T.C
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi
Psikiyatri Anabilim Dalı
OBEZİTEDE KARAR VERME:
TEK BAŞINA ve GRUP İÇİNDE
BİR FONKSİYONEL MANYETİK REZONANS
GÖRÜNTÜLEME ÇALIŞMASI
Tıpta Uzmanlık Tezi
Dr. Irmak POLAT NAZLI
Tez Danışmanı
Prof. Dr. Ali Saffet GÖNÜL
İzmir
Haziran 2016
Uzmanlık eğitimim boyunca gerek akademisyenliği ve klinisyenliği gerekse de
“yaşam deneyimleri”nden çok şey öğrendiğim; bana sevgisini, desteğini, güvenini ve
anlayışını her zaman hissettiren “akıl hocam” Prof. Dr. Ali Saffet GÖNÜL’e,
Beni obezitenin psikiyatrik yönü ile tanıştıran ve bu alanda keşfedilecek ne çok şey
olduğunu fark etmemi sağlayan hocam Prof. Dr. Hayriye Elbi’ye,
Tez sürecimde beraber çalıştığım ve araştırmamı en az benim kadar
sahiplendiklerini hissettiğim Selin Bilgin, Seda Eroğlu, Gözde Kızılateş,
Seren Tanülkü Açıkel, Duran Açıkel ve Kaya Oğuz’a,
ekip ruhunun ne demek olduğunu öğrendiğim SoCAT’e,
Tez çalışmam için E.Ü.T.F. Radyoloji Anabilim dalının olanaklarından
yararlanmamı sağlayan ve görüntülerinin değerlendirilmesine yardımcı olan
Prof. Dr. Ömer Kitiş ve Uzm. Dr. Cenk Eraslan’a,
Kendimi yalnızca birkaç yıl kalıp gidecek bir asistan olarak değil de
“Ege Psikiyatri” ailesinin değer verilen bir üyesi olarak hissetmemi sağlayan
eski anabilim dalı başkanım Prof. Dr. Hakan Coşkunol ve
yeni anabilim dalı başkanım Prof. Dr. Şebnem Pırıldar’a,
Asistanlığım süresince iyi bir psikiyatrist olma yolunda gerek bilgileri gerekse
tavsiyeleri ve yönlendirmeleriyle beni meslek hayatıma hazırlayan
E.Ü.T.F. Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim dalının değerli öğretim üyelerine,
Yalnızca hastane duvarları arasında ya da yalnızca mesai saatleriyle sınırlı
kalmayarak hayatlarımızın birçok köşesine dokunduğumuz, beraberce birçok
unutulmayacak anı biriktirdiğim çalışma arkadaşlarıma,
Mesleğimi katkısı bulunan tüm hemşire arkadaşlarıma, klinik personellerine ve
hastalarıma,
Yürüdüğüm her yolda, karşılaştığım her durumda ve aldığım her kararda
kalplerinin benimle attığını bildiğim; beni sonsuz sevgi, saygı, güven ve
destekleriyle sarıp sarmalayan sevgili ailem ve eşime,
Ve
Daha küçük bir çocukken bana insan psikolojisini anlatmaya başlayarak beni
psikiyatrinin etkileyici dünyası ile tanıştıran; mesleğimi seçme nedenim,
izinden yürüdüğüm yol göstericim, rol modelim, arkadaşım… dedem
Prof. Dr. Kurban Özuğurlu’ya;
Teşekkürlerimle
ÖZET
POLAT NAZLI I. (2016), OBEZİTEDE KARAR VERME: TEK BAŞINA ve GRUP İÇİNDE. BİR
FONSKİYONEL MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME ÇALIŞMASI
Tıpta Uzmanlık Tezi, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı, İzmir
GİRİŞ: Obezite, tüm dünyada toplumun tüm yaş ve sosyal gruplarında hızla artış göstermekte
olan, birçok morbiditeye ve mortaliteye yol açabilen önemli bir halk sağlığı sorunudur. Obezite etiyolojisinde tıbbi ve metabolik hastalıklar, ilaç kullanımı, ruhsal hastalıklar ve yanlış yeme davranışları sayılabilir. Obezite tedavisinde son yıllarda grup tedavileri ön plana çıkmakta, kişilerin grup tedavileriyle hem kilo verme hem de verilen kiloyu daha uzun süre koruyabilme açısından bireysel tedavilere göre daha başarılı oldukları bildirilmektedir.
AMAÇ: Bu çalışmanın amacı, obez bireylerin tek başlarına ve grup içinde karar verme
süreçleri ile bu süreçlerin nöral izdüşümlerini incelemektir.
HİPOTEZ: Obez bireylerin tek başlarına karar verme süreçleri ile grup içinde karar verme
süreçleri arasında farklılık olup, grup içinde daha avantajlı kararlar verme eğilimindedirler. Obez bireylerin grup içerisinde karar verme süreçlerinde frontal korteks (vmPFK, OFK) ve ilişkili striatal ve limbik alanlarda aktivasyon farklılıkları olacaktır.
