* Bu çal›flma 27-30 Mart 2002 tarihinde V. Ulusal Aile Hekimli¤i Kongresi’nde bildiri olarak sunulmufltur. 1) Marmara Üniversitesi T›p Fakültesi Aile Hekimli¤i Anabilim Dal› Ö¤retim Görevlisi, Aile Hekimli¤i Uzman› 2)Marmara Üniversitesi T›p Fakültesi Aile Hekimli¤i Anabilim Dal› Baflkan›, Yard. Doç. Dr.
Özet
Amaç:"Kalp-damar hastal›klar› ve bunlardan korunma" günü-müzde araflt›rmac›lar›n en gözde konular›ndan biridir. Çeflitli faktörlerin kalp-damar sa¤l›¤› üzerine etkilerini araflt›ran pek çok genifl çapl›, randomize kontrollü ve kohort çal›flma sürdü-rülmektedir. Bu çal›flmada, kalp-damar hastal›¤› risk faktörleri üzerine diyet ve egzersizin etkisi ile ilgili kan›ta dayal› son bil-gileri derlemeyi amaçlad›k.
Yöntem:Kardiyoloji, epidemiyoloji, beslenme ve genel t›p ile ilgili dergiler tarand›. Toplam 35 makale gözden geçirildi. De-¤iflik diyet tipleri, vitamin, antioksidanlar ve egzersiz ile ilgili son kan›tlar derlendi.
Sonuçlar:Akdeniz diyeti ve Japon diyeti gibi dünyada en uzun yaflam beklentisine sahip toplumlar›n diyetleri incelenmifltir. Bal›k tüketiminin kalp-damar hastal›klar›na ba¤l› mortaliteyi azaltt›¤› ortaya konmufltur. Antioksidanlar›n gerek diyetle al›m miktar›n›n hesapland›¤›, gerekse a¤›zdan verildi¤i çeflitli çal›fl-malar yap›lm›flt›r. Ancak çal›flçal›fl-malar›n beta karoten, E vitamini ve C vitamini ile ilgili bulgular› çeliflkilidir. Folik asitin serum ho-mosistein düzeyini düflürdü¤ü ve kalp-damar hastal›¤› riskini azaltt›¤› gözlenmifltir.
Diyette doymufl ya¤ al›m›n› azaltmak serum total kolesterol düzeyini yaklafl›k % 12 oran›nda düflürmektedir.
Fiziksel inaktivite koroner kalp hastal›¤› için ba¤›ms›z bir risk faktörüdür. Kardiyovasküler hastal›klardan korunmak için ge-reken egzersiz yo¤unlu¤u hakk›nda tart›flmalar sürmektedir ancak halen önerilmekte olan flema; haftada en az 3 gün ve en az 30 dakika süren aerobik egzersizdir.
Anahtar sözcükler:Koroner arter hastal›klar›ndan korunma, kalp koruma diyeti, fizik egzersiz, antioksidanlar
Summary
Objective: Coronary heart diseases and their prevention are some of the most favorite topics of recent years . Many ran-domised controlled trials and cohort studies are conducted to evaluate effects of different factors on cardiovascular health. In this study we aimed to review the current evidence about effect of diet and exercise on coronary heart disease. Method: Cardiology, epidemiology, nutrition and general medicine journals searched thoroughly. A total of 35 papers were reviewed. We gathered the most recent evidence about effects of different diet types, antioxidants and physical exer-cise.
Results:Diets of populations with the longest life-expectancy; such as Mediterennean diet and Japanese diet, were investi-gated in many aspects. Fish consumption decreases cardio-vascular mortality. Different trials had been conducted about antioxidants by giving both dietary and as supplements. However results of the trials about beta-carotene, Vitamin E and Vitamin C are controversial. High blood concentrations of folic acid consumption decrease serum homocysteine levels and are associated with low incidence of coronary heart dis-ease. Reduction of dietary saturated fat intake, decreases serum total cholesterol level by approximately 12%. Physical inactivity is an independent risk factor for cardiovas-cular disease. Discussion about exercise intensity for cardio-vascular protection is continuing. Yet, recommended exercise intensity is aerobic exercise at least 30 minutes, three times a week.
