Füzyon kitlesinin altında kalan L5-S1 diskinde uzun dönemde görülen değişiklikler ve sagittal dengenin dejenerasyona etkisi

1  

T.C.

TRAKYA ÜNİVERSİTESİ

TIP FAKÜLTESİ

ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ

ANABİLİM DALI

FÜZYON KİTLESİNİN ALTINDA KALAN L5-S1

DİSKİNDE UZUN DÖNEMDE GÖRÜLEN

DEĞİŞİKLİKLER VE SAGİTTAL DENGENİN

DEJENERASYONA ETKİSİ

(Uzmanlık Tezi)

Dr. Barış YILMAZ

0  

TEŞEKKÜR

Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalındaki uzmanlık eğitimim boyunca, yetişmemde en büyük paya sahip hocalarım Prof. Dr. Kenan SARIDOĞAN, Prof. Dr. Erol YALNIZ, Prof. Dr. Hakan GÜRBÜZ, Prof.Dr. Nurettin HEYBELİ, Yrd. Doç. Dr.Mert ÖZCAN, Yrd. Doç. Dr. Cem ÇOPUROĞLU ve Yrd. Doç. Dr. Mert ÇİFTDEMİR’ e teşekkür ederim.

Tez çalışmam süresince her türlü bilgi ve deneyimini benimle paylaşan değerli hocam Prof.Dr. Erol YALNIZ'a teşekkürü bir borç bilirim.

Tez çalışmamım radyolojik değerlendirme sürecinde bilgi ve deneyimini benimle paylaşan Yrd.Doç.Dr. Banu ALICIOĞLU'na teşekkür ederim.

Çalışmam süresince bana destek olan ve yardımlarını esirgemeyen aileme, asistan arkadaşlarıma ve tüm klinik çalışanlarına teşekkür ederim.

1  

İÇİNDEKİLER

OMURGANIN BİYOMEKANİK ANATOMİSİ ... 16

İNTERVERTEBRAL DİSK DEJENERASYONUNUN FİZYOPATOLOJİSİ ... 22

SPİNAL FÜZYONUN TARİHÇESİ ... 24

SPİNAL FÜZYON GEREKTİREN BAŞLICA PATOLOJİLER ... 26

GEREÇ VE YÖNTEMLER ... 31 BULGULAR ... 43 TARTIŞMA ... 68 SONUÇLAR ... 76 ÖZET ... 79 SUMMARY ... 81 KAYNAKLAR ... 83 EKLER

2  

KISALTMALAR

ALIF : Anterior lomber interbody füzyon ALL : Anterior longitudinal ligament AP : Antero-posterior

ARE : Anlık rotasyon ekseni FSÜ : Fonksiyonel spinal ünite MRG : Manyetik rezonans görüntüleme PLIF : Posterior lomber interbody füzyon PLL : Posterior longitudinal ligament

1  

GİRİŞ VE AMAÇ

Spinal füzyon bir cerrahi girişim ile komşu vertebraların kemiksel olarak birleştirilmesini amaçlayan işlemdir. Spinal cerrahide füzyon düşüncesi ilk kez geçtiğimiz yüzyılın başlarında ortaya atılmıştır. Literatüre baktığımızda bu dönemden önce spinal füzyonun öneminin tam olarak bilinmediği ve olgularda sadece fiksasyon ile yetinildiği belirlenmektedir. Bu açıdan baktığımızda tel kullanılarak torakolomber omurgada yapılan ilk fiksasyon 1889 yılında Hadra tarafından uygulanmış, ilk spinal füzyon ise 1911 yılında Albee (1) ve Hibbs (2) adlı iki farklı cerrah tarafından yapılmıştır. Albee spinöz çıkıntıları ayırarak otolog tibia greftini spinöz çıkıntıların arasına yerleştirmiştir. Hibbs ise spinöz çıkıntı tabakalarını lamina üzerine yerleştirmiştir. Lomber füzyonun gelişimine bakılacak olunursa 1932 yılında Capaner'in spondilolistezis için ilk anterior lomber interbody füzyon (ALIF) operasyonunu yaptığı görülecektir. 1940 yılında ise Ralph Cloward ilk posterior lomber interbody füzyon (PLIF) operasyonunu yapmıştır (3). Enstrümansız füzyona ilişkin karşılaşılan sorunlar enstrumantasyon uygulamasını gündeme getirmiştir. 1939'da Venable ve Stuck internal fiksasyon için vitalium kullanımını önermişlerdir (4).

Ülkemizde spinal füzyonun tarihçesi ilk Albee operasyonunun 1925 yılında M. Kemal Öke tarafından iki olgu nedeniyle yapılmasıyla başlamıştır (5). 1942'de ise Dr. Sadettin Onaran Pott hastalığı nedeni ile Albee operasyonu uyguladığı 9 olgusunu sunmuş ve bu çalışma Türkiye'de ilk yayınlanan spinal füzyon serisi olmuştur (6).

Spinal stabilizasyon uygulamaları son yıllarda giderek artış göstermesine rağmen yapılan enstrümantasyon ve füzyon ameliyatlarının endikasyonlarıyla ilgili değişik görüşler mevcuttur (7). Spinal füzyon işlemi uygulanan olgu sayısındaki artış; enstrümantasyon tekniklerinin

2  

gelişmesi, gelişmiş radyolojik incelemeler, kemik iyileşmesinin daha iyi anlaşılması, operasyon öncesi ve sonrasındaki bakımda gelişmeler, agresif rehabilitasyon programları, cerrahi alışkanlığın artması ve füzyon endikasyonlarının daha kesin sınırlarla tanımlanmaması gibi faktörlere bağlıdır (8,9).

Omurgada en küçük hareketli segment iki omur, omurlar arasındaki disk, çeşitli ligamanlar ve faset eklemlerinden oluşur. Bu yapı fonksiyonel spinal ünite (FSÜ) olarak tanımlanabilir. Hareketli segmentin stabilitesi ligamanlar, faset eklemleri ve omurlar arasındaki disk tarafından sağlanır. Çeşitli nedenlerle yapılan enstrümanlı füzyon girişimleri omurga biyomekaniğini ciddi şekilde etkilemekte, bunun sonucu olarak motor segment fizyolojik kuvvetlere karşı olması gerekenden daha fazla etkilenmektedir. Spinal patolojilerde çesitli endikasyonlarla uygulanan füzyon ameliyatlarının birçok olumlu yönleri ile beraber, uygulanan prosedür ve kullanılan cihazlara bağlı olarak çeşitli problemler de ortaya çıkmaktadır. Gelişen disk dejenerasyonunda, nükleus hidrostatik basıncının azalması ve enflamatuvar mediatörlerin salgılanması sonucu kronik bel ağrısı ortaya çıkar. Dejenerasyonun daha da fazla ilerlemesi instabiliteye, disk yüksekliği kaybına, foraminal ve santral stenoza, faset eklem artrozuna yol açar. Birçok çalışmada, füzyon ameliyatlarından sonra komşu seviyede disk dejenerasyonunun başladığı veya mevcut dejenerasyonun hızlandığı gösterilmiş ve bu yeni sorun komşu segment problemleri olarak adlandırılmıştır. Füzyon ameliyatlarından sonra, proksimal ve distal komşu seviyelerde aşırı hareket ve yüklenme meydana gelir; bunun sonucunda bir süre sonra yeni instabilite bölgeleri ortaya çıkar (10).

Bu retrospektif çalışmada, kliniğimizde Ocak 1994 - Temmuz 2005 tarihleri arasında çeşitli spinal patolojiler nedeniyle füzyon cerrahisi uygulanan 23 olgunun, arşiv kayıtları ve olgu dosyaları taranarak incelendi. Ameliyat sonrası en erken beşinci yılda olgular tekrar muayene edilerek son durumları, şikayetleri, fizik muayene bulguları ve subjektif semptomları değerlendirildi. Bu bulgular ile olguların operasyondan sonraki en erken beşinci yıldaki direk grafileri ve MR görüntüleri incelenerek füzyon kitlesinin altında kalan L5-S1 diskinde yani füzyon kitlesine komşu segmentte görülen degişiklikler, disk dejenerasyonunun başlayıp başlamadığı, mevcut dejenerasyonun hızlanıp hızlanmadığı ve sagittal dengenin dejenerasyona etkisi klinik bulgular ve radyolojik veriler karşılaştırılarak yorumlandı.

3 

GENEL BİLGİLER

VERTEBRA EMBRİYOLOJİSİ

Aksiyel iskelet sisteminin gelişmesinin erken evreleri notokord ile sıkı ilişkidedir. Embriyonik yaşamın üçüncü haftasında embriyonik diskin kaudal ucunun ortasındaki hücreler yana ve öne doğru çoğalarak ektoderm ve endoderm arasından mezodermi oluştururlar. Ektodermden oluşan girinti ve burada çoğalan hücrelerin ektoderm ve endoderm arasından kraniale doğru ilerlemesi sonucu notokordal yapı gelişmektedir. Prekordial plak ve alttaki mezodermdeki notokord plağın kranyal ucundan salgılanan kimyasal indükleyici maddeler ektodermde bu notokordal hücrelerin indüksiyon yolu ile kalınlaşmasına neden olarak nöral plağı meydana getirirler. Nöral plak ilk olarak kranial uçta belirir ve kraniokaudal doğrultuda gelişir. Nöral plak kranial uçta geniştir ve kaudale doğru daralır. 18. günde bu plağın kenarlarının kıvrılması ile nöral oluk, 22. günde nöral katlantıların yükselmesi ve kenarların birleşmesi ile nöral tüp oluşmaktadır (Şekil 1) (11).

