Son Dönem Yaşlı Hasta Bakımı
End-of-life Care For the Elderly Patient
A23
Ö Özzeett
“Yaflam›n son dönemi” terimi, ister terminal bir hastal›k, ister akut ve-ya kronik bir hastal›k ve-ya da do¤rudan ve-yafllanma sonucunda olsun, ölü-mün haftalar veya aylar içinde beklendi¤i zaman dilimi olarak tan›mla-nabilir. T›bbi giriflimler bu dönemi daha fazla uzatamayacaklard›r. Son dönem hastas› için öncelik ölümü geciktirmekten çok yaflam kalitesini mümkün oldu¤unca düzeltmeye verilmelidir. Son dönemdeki hastada a¤r›, nefes darl›¤›, bulant›, kusma ve depresyon gibi s›k›nt› verici semp-tomlar görülebilir. Böyle sempsemp-tomlar daima acil sorun olarak kabul ve tedavi edilmelidir. “Resüsitasyon yapmama” karar› yasalar›m›za göre halen suç olarak kabul edilmektedir.
Türk Fiz T›p Rehab Derg 2006;52(Özel Ek A):A23-A25 A
Annaahhttaarr KKeelliimmeelleerr:: Yaflam›n son dönemi, a¤r›, dispne, kusma, depresyon, resüsitasyon yapmama karar›
S
Suummmmaarryy
The term of “the end of life” may be defined as that time when death -whether due to terminal illness, acute or chronic illness, or age itself-is expected within weeks to months and can no longer be reasonably forestalled by medical intervention. For patients at the end of life, ma-ximizing the quality of life -rather than postponing death- is the first priority of care. The patients at the end of life may experience a host of bothersome symptoms such as pain, dyspnea, nausea, vomiting and depression. Symptoms at this period that cause disability and suf-fering must be considered medical emergencies and managed aggres-sively. “Do-not-attempt-resuscitation” order is not legal according to the Turkish laws.Turk J Phys Med Rehab 2006;52(Suppl A):A23-A25 K
Keeyy WWoorrddss:: End-of-life, pain, dyspnea, vomiting, depression, do-not-attempt resuscitation
XXXVI. Geleneksel Çubukçu Günleri Konuşması
M. Akif KARAN
‹stanbul Üniversitesi ‹stanbul T›p Fakültesi, ‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal›, Geriatri Bilim Dal›, ‹stanbul
Y
Yaazz››flflmmaa aaddrreessii:: Prof. Dr. M. Akif Karan, ‹stanbul Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal›, Geriatri Bilim Dal› 34390 Çapa-‹stanbul Tel: 0212-5324208 E-posta: karanma@istanbul.edu.tr KKaabbuull TTaarriihhii:: Ocak 2006
Akut veya kronik hastal›klar veya do¤rudan yafla ba¤l› ola-rak, haftalar veya aylar içinde ölümün söz konusu oldu¤u za-man dilimi “yaflam›n son dönemi” olarak adland›r›l›r ve t›bbi gi-riflimler bunu önleyemez. Hekimin bu dönemi tan›mas› hem has-talara uygulanacak tedavi stratejilerini hem de hastan›n bundan sonraki zaman›n› nas›l de¤erlendirece¤i konusunda kararlar›n› belirlemeleri aç›s›ndan önem arz eder (1). De¤iflik kanserlerde prognoz hakk›nda yeterli bilgi mevcuttur; ancak iskemik kalp hastal›¤›, inme, kronik akci¤er hastal›klar› ve demans gibi hasta-l›klarda ise prognoz oldukça de¤iflken olabilmektedir.
Klinisyenler potansiyel olarak geri dönüflümlü hastal›kla-r›n tedavisi ile u¤raflmay› daha çok tercih etmektedirler. Son dö-nem hastas›nda ise hastan›n konforunu sa¤lamak, yaflam kalite-sini olabildi¤ince düzeltmek ve hastan›n ölüme haz›rlanmas›na yard›m etmek de hekimin önemli görevleri aras›ndad›r (2). Kötü
haber verme, komplikasyonlardan bahsetme ve prognoz hakk›n-da konuflma gibi s›k›nt›l› durumlarhakk›n-da hasta-hekim iletifliminde ustal›k ve iletiflim becerilerini kullanma daha öne ç›kmaktad›r. Son dönem hasta bak›m› sadece doktorun sorumlulu¤unda de-¤ildir; doktor, hemflire, sosyal hizmet uzman›, psikolog, fizyote-rapist, diyetisyen, din adamlar›, gönüllülerden oluflan bir inter-disipliner tak›m iflidir (2,3).