Key words:Coronary artery disease prevention, healthy heart diet, physical exercise, antioxidants
CURRENT EVIDENCE ABOUT PROTECTIVE EFFECTS OF DIET AND EXERCISE AGAINST CORONARY HEART DISEASE
Serap Çifçili1, Pemra Cöbek Ünalan2
Diyet ve Egzersizin Kalp-Damar
Hastal›klar›ndan Koruyucu Etkileri
‹le ‹lgili Kan›ta Dayal› Bilgiler
H“K
alp-damar hastal›klar›ndan korunma", üzerinde pek çok hipotez gelifltirilen ve çok say›da araflt›rma yap›lan bir konudur. Konu ile ilgili genifl çapl› randomize kontrollü çal›flma-lar ve kohortçal›flma-lar planlanm›fl, çeflitli faktörlerin etkinli¤i gözden geçirilmifltir. Bu yaz›da, kardiyovasküler risk faktörleri üzerine diyet ve egzersizin etkisi ile ilgili son kan›tlar› gözden geçirmeyi amaçlad›k.Gereç ve Yöntem
Circulation, European Heart Journal, American Jo-urnal of Clinical Nutrition, dergilerinde son 3 y›lda ya-y›nlanan tüm makaleler tarand›. Ayr›ca, British Medical Journal, New England Journal of Medicine, American Journal of Epidemiology, American Family Physician, Annals of Internal Medicine, Archives of Internal Medi-cine dergilerinde yay›nlanan koroner kalp hastal›¤›ndan korunma ile ilgili makaleler gözden geçirildi. De¤iflik diyet tipleri, vitamin, antioksidanlar ve fizik egzersizin kardiyovasküler risk faktörleri üzerine etkilerini incele-yen son bilgiler derlendi. Araflt›rmalar›n tipi dikkate al›-narak oluflturulan "kan›t düzeyi skalas›" kullan›ld› (Ins-titute for Clinical Integration-ICSI, Tablo 1). Kayna¤›n derecesi kaynak numaras›n›n yan›nda parantez içinde belirtildi.
Sonuçlar
Diyet
Ateroskleroz ve tromboz t›kay›c› damar lezyonlar›-d›r. Her ikisi de diyette lipid tüketimi ile iliflkilidir. Bu konu ile ilgili yap›lan ilk çal›flmalarda doymufl ya¤ asit-lerinden zengin beslenme ile koroner kalp hastal›¤›na ba¤l› mortalite ve morbiditenin iliflkisi tan›mlanm›flt›r. Diyet ile al›nan ya¤ miktar›n› s›n›rland›rman›n koroner kalp hastal›klar›ndan kaynaklanan ölümleri azaltt›¤› gözlenmifltir (kan›t düzeyi C).1
Ya¤ asitleri-bal›k
Japonlar ve Eskimolarla yap›lan eski çal›flmalarda omega-3 ya¤ asitlerinden zengin bal›k tüketiminin koro-ner kalp hastal›¤› (KKH) kaynakl› ölüm oran›nda azalma ile iliflkili oldu¤u saptanm›flt›r. Daha sonra bu özellik üzerine pek çok araflt›rma yap›lm›fl, fakat bal›k tüketimi fazla olan Finlandiya’da yap›lm›fl olan araflt›rmada oldu-¤u gibi baz›lar›nda olumlu bir koruyucu etki gözlenme-mifltir (kan›t düzeyi B).2Bu bulgu do¤rultusunda yüksek oranda bal›k tüketiminin ayn› zamanda doymufl ya¤dan zengin beslenen toplumlarda koruyucu bir etkisinin ol-mad›¤› düflünülmüfltür.2
Ani kardiyak ölüm riski ile bal›k tüketimi aras›ndaki iliflkiyi araflt›rmak üzere planlanm›fl bir prospektif kohor-tun (20551 olgu) sonuçlar›na göre, haftada en az bir kez bal›k tüketimi erkeklerde ani kardiyak ölüm riskini azalt-maktad›r (kan›t düzeyi B).4
PUFA (polyunsaturated fatty acids-çoklu doymam›fl ya¤ asitleri)
Çoklu doymam›fl ya¤ asitleri n-6 ve n-3 çoklu doy-mam›fl ya¤ asitleri olarak ikiye ayr›labilir.