Notokordun ve nöral tüpün her iki yanında bulunan mezoderm iki longitudinal sütun halinde kalınlaşarak paraksiyel mezodermi oluşturur. 20-35. günde paraksiyel mezodermin segmentasyona uğraması sonucu çift yapılar halinde somitler meydana gelir. Kolumna vertebralis bu somit çiftlerinden gelişir. 20. günde sayıları dört çift olan somitler, beşinci haftanın sonunda 42-44 çifte ulaşırlar. Bu somitlerin 4’ü oksipital, 8’i servikal, 12’si torakal, 5’i lomber, 5’i sakral, 8-10’u da koksigeal olarak farklılaşır. Dorsaldeki ektoderme komşu hücrelerden ileride deri örtüsünü oluşturacak dermatom, bunun medialindeki hücrelerden adaleleri ve posterolateral vücut duvarını oluşturacak miyotom, ventral ve medialdeki hücrelerden de omurgayı ve kostaları oluşturacak sklerotom gelişir. Segmentasyonun

4 

yenilenmesinden sonra her bir somitin kaudal yarısı bir sonraki somitin kranial yarısı ile birleşerek yeni bir segmenti oluşturmaktadır. Her sklerotom kranialde hücreden fakir, kaudalde hücreden zengin bir yapı göstermektedir. Hücreden zengin alan intervertebral diski oluştururken, hücreden fakir alan vertebral cismin bir kısmını oluşturmaktadır. Merkezde bulunan notokordal hucreler kaybolurken omurlar arasında bulunan notokordal hücrelerden jelatinöz nukleus pulposus oluşmaktadır (11,12). Nukleus pulposus etrafı kollagen lif demetleriyle (annulus fibrosus) çevrelenir ve intervertebral diskleri oluştururlar.

Şekil 1. Vertebranın embriyolojik gelişimi (11)

Embriyolojik dönemin 6. haftasında omurga kıkırdaklaşma merkezleri gelişir. Her bir vertebra taslağının ikisi cisimde, ikisi arkuslarda, ikisi de kostal çıkıntılarda olmak üzere altı kıkırdaklaşma merkezi ortaya çıkmakta ve bu merkezlerden omurganın kıkırdak modeli oluşmaktadır. Sekizinci ve dokuzuncu haftalarda biri cisimde, ikisi arkuslarda olmak üzere üç primer ossifikasyon merkezi ortaya çıkar ve omurlar enkondral olarak kemikleşmeye başlar. Doğum sonrası yasamın ilk 3-5 yılında vertebral kavsin yarımları solid kemik dokusuna dönüşerek kaynaşırlar. Kemikleşme bel bölgesi vertebralarından başlayıp, kranial ve kaudal olarak devam eder (13). Puberte ile birlikte her bir vertebrada biri spinal çıkıntı ucunda, ikisi transvers çıkıntıların ucunda, ikisi de dairesel olarak vertebra cisminin epifiz bölgelerinde olmak üzere beş yeni sekonder kemiklesme merkezi belirir. Cisimlerin her iki yüzünde 12.yaşta halka apofizleri oluşmakta ve 18. yaşta bu apofizler cisimle kaynaşmaktadır (11,12). 25 yıl bitiminde sekonder kemikleşme merkezleri birbirleriyle kaynaşır ve sekonder kemikleşme tamamlanır. Vertebranın enine büyümesi ve nöral arkusların kalınlığının artması, subperiostal ossifikasyonla olur. Vertebranın vertikal büyümesi genetik faktörlere, enine büyümesi ağırlık taşıma faktörüne bağlıdır (14).

5  ANATOMİ

Omurga omurlar, faset eklemler, diskler, bağlar ve adeleler ile karmaşık bir birliktelik içinde bulunan mekanik ve esnek bir kolondur (15). Omurgada bulundukları bölgeye göre adlandırılan toplam 33 omur bulunur. Servikal omurga 7, torakal omurga 12, lomber omurga 5, sakral omurga 5 ve koksigeal omurga ise 4 omurdan oluşmaktadır (Şekil 2). Servikal, torakal ve lomber omurgayı oluşturan omur sayısı yaşam boyunca değişmezken, sakral ve koksigeal omurlar sakrum ve koksiksi oluşturmak üzere yaşla birlikte birbirleri ile kaynaşırlar (16). Omur cismi omurun en büyük kısmını oluşturan silindirik bir oluşumdur. Etrafı ince kortikal kemik doku ile çevrili kansellöz kemikten oluşurlar.

Servikal omurların cisimleri dörtgen şekilli iken, torakal omur cisimleri daha çok üçgen, lomber omur cisimleri ise oval şekillidir (15,16). Omur cisminin anteriorunda besleyici damarların girdiği birkaç küçük delik, posteriorunda ise basivertebral venlerin cismi terk ettiği daha büyük bir ya da birkaç düzensiz delik bulunur (17). Vertebraların şekil ve büyüklükleri bulundukları bölgeye göre değişmektedir. Vertebraların önde korpusu, arkada ise arkusu yer alır. Vertebraların korpusundan arkaya doğru uzanan pediküller omur cisminin posterior ve lateral duvarlarının birleştiği noktada, cismin superior yarısından çıkarak posteriora yönelen bir çift kısa, güçlü oluşumlardır. Pediküllerin superior ve inferiorundaki konkavitelere vertebral çentikler denir ve iki vertebral çentiğin birleşmesi ile intervertebral foramenler oluşur (15,16). Pediküller arkaya doğru ilerledikçe yassılaşır ve genişler. Pediküllerin bu

6 

kısmına lamina adı verilir. Laminalar, pediküllerden çıkarak posteriora ve mediale yönelip orta hatta birleşen bir çift yassı oluşumdur. Superior kısımlarının posterioru ve inferior kısımlarının anterioruna ligamentum flavum yapışır. Korpus, pedikül ve lamina birlikte bir forameni çevreler. Buna foramen vertebrale denir. Eklem yapmış kolumna vertebraliste, foramen vertebralelerin üst üste binmesiyle oluşan kanala kanalis vertebralis adı verilmektedir. Bu kanal içerinde medulla spinalis, zarlar ve spinal sinir kökleri yer alır. Transvers çıkıntılar, pediküllerle laminaların birleşim yerinden sağa ve sola doğru yönelen, superior ve inferior faset eklem çıkıntıları arasında yer alan, kasların ve ligamentlerin tutunduğu oluşumlardır (Şekil 3) (18).

Superior Faset Korpus

Pedikül Lamina Lamina Superior faset

Korpus

İnferior faset

Spinöz çıkıntı Pedikül İnferior faset Spinöz çıkıntı

Şekil 3.Bir omurun bölümleri (18)

Faset eklem çıkıntıları, pediküllerle laminaların birleşim yerinde, bir çift superiorda, bir çift de inferiorda olmak üzere her omurda 4 adet bulunan oluşumlardır.Lamina ve pedikülün birleştiği yerde üç çift çıkıntı yer alır. Bunlara superior artiküler çıkıntı, inferior artiküler çıkıntı ve transvers çıkıntı denir. Orta hatta iki laminanın birleştiği yerde arkaya doğru uzanan tek bir çıkıntı yer alır. Buna spinöz çıkıntı denir. Üstteki vertebranın inferior artiküler proçesi, alttaki vertebranın superior artiküler proçesi ile eklem yapar (13,19).

Vertebralara yandan bakıldığında, korpus, pedikül ve superior artiküler process arasındaki çentiğe insisura superior denir. Aynı şekilde korpus, pedikül ve inferior artiküler proçes arasındaki çentiğe ise insisura inferior adı verilir.Eklem yapmış kolumna vertebraliste bu iki insisuranın birleşmesiyle oluşan foramene, intervertebral foramen adı verilir. Bu foramenden sinir kökleri çıkar.

7  Servikal Omurga

Servikal omurlar yedi adettir ve en belirgin özellikleri transvers uzantılarındaki vertebral arterleri taşıyan foramen transversariumlarının oluşudur. Servikal omurlar diğer bölgelerdeki omurlara oranla daha az ağırlık taşıdıklarından korpusları daha küçüktür. Servikal 1. ve 2. omur yapısal olarak diğer servikal omurlardan farklılık gösterirler. Servikal 1. omurun korpus ve spinoz çıkıntısı yoktur. C3-C7 omurlar subaksiyel omurlar olarak adlandırılırlar ve birbirleri ile benzerlik gösterirler. Bu omurların kranialden kaudale gidildikçe genişlik ve derinlikleri ile birlikte yükseklikleri de artar. Servikal 7. omurun diğer subaksiyel omurlardan farkı ise en uzun spinoz çıkıntıya sahip olmasıdır (16,17). C3-C7 omurların gövdelerinin her iki yanında bulunan unsinat çıkıntıları da bu omurların diğer bir farklı özellikleridir. Servikal 1. omur olan atlas kranialde oksipital kondillerle atlantoaksiyel eklemi, kaudalde ise 2. servikal omur olan aksis ile atlantoaksiyel eklemi yapar. Başın rotasyonu büyük oranda atlantoaksiyel eklemden yapılır.

Torakal Omurga

Torakal omurga, servikal ve lomber bölge arasında yer alan, sternum ve kostalar ile birlikte göğüs kafesini oluşturan 12 adet omurdan oluşmuştur. Korpusları daha çok üçgen şeklinde olup kaudale gidildikçe kalınlıkları artar. İlk 4 torakal omur daha çok servikal omurlara benzerken, son 4 torakal omur ise daha çok lomber bölgedeki omurlarla benzerlik gösterirler (11,16).Torakal omurların korpuslarının yan kısımlarında kostalar ile eklemleşen kostal eklem yüzleri bulunur. Pediküller servikal bölgedekilere oranla korpusun daha dorsalinden çıktığı için, içinden spinal damar ve sinirlerin geçtiği intervertebral foramenler daha geniştir. Ancak torakal bölgede vertebral foramenler küçük ve yuvarlak özellikte olup, spinal kanal diğer segmentlere oranla daha dardır. Vertebral foramenlerin oluşturduğu spinal kanal, torakal 4-6. omurlar seviyesinde en dar durumdadır.

Lomber Omurga

Torakal omurga ile sakrum arasında yer alan, 5 adet lomber vertebra diğer bölgelerdeki vertebraların arasında en büyük olanlardır ve bu vertebralarda servikaldeki gibi transvers foramina veya torakaldeki gibi kosta eklem yüzeyi bulunmaz. Gövde ağırlığının büyük kısmını taşıdıklarından lomber omurlar iri, güçlü ve oval şekillidir. Lomber vertebra cisimlerinin ilk dördünün üst ve alt yüzeyleri böbrek şekilli olup, beşinci vertebra cismi kama şeklindedir. Üçgen şeklindeki vertebral foramen ise servikaldeki foramenden daha geniş

8 

olmakla beraber, dorsal foramenden daha dardır. Kısa ve kalın olan pediküller vertebra cisminin superior-posterolateral kısmından çıktığı için süperior vertebral çentikler inferior vertebral çentiklerden daha derindir. Laminalar geniş ve kalın plakalar şeklinde olup, orta hatta birleşirler ve dikdörtgen prizma şeklindeki spinöz çıkıntıları oluştururlar.Arkusları kalın ve künttür. İntervertebral forameni oluşturan çentiklerin kaudalde yer alanı, kranialdekine oranla daha derindir. Transvers çıkıntıları düz ve incedir. Spinöz çıkıntıları ise kısa, yassı ve dörtgen şekilli olup direk posteriora uzanırlar (16,17). Superior artiküler çıkıntıların posterior yüzlerindeki küçük çıkıntılara da mamiller cisim denilir.