D
Diis
sp
pn
ne
e
Son dönem hastalar›nda en s›k rastlanan sorunlardan birisi dispnedir. Öncelik hastan›n flikayetini hafifletmeye verilmeli, da-ha sonra dispne nedeni ortaya konulmal›d›r. Dispne nedenleri aras›nda pnömoni, pulmoner emboli, plevral efüzyon, pnömoto-raks, bronkospazm, trakea obstrüksiyonu, nöromüsküler
hasta-l›klar, kar›n ve gö¤üs duvar›n›n hareket k›s›tl›l›¤›, iskemik kalp hastal›¤›, akut ve kronik kalp yetersizli¤i, vena kava superior sendromu, anemi gibi de¤iflik patolojiler yer al›r (4). Son dönem hastas›nda önce opioidler ve oksijen ile nefes darl›¤› hissi azal-t›lmal›d›r. Kanser hastalar›ndaki tecrübeler a¤r›ya göre dispne tedavisinde çok daha düflük opioid dozlar›n›n yeterli oldu¤unu göstermektedir (5). Hipoksemik olmayan hastalar oksijen rep-lasman› yerine temiz hava veya fanlar vas›tas›yla sa¤lanan ha-va ak›mlar›ndan yarar görebilirler (2,5).
B
Bu
ulla
an
ntt››--K
Ku
us
sm
ma
a
Ölmekte olan kanser hastalar›n›n %70'i bu kötü hissi yaflar-lar (6). Kemorespetör trigger zonun uyar›lmas› (opioidler, digok-sin, antibiyotikler, nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar, hiperkal-semi, üremi, kemoterapötik ajanlar vas›tas›yla), vagal aferent si-nir uyar›s› (mukozal irritasyon, gastrointestinal traktusta gerilim veya genifllemeye yol açan konstipasyon, gastroparezi, mide ç›-k›fl yolu t›kanmas›, barsak t›kanmas› gibi patolojiler, iç organ bü-yümeleri sonucunda), yüksek kortikal yap›lardaki tümör, kana-ma, infeksiyonlar nedeniyle geliflen kafa içi bas›nç art›fl› ve ves-tibüler aparat›n hareketlerine ba¤l› olarak bulant› ve kusma or-taya ç›kar. Tedavide dopamin, serotonin ve histaminin etkisine karfl› kemoreseptör trigger zon reseptörlerinin bloke edilmesi için prokloerperazin gibi fenotiazin türevleri veya haloperidol kullan›labilir. Neden opioid ise baflka bir opioide de¤ifltirilebilir. Vagal aferent sinir uyar›s›nda tedavide sebebe yönelinilir; difen-hidramin, meklizin, hidroksizin yararl› olabilir. Çünkü bu meka-nizma ile bulant› oluflmas›nda histamin reseptörleri rol oynar. Benzodiazepinlerin antiemetik etkisi zay›ft›r, aspirasyon riskini art›r›rlar; ancak kemoterapiye ba¤l› bulant›y› önleyebilirler. Ke-moterapinin uyard›¤› ve postoperatif bulant›-kusmada en etkili olanlar serotonin antagonisti olan ondansetron ve granisetron-dur. Pratik olarak az miktarda sevilen yemeklerden yenilmesi, so¤uk, karbonatl› içecekler, a¤›r kokular› k›s›tlamak gibi önlem-ler her hastada denenmelidir (2).
D
De
ep
pr
re
es
sy
yo
on
n
Son dönem hastas›nda depresyon normal de¤ildir. S›kl›kla anlafl›lmaz, tan›nmaz, tedavi edilmez, yaflam kalitesinin bozar, a¤r›y› art›r›r, kifli daha çabuk ölmek ister (7). Üzüntü, keder, ›st›-rap ölen hastalarda beklenen duygulard›r, bunlar› depresyondan ay›rmak gerekir. Tipik vejetatif semptomlar olarak anhedoni, uy-ku bozuklu¤u, ifltah azalmas› do¤rudan hastal›¤a ba¤l› olabilir ve depresyon iflareti olmayabilir. Bu dönemde tan› için daha ya-rarl› olan depresyon semptomlar› suçluluk, günahkarl›k hissi, ümitsizlik, çaresizlik hissi, de¤ersizlik-ifle yaramazl›k hissidir (2). Bu dönemde de depresyonun etkin tedavisi mümkündür. Ancak ölmekte olan hiçbir hastan›n ilaçlar›n etkili olmas› için 4-6 saat bekleyecek zaman› yoktur. Klinik çal›flmalar k›s›tl› olmakla birlik-te psikobirlik-terapi, hasta ve ailesinin e¤itimi ve ilaç birlik-tedavileri öneri-lir. Metilfenidat ve dekstroamfetamin tedavileri ile, 1-2 gün için-de ruhsal durumda düzelme sa¤lanabilir (2,7).
