ROMATO‹D ARTR‹TTE KE‹TEL FONKS‹YONEL ‹NDEKS‹
KEITEL FUNCTIONAL INDEX IN RHEUMATOID ARTHRITIS
Esma CECEL‹ MD*, Öznur ÖKEN MD*, Selda KISAO⁄LU MD*, Z. Rezan YORGANCIO⁄LU MD*
* S.B. Ankara E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Klini¤i
ÖZET
Romatoid artrit (RA) fonksiyonel yetersizli¤e neden olabilen kronik inflamatuar bir hastal›kt›r. RA’l› hasta izleminde fonksiyonel durumu de¤erlendirmek önem-lidir.Bu çal›flmada hastalara fonksiyonel durum ölçeklerinden Keitel fonksiyonel indeks(KFI) uygulan›ld› ve bu indeksin hastal›k süresi, hastal›k aktivite para-metreleri ve sa¤l›k durum ölçeklerinden sa¤l›k de¤erlendirme ölçe¤i (Health Assessment Questionnaire:HAQ) ile iliflkisi araflt›r›ld›.
Çal›flmaya RA tan›s› alm›fl 25 hasta al›nd›. Hastalar›n yafl, cinsiyet, hastal›k süresi, eritrosit sedimentasyon h›z›(ESH), C-reaktif protein(CRP) ve Ritchie artikü-ler indeks(RAI) düzeyartikü-leri kaydedildi. KFI ve HAQ skorlar› kaydedildi.
‹statistiksel analiz için Spearman korelasyon analizi seçildi.
Keitel fonksiyonel indeks skoru ile hastal›k süresi ve HAQ aras›nda güçlü anlaml› korelasyon saptand›(s›ras›yla r : 0.83 p<0.001; r : 0.71 p<0.001). Hastal›k aktivite parametreleri ile KFI aras›nda ise zay›f korelasyon vard›.
Keitel fonksiyonel indeks , HAQ ile güçlü korelasyon gösterdi¤i için ve hastal›k aktivasyonu ile de¤il hastal›k süresiyle iliflkili oldu¤u için RA’de disabilite de¤er-lendirmesinde kullan›labilecek bir test oldu¤u sonucuna var›ld›.
Anahtar sözcükler : Romatoid artrit, Keitel fonksiyonel indeks, Sa¤l›k de¤erlendirme ölçe¤i SUMMARY
Rheumatoid arthritis(RA) is a chronic inflammatory disease that leads to functional disability. It is important to assess the functional status of the patients in the follow up.In this study Keitel functional index(KFI),which is one of the functional assessment methods, was performed for all patients and its relation with dise-ase duration, disedise-ase activity parameters and health status index by using Health assessment questionnaire(HAQ) was investigated.
25 subjects with the diagnosis of RA participated in the study. Age, gender, disease duration, erytrocyte sedimentation rate(ESR), C-reactive protein(CRP), Ritc-hie articular index (RAI)values of the patients were recorded.KFI and HAQ scores were calculated.
Spearman correlation analysis was selected for statistical analysis.
KFI scores was correlated strongly with disease duration and HAQ scores( r : 0.83 p<0.001 and r :0.71 p<0.001 respectively). There was a weak correlation between disease activity parameters and KFI.
It can be concluded that; as KFI has a strong correlation with HAQ and it is related with the disease duration not with the disease activity parameters, it can be used for disability assessment in RA.