Pedikül ve laminanın birleşme yerinden çıkan artiküler çıkıntılar yukarı ve aşağı yönde yönelim gösterirler. Superior artiküler çıkıntı posteromedial yönelimde olup hafif konkavdır ve kendisine karşılık gelen posterolateral yönelimdeki inferior artiküler proçesi karşılar. Omurun inferiorundaki faset eklem çıkıntıları ise, her iki laminanın uzantısı olup, eklem yüzleri anteriora ve laterale bakar. Bir alt seviyedeki omurun superior eklem yüzü ile iç içe girerek eklem yapar (11,16). Faset eklemlerinin bu yönde birleşmesi belirli bir oranda fleksiyon ve ekstansiyona izin verirken, rotasyon ise oldukça sınırlıdır. İlk üç lomber vertebranın transvers çıkıntıları uzun ve silindirik biçimli olmasına rağmen son iki, özellikle beşinci lomber vertebranın transvers çıkıntıları daha kısa ve piramidal şekillidirler. Beşinci lomber vertebra diğerlerine göre atipik olup, en genişidir. Beşinci vertebra korpusunun anterior yüksekliği diğer lomber vertebralara göre daha fazla olup, inferior artiküler eklem yüzeyleri hemen hemen öne doğru bakarlar ve birbirlerinden daha geniş olarak ayrılmışlardır.

Sakrum

Sakrum füzyone olmuş beş rudimanter vertebradan meydana gelen geniş bir kemiktir. Anteriora doğru konkav, tabanı kranialde yer alan üçgen şekilli sakrumun üst duvarı, 5. lomber omur ile eklem yaparken, sakrumun alt ucu koksiks ile eklem yapar. Sakrum, sağ ve sol olmak üzere her iki yanda iliak kemiklerle sakroiliak eklemleri oluşturur. Her iki sakroiliak eklem sayesinde sakrum, kemik pelvisin posterior duvarını oluşturur ve böylece pelvis stabilitesine katkıda bulunur. Vücut ağırlığının vertebral kolondan pelvise aktarımını iliak kemikle eklem yaparak sağlar. L5 vertebra ile S1 vertebra sakrovertebral açıyı yapar. Promontoryum sakrum üst yüzeyinde olup, L5 vertebra ile eklemleşir. Sakrumda anterior ve posterior dört çift foramen olup, bunların her birinden ventral ve dorsal sinir kökleri çıkar. Anterior foramenleri posteriora göre daha geniştir. S5 vertebrasında lamina ve spinöz çıkıntı olmaması ile de sakral hiatus oluşur. Sakral hiatus spinal kanalın kaudal uç noktası olup, yağ

9 

dokusu, filum terminale, S5 sinirleri ve koksigeal sinirleri içerir. Üst üste kaynaşmış olan sakral omurların vertebral foramenleri sakral kanalı oluştururlar. Sakrumun ön ve arka yüzlerinde bulunan 4 adet sakral foramenden 4 çift sakral sinirin dorsal ve ventral kökleri çıkar (11,16).

Koksiks

Omurganın en kaudalinde bulunan 4 veya 5 omurun birbiri ile kaynaşması ile oluşan koksiks, tabanı ile sakrumun alt ucu ile eklemleşen üçgen şeklinde bir kemiktir. Koksiks omurganın son segmenti olup, hareketsizdir (16).

Omurganın Eklemleri ve Bağları

Kolumna vertebralisin C2 ve S1 vertebralarının korpusları arasındaki eklem kartilajinöz eklem, prosessus artikularisleri arasındaki eklem sinovyal eklem (zygapophyses), laminalar, prosessus transversus ve prosessus spinozuslar arasındaki eklem fibröz eklemdir. Omur korpusları arasındaki eklemler, her komşu omur çifti arasında az miktarda harekete izin verir. Ancak, iki omur arasında oluşan bu küçük hareketlerin toplamı göz önüne alındığında, omurganın oldukça hareketli bir kolon olduğu söylenebilir. Korpuslar arasındaki eklemlerin ligamentleri, anterior longitudinal ligament (ALL), posterior longitudinal ligament (PLL) ve intervertebral fibrokartilajlardır (16,17) (Şekil 4). ALL oksipital kemiğin faringeal tüberkülü ile atlasa tutunarak başlar ve omurganın anterioru boyunca kaudale doğru gittikçe genişleyerek devam eder ve sakrumun ön yüzüne dağılarak sonlanır. Tüm omurga boyunca omur cisimlerine sağlam, disklere ise gevşek olarak tutunur. Atlasın tuberkulum anterioru ile sakrum arasında uzanan, bant şeklinde, yukarıdan aşağıya inildikçe genişleyen bir ligamandır. ALL en kalın olduğu bölge torakal bölgededir. Bu ligamentin derin lifleri bir vertebradan diğer vertebraya uzanır. Orta kısımdaki lifleri iki veya üç vertebrayı kateder. Yüzeyel lifleri ise dört veya beş vertebrayı birbirine bağlar. ALL’nin fonksiyonu omurganın hiperekstansiyonunu önlemek ve annulus fibrosusu anteriordan desteklemektir.

Posterior longitudinal ligament oksipital kemiğin foramen magnum’unun arka kenarına tutunarak başlar, spinal kanalın arka duvarı boyunca kaudale uzanır ve sakruma tutunarak sonlanır. Üst seviyelerde geniş olup aşağıya inildikçe daralır. Disklerin üzerinde yanlara doğru yayılarak anuluslara karışır. PLL iki tabakadan oluşur. Yüzeyel tabaka dura ile yakın ilişkidedir ve konnektif doku ile çevrelenmiş olup, üç, dört vertebra arasında uzanır. Derin tabakası bir hareket segmentini köprülerken, yüzeyel tabakası ise iki veya daha fazla

10 

segmenti kat eder. PLL duyusal ve proprioseptif sinir liflerinden zengin bir yapı olup bu özelliği ile adeta pozisyonu kontrol eden bir uyarı sistemi gibidir. PLL kolumna vertebralisin hiperfleksiyonunu önler ve vertebral kolonun anterior kısmını posteriordan destekler (16-18). İntervertebral fibrokartilajlar, aksisten sakruma kadar her iki omur korpusunun arasında bulunan, omurları birbirine bağlayan ana bağlardır. İntervertebral fibrokartilajların toplam yüksekliği, omurganın toplam boyunun dörtte birine eşittir (16). Vertebral arkusu oluşturan yapılar arasında kapsüllü, diartrodial tipte sinoviyal eklemler bulunur. Bu eklemlerin ligamentleri; eklem kapsülleri, ligamentum flavum, interspinal ligamentler, supraspinal ligament ve intertransvers ligamentlerdir.

Şekil 4. Omurganın bağları (16)

Supraspinöz ligament, 7. servikal omurdan 1. sakral omura dek tüm spinöz çıkıntıların uçlarını birbirine bağlayan güçlü, fibröz bir banttır. Servikal bolgede ligamentum nuchae adını alır. Yukarı seviyelerden aşağı doğru inildikçe kalınlığı artar. Ligamentum nuchae C7spinöz çıkıntısı ile oksipital kemik protuberansı arasında yer alır. Supraspinöz ligamentin kemiğe yapıştığı yerde fibrökartilaj doku bulunur. Supraspinöz ligamentin yüzeyel lifleri üç ile dört vertebrayı, orta tabaka iki ile üç vertebrayı, derin lifleri ise komşu vertebraları birbirine bağlar. Supraspinöz ligamentin gorevi hiperfleksiyonu önlemek ve rotasyonu kısıtlamaktır.

İnterspinöz ligamentler komşu spinöz çıkıntıları birbirine bağlayan ve ventralde ligamentum flavuma, dorsalde ise supraspinöz ligamente karışarak sonlanan ince, membranöz yapılardır. Ligamentum flavum, laminaları birbirine bağlayan, servikal bölgede lifleri uzun ve gevşek, lomber bölgede ise kalın ve sağlam yapıda, içerdiği elastik lifler yüzünden sarımsı renkte olan güçlü bir bağdır. Kranialdeki laminanın anteriorundan başlar ve kaudaldeki laminanın posterioruna tutunur (16,17). Servikal bölgeden lomber seviyeye inildikçe kalınlığı

11 

artar. Uzunluğu fleksiyon ile %35 oranında artar. Orta hatta kalın iken laterallere doğru daralır. L5-S1 düzeyinde 1,5 mm ye kadar incelir.

Intertransvers ligamentler transvers çıkıntılar arasında yer alan, servikal ve lomber bölgede ince ve zayıf yapıya sahip, torakal bölgede ise derin sırt kaslarının yapısına karışan bağlardır.

Omurganın Kasları

Posterior kaslar: Ekstrensek grup posterior kaslar trapezius, latissimus dorsi, serratus posterior superior ve inferiordur. İntrensek grup posterior kaslar üç grupta incelenirler. Superfisial grupta splenius capitis ve servisis yer alır. Orta tabakada yer alan posterior grup kaslar erektör spina kasları olarak bilinir. Bu tabakada iliokostalis servisis, torasikus, lumbalis, longissimus capitis, servisis, torasikus, spinalis capitis, servisis ve torasikus. Derin tabakada yer alan grup kaslar transversospinalis kaslar olarak bilinir. Bu grupta semispinalis capitis, servisis, torasikus, multifidus, rotatorius, interspinalis ve intertransversarius kasları yer alır (42).

Anterior kaslar: Posterior kaslara göre omurganın fleksiyon, laterale eğilme ve rotasyon hareketlerine daha çok katkıda bulunur. Torakolomberde abdominal, psoas ve quadratus lumborum kasları bu grupta yer alır. Lomber ve sakral bölgenin kasları yüzeyel ve derin tabakalar halinde düzenlenmiştir. Yüzeyel tabaka latissimus dorsi kasının medial uzanımı olan dorsolomber fasya ile başlar. Yüzeyel tabakada yer alan erektör spina kası lateralden mediale doğru üç kısımdan oluşur; iliokostalis, longissimus ve spinalis kasları. Derin tabakayı ise multifidus, rotatorlar ve intertransvers kaslar oluşturur. Multifidus lomber omurganın en kalın kasıdır.