Topluma dayal› bir olgu-kontrol çal›flmas›nda primer kardiyak arrest geçirmifl ve daha önce tan›s› konmufl diyak hastal›¤› olmayan olgularla sa¤l›kl› kontroller kar-fl›laflt›r›lm›fl, her iki grubun da diyet ile n-3 PUFA al›m› ve k›rm›z› hücre membranlar›ndaki n-3 PUFA miktar› hesaplanm›flt›r. Sonuç olarak yüksek n-3 PUFA al›m›n›n ani kardiyak ölümden korudu¤u bildirilmifltir4(kan›t dü-zeyi B). Ancak n-3 PUFA tüketimi ile ani kardiyak ölüm aras›ndaki iliflkinin daha çok araflt›r›lmas›na gereksinim vard›r. Bu etkinin n-3 ya¤ asitleri ile yap›lan hayvan de-neylerinde saptanan anti-aritmik etki ile iliflkili olabile-ce¤i de düflünülmektedir (kan›t düzeyi C).5
Soya ya¤› ve kanola ya¤› ile pek çok meyve ve seb-zede bol bulunan ve n-3 PUFA’lar›n prototipi say›labile-cek linoleik asitin, kalp hastal›klardan koruyucu etkisi prospektif çal›flmalarda saptanm›flt›r (kan›t düzeyi B,B).6,7Ancak 64-84 yafllar› aras›ndaki 667 olgunun iz-lendi¤i bir kohortta linoleik asit ile koroner kalp hastal›¤› riski aras›nda bir iliflki bulunamam›flt›r (kan›t düzeyi B).8 Öte yandan 76283 kad›n›n izlendi¤i bir baflka kohortta li-noleik asit al›m›n›n ölümcül iskemik kalp hastal›klar›na karfl› koruyucu oldu¤u gözlenmifltir (kan›t düzeyi B).9
Soya izoflavonlar›n›n da serum lipid konsantrasyonu üzerine olumlu etkisini gösteren çal›flmalar yap›lm›flt›r (kan›t düzeyi A).10
Halen kardiyovasküler hastal›klardan korunmak için gerekli olan optimal diyet konusu tart›flmal›d›r. Doymufl ya¤ asitinden fakir, doymam›fl ya¤ asitinden zengin diyet
Tablo 1
Kan›t düzeyi skalas› (ICSI)
Kan›t düzeyi A
Kan›t düzeyi B
Kan›t düzeyi C
Hakemli bir dergide yay›nlanm›fl randomize kontrollü çal›flma
Tarihi kontrolleri ya da randomize edilmemifl kontrolleri kullanan çal›flma
Prospektif kohort Vaka-kontrol Meta-analiz
Kontrolü olmayan vaka serileri Derlemeler
mi (Akdeniz diyeti; bol bal›k, bol meyve sebze), yoksa doymufl ya¤ asitinden fakir, kompleks karbonhidrattan zengin diet mi (Japon diyeti; bol bal›k, bol kompleks kar-bonhidrat)? Her iki diyetin de dünyada beklenen en uzun yaflam süresine sahip topluluklarda yayg›n oldu¤u bilin-mektedir.1
Ancak karbonhidrattan zengin diyetin postprandiyal lipemiye neden oldu¤unu gösteren çal›flmalar da vard›r11 (kan›t düzeyi B). Postprandiyal hipertriasilgliserolemi-nin aterosklerozla iliflkili oldu¤u bilinmektedir. Bu ne-denle karbonhidrattan zengin diyet ile trigliserid kon-santrasyonu ars›ndaki iliflkinin netleflmesi önemlidir.