Key words : Rheumatoid arthritis, Keitel functional index, Health assessment questionnaire
Fiziksel T›p 2000; 3 (2-3): 131-134
F‹Z‹KSEL TIP
G‹R‹fi
Kronik inflamatuar bir hastal›k olan RA tekrarlayan eklem inf-lamasyonu ve ilerleyici eklem hasar›na neden olur(1). Hasta-larda zaman içinde fonksiyonel yetersizlik geliflir(2,3). RA’li hasta de¤erlendirirken inflamatuar aktivite ve eklem hasar› ile birlikte fonksiyonel durum da de¤erlendirilmelidir(4). Böylece hem hastal›k progresyonu hem de verilen tedavinin etkinli¤i daha iyi anlafl›l›r.Fonksiyonel de¤erlendirme ilk olarak 1948’de Amerikan Romatizma Birli¤inin(ARA) fonksiyonel klasifikasyo-nu ile bafllam›flt›r(5). Bu tarihi takip eden y›llarda fonksiyonel
kapasitenin standart bir ölçekle de¤erlendirilmesinin önemi anlafl›lm›flt›r.Poliartiküler hastal›klarda fonksiyonel de¤erlen-dirme yapacak ölçüm yöntemi oluflturmak zor olmakla birlik-te bir çok sa¤l›k durum ölçe¤i gelifltirilmifltir(3). Fonksiyonel durumu belirlemek için sa¤l›k de¤erlendirme ölçe¤i (HAQ), artritin etkisini de¤erlendirme skalas›(Arthritis impact measu-rement scale), hastal›k etki profili (sickness impact profile), iyilik indeksi(index of well being) gibi sa¤l›k durum ölçekleri veya KFI, Katz indeksi, Convery polyartiküler indeks, fonksi-yonel durum indeksi (functional status index) ve Lee indeks gibi fonksiyonel durum ölçekleri kullan›labilir. Sa¤l›k durum
Ceceli ve ark.
ölçekleri fiziksel mental ve sosyal iyilik halini ölçerken, fonk-siyonel durum ölçekleri günlük yaflam aktivitelerindeki perfor-mans› ölçerler. Fonksiyonel durum ölçekleri, kiflinin fonksi-yonlar› ve klinik parametrelerle korelasyon gösterirler; oysa eklem hareket aç›kl›¤›, radyolojik görüntü ve laboratuar para-metreler kiflinin fonksiyonlar›n› direkt olarak göstermez.Kifli-nin fonksiyonel yeterlili¤i fizyolojik de¤iflkenlere, psikososyal faktörlere ve çevresel faktörlere göre belirlenir(3).
Fonksiyonel durum ölçeklerinden KFI RA’de kiflinin genel fonksiyonunu gösterir.Fonksiyonel yetersizli¤i baz› eklem ha-reketlerinin gözlemine dayanarak ölçer (6). ‹zole eklemler de-¤il fonksiyonel paternler test edilir(7). KFI skorlar› ile hastal›k aktivite parametrelerinin iliflkili oldu¤u bildirilmifltir(3,5,6). Sa¤l›k durum ölçeklerinden HAQ RA’de y›llardan beri fonksi-yonel ölçüm yöntemi olarak kullan›lmaktad›r(6,8,9). Hastal›k fliddeti ve aktivitesi ile korelasyonu kan›tlanm›flt›r(6,10,11,12). Bu çal›flmada RA’li hastalar›n fonksiyonel yetersizli¤ini belirle-mek için KFI kullan›lm›fl ve bu indeksin hastal›k süresi, aktivi-tesi ve HAQ ile iliflkisi araflt›r›lm›flt›r.
GEREÇ VE YÖNTEM
Çal›flmaya Sa¤l›k Bakanl›¤› Ankara E¤itim ve Araflt›rma Hasta-nesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Klini¤inde ARA kriterleri-ne göre RA tan›s› alm›fl 25 hasta al›nd›.Hastalar›n yafllar›, cin-siyetleri ve hastal›k süreleri sorguland›. Hastal›k aktivite krite-ri olarak serumda ESH, CRP de¤erlekrite-ri ölçüldü. Eklem hassa-siyetinin derecesine göre RAI de¤erleri saptand›. Sabah tutuk-lu¤u süreleri kaydedildi.
Hastalar›n fonksiyonel durumlar›n› de¤erlendirmek için KFI ve HAQ uyguland›. KFI‘de gözleme dayal› performans ile ekstre-mitelerin ve omurgan›n fonksiyonel kapasitesi 24 standart eg-zersizle ölçüldü. Hastan›n her egzersizi ne kadar düzgün ve tam olarak yapt›¤› gözlenip KFI ‘deki skalaya göre puanland›-r›ld›. 24 hareketin puanlar› toplan›p fonksiyonel test skoru bu-lundu(3,7).