Santral Spinal Kanal

Spinal kanal, kemik segment, artiküler yapılar ve intervertebral diskin oluşturduğu vertebral kanalların üst üste gelmesiyle ortaya çıkan bir yapıdır. L1 ve L2 düzeylerinde genellikle eliptik görünümdedir. L3 düzeyinde pedikül boyunun kısalmasına bağlı üçgensi şekildedir. L4, L5 ve S1 düzeylerinde ise pediküllerin giderek kısalması ve faset eklemlerinin spinal kanal içine doğru taşmasından dolayı oluşan lateral reses nedeni ile yonca yaprağı şekline doğru dönüşür (20). Lomber spinal kanalın ön-arka (AP) ortalama 22-25 mm olarak bildirilmektedir. Lomber spinal kanalın transvers çapı L1’den L5’e giderek artmaktayken, AP

12 

çapı azalma gösterir. Böylece kanalın lateral kısımları belirgin hale gelir ve kanal yonca yaprağı şekline dönüşür (13,21). İntervertebral kanal, kranial yönde üst pedikülün alt çentiği, kaudal yönde alt pedikülün üst çentiği, önde her iki vertebra korpusu ve intervertebral disk, dorsalde ise üst vertebra laminasının pars interartikülarisi tarafından oluşturulmuştur.Lomber spondiloz ve faset hipertrofisi gibi intervertebral kanalın yapısını bozan durumlar bel ağrısının en sık nedenleri arasındadır. L5 ve S1 sinir kökleri yüksek çıkışlı olup, bunların radiküler kanalları uzun seyirlidir. Bu radikslerin radiküler kanalda basıya tutulma olasılığı daha fazladır (20,21). Radiküler kanal anatomisi üç bölgeye ayrılarak açıklanmıştır.

a) Giriş (Subartiküler) zonu: Sinir kökünü içeren sinir kanalının üst kısmıdır. Anteriorunu diskin posterior yüzeyi, posteriorunu ise faset eklemi oluşturur. Stenozuna superior artiküler fasetin hipertrofik osteofitleri neden olur.

b) Orta (Foramen, sinir root kanalı) zonu: Radiküler kanalda çıkış zonu ile giriş zonu arasında kalan kısımdır. Dorsal kök ganglionu bu zonun içinde yer alır. Anteriorunda vertebral cismin posterioru, posteriorunda pars interartikülaris ve medialinde spinal kanal durası yer alır. Stenoza pars interartikülarisler altındaki osteofitler neden olur.

c) Çıkış (Ekstraforaminal) zonu: Posteriorunu bir alt vertebranın faset ekleminin lateral yüzeyi, anteriorunu bir alt mesafedeki diskin posterioru oluşturur. Bu zon periferal siniri içerir ve stenozunu hipertrofik fasetler oluşturur (20,21).

İntervertebral Disk

İntervertebral diskler vertebra korpuslarını birbirine bağlayıp omurlararası destek sağlayan, vertebralar arasında yerleşmiş, şok emici, belirli harekete izin veren yapılardır (11). Omurgada toplam 23 adet intervertebral disk bulunur. Lomber bölgedeki diskler kalın, torakal bölgedekiler ise incedir. Bunun nedeni, kranialden kaudale doğru gidildikçe diskin taşıdığı ağırlığın artmasıdır (16,18). İntervertebral disklerin dış tabakaları periferik vaskülarizasyonla, santral kısımları ise vertebral uç plaktan difüzyonla beslenirler Intervertebral diskler posteriorda güçlü bir şekilde posterior longitudinal ligamentle desteklenirken, anteriorda gevşek olarak ALL ile desteklenir. Fibrokartilajinöz yapıdaki diskler merkezinde notokord artığı nükleus pulposus ve bunun çevresini saran konsantrik olarak dizilmiş çoğunluğu tip I kollajen lif ve kıkırdaktan olan annulus fibrosustan oluşmuştur. Annulustaki lifler birbirine karşıt olarak yönlenirler bu da onların özellikle rotasyon hareketinde güçlü olmalarını sağlar. Annulus anteriorda kalın, posterolateralde ise incedir (Şekil 5).

13 

Şekil 5. İntervertebral diskin komponentleri (16)

Nükleus pulposus tip II kollajen içerir ve oldukça elastik olup, basınç altında genişleyerek annulus fibrosusun her yönüne doğru yükü dağıtır. İleri yaşlarda nükleus pulposus su oranının azalması ile iç basınçları azalır ve küçülürler. Bu da annulus fibrosus gerilimini zayıflattığından ligament yırtılmaları kolaylaşır. Yatar pozisyonda besin ve sıvılar disk içine girer ve disk yüksekliği artar. Ayakta durur pozisyonda ise besin ve sıvılar diskten dışarı çıkar ve disk yüksekliği azalır. Nükleus pulpozusun arasında bulunduğu omurgaların yüzeyleri mikroporöz bir kıkırdak ile kaplıdır. Bu kıkırdak porlu yapısı sayesinde suya geçirgendir. Ayakta iken aksiyel nükleusun jelatinöz matriksinden bu kıkırdağa su geçer. Gün boyunca devam eden yüklenmeler sebebiyle, nukleus belirgin bir şekilde küçülür. Lomber lordozu lomber vertebraların anterior ve posterior derinlik farklarından ziyade intervertebral disklerin şekli belirler. Yaşlandıkça, intervertebral diskte meydana gelen dejenerasyon ile disk yüksekliği azalır. Birir diskte meydana gelen yükseklik kaybı fazla olmasa da, toplamda vertebral kolon yüksekliğinde 2-3 cm’lik bir azalma olur (Şekil 6).

14 

Spinal sinirin rekürren sinuvertebral sinir olarak adlandırılan bir dalı disk mesafesi çevresini innerve eder. Bu sinir dorsal kök ganglionundan çıkar ve foramene girer, daha sonra majör inen ve çıkan dallara ayrılır (22). Dış anüler bölgelerin innerve olduğu, ancak iç kısmın ve nucleus pulpozusun innerve olmadığı görülmüştür (23,24). ALL’nin dorsal kök ganglionundan köken alan dallardan afferent innervasyonu olduğu da gösterilmiştir (25). PLL sinuvertebral sinirin majör çıkan dalından köken alan nosiseptif lifler tarafından zengin innervasyona sahiptir. Bu sinir lifleri anulus fibrozusun yakındaki dış kısımlarını da innerve eder (23,25). Dejenere olmuş insan lomber disklerinin daha fazla sinir lifi içerdiği ve normal disklerden daha vasküler olduğu da gösterilmiştir (24,26,27).

Omurganın Kanlanması

Omurganın ve nöral elemanlar aortadan çıkan segmenter vertebral arterlerle beslenirler. L1-L4 arasında segmenter arterler aortadan çıkarak iki yana doğru ilerler ve vertebra cisminin ortasından geçerek foramene girer. L5’in arteri genellikle sakral arterin bir dalıdır. Her arter vertebral cismi geçerken cisim yüzeyine vertikal asandan ve desandan dallarını verir. Diğer dallar cismi delerek radyal olarak merkeze doğru ilerler ve bir ağ yaparlar. Ana dal transvers çıkıntının altına geldiğinde bazı dallara ayrılır. Dorsal dal intervertebral foramenin lateraline doğru giderek direkt olarak kemiğe doğru giren anterior santral dalı vermektedir. Diğer bir kolu da kemiklerin ve kanal içindeki yapıların major kanlanmasını sağlayan spinal dallardır. Segmenter radiküler arterlerin kan akımı iki yönlü olup herhangi bir kompresyonda sadece kompresyon yerinde dolaşım bozulması olur. Bunlar posterior santral, prelaminar, ve intermedial nöral dallar olmak üzere üçe ayrılırlar (Şekil 7) (11,17).

15 

Omurgada kapiller yatak, uç plaklarda intervertebral disk ve kemik yüzeyi boyunca ilerler ve horizontal subkondral venöz ağa drene olur. Bunlar inen ve çıkan venlerle basivertebral vene açılırlar. Omur cisminin venleri internal ve eksternal venöz pleksusara açılırlar, internal venöz pleksus ikisi duranın önünde, ikisi de arkasında olmak üzere iki kanal sisteminden oluşmaktadır. Eksternal venöz pleksus da laminanın posteriorunda ve omur cisminin anteriorunda iki adet kanal sisteminden oluşmaktadır. Bu iki pleksustaki venöz yapıların tümü valvülsüzdür ve aralarında birçok anastomoz vardır. İnternal ve eksternal venöz pleksusun akımı intervertebral venlere doğru olmakta, intervertebral venler de kaval sisteme drene olan segmenter venlere dökülmektedir. Ayrıca lomber seviyede lomber venlerin azigos ve hemiazigos sistemi ile yaptıkları anastomozlar sayesinde, intraabdominal basıncın arttığı durumlarda kaval sistem ve azigos sisteminden lomber venlere doğru ters akım olduğu ve bu durumun da omurga metastazlarının ortaya çıkmasında etkili bir mekanizma olduğu öne sürülmüştür (11,17). Eksternal venöz pleksus küçük çaplı anterior ve posterior eksternal venlerden oluşur. Anterior eksternal venler korpusların ön kısımları ile segmenter arterin arka dalının kanlandırdığı bölgelerin venöz dolaşımını sağlar. Posterior eksternal venler ise korpusların arka kısmının venöz dolaşımını sağlayarak azigos venine dökülürler. İntemal venöz pleksus ise korpusların arka yüzleri boyunca uzanır ve disk seviyelerinde anastomozlar yaparak segmenter birer zincir oluşturur (11).

Vertebranın İnnervasyonu

Vertebral kolon başlıca sinuvertebral sinir ve posterior primer ramus tarafından innerve edilmiş olup her iki sinir de spinal sinirin dalıdır (20). Sinovertebral sinir spinal kanala girerek kaudale doğru yönlenen ve girdiği seviyedeki diski innerve eden küçük bir dal ile kraniale doğru yönlenerek PLL’ın lateral kısmına paralel seyreden major bir dala ayrılır. Spinal sinir, intervertebral foramenden çıktıktan sonra anterior ve posterior primer ramus olmak üzere ikiye ayrılır (Şekil 8).

