl RV arter vard›r ve bu durum gereksiz yere “gerçek çift RCA” insidans›n› art›rmaktad›r. Görülüyor ki buradaki “gerçek” kelimesi gerçek çift RCA say›s›n›n ötesinde anlamlar kazan›yor.
Ben gerçek çift RCA tan›mlamas› ve s›n›flamas›n›n tart›flmas›-n›n tamamlanmas›ndan sonra daha gerçek çift RCA say›lar›na ulaflaca¤›m›z› düflünüyorum. Çünkü gerçek say› tart›flmas›n›n kö-keninde bana göre tan›mlama ve s›n›flama yetersizli¤i yat›yor. ‹n-ternette www.pubmed.com adresinde ya da ULAKB‹M’de “doub-le right coronary artery and definition and classification” diye
arama yap›nca bana bu konuda k›lavuzluk edebilecek bir çal›flma-ya rastlamad›m. Buradan hareketle say› tart›flmas›n› bir kenara b›-rak›p Türkiye’de s›k görülen bu nadir koroner anomalinin tan›mla-mas› ve s›n›flatan›mla-mas› için bir ad›m atma cesaretinde bulundum. E¤er ortaya ç›kan tan›mlama ve s›n›flama kabul görürse bu Türk t›bb› ad›na önemli bir ad›m olacakt›r. Bu noktada ilk ikisi Dr. Siya-mi Ersek Hastanesi’nden arkadafl›m olan meslektafllar›m Sn. Sar›, Karabay ve Tatl›c›’n›n da katk›lar›n› da bekliyorum.
‹flin bafl›nda normal RCA’y› hat›rlamal›y›z. RCA sa¤ aortik si-nüsten köken almakta olup sa¤ atriyoventiküler (A-V) olukta uza-narak kalp dü¤üm noktas›nda (crux cordis) arka inen arter (PDA) ve arka-yan arter dallar›na (PLA) ayr›lmaktad›r (8). Buradan hare-ketle çift RCA tan›mlamas›nda üç noktaya dikkat etmeliyiz: Çift os-tiyum, A-V olukta seyreden iki ana arter ve geliflmifl RV arter var-l›¤›.
Bana öyle geliyor ki gerçek çift RCA iki ayr› a¤›zdan köken alan ve A-V olukta yan yana seyreden ve kalp dü¤üm noktas›nda farkl› yönlere ayr›lan iki RCA olmal›d›r (Tablo 1). Ayr›ca tek ve k›sa ana arter sonras› A-V olukta yan yana seyreden ve kalp dü¤üm noktas›nda farkl› yönlere ayr›lan arterler de gerçek çift RCA kabul edilmelidir. Ayr› ostiyumdan ç›kan konus arter ya da RV arter du-rumunda iki farkl› ostiyum var demektir ve bu durumda küçük olan arterin kalp dü¤üm noktas›na ulaflma flart› aranmayabilir. Farkl› aortik sinüslerden ç›kabilecek A-V olukta yan yana seyredecek arterler de gerçek çift RCA olmal›d›r. Arka inen arter ya da PLA olarak devam etmeyen ve sol ventrikülü besledi¤i flüpheli olan ge-liflmifl RV dal› varl›¤›nda “yalanc› çift RCA” tan›mlamas› yap›labi-lir. Aradaki gri tonlar da “atipik çift RCA” olarak s›n›flanabilir (Tab-lo 1). Bu s›n›flamada bask›n G1 tipi çift RCA ya da eflit-bask›n (co-dominant) A2 tipi çift RCA gibi ilave s›n›flamalar da yap›labilir. Bu s›n›flama öncesi yap›lm›fl olan üç boyutlu görüntüleme daha sa¤-l›kl› karar verme imkân› sa¤larsa da s›n›flama yap›lmas›n›n ötesin-de hastaya ek katk›s› olmayacaksa BT anjiyografi istenmemelidir. Yaz›flma Adresi / Address for Correspondence: Dr. Mutlu Vural, Bayar cad. P›nar sok. Çatalp›nar Sitesi B8/27 Kozyata¤›, ‹stanbul, Türkiye
Bu ilk s›n›flaman›n kapsamad›¤› nadir bilinen ya da henüz ta-n›mlanmam›fl koroner arter varyasyonlar› olacakt›r. Örne¤in; Topalo¤lu ve ark. (9) biri sol ana koroner arter di¤eri sa¤ aortik sinüsten köken alan çift RCA olgusu tan›mlam›fllar. Sol sirkümf-leks arter (LCx) distalinden köken alan ve olas› güzergâh›n ter-sine giden RCA vakalar› olabiliyor. Çift RCA tan›mlanmam›fl olsa da anatomik varyasyonlar›n ulaflabilece¤i noktay› gösteren bir baflka olgu sunumunda hipoplastik sol ventrikül sonucu kaybe-dilen bir bebekte otopside RCA’n›n desandan (inen) aortadan
köken ald›¤› gösterilmifltir (10). Koroner anjiyografi yap›lan 5253 hastadan oluflan büyük bir çal›flmada Türk toplumunda RCA anomalisi 5 hastada (%0.09 oran›nda) ve sadece sol aortik si-nüsten köken alan “tek” RCA fleklinde tan›mlanm›flt›r. Biz kendi klini¤imizde bir çift RCA vakas› tan›mlad›¤›m›za göre e¤er göz-den kaç›r›lmam›flsa çift RCA 1:20.000 civar›nda s›kl›kta görül-mektedir.