HAQ’de giyinme, aya¤a kalkma, yemek yeme, yürüme, temiz-lik, ulaflma, kavrama ve ev d›fl› aktiviteler olmak üzere günlük yaflam aktivitelerinin (GYA) 8 alan›ndan toplam 20 aktivite sor-guland›. Hastalara aktiviteleri yaparken zorlanma dereceleri soruldu. Zorlanmadan yapabiliyorsa 0, biraz zorlan›yorsa 1, daha fazla zorlanarak veya yard›mla yapabiliyorsa 2, hiç
yapa-m›yorsa 3 puan verildi. Her alandaki en yüksek (en kötü) pu-an, o alan›n puan› olarak kabul edildi. Alanlar›n puanlar› top-lan›p, toplam skor sekize bölünerek HAQ skoru elde edildi (13,14).
Çal›flmaya al›nan hastalarda ayn› gün önce HAQ formu sorgu-land›, ard›ndan KFI için de¤erlendirme yap›ld›. Her hastan›n skoru belirlendi.
‹statistiksel analiz olarak Spearman korelasyon analizi yap›l-d›.
BULGULAR
Çal›flmada 25 (23 kad›n, 2 erkek) hasta de¤erlendirildi. Hasta-lar›n yafllar› 30 ile 61 y›l aras›nda idi (45.68±12.76).
Hastal›k süresi 1 y›l ile 35 y›l aras›nda de¤ifliyordu (11.7±11.4). Hastalar›n 4’ünde hastal›k süresi 5 y›ldan azd› (15’i 10 y›ldan uzun süreli).
Hastal›k aktivite kriterlerinin ortalamalar› ESH 43.6±22,1 mm/saat (minimum:15, maksimum: 100mm/saat), CRP 15.2±18,0 mg/L (minimum: 0, maksimum: 60mg/L), RAI 16.9±5,0 (minimum:7, maksimum:44) ve sabah tutuklu¤u sü-resi 54 ±30 dakika (minimum:0, maksimum:180 dakika) idi. HAQ skorlar› 0.125 ile 2.5 aras›nda (1.2±0.7), KFI skorlar› ise 16 ile 58 (37.2±14.8) aras›nda de¤ifliyordu.
Hastal›k süresi ile KFI (r: 0.8, p<0.001) aras›nda güçlü korelas-yon saptand›.
HAQ ile KFI skorlar› aras›nda güçlü korelasyon bulundu (r:0.7, p<0.001).
Hastal›k aktivite kriterleri ile KFI aras›nda zay›f korelasyon var-d› KFI’nin hastal›k süresi, HAQ ve aktivite kriterleri ile kore-lasyonu Tablo I’de verilmifltir.
132
Tablo I: Hastal›k süresi, HAQ ve aktivite kriterleri ile KFI korelasyonu KFI r p Hastal›k süresi 0.84 p<0,001 HAQ 0.71 p<0.001 ESH 0.28 p>0.05 CRP 0.16 p>0.05 RAI 0.26 p>0.05 Sabah tutuklu¤u 0.10 p>0.05
133 Romatoid artritte keitel fonksiyonel indeksi
TARTIfiMA
Kronik inflamatuar bir hastal›k olan RA’de zaman içinde kifli-nin fonksiyonel durumunda ve ifl kapasitesinde kötüye gidifl beklenir. Genellikle fonksiyonel k›s›tl›l›¤›n ilk 2-3 y›lda geliflti-¤i bildirilmifltir(15). Bu çal›flmada fonksiyonel k›s›tl›l›k KFI ile ölçülmüfltür ve bu ölçe¤in hastal›k süresi, aktivitesi ve HAQ ile iliflkisi araflt›r›lm›flt›r.
Literatürde hastal›k aktivite kriterlerinden ESH, CRP, RAI’ in KFI skorlar› (8,11) ile korelasyon gösterdi¤i bildirilmifltir. Bu çal›flmada hastal›k aktivite kriterlerinden ESH, CRP, RAI ve sa-bah tutuklu¤u sürelerinin KFI ile anlaml› korelasyon göster-medi¤i bulundu. Bu durum hastalar›n %85’ünün 5 y›ldan uzun süreli RA olmas› ve bu nedenle fonksiyonel yetersizli¤in has-tal›k aktivitesinden çok, eklemlerdeki hasara sekonder geliflti-¤i fleklinde yorumlanabilir.