B
Be
es
slle
en
nm
me
e
Yememek ve içmemek ölümün sebebi de¤il, normal ölüm sü-recinin bir parças›d›r. Aileler sevdikleri yemeyi reddetti¤i zaman s›kl›kla strese girerler, bu anlafl›labilir bir durumdur. Aileler
yan-l›fl bir ümitle suni beslenme ve hidrasyon isterler, böylece ömrü-nün uzayaca¤›, fonksiyonel durumunun düzelece¤i, konforunun ve yaflam kalitesinin artaca¤›n› düflünürler. Akut durumlarda bu giriflimler iyileflmede önemli rol oynarlar; ama son dönem de-mans, inme ve kanser hastalar›nda bu geçerli de¤ildir (8). Ölümü yak›n olan hastada s›v› deste¤ini azaltmak pulmoner ve periferal ödemi, asiti azalt›r. Doktor suni beslenme ve hidrasyonun rolünü ve de¤erini aileye anlatmal› ve anlamalar›n› sa¤lamal›d›r (2).
A
A¤
¤r
r››
SUPPORT çal›flmas› verilerine göre ölen hastalar›n %40'› yaflamlar›n›n son 3 gününde orta-ciddi düzeyde a¤r› duyarlar. Bu yaln›zca a¤r› duymas› beklenen akci¤er, kolon kanserleri için de¤il, kronik kalp yetersizli¤i veya kronik obstrüktif akci¤er has-tal›¤› olan hastalar için de geçerlidir. Son dönem hastalar›nda a¤r› tedavisi yeterli yap›lmamaktad›r, çünkü doktorlar a¤r›y› de-¤erlendirmede yetersiz kalmakta, yan etki ve ilaç ba¤›ml›l›¤›n-dan endiflelenmekte, opioid reçetelenmesi ile ilgili yasal düzen-lemeler nedeniyle korkmaktad›rlar (9). A¤r›n›n objektif ölçütü yoktur. Kronik a¤r›l› hastalarda a¤r›n›n tipik fizyolojik de¤ifliklik-leri olan taflikardi, hipertansiyon, terleme ve a¤lama gibi belirti-ler bulunmayabilir (2,6).
Hastanede yatan hastalar›n s›kl›kla ciddi a¤r›s› oldu¤undan morfine ihtiyaç duyarlar, ancak hafif veya orta derecede a¤r›da asetaminofen, aspirin, nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar ya-rarl› olabilir. Akut, ciddi a¤r›da intravenöz yolla opioidler kullan›-larak h›zl› rahatlama sa¤lan›r (morfin sulfat 2-4 mg gibi). Teda-vi baflar›l› olunca orale geçilmelidir. Çünkü daha ucuzdur, evde verilebilir ve i¤neye ba¤l› infeksiyon riski kalmaz. A¤r› ciddi ve devaml› ise, devaml› a¤r› kontrolu gerekir, uzun etkili oral ve transdermal opioidler kullan›lmal›d›r. Terminal dönemde intra-venöz yoldan tekrar injeksiyonlar tercih edilmelidir. Çünkü h›zl› cevap al›n›r. Ekivalan dozlara göre opioidler aras›nda de¤iflim yap›labilir. Opioidlerin yan etkileri sedasyon, solunum depresyo-nu, konstipasyondur. Kolay ve etkin tedavi edilebilir. Ayn› dozda opioidin sedasyonu 2-3 saatte çözülür, persistan sedasyon me-tilfenidat veya dekstroamfetamin ile giderilebilir (sabah-ö¤le 2,5 mg, 5-15 mg/gün uygun olup günde 40-60 mg'› aflmamal›). Akci¤er hastal›¤› olanlar düflük doz opioidi tolere edebilir. Kulla-n›m›ndan kaç›n›lmamal›d›r, ancak dikkatle monitorize etmek ge-rekir. Bulant›, kafl›nt› ve idrar retansiyonu gibi yan etkiler gözle-nirse opioid dozu azalt›l›r veya preparat de¤ifltirilir (2,10,11).
R
Re
es
sü
üs
siitta
as
sy
yo
on
n Y
Ya
ap
pm
ma
am
ma
a K
Ka
ar
ra
ar
r››
Resüsitasyon girifliminin baflar›s›z olaca¤› düflünülüyorsa “re-süsitasyon teflebbüsünde bulunmama” (do-not-attempt-resusci-tation=DNAR) karar› uygun olur (12). Hastanede yatarken kardi-yopulmoner resüsitasyon (KPR) uygulanmas› gereken hastalar›n hastaneden sa¤ olarak ç›kma oranlar› %14'tür. Multiorgan yeter-sizli¤i veya ileri kanser vakalar›nda bu oran %1'den az iken myo-kard infarktüsü hastalar›nda ise %25-40 aras›ndad›r (13,14).