Burada yap›lan çift RCA’n›n tüm olas›l›klar›n› kapsamayan ya da abart›l› kapsayan cüretkâr bir tan›mlama ve s›n›flama olabilir. Ancak bu konuda bir bafllang›ç yapma zorunlulu¤unun oldu¤u aç›kt›r. Türkiye’de s›k görülen bir koroner anomalinin tan›mlama ve s›n›flamas› için Türkiye’den ilk ad›m›n at›lmas› ve bu yönde ce-saret göstermem bana yetecek bir mutluluktur.
Kaynaklar
1. Sar› I, K›z›lkan N, Sucu M, Davuto¤lu V, Özer Ö, Soydinç S, Aksoy M. Double right coronary artery: Report of two cases and review of the literature. Int J Cardiol 2008 Jan 18. [Epub ahead of print]
2. Sar› I, Davuto¤lu V, Aksoy M. The correct number of double right coronary artery reported in the literature. Int J Cardiol 2007 Jul 24. [Epub ahead of print]
3. Karabay KO, Çatako¤lu AB, Demiro¤lu IC, Aytekin V. Double right coronary artery originating from separate orifices- a case report and review of the literature. Int J Cardiol 2007; 118: e6-7.
4. Tatl› E, Büyüklü M, Altun A, Y›lmaztepe M. A patient with double right coronary artery and acute inferior myocardial infarction due to the critical lesion in one of them. Int J Cardiol 2007; 119: e30-1.
5. Yalta K, Y›lmaz A, Turgut OO, Y›lmaz MB. Yafll› bir hastada çift sa¤ koroner arter. Türk Kardiyol Dern Arfl 2007; 35: 492-4.
6. Kunimasa T, Sato Y, Ichikawa M, et al. MDCT detection of double right coronary artery arising from a single ostium in the right sinus of Valsalva: report of 2 cases. Int J Cardiol 2007; 115: 239-41. 7. Altun A, Akdemir O, Erdo¤an O, Özbay G. An interesting diagnostic
dilemma: double right coronary artery or high take off of a large right ventricular branch. Int J Cardiol 2002; 82: 99-102.
8. Pompa JJ. Coronary arteriography and intravascular imaging. In: Libby P, editor. Braunwald’s Heart Disease: A textbook of Cardiovas-cular Medicine. 8th ed. Philadelphia: Saunders/Elsevier, 2008. p. 476-9.
9. Topalo¤lu S, Aras D, Biçer A, Ergün K, Bafler K, Korkmaz S. Double right coronary artery arising from the left main stem and right coronary sinus associated with ventricular septal defect in an adult: an extremely rare case. Heart Lung Circ 2007; 16: 318-21.
10. Cheatham JP, Ruyle NA, McManus BM, Gammel GE. Origin of the right coronary artery from the descending thoracic aorta: angiographic diagnosis and unique coronary artery anatomy at autopsy. Cathet Cardiovasc Diagn 1987; 13: 321-4.
Mutlu Vural
Türkiye’de s›k görülen çift sa¤ koroner arterin tan›mlamas›
Anadolu Kardiyol Derg 2008; 8: 303-4
304
S›n›flama Tip Özellikler
G1 Sa¤ aortik sinüsten ayr› ostiyumlardan ç›kan ve A-V olukta arka interventriküler olu¤a kadar yan yana yol alan iki RCA oluflumu
Gerçek (G) çift G2 Sa¤ aortik sinüsten ç›kan k›sa ana arter RCA den sonra (proksimalde) ikiye ayr›lan ve
arka interventriküler olu¤a kadar A-V oluk-ta yan yana yol alan iki RCA oluflumu G3 Farkl› aortik sinüslerden köken alan çift RCA G4 Ayr› ostiyumlardan ç›kan RCA ve konus
arter ya da RCA ve RV arter
A1 Erken PDA (RCA orta bölgeden PDA’n›n normal yolunu izlemesidir ki yüksek ç›k›fll› PLA olarak da adland›r›l›r)
Atipik (A) çift A2 RCA proksimal ya da orta bölümden ç›kan RCA ve PDA olarak sonlanan geliflmifl RV dal›
A3 RCA distal bölgeden kalbin dü¤üm noktas› öncesi ayr›lan PDA ve PLA
A4 Kalbin dü¤üm noktas›nda ayr›lan çift PDA Yalanc› (Y) çift Y1 Sol ventriküle ulaflmayan, PLA ya da PDA RCA olarak devam etmeyen geliflmifl RV dal›
Y2 Di¤er yalanc› çift RCA durumlar›, afl›r› bask›n RCA gibi.
A-V- atriyoventriküler, PDA - arka inen arter, PLA- sa¤ arka-yan ventrikül dallar›, RCA-sa¤ koroner arter, RV- RCA-sa¤ ventrikül