Hastal›k süresi ile KFI aras›ndaki iliflki hakk›nda literatür bil-gisine rastlan›lmam›flt›r. Bu çal›flmada hastal›k süresinin KFI ile güçlü korelasyonu oldu¤u saptanm›flt›r. KFI’de kiflinin belirli hareketleri yapabilme derecesi gözlenip objektif puanlama ya-p›lmaktad›r. Kiflilerin fonksiyonel kay›plar›n›n hastal›k süresi uzad›kça artt›¤› düflünülürse hastal›k süresiyle korelasyon ol-mas› beklenilen bir sonuçtur.
Bu çal›flmada ayr›ca HAQ ve KFI de¤erlerinin birbiriyle güçlü korelasyon gösterdi¤i bulunmufltur. HAQ uzun y›llard›r RA de-¤erlendirmesinde kullan›lmaktad›r. Kiflinin direkt kendisinin cevaplad›¤› bir form olmas›, 3-6 dk gibi k›sa sürede doldurul-mas› gibi avantajlar› oldoldurul-mas› yan›nda dezavantajlar› da vard›r. Puanlama her alan›n zorluk derecesine göre yap›lmaktad›r ve her alandaki aktivitelerden en kötü puan› alan aktivite o ala-n›n puaala-n›n› belirlemektedir. Bu nedenle herhangi bir alandaki di¤er aktiviteler o alandaki en kötü puan› alm›fl aktivitenin pu-an›n› geçmedikçe, genel skor de¤iflmemektedir (10,16,17). Hastalar hastal›¤›n erken döneminde fonksiyonel durumlar›n›n çok kötü oldu¤unu düflünüp, yapabileceklerinden daha düflük fonksiyonel kapasite gösterirler. Hastal›k ilerledikçe duruma adapte olup maksimum kapasitelerine göre aktivitelerini ya-parlar(16). HAQ hastan›n aletleri kullanabilmesi ve bofl vakit-lerini geçirmesi ile ilgili baz› fonksiyonlar› ölçmez, bu yüz-den GYA’deki baz› aktiviteler gözard› edilir (16). Eklem hare-ket aç›kl›¤›ndaki k›s›tl›l›klar› iyi de¤erlendirememektedir. Formda fonksiyonlar sorguland›¤›ndan, kifli belli bir
fonksiyo-nu hareket aç›kl›¤› bir miktar k›s›tlansa da yapabilir (örn: saç taramak için 120° lik omuz abduksiyonu yeterli oldu¤undan omuz abduksiyonu 120° nin alt›na inene kadar ROM’daki k›-s›tl›l›¤› göstermez). Bu yüzden HAQ belli bir derecenin alt›n-daki fonksiyonel k›s›tlamalar› gösterir. Ayn› flekilde fonksiyon-lar yap›lam›yorsa HAQ’de maksimum de¤ere ulafl›l›r. Örne¤in; hasta tekerlekli iskemle seviyesindedir, buradan yatak seviye-sine geçti¤ini HAQ de¤erleri ile anlamak mümkün de¤ildir (12,18). Subjektif bir ölçüm oldu¤u için hasta doktorunu mut-lu etmek için sorular› daha iyiymifl gibi veya sekonder kazanç sa¤lamak için daha kötüymüfl gibi iflaretleyebilir. Ayr›ca fonk-siyonel düzeyinin yafl›na uygun oldu¤unu düflünüp yanl›fl ifla-retleme yapabilir (3). Kültürler aras› farkl›l›klar gerektirir (6). KFI’de ise ekstremite ve omurga hareketlerinin fonksiyonel paterni ölçülür. Fonksiyondaki de¤iflmelere duyarl›d›r. Deza-vantaj› 10-15 dakika sürmesi ve detayl› inceleme gerektirmesi-dir (11,12). Di¤er bir dezavantaj› da Eberhadt’›n çal›flmas›nda vurguland›¤› gibi KFI’n›n daha çok büyük eklem hareketleri-ni de¤erlendirmesi ve dirsek ve diz eklemlerindeki fleksiyon deformitesi veya elde kavrama gücündeki azalmay› tesbit ede-memesidir (11).