Anterior primer ramus öne doğru devam ederek lumbosakral pleksusun oluşumuna katılır. Posterior primer ramus ise lateral ve medial dallarına ayrılır. Medial dal faset eklemine giden dallar verir.Komşu posterior primer ramus medial dallarıyla anastomozları mevcuttur. Faset ekleminin ağrı ve propriosepsiyon duyularını içerir. Lateral dalı ise lomber bölge cildine giden duyu dalları verir (20,28). Konus medullarisin en kalın kısmı T11 ve T12 seviyelerinde bulunur. Kauda ekuina lifleri her iki tarafta spinal kord konusun anterolateral ve posterolateral sulkusundan çıkar. Servikal ve üst torakalin aksine lumbosakral sinir kökleri filamanların

16 

gruplaşması şeklinde bir ara aşama göstermeden direkt olarak spinal korddan çıkarlar (28). Lomber omurgadan sinir kökleri bir alt segmentin transvers çıkıntılarının hemen ventralinden geçer. Transvers çıkıntılar arasında yer alan intertransvers kaslar ve bunların aponörozisleri transvers çıkıntıların diseksiyonu sırasında sinir köklerinin zarar görmesini engeller.

Şekil 8. Vertebranın innervasyonu (20)

Faset ekleminin innervasyonu, foramenden çıkan sinir kökünün dorsal dalları ile olur. Sinir kökünden ayrılan dorsal dal foramenin kaudal bölümünden geçerek dorsale döner ve intertransvers ligamentin içinden geçer. Bu daldan ayrılan artiküler dal superior artiküler çıkıntının lateral kısmından geçerek eklemin lateral ve kaudal yüzeyinden eklem içine girer. Dorsal dalın kalan kısmı daha dorsale ilerleyerek derin ve medial paraspinöz kasları innerve eder. Cildin küçük bir bölümünün duysal innervasyonu L1,L2,L3 sinir köklerinin duysal dalları ile olur. Intervertebral disk ise spinal sinirin sinovertebral dalı tarafından innerve olur (20,28).

OMURGANIN BİYOMEKANİK ANATOMİSİ

Vertebral kolonun normal hareketleri spinal yapılar, özellikle de faset eklemler ve intervertebral diskler tarafından belirlenir. Vertebral kolonun iki çeşit hareketi vardır: aynı plandaki hareket ve birleşik hareket. Birleşik hareket uygulanan kuvvetlerden farklı bir planda

all:anterior longitudinal ligaman

tlf: torakolomber fasia

tlf: torakolomber fasia sz: sempatik zincir

tlf: torakolomber fasia

PM: Psoas major

pll: posterior longitudinal ligaman

esa: erector spinae

aponeurosis

dr: dorsal ramus

QL: quadratus lumborum i: intermedier branch _{IL: iliocostalis lumborum}

17 

oluşan harekettir. Faset eklemlerin oryantasyonu hareketin tipini belirler. Hareket aralığı özellikleri kısmen intervertebral diskler ve ligamanlar tarafından belirlenir. Örneğin hiperekstansiyon ALL ve anulus fibrosusun anterior kısmı tarafından kısıtlanır (29). Fleksiyon esas olarak PLL ve faset eklemlerin kapsülleri tarafından kısıtlanır. Yana eğilmenin oranı da kapsüler ligamanlar ve faset eklemler tarafından belirlenir. Aksiyel rotasyon intervertebral disklerle birlikte luschka eklemleri, faset eklemler ve kapsüler, interspinöz ve supraspinöz ligamanlar tarafından belirlenir. Aksiyel rotasyona direnç %90 oranında faset eklemler ve intervertebral diskler tarafından sağlanır, kalan %10’dan ise ligamanlar sorumludur.

Fonksiyonel spinal ünite üzerinde yapılan statik kompresif yüklere dayanım deneyinde vertebra uç plaklarında disk dokusundan önce hasar oluştuğu görülmüştür (30). Bu nedenle uç plak kırıklarının olduğu yerlerden nukleus vertebra içerisine doğru yer değiştirerek schmorl nodülleri oluşabilmektedir. Günlük aktivite sırasında nukleusun çekme yüklerine (tensil yükler) maruz kalması nadirdir. Buna karşılık anulus çekme yüklerine daha fazla maruz kalmaktadır. Lateral bending hareketinde konveks taraftaki annulus liflerinde çekme sonucu yüklenme oluşurken, aksiyel rotasyonda dış eksenine 45 derecelik açıdaki anulus liflerine yüklenme olmaktadır. Vertebra-disk-vertebra modelinde yapılan aksiyel çekme kuvveti yükleme testinde, anulusun ön ve arka kısımlarda en sağlam olduğu, dış-yan ve orta bölgelerde ise en zayıf olduğu bulunmuştur. Bu yapıda çekme kuvveti ile oluşturulan yüklenmeye en dayanıksız olan bölge ise nukleustur (30). Bunun yanı sıra kendi doğrultusunda bulunan anulus lifleri (30 derecede) aksiyel çekme kuvvetinin oluşturduğu yüklere horizontal liflerden daha dayanıklıdır. Eğilme (bending) testlerinde ise diskin 8 derecelik eğilmede yapısının bozulmadığı, 15 dereceden sonra ise yapısında hasar oluştuğu bilinmektedir (30). Rotasyonel ( torsiyonel ) yükleme testlerinde normal yapıdaki bir disk dokusunda 20 derecelik bir tork açısında hasar oluşurken dejenere yapıdaki bir diskte daha düşük değerlerde yapı hasarı oluşmaktadır (30). Aksiyal kesitte yuvarlak şekilde olan bir diskin torsiyonel yüklemeye cevabı oval şekilde olan disklerden daha iyi olmaktadır. Torsiyonel yükleme sırasında oluşan shear stresleri (kesme gerilmesi) diskin merkezinde düşük değerdeyken periferde yüksek değerlerdedir. Diskin ön-arka ve horizontal planında yapılan shear yükleme testlerinde elde edilen dayanım gücü 260 N/mm olarak hesaplanmıştır. Bunun anlamı diskin yapısındaki bozulmanın yalnızca shear yüklemeleri ile olmadığıdır. Tüm bu deneylerin sonucunda anulus zedelenmelerinin torsiyon, bending ve tensil yüklemelerin kombinasyonu ile olduğunu söylemek doğru olacaktır.

18 

Diskin yapısında zamana dayalı değişiklikler dokunun viskoelastik özelliklerini yansıtmaktadır. FSU modelinde yapılan kompresyon testi ile disk dokusu dejenerasyonuna göre dört gruba (grade 0-3) ayrılmıştır (31). Buna göre; normal disk (grade 0), dejenere disk (grade 1-3) ’dür. Grade 0’da yükleme sonrasında zamana bağlı yer değiştirme (deplasman) daha uzun zamanda olurken, grade 1-3’de yaklaşık yarı zamanda yer değiştirme görülmektedir. Buna göre dejenere disk viskoelastik özelliklerini kaybetmektedir. Disk dokusunun tekrarlayan yüklenmeler altında enerji sönümlemesi (hysteresis) günlük hayatta zıplama veya motorlu araç kullanılan zamanlarda diske gelen yükün absorbe edilmesi ve enerjisinin azaltılması anlamındadır. Bu enerji sönümlemesi ilerleyen yaşlarda azalmaktadır. Buna bağlı olarak da diskin yükü taşıması azalmaktadır. Özellikle alt dorsal ve üst lomber bölgede sönümleme düşükken alt lomber bölgede sönümleme yüksektir (31).

Disk dokusunun içindeki basıncın ne olduğunun bilinmesi için ilk yapılan invivo deneylerde disk içerisine basınç transduseri yerleştirilmiştir. L3-4 mesafesindeki disk basıncının otururken, öne 20 derece fleksiyon yapıldığında ve 20 kg’lık yük taşındığında normale göre % 300 arttığı bulunmuştur (32). İntradiskal basınç değişik vücut pozisyonlarında farklı olmaktadır. Yatarken 154 kPa, ayakta 550 kPa, otururken 700 kPa dır. Bunun yanısıra disk dejenerasyonu ile intradiskal basıncın arttığı bilinmektedir (33). Önceleri disk dokusunda oluşan hasarın diskin mekanik özelliklerini bozmadığı iddia edilse de bugün artık disk hasarının diskin mekanik özelliklerini bozduğu kanıtlanmıştır (34,35). Disk dokusu içindeki stres (gerilme) özellikle sonlu eleman yöntemi gibi matematik modeller yardımıyla hesaplanabilmektedir. Bu stresler; kompresif, tensil veya shear şeklinde olmaktadır. Bunlardan kompresif ve tensil stresler yükleme planına dik konumdaki streslerdir

ve normal stres olarak ifade edilir. Yükleme planına paralel olan kısımlardaki stresler ise shear stres adını almaktadır. Buna göre normal disk dokusu aksiyal kompresif bir yük karşısında nukleus içerisindeki basınç tüm doğrultularda merkezden dışa doğru iletilerek anulusun dış yanlara doğru radyal olarak gitmesi sağlanır. Bunun anlamı nukleusta kompresif stresler oluşurken anulusta tensil stresler oluşmaktadır.

Nukleusun su içeriği azaldığında gelen yükü taşıması da farklılaşmaktadır. Buna göre yük uç plaklardan daha az taşınmaktadır. Daha çok diskin periferinden yani anulustan taşındığından anulusta kompresif stresler fazladır. Spinal kolon üzerindeki yükler; vücut ağırlığı, adale ve ligamanların aktivitesi ve dış ortamdan gelen yüklerdir. Ayakta duran bir kişide yerçekimi etkisi C1 ile L4 vertebra önünden geçen bir çizgi üzerindedir. Bu çizginin ön tarafında kalan vücut ağırlığı fazla olması nedeni ile spinal kolon sürekli olarak öne eğilme

19 

momenti etkisindedir. Bu momente cevap olarak artmış adale aktivitesi (erektör spina, abdominal adaleler, psoas) ise postüral konumu sağlar. Pelvisin adale aktivitesine etkisi önem taşımaktadır. İstirahat durumunda ayakta duran bir kişide sakral açı (sakral inklinasyon açısı) yaklaşık olarak 30 derecedir. Pelvisin arkaya doğru gelmesi ile sakral açı azalır ve lomber lordoz düzleşir. Pelvisin öne doğru gelmesi ile ise sakral açı ve lomber lordoz artar. Pelvisin bu hareketleri ile spinal kolon üzerinde postural etkisi olan adale tonusu etkilenmektedir. Spinal kolon vücudun değişik pozisyonlarında farklı yüklenmelere maruz kalmaktadır. Bu pozisyonlardan en kötüsü desteksiz otururken öne doğru eğilme yapılmasıdır. Öne doğru yapılan eğilme ile vücudun üst kısmının ağırlığı ile bir moment oluşur. Bu momentin etkisi ile disk mesafesinde kompresif ve tensil stresler oluşur.