Diyette doymufl ya¤ asitini azaltmak total kolesterol düzeyini yaklafl›k % 12 civar›nda azalt›r. Ancak diyetin KKH üzerindeki tek etkisi yaln›zca lipoproteinler üzerin-deki etkisi ile s›n›rl› de¤ildir. Ya¤ asitlerinin homeosta-tik faktörleri de etkiledi¤i gösterilmifltir. Örne¤in, Akde-niz diyetinde bol miktarda tüketilen zeytinya¤› ile çiçek ya¤›n›n antitrombotik etkilerini karfl›laflt›ran randomize bir çal›flmada, zeytinya¤› grubunda aktif Faktör VII dü-zeyleri daha düflük saptanm›flt›r (kan›t düzeyi A).12
Liften zengin diyet
Lifli besinler kabaca ikiye ayr›labilir. Suda çözünebi-len ve suda çözünemeyen lifli besinler. Araflt›rmalarda suda çözünebilir liften zengin (kepekli yulaf ve bu¤day, sebze-meyve) beslenmenin total ve LDL-kolesterolü dü-flürdü¤ü saptanm›flt›r (kan›t düzeyi B, A).13,14"The Alp-ha-Tocopherol, Beta-carotene Cancer Prevention Study" (ATBC) çal›flmas›nda da orta yafll› erkeklerde liften zen-gin beslenmenin kardiyovasküler mortaliteyi azaltt›¤› gözlenmifltir (kan›t düzeyi A).14 Bu iliflki koroner arter hastal›¤›na ba¤l› ölümler için majör koroner olaylardan daha güçlüdür.
Kahve
Yüksek serum homosistein konsantrasyonlar› iske-mik kalp hastal›¤› ve di¤er vasküler hastal›klar için bir risk faktörüdür. Kahve içiminin serum homosistein dü-zeylerini artt›rd›¤› gözlenmifltir (kan›t düzeyi A).15 An-cak bir kohortta kahve ve çay tüketiminin iskemik kalp hastal›¤› aç›s›ndan etkileri incelenmifl; kafeinli kahve içi-mi ile içi-miyokard enfarktüsü riski aras›nda bir iliflki sapta-namam›flt›r (kan›t düzeyi C).16Öte yandan ayn› çal›flma-da çay içen olgular›n miyokard enfarktüsü riskinin di¤er olgulara göre hafifçe düflük oldu¤u saptanm›flt›r. Filtre edilmemifl kahvenin filtre kahveye oranla homosistein düzeyini daha çok artt›rd›¤› da öne sürülmüfltür. Bu sav› inceleyen kontrollü prospektif bir müdahale çal›flmas›n-da bol filtre kahve tüketen gönüllülerden olgu ve kontrol gruplar› seçilmifl, olgu grubu 6 hafta boyunca hiç filtre
kahve kullanmam›fl ve kan homosistein düzeylerinin kontrol grubuna göre daha düflük oldu¤u bulgulanm›flt›r (kan›t düzeyi A).17
fiarap-alkol
Günde ortalama 1-2 kadeh alkol tüketiminin HDL-kolesterol düzeyini yükseltti¤i bilinmektedir. Daha yük-sek miktarda alkol tüketimi tüm nedenlerden ölüm riski-ni artt›rmaktad›r. Bu konuda tart›flmalar flarab›n di¤er iç-ki türlerine oranla kardiyovasküler hastal›ktan koruma konusunda daha etkin olup olmad›¤›na odaklanm›flt›r. Baz› çal›flmalar bu görüflü do¤rulasa da baflka bir çok ça-l›flmada flarap içenlerin genellikle daha az fliflman kifliler oldu¤u, egzersiz yapma oran›n›n daha fazla oldu¤u, ayr›-ca flarab›n genellikle yemekle anayr›-cak 1-2 kadeh içildi¤i gibi kar›flt›r›c› faktörlerden dolay› flarap içenlerde koro-ner kalp hastal›¤› riskinin daha düflük oldu¤u öne sürül-müfltür. Di¤er içkilerle flarap aras›nda koruyuculuk bak›-m›ndan bir fark saptanamam›flt›r (kan›t düzeyi C).18
Meyve-sebze, anti-oksidanlar