DNAR karar› verilmesi hem insani hem hukuki sorumluluk getirir. Fiziksel ve sosyal çevrenin profesyonelce de¤erlendiril-mesi zorunludur. Baz› ülkelerde DNAR karar› yasal kabul edil-mektedir; ancak bugün için Türkiye Cumhuriyeti Kanunlar›na göre ötanazi suçtur, hiçbir hekim DNAR karar› veremez ve böy-le bir karar› uygulayamaz, aksi taktirde ölüme sebebiyet ver-mekle suçlanabilir. Yaz›l› bir DNAR belgesi de böyle bir suçun
Türk Fiz T›p Rehab Derg 2006;52(Özel Ek A):A23-A25 Turk J Phys Med Rehab 2006;52(Özel Ek A):A23-A25 M. Akif Karan
Son Dönem Yafll› Hasta Bak›m›
A24
somut kan›t›n› oluflturacakt›r. Burada yanl›fl anlafl›lmaya çok uy-gun olan bir noktay› vurgulamak gerekir. DNAR karar› hiçbir te-davi yap›lmayacak anlam›na gelmemektedir. Bu karar ancak hastan›n bir gürültü-kargafla içinde, yabanc›lar›n aras›nda, aile-sinin yan›nda olmad›¤› bir durumda ölmemesini sa¤layabilir. Yoksa KPR uygulamas› gereken kalp-solunum durmas› saptana-na kadar gerekli tüm t›bbi müdahale yap›lmal›d›r (2,5,16).
K
Ka
ay
yn
na
ak
klla
ar
r
1. Von Roenn JH, Cleeland CS, Gonin R, et al. Physician attitudes and practice in cancer pain management. A survey from the Eastern Cooperative Oncology Group. Ann Intern Med 1993;119:121-6. 2. Finucane TE, Christmas C, Travis K. Tube feeding in patients with
advanced dementia: a review of the evidence. JAMA 1999;282:1365-70.
3. Grond S, Zech D, Diefenbach C, et al. Prevalance and pattern of symptoms in patients with cancer pain: a prospective evaluation of 1635 cancer patients referred to a pain clinic. J Pain Symptom Ma-nage 1994;9:372-82.
4. Block SD. Assessing and managing depression in the terminally ill patient. ACP-ASIM End-of-Life Care Consensus Panel. Ann Intern Med 2000;132:209-18.
5. Ebell MH, Becker LA, Barry HC, Hagen M. Survival after in-hospital cardiopulmonary resuscitation. A meta-analysis. J Gen Intern Med 1998;13:805-16.
6. de Vos R, Koster RW, de Haan RJ. Impact of survival probability, li-fe expectancy, quality of lili-fe and patients preli-ferences on
do-not-attempt-resucitation orders in a hospital. Resucitation 1998;39:15-21.
7. Rabow MW, Pantilat SZ. Care at the end of life. In: Tierney LM, McPhee SJ, Papadakis MA (eds). Current Medical Diagnosis and Treatment. 44th edition. NewYork: McGraw-Hill, 2005: 65-84. 8. Singer PA, Martin DK, Kelner M: Quality end-of-life care: patients'
perspectives. JAMA 1999;281:163-8.
9. The SUPPORT Principle Investigators. A controlled trial to improve care for seriously ill hospitalized patients. The study to understand prognoses and preferences for outcomes and risks of treatments (SUPPORT). JAMA 1995;274:1591-8.
10. Lynn J, Teno JM, Phillips RS, Wu AN, Desbiens N, Harrold J, et al. Perceptions by family members of the dying experience of older and seriously ill patients. SUPPORT Investigators. Study to unders-tand prognoses and preferences for outcomes and risks of treat-ments. Ann Intern Med 1997;126:97-106.
11. Holm S, Jorgensen EO. Ethical issues in cardiopulmonary resusci-tation. Resuscitation 2001;50:135-9.
12. Page J, Henry D. Consumption of NSAIDs and the development of congestive heart failure in elderly patients: an underrecognized public health problem. Arch Intern Med 2000;160:777-84. 13. Pantilat SZ. End-of-life care for the hospitalized patients. Med Clin
N Am 2002;86:749-70.
14. Stewart K, Spice C, Rai GS. Where now with Do Not Attempt Resus-citation decisions? Age Ageing 2003;32:143-8.
15. Luce JM, Luce JA. Perspectives on care at the close of life. Mana-gement of dyspnea in patients with far-advanced lung disease: “Once I lose it, it's kind of hard to catch it”. JAMA 2001;285:1331-7. 16. Fohr SA. The double effect of pain medication: seperaing myth
from reality. J Pall Med 1998;1:315-28. Türk Fiz T›p Rehab Derg 2006;52(Özel Ek A):A23-A25
Turk J Phys Med Rehab 2006;52(Özel Ek A):A23-A25
M. Akif Karan Son Dönem Yafll› Hasta