Biyomekanik; tedavi yöntemlerinin ve stabilizasyon amaçlı protezlerin seçimi ve iyileştirilmesi üzerindeki etkisi nedeniyle giderek önem kazanmaktadır. Omurgaya etki eden kuvvetlerin durumu statik veya dinamik sistemler için ayrı ayrı incelenmelidir. İskelet sisteminin temel direğini oluşturan omurga, destek noktası olarak birleştirici ve dengeleyici görev görmektedir (36,37).Omurga çok farklı yön, doğrultu ve büyüklükte kuvvet ve kuvvet çiftlerinin etkisinde kalarak hareket eder. Bu hareketlerin daha iyi anlaşılması için, omurga standart bir kartezyen koordinat sistemine aktarılmıştır (Şekil 9).

Şekil 9. Omurganın standart bir kartezyen koordinat sisteminde gösterilmesi (36) Bu sistemde x, y, z eksenleri üzerinde omurgada rotasyon ve translasyon hareketleri oluşur. Böylece her bir eksende iki tane olmak üzere altı serbest hareket meydana gelir ki eksenlerin aksi yönlerine doğruda aynı hareketler yapılabileceğinden bu üçlü kordinat sisteminde omurga; üç eksende, altı istikamette, oniki yönde hareket yapar. Her bir hareket

20 

segmentinde omurgada vertebra cisimleri bir tarafa doğru hareketini sabit bir eksen üzerinde yapar. Bu eksen anlık rotasyon ekseni (ARE) olarak tanımlanmıştır (Şekil 10).

Şekil 10. Anlık rotasyon ekseni (37)

Anlık rotasyon ekseni, spinal segment hareket ettiğinde, vertebra korpusunun içinden geçen ve hareket etmeyen eksendir. Fraktürler, ligamantöz yaralanmalar ve füzyon ARE lokalizasyonunu değiştirebilir (37). Vertebral kolon birçok kuvvetin etkisiyle zorlanır. Bunlar gerilme, fleksiyon ekstansiyon, lateral bending, kompresyon, makaslama, torsiyon ve kombine yüklenme (torsiyon+kompresyon) kuvvetleridir. Bu kuvvetlere, omurga ve omurga ile eş çalışan disk, ligaman ve kaslar tepki gösterirler. Bu tepki sınırı her bir eleman için farklıdır. Rijit bir yapı olan omurga ile elastik bir yapıya sahip kas, ligaman, diskler ve fasetler aynı kuvveti taşıyamazlar.

Omurgaya gelen eksenel yükün çoğunu vertebra korpusu taşır. Fasetler ekstansiyon postüründe değillerse, omurgaya gelen yükü kendi başına taşıyamazlar. Fasetler biyomekanik açıdan önemli yapılardır. İleri derecede hasarlanmaları (travmatik, iyatrojenik v.s) omurgayı biyomekanik açıdan zayıflatır (37-39).

Ligamanlar, omurgaya gelen yükü paylaşarak destek olurlar. Bunlar esas olarak; ALL, PLL, ligamantum flavum, interspinoz ligaman ve kapsüler ligamandır. Bir ligamanın etkinliği onun morfolojisine ve kısmen de etkinliğini gösterdiği moment koluna bağlıdır (Şekil 11) (37).

21  Şekil 11. Ligamanların etkinliği (37)

ALL: anterior longitudinal ligaman , PLL: posterior longitudinal ligaman, LF : ligamentum flavum, CL : kapsuler ligaman, ISL : interspinoz ligaman

Kısa moment kolu aracılığı ile fonksiyon gösteren çok kuvvetli bir ligaman, stabiliteye, daha uzun kaldıraç kolu aracılığı ile iş gören daha zayıf bir ligamana oranla daha az katkıda bulunur. Farklı bölgelerdeki ligamanlar, farklı güçlerle hareket ederler. Bunun sebebi, daha uzun moment kolu olan ligamanın daha büyük mekanik avantaja sahip olmasıdır (38,39) (Şekil 12). Kaslar stabilite üzerinde, nötral zonun büyüklüğünü sınırlayarak etki gösterirler. Kas dengesizliği veya güçsüzlüğü, kronik ağrı sendromları geliştirerek omurganın biyomekanik durumunu etkileyebilirler (37).

Şekil 12. Ligamanların farklı güçlerde hareket ettiğini gösteren şekil (38) ALL: anterior longitudinal ligaman , PLL: posterior longitudinal ligaman, LF : ligamentum flavum, CL : kapsuler ligaman, ISL : interspinoz ligaman

Spinal denge yük paylaşım prensibine dayanır. Posterior kaslar aktif olarak spinal hareketi destekler. Omurga statik ve dinamik olarak devamlı yük altındaysa kolayca yorulur; uygun destek olmadığında dinamik instabilite gelişebilir. Bu destekler anterior (interligaman) ve posterior (faset eklem, interspinöz ligamanlar ve posterior kaslar) olarak sınıflandırılabilir. Bu destekler sadece fleksiyon ve ekstansiyonu kontrol etmekle kalmaz torsiyon, lateral eğilme ve birleşik hareketleri de kontrol eder (37,40,41). Dinamik kuvvetler errektör spina kasları yoluyla ulaşır. Bu kaslar posterior kolon eklemleri boyunca etki eder ve kompresyona neden

22 

olur. Gövdenin erekt pozisyonunda aktif kuvvetler FSÜ’nün düzgünlüğüne yol açar bu biyomekanikle gerilim bandı prensibidir. Dorsal kompresif güçler sadece intakt anterior kolona uygulandığında efektif olabilir. Anterior kolon FSÜ’nün pasif kompenentidir. Sirkumferensiyal lameller anular lifler torsiyona dirençte etkilidir. Fleksiyon, ekstansiyon, lateral eğilme ve aksiyal rotasyonu kontrolde yardımcı olur (37,40,41). Erekt postürde aksiyal kompresif güçlerin % 80-90’ı anterior kolondan, % 10-20’si posterior kolondan geçer (37).

İNTERVERTEBRAL DİSK DEJENERASYONUNUN FİZYOPATOLOJİSİ İntervertebral disk vücuttaki en büyük avasküler yapıdır. Bu özelliği onun yapısal bozukluklarının iyileşme potansiyelinin olmadığı anlamına gelir (11,17). Bir fissür veya fragmentasyonun iyileşme olasılığı yoktur. Kan dolaşımı olmadığı için bu yapısal bozukluklar düzelemez ve disk eski haline geri dönemez. Disk mesafesinde yaşlanmayla ortaya çıkan radyolojik değişikliklerin moleküler seviyedeki değişiklikler ile yakın ilişkisi vardır.

İntervertebral disk, biyomekanik açıdan, destek sağlayıp şokları absorbe eder. Yapısındaki nükleus pulpozus harekete izin verirken, anulus fibrozus harekete karşı direnç gösterir. Diskin eksenel streslere direnç gösterme özelliği yaş ilerledikçe azalır. Fleksiyon ekstansiyon veya yana eğilme kuvvet vektörlerinin eklenmesi, diskte belirgin deformiteye sebep olarak diskte taşma ve herniasyona yol açar ve omurganın biyomekanik gücünü zayıflatır (43). Omurga bileşenleri üzerine olan farklı yüklenmeler, her bir hareket segmentinde farklı gerilmelere sebep olur. Bu gerilme değerleri, bileşenlerin emniyetli gerilme değerini aşacak olursa, gerilme sınırı aşılan omurga bileşeninde çatlama, kırılma, yırtılma ve kopma gibi hasarlar meydana gelir.

İntervertebral diskte bulunan proteoglikanlar çeşitlidir, ama hepsinin ortak bir özelliği vardır; merkezlerinde hyalurinik asitten oluşmuş bir çekirdek vardır. Bu çekirdeğe gikozaminoglikandan oluşmuş yan zincirler tutunur. Bu yan zincirler elektriksel yükü negatif olan asidik gruplar içeren kondroitin sülfat ve keratin sülfat proteinlerinden oluşmuşlardır. Böylece nukleus matriksi içerisinde önemli miktarda negatif yük ortaya çıkmış olur. Disk elektriksel olarak nötral olabilmek için içerisine sodyum, kalsiyum ve magnezyum gibi küçük katyonlardan plazma konsantrasyonlarına göre çok daha fazla miktarda alır. Bunun sonucunda ortaya çıkan ozmotik gradyant disk içerisine plazmadan su çekerek diski şişkinleştirir. Buna karşı gelen güç ise dik postürdeki aksiyel yüklenme sonucu diske uygulanan hidrostatik basınçtır. Diske uygulanan kompresif güçlerin şiddetine bağlı olarak suyun devamlı olarak diskin içine ve dışına hareketiyle, bu iki zıt güç arasında bir denge oluşur (45).