Günlük diyetteki meyve ve sebze miktar›ndaki art›-fl›n, koroner kalp hastal›¤› riskini azaltt›¤› pek çok kohort çal›flmas›nda bulgulanm›flt›r (kan›t düzeyi B, A).6,19 Meyve ve sebzelerin anti-oksidanlardan zengin oldu¤u ve bu koruyucu etkinin bir k›sm›n›n anti-oksidanlardan kaynakland›¤› düflünülmektedir (kan›t düzeyi B).6 • Beta-karotene ait bulgular tart›flmal›d›r. Bir çok
pros-pektif kohort çal›flmas›nda diyetle birlikte artan mik-tarlarda al›nd›¤›nda hafif bir koruyucu etkisi gözlen-mifltir (kan›t düzeyi C,C).20,21Ancak genifl olgu say›-s›n›n kapsand›¤› deneysel (beta-karotenin preparat olarak verildi¤i) baz› çal›flmalarda belirgin bir fayda gösterilememifltir (kan›t düzeyi B, C).23,24ATBC ça-l›flmas›nda beta-karoten grubunun tüm nedenlerden ölüm oran› di¤er gruplara oranla hafifçe daha fazla-d›r.24
• E vitamini al›m› ile KKH aras›ndaki iliflkiyi araflt›ran hem diyetle E vitamini al›m› hem de E vitamini pre-paratlar› ile yap›lm›fl kohort çal›flmalar›nda çeliflkili sonuçlar elde edilmifltir) (kan›t düzeyi B,C).22,23 87000 kad›n›n izlendi¤i "Nurses Health Study" so-nuçlar›na göre yüksek dozda E vitamininin, alanlarda koruyucu bir etkisinin oldu¤u, ATBC’de ise E vita-mininin mortaliteyi azaltmad›¤› gözlenmifltir (kan›t düzeyi C).23
• Vitamin C ile yap›lm›fl prospektif çal›flmalar›n baz›-lar›nda koruyucu etki saptanm›flt›r, di¤er bir çok ça-l›flmada belirgin bir etki gözlenmemifltir (kan›t düze-yiB,C).22,23
• Folik asit-siyanokoblamin plazma homosistein dü-zeylerini düflürmek amac› ile tah›l katk›s› olarak ve-rildi¤inde homosistein düzeylerini düflürdü¤ü gibi maliyet-etkin oldu¤u da bildirilmektedir (kan›t düze-yi B).24Folik asit katk›l› kahvalt›l›klar ve a¤›zdan fo-lik asit kullan›m›n›n homosistein düzeylerini etkili biçimde düflürdü¤ü gözlenmifltir (kan›t düzeyi A).25 2435 olgunun kat›ld›¤› bir kohort çal›flmas›nda yük-sek doz folat al›m›n›n plazma homosistein konsant-rasyonunu düflürdü¤ü ve bu iliflkinin günde 2 kadeh-ten daha az alkol tükekadeh-ten erkeklerde ve sigara içen er-keklerde daha güçlü oldu¤u gösterilmifltir (kan›t dü-zeyi B).26
• Flavonoidlerin (riboflavin gibi) koroner kalp hasta-l›klar›na karfl› kuvvetli bir koruyucu etkisinin olma-d›¤› 34789 erkek sa¤l›k çal›flan›n›n izlendi¤i bir ko-hortta gözlenmifltir (kan›t düzeyi B).27
Koroner arter hastal›¤› riskini azaltmay› amaçlayan topluma yönelik bir müdahale çal›flmas›nda koroner kalp hastal›¤›ndan koruyucu diyet önerilmifl ve çal›flma so-nunda plazma kolesterol konsantrasyonunun düfltü¤ü, plazma antioksidan konsantrasyonlar›n›n özellikle ka-d›nlarda yükseldi¤i, plazma homosistein konsantrasyon-lar›n›n düfltü¤ü gözlenmifltir (kan›t düzeyi B).28
Fizik Egzersiz
Fiziksel aktivitenin KKH riskini azaltt›¤› iyi bilin-mektedir (kan›t düzeyi B).29Bu etkinin do¤rudan ya da dolayl› fizyolojik mekanizmalar arac›l›¤›yla (örne¤in tansiyonu düflürmek, HDL-kolesterol düzeylerini yük-seltmek gibi) olmas› olas›d›r.