KFI, HAQ ile güçlü korelasyon gösterdi¤i için ve hastal›k ak-tivasyonu ile de¤il hastal›k süresiyle iliflkili oldu¤u için RA’de disabilite de¤erlendirmesinde kullan›labilecek bir test oldu¤u sonucuna var›ld›.
KAYNAKLAR
1. Houssien DA, McKenna SP, Scott DL. The Nottingham Health Profile as a measure of disease activity and outcome in Rheumatoid Arthritis. Br J Rheumatology 1997; 36:69-73.
2. Van den Ende CHM, Breedveld FC, Dijkmans BAC, Hazes JMW. The limited value of the Health Assessment Questionnaire as an outcome measure in short-term exercise trials. Journal of Rheumatology 1997; 24:1972-7.
3. Liang MH, Jette AM. Measuring functional ability in chronic arthritis. Arthritis Rheum 1981; 24(1):80-6.
4. Hanly JG, Mosher D, Sutton E, Weerasinghe S, Theriault D. Self- as-sessment of disease activity by patients with Rheumatoid Arthritis. Jo-urnal of Rheumatology 1996; 23:1531-8.
5. Kalla AA, Kotze TJvW, Meyers OL, Parkyn ND. Clinical assessment of disease activity in Rheumatoid Arthritis: evaluation of a functional test. Ann Rheum Dis 1988; 47:773-9.
Ceceli ve ark.
6. Kalla AA, Smith PR, Brown GMM et al. Responsiveness of Keitel Func-tional Index compared with laboratory measures of disease activity in Rheumatoid Arthritis. Br J Rheumatology 1995; 34:141-9.
7. Eberl DR, Fasching V, Rahlfs V et al. Repeatability and objectivity of various measurements in Rheumatoid Arthritis. Arthritis Rheum 1976; 19(6):1278-86.
8. Tennant A, Hillman M, Fear J et al. Are we making the most of the Stanford Health Assessment Questionnaire? Br J Rheumatology 1996; 35:574-78.
9. Jansen LMA, van Schaardenburg D, van der Horst- Bruinsma IE et al. Predictors of functional status in patients with early Rheumatoid Arth-ritis. Ann Rheum Dis 2000; 59:223-6.
10. Tomlin GS, Holm MB, Rogers JC et al. Comparison of standard and al-ternative health assessment questionnaire scoring procedures for do-cumenting functional outcomes in patients with Rheumatoid Arthritis. J Rheumatology 1996; 23:1524-30.
11. Taal E, Jacobs JW, Seydel ER, Wiegman O, Rasker JJ. Evaluation of the Dutch Arthritis Impact Measurement Scales in patients with Rheuma-toid Arthritis. Br J Rheumatol 1989; 28:487-91.
12. Biljsma JWJ, Huiskes CJAE, Kraaimaat FW et al. Relation between pa-tients own health assessment and clinical and laboratory findings in Rheumatoid Arthritis. J Rheumatol 1991; 18:650-53.
13. Kirwan JR, Reeback JS. Stanford Health Assessment Questionnaire modified to assess disability in British patients with Rheumatoid Arth-ritis. Br J Rheumatol 1986; 25:206-9.
14. Fries JF, Spitz P, Kraines RG, Holman HR. Measurement of patient out-come in arthritis. Arthritis Rheum 1980; 23(2):137-45.
15. Wolfe F, Catney MA. The assessment and prediction of functional di-sability in Rheumatoid Arthritis. J Rheumatol 1991; 18(9):1298-1306. 16. Drossaers-Bakker KW, de Buck M, van Zeben D et al. Long-term co-urse and outcome of functional capacity in Rheumatoid Arthritis. Arth-ritis Rheum 1999; 42(9):1854-60.
17. Özdemir H, Bodur H, Yücel M, Bal A‹. Artritik hasar› de¤erlendirme ölçe¤i: Türk hastalara uyarlanm›fl formun geçerlilik araflt›rmas›. Roma-tol T›b Rehab 1992; 3(2):103-8.
18. Badley EM, Wagstaff S, Wood PHN. Measures of functional ability (di-sability) in arthritis in relation to impairment of range of movement. Ann Rheum Dis 1984; 43:563-9.