23 

Disk üzerindeki kompresif güçler yaklaşık 800 kilopaskal iken bu iki güç dengededir. Dik postürdeyken kompresif güçler 800 kilopaskalı aştığında su disk dışına çıkar ve disk yüksekliği azalır. Yatay postürde ise kompresif güçler azalır ve su disk içerisine girer, disk şişer (46-48). İnsanların sabah uyandıklarında boyları, günün sonundaki boylarından daha uzundur. Aşağıdaki eşitlik diskte meydana gelen bu olayları tanımlamaktadır:

Ekstradiskal hidrostatik basınç İntradiskal hidrostatik basınç + = +

İntradiskal onkotik basınç Ekstradiskal onkotik basınç

Diskin içerisinde az miktarda, disk matriksinin idamesinde önemi olan konnektif doku hücreleri ve bunların yanısıra proteazlar ve kollogenazlar da bulunur. Araştırmalar proteoglikanların yavaş ama devamlı sentezini göstermektedir. Bu da disk matriksinin kondrositler tarafından devamlı olarak bir sentez ve tamir içerisinde olduğunu göstermektedir. Bu metabolik aktivite kondrositlere beslenmenin, yani glukoz ve oksijenin sağlanması ile mümkündür. Erişkinlerde disk avaskülerdir ve besinler diffuzyon yolu ile hücrelere sağlanmalıdır. Maddelerin diffüze olabilecekleri 2 ana yol vardır: Uç plaklar ve annulusu çevreleyen kapillerler. Bu diffüzyona etki eden faktörler porların büyüklüğü ve ilgili maddelerin konsantrasyon gradyantlarıdır. Bunlara ek olarak ozmotik etki sonucu sıvı pompalanmasına bağlı devamlı bir akış da vardır. Dik postüre geçilmesiyle disk üzerine yük binmeye başlaması, kan damarlarının involüsyonuna neden olabilir. 4 yaşına gelindiğinde ise artık kondrositlerin tüm beslenmesi diffüzyon yoluyla gelen substratlar sayesinde olmaktadır. Bunun yanısıra lamina kribrozadaki porların çapları da zamanla giderek küçülür. Küçülmüş por çapı ile dejeneratif disk değişiklikleri arasında ilişki olduğu gösterilmiştir. Yetersiz beslenme 3. dekattan itibaren nukleus pulposusun içeriğini değiştirir. Ortaya çıkan ozmotik değişiklikler ve bunun sonucu diskin su kaybı, diskin hacmini ve yüksekliğini düşürür (42,43). Yüksekliğin azalması anulusun bombeleşmesine neden olur, bu da komşu vertebra periostunu kemikten ayırır. Kemikle periost arasında oluşmuş bu boşluk yeni kemik formasyonuyla dolar, böylelikle osteofitler meydana gelir. Kartilaginöz uç plaklar incelir ve fissürler oluşur. Yaşlanmakla ayrıca anulusun laminer yapısı da bozulur, özellikle posteriorda PLL ile olan bağlantıları gevşer. Bu da posterolateralde annulusta zayıflamış bir alan ortaya çıkarır ki, burası da disk herniasyonunun en sık görüldüğü yerdir. Böylece ekstrensik güçler ile, dejenere olmuş bir disk herniye olur.

24 

Spondiloz, dejeneratif disk hastalığına sekonder vertebral osteofitoziz olarak tarif edilebilir. Spondilozda görülen osteofitler intervertebral diskin dejenerasyonu ile birliktedir. İntervertebral diskler amfiartrodial eklemlerdir, yani sinovyal membranları yoktur. Artrit, klasik olarak sinovyal membranları olan diartrodial eklemleri (faset eklem gibi, sinovyal membranla döşeli eklemler) tutar. Bu yüzden spondilozun varlığı, noninflamatuar disk dejenerasyonunun varlığıyla tanımlanır (42,44). Disk matriksininin protein içeriğinde hem kalitatif hem de kantitatif değişiklikler olmaktadır. Glikoproteinlerin moleküler ağırlıkları düşer. Ek olarak, kondrotin sülfata oranla keratin sülfat miktarında artış olur. Keratin sülfatın negatif yükü bir iken, kondrotin sülfatın negatif yükü ikidir. Bunun sonucunda da diskin ozmotik özelliklerinde değişiklikler ortaya çıkar. Diskin su içeriği %90’dan %70’ e iner. Böylece disk yükseklik kaybına uğrar ve şişkinleşme yeteneğinin bir kısmını da yitirir (46,48). Burada subperiostal kemik formasyonu oluşarak, spondilotik çıkıntı veya osteofit meydana gelir. Diske uygulanan kuvvetler disk herniasyonlarının oluşumunu tam olarak açıklayamaz. Travma sonrası ortaya çıkan disk herniasyonları tüm disk herniasyonlarının az bir kısmını oluştururlar.

Disk herniasyonları en çok 4. dekatta görülür ve elli yaşından sonra giderek daha az görülür. Spondilozda ise bunun tersi görülür; yaş ilerledikce insidans da artar. Bunun nedeni ise diskin genişleme ozelliklerinin disk herniasyonlarında hayati rol oynamasıdır. Anulusdaki yırtıklar yaşlanmayla artmasına karşın, diskin genişleme yeteneği 4. dekattan sonra hızla düşer. Bu düşüş diskin ozmotik özelliklerinin değişmesi sonucudur. Beşinci dekattan sonra anular yırtıklar daha fazla olmasına karşın diskin genişleme potansiyeli kalmadığı icin pek az disk herniasyonu görülür (42,44).

SPİNAL FÜZYONUN TARİHÇESİ

Spinal cerrahide füzyon düşüncesi ilk kez geçtiğimiz yüzyılın başlarında ortaya atılmıştır. Literatüre baktığımızda tel kullanılarak torakolomber omurgada yapılan ilk fiksasyonun 1889 yılında Hadra tarafından uygulandığı görülür. İlk spinal füzyon ise 1911 yılında Albee (1) ve Hibbs (2) adlı iki farklı cerrah tarafından yapılmıştır. Albee spinöz çıkıntıları ayırarak otolog tibial grefti spinöz çıkıntıların arasına yerleştirmiştir. Hibbs ise spinöz çıkıntı tabakalarını lamina üzerine yerleştirmiştir. Campell 1920’lerde trisakral füzyon ve iliak krestten greft alma tekniğini tanımlamıştır.

25 

Lomber füzyonun gelişimine bakılacak olunursa 1932`de Capaner'in spondilolistezis için ilk ALIF operasyonunu yaptığı görülecektir. Cloward 1940’da ilk PLIF operasyonunu yapmıştır (3).

Enstrümansız füzyona ilişkin karşılaşılan sorunlar enstrumantasyonu gündeme getirmiştir. Venable ve Stuck 1939’da internal fiksasyon için Vitalium kullanımını önermişlerdir (4). William Rogers 1942’de traksiyon ile redüksiyon uyguladığı olguda spinöz çıkıntıları telle fikse etmiştir (49). Philip Wilson 1952’de spinöz çıkıntıların bir tarafına greft, diğer tarafına ise plak yerleştirerek fiksasyon ve enstrümantasyonu amaçlamıştır. Ancak bu sistemle istediği başarıyı sağlayamamıştır (50). Don King 1944’de ilk defa faset vidalaması tekniğini tanımlamıştır (51). Boucher 1959’da bu tekniği geliştirerek vidayı daha derine pediküle doğru ilerletmiştir (52). Bundan sonraki aşama Harrington'un (53) ve Knodt'un (54) rodlarının 1950'lerde kullanıma girme aşamasıdır. Luque 1970’lerde tel ve rod kombinasyonunu tanıtmıştır (55). Humphries 1961’de anterior füzyonu anterior plak ile güçlendirmek amacıyla lumbosakral bölgede plak kullanmıştır (56). Sonraki yıllarda Roy-Camille (1963) (57), Rene Louise (1972) (58), pedikül vidası ve plak kullanmışlardır. Magerl (59), Steffe (60), Krag (61), Edwards (62), Zielke (63), Cotrel-Debousset (64) 1980’lerde pedikül ve kancanın kullanıldığı rodlu birçok farklı sistemi kullanmışlardır.

Ülkemizde ilk Albee operasyonu 1925 yılında Dr. M. Kemal Öke tarafından iki olgu nedeniyle yapılmıştır (5). Dr. Sadettin Onaran 1942’de Pott hastalığı nedeni ile Albee operasyonu uyguladığı 9 olgu sunmuş ve bu çalışma Türkiye'de ilk yayınlanan spinal füzyon serisi olmuştur (6).

Harrington'un kendi sistemini 1962 yılında tanıtmasından sonra bu sistem giderek tüm dünyada yaygın olarak kullanıma girmiştir. Torakolomber enstrümantasyon ilk kez skolyoz cerrahisinde kullanılmıştır. Türkiye'de ilk kez Harrington cihazı 1968 yılında Dr.Güngör Sami Çakırgil tarafından kullanılmıştır (66). Harrington sistemi ve son yıllarda yaygınlaşan transpediküler vidalama ve sublaminar tel ve kanca yöntemlerinin kullanılması ile bu sistemler diğer patolojilerde de uygulanır hale gelmişlerdir. Bilindiği kadarı ile Türkiye'de ilk transpediküler fiksasyonu Dr.Emin Alıcı 1991 yılında kendi adıyla anılan seti ile yapmıştır.

Sonuç olarak, ilk spinal füzyonun genel cerrahlar tarafından yapıldığı, spinal füzyonun yakın tarihine bakıldığında ise torakolomber stabilizasyonun öncülerinin ortopedik spinal cerrahlar olduğu, özellikle torakolomber travma ve deformite olgularında ilk olguların onlar tarafından yapılmış olduğu görülmektedir.

26 

SPİNAL FÜZYON GEREKTİREN BAŞLICA PATOLOJİLER Travma, Tümör ve Enfeksiyon

Lomber omurgada iki veya üç kolon hasarına yol açan travma, tümör, enfeksiyon kaynaklı patolojiler ve bunlardaki spinal füzyon uygulamaları iyi belirlenmiştir (67,68). Harrington distraksiyon sistemlerinin uygulanması dorsal ve lomber fraktürlerde cerrahi yaklaşımı daha popüler hale getirmiştir. Bu sistem hareketli spinal elemanları immobil hale getirir. Operasyonu takiben lomber lordozun kaybı ve düz bel sendromu hastaların önemli bir bölümünde kronik bel ağrısına yol açabilir. Bundan sonra kullanıma giren pedikül vida sistemleri füzyona katılan hareketli segment sayısını azaltmış olup, bu da lomber lordozun ve spinal fonksiyonel bütünlüğün korunması anlamında daha fizyolojik bir çözüm sağlamıştır (69). Son dönemde kullanılan anterior yaklaşımlar ister retroperitoneal, isterse transabdominal olsun popüler hale gelmişlerdir. Bu yaklaşımlar sıklıkla daha iyi cerrahi eksplorasyon sağladığı için ön ve orta kolon lezyonlarında tercih edilirler. Travma, tümör ve enfeksiyon hastalarında patolojinin türü, hastanın spinal instabilitesinin derecesi, hastanın mevcut klinik durumu yapılacak operasyonun türünü belirler.

Lomber Spinal Stenozis

Pappas ve Sontag (70), semptomatik lomber stenozis nedeniyle dekompresyon uygulanan 206 olguyu değerlendirdikleri çalışmalarının sonucunda spinal stenoz ile birlikte grade II ve yukarı derecede spodilolistezisi olan olgularda rutin olarak spinal füzyon uygulanması gerektiği sonucuna vardılar. Bu çalışmada ortalama olarak 28 ay boyunca takip edilen olguların 6 tanesinde spinal füzyon uygulanması gerekli oldu. Sonuç olarak lomber stenozu olan hastalarda uygulanan dekompresyon prosedürleri sırasında ileride oluşabilecek instabiliteyi engellemenin en önemli yolu faset eklemlerinin korunması olup, mikrocerrahi tekniklerin uygulanması bu noktada fayda sağlayabilmektedir.