Egzersiz yo¤unlu¤undaki art›fl, KKH’dan korunma oran›n› da artt›rmaktad›r (kan›t düzeyi B).30Örne¤in ko-flulan mesafe ile lipid profilindeki de¤iflim aras›nda do¤-ru bir orant› vard›r. HDL-kolesterol artarken, LDL-koles-terol ve trigliseridler azalmaktad›r (B).31 Fizik egzersiz yafll›larda da KKH’dan koruyucudur (kan›t düzeyi B).32
Fiziksel form düzeyi düflük kiflilerin KKH kaynakl› ölüm riskinin daha yüksek oldu¤u bulgulanm›flt›r (kan›t düzeyi B).33LDL-kolesterol düzeyini düflürmek için ve-rilen diyetle birlikte HDL-kolesterol düzeyleri de düflebi-lir. "Yaln›zca diyet" ile "fizik egzersiz ve diyet" grupla-r›n›n karfl›laflt›r›ld›¤› bir müdahale çal›flmas›nda yaln›zca diyet yapan grubun LDL-kolesterol düzeyinin anlaml› flekilde düflmedi¤i ancak hem diyet hem egzersiz yapan grupta LDL-kolesterol düzeyi düflerken HDL-kolesterol düzeyinin sabit kald›¤› gözlenmifltir (kan›t düzeyi A).34
Kardiyovasküler hastal›klardan korunmak için gere-ken egzersiz yo¤unlu¤u hakk›nda tart›flmalar sürmekte-dir. Halen önerilmekte olan flema; haftada en az 3 gün
tercihen her gün ve en az 30 dakika süreyle aerobik eg-zersizdir (kan›t düzeyi C).35
Sonuç
Kalp-damar hastal›klar›ndan korunma ancak hem toplumsal önlemlerin hem de bireysel önlemlerin al›n-mas› ile olas›d›r. Yukar›da derlenen bilgilerin ›fl›¤›nda sa¤l›kl› bireylere ya da risk alt›nda olan kiflilere birincil korunmaya yönelik afla¤›daki öneriler sunulabilir.
Önerilenler
• Haftada en az iki kez bal›k tüketimi • Her ö¤ünde mutlaka sebze-meyve tüketimi • Liften zengin beslenme
X Yulafl›, kepekli ekmek, tam bu¤day ekme¤i,
kepekli makarna • Kuru baklagil yemekleri
• Kanola ya¤›, zeytinya¤›, bitkisel s›v› ya¤ tercih edilmesi
• Ya¤› al›nm›fl ya da azalt›lm›fl süt ürünleri tercih edilmesi
• Günde en fazla bir-iki kadeh alkol
• Haftada en az üç kez tercihen haftan›n her günü en az 30 dakika süreyle aerobik egzersiz
X H›zl› yürüyüfl, bisiklet, koflu, yüzme, vb.
Kaç›n›lmas› gerekenler
• Doymufl ya¤ asitlerinden zengin yiyecekler
X Tereya¤, k›rm›z› et, deniz ürünleri, f›nd›k hariç
kuruyemifl, ifllenmifl etler, tavuk ve kanatl›lar›n derisi, tam ya¤l› süt, süt ürünleri, çikolatal› ya da tereya¤l› tatl›lar.
• Kahve
• Günde 1-2 kadehten daha fazla alkol Hakk›nda yeterli kan›t bulunmayanlar • Beta-karoten, E vitamini, C vitamini,
flavonoidlerin (riboflavin) a¤›zdan ilaç olarak önerilmesi
• Folik asit riskli (özellikle serum homosistein düzeyi yüksek) kiflilere a¤zdan ilaç olarak önerilebilir, öte yandan yiyeceklere katk› maddesi olarak kat›lmas› ulusal strateji olarak
de¤erlendirilmelidir.
Kaynaklar
1. Barringer TD. Dietary fats in the prevention of coronary heart disease: the need for more clinical trials. European Heart Journal Supplements 2001; 3(Suppl D): D79-D84.
2. Nordoy A. Fish consumption and cardiovascular diseases. European He-art Journal Supplements 2001; 3(Suppl D): D4-D7.
3. Albert CM, Hennekens CH, O’Donnell CJ ve ark. Fish consumption and risk of sudden cardiac death. JAMA 1998;279:23-8.
4. Siscovick DS, Raghunathan TE, King I ve ark. Dietary intake of long-chain n-3 polyunsaturated fatty acids and risk of primary cardiac arrest. Am J Clin Nutr2000: 71(Suppl): 208S-12S.
5. Maggioni AP, Tavazzi L, Marchioli R, Tognoni G, Avanzi F, Roncag-lioni MC. Perspectives on n-3 PUFAs: Primary prevention, antiarrythmic effects, congestive heart failure. European Heart Journal Supplements 2001; 3(Suppl D): D106-D109.
6. Kromhout D. ‘Protective Nutrients’ and up-to-date dietary recommenda-tions. Eur Heart J Supplements 2001; 3(Suppl D): D33-D36.
7. Djoussé L, Pankow JS, Eckfeld JH ve ark. Relation between dietary li-noleic acid and coronary artery disease in the National Heart, Lung, and Blood Institute Family Heart Study. Am J Clin Nutr 2001; 74: 612-9. 8. Oomen CM, Ocké MC, Feskens EJM, Kok FJ, Kromhout D.
α-Lino-leic acid intake is not beneficially associated with 10-y risk of coronary artery disease: the Zupthen Elderly Study. Am J Clin Nutr 2001; 74: 457-63.
9. Hu FB, Stamofer MJ, Manson JE ve ark. Dietary intake of a-linoleic asit and risk of fatal ischemic heart disease among women. Am J Clin Nutr 1999; 69: 890-7.
10. Wangen KE, Duncan AM, Xu X, Kurzer MS. Soy isoflavones impro-ve plasma lipids in normocholesterolemic and mildly hypercholesterole-mic postmenopausal women. Am J Clin Nutr 2001; 73: 225-31. 11. Van Wijk JPH, Cabezas MC, Halkes JMC, Erkelens WD. Effects of
different nutrient intakes on day time triacylglycerolamia in healthy, nor-molipemic, free-living men. Am J Clin Nutr 2001 ;74: 171-8.
12. Larsen LF, Jespersen J, Marckmann P. Are olive oil diets antithrom-botic? Diets enriched with olive, rapeseed or sunflower oil affect postp-randial factor VII differently. Am J Clin Nutr 1999; 70: 976-82. 13. Brown L, Rosner B, Willettt WW, Sacks FM. Cholesterol-lowering
ef-fects of dietary fiber: a meta-analysis. Am J Clin Nutr 1999; 69: 30-42. 14. Pietinen P, Rimm EB, Korhonen P, Hartman AM, Willet WC,
Alba-nes D, Virtamo J. Intake of dietary fiber and risk of coronary Heart Di-sease in a cohort of Finnish men. Circulation 1996; 94(11) 2720-7. 15. Urgert R, Van Vliet T, Zock PL, Katan MB. Heavy coffee
consumpti-on and plasma homocysteine: a randomized cconsumpti-ontrolled trial in healthy vo-lunteers. Am J Clin Nutr 2000; 72: 1107-10.
16. Sesso HD, Gaziano JM, Buring JE, Hennekens CH. Coffee and tea in-take and the risk of myocardial infarction. Am J Epidemiol 1999; 149(2): 162-7.
17. Christensen B, Mosdol A, Retterstol L, Landaas S, Thelle DS. Absten-tion from filtered coffee reduces the concentraAbsten-tions of plasma homocys-teine and serum cholesterol-a randomized controlled trial. Am J Clin Nutr 2001; 74: 302-7.