Dejeneratif Spondilolistezis

Klinik ve patolojik analizlerin ışığında, Frymoyer ve Selby (71) spinal instabilitenin dört tipini tanımlamıştır. Tip 1 aksiyel rotasyonel instabilitedir (72). Omurganın dönme hareketi bel ağrısını provoke eder. Direkt grafilerde disk aralıklarının daraldığı, faset dejenerasyonu, spinöz proçeslerin diziliminde bozulma ve pediküllerin rotasyonel deformitesi görülür. Tip 2 veya translasyonel instabilite de etkilenen düzeydeki vertebra cisminin kayma derecesinin artması ile

27 

oluşan tekrarlayan bel ağrıları ile kendini belli eder. Burada disk aralığı daralmakla birlikte spinöz proçes ve pediküllerde dizilim normal olabilir. Lateral fleksiyon ve ekstansiyon filmlerinde disk aralığının açısal çökmesi ve etkilenen düzeyde anteriora doğru kayma görülür. Bu tip instabilite genellikle kadınları etkiler ve daha çok L4-L5 düzeyinde görülür. Tip 3 veya retrolistetik instabilite sıklıkla L5-S1 seviyesinde görülür ve bel ağrısı olan hastaların üçte birine kadar olan oranda görülebilir. Posterior kayma, disk aralığının kollapsı ve faset instabilitesi direkt lateral grafilerde görülebilir. Kemik kanalın görüntülenmesinde sıklıkla lateral stenoza rastlanır. Tip 4 veya postoperatif instabilite tüm faset, pars interartikularis ve aynı düzeydeki her iki fasetin %50’sinden fazlasının alındığı durumlarda görülebilir. Operasyon öncesi filmlerle kıyaslandığında operasyon sonrası lateral radyografilerde etkilenen düzeyde anterolistezis görülür.Radyografik çalışmalar sıklıkla L4-L5, daha az sıklıkla da L3-L4 düzeyinde kaymayı gösterir. İnstabilitenin derecesi lateral lomber hiperfleksiyon ve ekstansiyon grafileri ile gösterilir. Dejeneratif nedenlerden dolayı belirgin instabilitesi olan hastalar spinal dekompresyon ve füzyon uygulamasından oldukça yarar görürler (73,74). Çeşitli nedenlerden dolayı lomber spinal stenozisi olan hastalar da, Nasca (75), dejeneratif spondilolistezisin, faset eklem dejenerasyonunun, instabilite ile birlikte olan dejeneratif disk hastalığının ve instabilite ile birlikte skolyozun cerrahi idaresinde spinal dekompresyon ile birlikte füzyonun birlikte olması gerektiğini söylemiştir. Radyografik instabilitesi, iatrojenik instabilitesi, dejeneratif disk hastalığı, faset eklem sendromu, spondilozu, dejeneratif spondilolistezisi ve kronik bel ağrısı olan ve opere edilen 62 hastalık bir serinin retrospektif incelemesinde en iyi sonuçların dekompresyon ve füzyonun birlikte yapıldığı olgularda alındığı görülmüştür (76).

Displastik Spondilolistezis

Daha çok adölesan yaş grubunda görülen bu spondilolisteziste en fazla kayma gözükür. En belirgin spondilolistezis tipi bu olup, kayma açısıda en fazla bu tiptedir. Spondilolistezislerin %15-20’si bu tiptedir. Genellikle sakrum ve L5’te problem olur. Pars interartikulariste uzama veya bölünme, sakral kemiğin üst uç plağında yuvarlaklaşma görülür. L5 korpusu trapezoidal bir hal almıştır. Lumbosakral faset oryantasyonu bozulmuştur. Faset tropizmi vardır. L5-S1 lamina defekti (spina bifida), transisyonel omur, transvers çıkıntı gibi ek anomaliler sıktır.

İstmik Spondilolistezis

En sık görülen spondilolistezis tipi budur. Görülme sıklığı %3 ile %6 arasında değişir. Herediter olabilir. Eskimolarda %50 oranında istmik spondilolistezis bildirilmiştir. Bu

28 

spodilolistezisin konjenital olmadığı, sonradan geliştiği söylenmektedir. Embriyolojik bir açıklaması yoktur. Oluşum mekanizması olarak üç durumdan söz edilebilir:

a) Stres kırığına bağlı pars defekti

b) Tekrarlayıcı mikrotravma sonucu parsın uzaması c) Akut veya kronik pars kırığı

İsthmik spondilolistezisin hemen hemen daima edinsel olduğu düşünülür. Ardışık zorlanmalar sonrası parsta bir kırık oluşur, bu da spondilolistezise yol açar. Edinsel tipte spondilolisteziste minimal kayma ve kayma açısında minimal değişim olur. Bunlarda faset açısı normale yakındır ve parsta bir uzama yoktur. Daima isthmik bir defekt olur. Dejeneratif spondilolistezisin aksine istmik spondilolistezisi olan hastalar genellikle ikinci veya üçüncü dekadda semptomatik hale gelirler. Bel ağrısı ile ilgili en önemli prognostik belirleyici yaş ve kaymanın derecesidir. Eğer kaymanın miktarı vertebral cismin %25’inden fazlaysa gelecekte bel ağrısının olma riski yüksektir. Hensinger, Laurent ve Österman (77,78) semptomlarına bakılmaksızın bütün grade 3 ve grade 4 spondilolistezisi olan hastalarda füzyonu tavsiye ederler. Bu gruptaki füzyon uygulaması, erken dönemde artrodez yapılan hastaların sonuçlarının erişkin yaştakilere göre daha iyi olduğu belirtilmiştir (79). Ancak asemptomatik çocuklarda ve genç erişkinlerde konservatif tedavinin daha iyi olacağı lehinde de çalışmalar mevcuttur (80,81).

Travmatik Spondilolistezis

Travmatik spondilolisteziste vertebrada pars bölgesi dışında kırık ve buna bağlı kayma olur. Bu sayede istmik spondilolistezisin akut pars kırığı tipinden ayrılır. Pedikül ve/veya pars kırığı vardır. Lamina sürece katılmaz. Fraktür-dislokasyon tipi travma olur. Basit immobilizasyon etkin tedavidir.

Rutin Disk Operasyonu

1934 senesinde Mixter ve Barr’ın (82) herniye olmuş intervertebral disklerin bel ağrısı ve radiküler bulgulara yol açtığını gösteren makalesini yayınlamasından sonra yapılan bir çok çalışmada bu disk fragmanlarının alınmasının semptomları düzelttiğine ilişkin bir çok çalışma yayınlandı. Mixter ve Barr’ın içinde bulunduğu erken dönem araştırmacıları (82) diskektomi operasyonları sonrasında rutin olarak artrodezi tavsiye etmektedirler. Bu araştırmacıların:

1. Füzyon sonuçlarının yeterince iyi olmaması.

2. Spinal füzyon yapılan segmentin üzerindeki mobil segmentlerde görülen disk herniasyonu, disk dejenerasyonu, hipermotilite ve stenoz gibi dejeneratif değişikliklerin artması.

29 

3. Uzun dönem takiplerinde %15-20’ye varan psödoartroz vakasının görülmesi.

4. Cerrahi işlem süresinin, hastanede yatış süresinin, dolayısıyla maliyetlerin de artması. 5. Artrodez uygulanması ile birlikte mortalite ve morbiditenin artmasından dolayı bu işlemin disk operasyonlarında rutin olarak uygulanmasını tekrar gözden geçirmelerine neden olmuştur. Bunun ötesinde füzyon olmaksızın rutin mikrodiskektomi operasyonu uygulanan hastalarda yapılan biomekanik ve klinik çalışmalarda hastaların hem klinik hem de mekanik olarak stabil hale geldiği gösterilmiştir.

Chhabra ve ark. (83) lomber diskektomi operasyonu uyguladıkları 90 hastayı ortalama 8,5 yıl süresince takip etmişler, hastaların %82’sinde sonuçları iyi olarak belirlemişler ve hastaların %67’sinde de cerrahi sonuçların tatmin edici olduğunu söylemişlerdir. Laminektomi ve fasetektomi uygulanan hastaların %9’unda klinik olarak instabilite bulunmuş ve bu hastaların hemen hepsinde dekompresyonun oldukça geniş yapıldığı belirtilmiştir. Diskektominin yanı sıra artrodez uygulanan sekiz hastanın yedisinde sonuçlar memnun edici olarak değerlendirilmiş, bir hastada füzyon oluşmadığı için tekrar opere edilmiştir. Bu sonuçlar Naylor’un bulgularıyla parelellik gösterir (84). Bu sonuçlarda fasetektomiyi de içeren agresif dekompresyon uygulanan hastalarda postoperatif spinal instabilite riskinin arttığı gösterilmiştir. Chhabra ve ark. rutin mikrodiskektomi operasyonlarından sonra klinik bulgu veren instabilite riskinin oldukça düşük olduğunu gösterdiler ve buna spinal artrodez uygulaması eklemenin gereksiz olduğunu belirttiler. Sonuç olarak rutin diskektomi ve mikrodiskektomiden sonra spinal füzyon operasyonu uygulanması gerekli olmayıp, eğer diskektomi operasyonuna laminektomi ve fasetektomi de eklenecek olursa spinal füzyonu düşünmekte fayda vardır.

Skolyoz

Populasyonun ortalama yaşam süresi uzadıkça spinal stenoz ve erişkin yaşta ortaya çıkan dejeneratif skolyoz vakalarında da artış olmaktadır. Skolyoz ile birlikte nöral elemanların basısının olduğu durumlarda spinal füzyon uygulanmasını öneren çalışmalar ve bilgi birikimi mevcuttur. Bununla birlikte skolyoza eşlik eden spinal kanal stenozunun olmadığı durumlarda dekompresyonu destekleyci literatür mevcut değildir. Burada cerrahinin öncelikli amacı ağrıyı azaltmak daha sonra ise skolyoza neden olan deformitenin ilerlemesini engellemektir (85,86).

Faset Eklem Sendromu

Faset eklem sendromu olan tipik hasta grubu orta yaşlı ve kalça ile dize kadar yayılan ağrı şikayeti olan hastalardır (87,88). Tipik olarak ağrı pozisyon değişikliği ile rahatlar ve