18. Goldberg IJ, Mosca L, Piano MR, Fisher EA. Wine and your heart. Circulation 2001; 103: 472-5.
19. Liu S, Manson JE, Lee I-M, Cole RS ve ark. Fruit and vegetable intake and risk of cardiovascular disease: the Women’s Health Study. Am J Clin Nutr2000; 72: 922-8.
20. Havrnek EP. Primary Prevention of CHD: Nine ways to reduce risk. AAFP1999; 59(6): 1455-63.
21. Klipstein-Grobusch K, Geleijnse JM, H den Breeijen J, Boeing H, Hofman A, Grobbee D, Witteman JCM. Dietary antioxidants and risk of myocardial infarction in the elderly: the Rotterdam study. Am J Clin Nutr1999; 69: 261-6.
22. Egger M, Schneisder M, Smith GD. Spurious precision? Meta-analysis of observational studies. BMJ 1998; 316: 140-4.
23. Prabhat J, Flather M, Lonn E. The antioxidant vitamins and cardiovas-cular disease. Ann Intern Med 1995; 123: 860-72.
24. Tice JA, Ross E, Coxson PG ve ark. Cost-effectiveness of vitamin ther-apy to lower plasma homocysteine levels for the prevention of coronary heart disease. JAMA 2001; 286(8): 936-43.
25. Riddell LJ, Chisholm A, Williams S, Mann IJ. Dietary strategies for lowering homocysteine concentrations. Am J Clin Nutr 2000; 71: 1448-54.
26. Bree de A, Verschuren M, Blom JH, Kromhout D. Assocaiaton bet-ween B vitamin intake and plasma homocysteine concentration in the general Dutch population aged 20-65 years. Am J Clin Nutr 2001; 73: 1027-33.
27. Rimm EB, Katan MB, Ascherio A, Stampfer MJ, Willett WC. Relation between intake of flavonoids and risk for çoronary ürtery disease in male health professionals. Ann Intern Med 1996; 125: 384-9. 28. Rowley KG, Su Q, Cincotta M ve ark. Improvements in circulating
cholesterol, antioxidants and homocysteine after dietary intervention in an Australian Aboriginal community. Am J Clin Nutr 2001; 74: 422-8. 29. Berlin JA, Colditz GA. A meta-analysis of physical activity in the
prevention of coronary heart disease. Am J Epidemiol 1990; 132(4): 612-28.
30. Paffenbarger RS, Wing AL, Hyde RT. Physical activity as an index of heart attack risk in College Alumni. Am J Epidemiol 1978; 108(3): 161-175.
31. Williams PT. Relationship of distance run per week to coronary heart disease risk factors in 8283 male runners. Arch Intern Med 1997; 157: 191-8.
32. Hakim AA, Curb DJ, Petrovich H ve ark. Effects of walking on coro-nary heart disease in elderly men: the Honolulu heart program. Cir-culation1999; 100: 9-13.
33. Blair SN, Kohl III HW, Barlow CE, Paffenbarger RS, Gibbons LW, Macera CA. Changes in physical fitness and all-cause mortality. JAMA 1995; 273(14): 1093-8.
34. Stefanick ML, Mackey S, Sheehan M, Ellsworth N, Haskell WL, Wood PD. Effects of diet and exercise in men and post-menopausal women with low levels of HDL-cholesterol and high levels of LDL-cholesterol. NEJM 1998; 339(1): 12-20.
35. Pate RR, Pratt M, Blair SN, Haskell WL, Macera CA, Bouchard C ve
ark. Physical Activity and Public Health. A Recommendation from Cen-ters for Disease Control and Prevention and the American College of Sports Medicine. JAMA 1995; 273(5): 402-7.
Gelifl tarihi: 04.05.2002 Kabul tarihi: 09.10.2002
‹letiflim adresi:
Dr. Serap Çifçili Ayd›n Sokak No: 7/8 Altunizade-Üsküdar 81020 ‹STANBUL Tel: (0216) 325 94 16 GSM: (0542) 232 46 52 e-posta: serapc@veezy.com