YÖNTEM: Çalışmaya 22 obez 22 normal kilolu katılımcı alınmıştır. Katılımcıların yeme
davranışları, duygu düzenleme becerileri ve ruhsal özellikleri çeşitli ölçeklerle değerlendirilmiştir. Karar verme süreçlerinin incelenmesi için Iowa Gambling Task (IGT) uygulanmış, eş zamanlı fonksyionel manyetik resonans görüntüleme işlemi ile karar verme esnasındaki beyin aktivasyonları incelenmiştir. İstatistiksel analizler Ki kare, Mann Whitney U, Karışık ölçümler için iki fakötürlü ANOVA ve Spearman korelasyon testleri ile yapılmıştır.
BULGULAR: Obezite grubunun normal kilolu kişilere göre duygusal yeme davranışının daha
fazla olduğu saptanmıştır. IGT net skorlarında her iki grup arasında anlamlı farklılık bulunmamıştır. Obez kişilerin karar verme esnasında normal kilolu kişilere göre insula, singulat korteks, kaudat, parahipokampal girus, amigdala, inferior parietal lobül, temporapolar alan ve frontal korteks, bölgelerinde aktivasyon azalması saptanmıştır.
SONUÇ: Obez bireylerin duygu işlemleme, bellek, zihin kuramı, ödül değerinin anlamlanması
ile ilişkili beyin bölgelerinin aktivasyonlarında farkların görülmesi obezitede karar verme sistemlerinin normal kilolu kişilerden farklı işlediğini ortaya koymaktadır. Grup performansında saptanan beyindeki değişikliklerinin obezite tedavisinin bireysel ve gruba yönelik şekillendirilip geliştirilebilmesi için fayda sağlayacağı düşünülmektedir.
Anahtar Kelimeler: Obezite, Karar Verme, Uyma davranışı, Fonksiyonel Manyetik Rezonans
Görüntüleme
ABSTRACT
POLAT NAZLI I. (2016), DECISION-‐ MAKING IN OBESITY: BY-‐SELF vs IN THE GROUP: A
FUNCTIONAL MAGNETIC RESONANCE IMAGING STUDY
Dissertiation, Ege University Faculty of Medicine, Department of Psychiatry, Izmir
INTRODUCTION: Obesity is an important and widespread public health problem that can
cause number of morbitities and mortility. Etiology can be listed such as medical or metabolic disorders, side effects of various medications, mental disorders or abnormal eating attitudes. Recently, group treatments are becoming more highlighted in obesity treatment. The better outcomes of group treatments than individual treatments such as more decrease in body weight and drop-‐out rates are promising.
AIM: The aim of this study is to investigate the decision-‐making process and predisposition
to social interaction of obese people and obtain data about the neural correlates of these processes.
HYPOTHESIS: Obese people would make more disadvantageous decisions compared to
normal-‐weighted ones when they act individually. However, obese would establish advantageous decision-‐making strategies when they are a part of a group, via social interactions and conformity. Activation changes in different regions of the brain is also expected.
METHOD: 22 obese and 22 normal-‐ weighted subjects were included. Eating attitudes,
emotion regulation strategies and psychological features were assessed by self-‐report questionnaires. Iowa Gambling Task (IGT) was performed for the evaluation of decision-‐ making strategies. At the same time, functional magnetic resonance imaging was performed for the investigation of brain activity changes. Statistical analyses were done by chi-‐ square, Mann Whitney U, Two-‐way ANOVA for mixed samples and Spearman correlation tests.
RESULTS: Emotional eating was prominent in the obese group. IGT net scores were not
statistically different among the groups. Obese subjects showed hypoactivation in insula, cingulate cortex, caudate, parahippocampal gyrus, amygdala, interior parietal lobule, temporapolar region and frontal cortex; while decision-‐making.
CONCLUSION: Hypoactivation in the brain regions associated with emotion processing,
memory, theory of mind and reward valuation in obese subjects the reveal difference in decision-‐making strategies; compared to normal-‐weighted subjects. The differences found while group performance would be helpful in order to modify individual and group treatment approaches for against obesity.
Key Words: Obesity, Decision making, Conformity, Functional Magnetic Resonance Imaging
İÇİNDEKİLER
1. GİRİŞ……….….1
1.1. Obezite………..1
1.1.1. Tanım……….….1
1.1.2. Epidemiyoloji……….2
1.1.3. Etiyoloji……….3
1.1.4. Tedavi Yöntemleri………...………...3
1.1.4.1.
Davranışsal Yöntemler………..………..3
1.2. Obezitenin Psikiyatrik Boyutu………...4
1.3. Obezitenin Nörobiyolojisi……….6
1.4. Karar Verme………..8
1.4.1. Karar Vermeye ilişkin Nörogörüntüleme Bulguları………...9
1.5. Obezite ve Karar Verme………..10
1.6. Sosyal Etkileşim ve Uyma Davranışı….……….……….12
1.6.1. Uyma Davranışı Tipleri….………...….12
1.6.2. Uyma Davranışını Etkileyen Faktörler………....14
1.6.3. Uyma Davranışının Nörobiyolojisi……….15
1.7. Sosyal Etkinin Yeme Davranışı Üzerindeki Rolü……….16
1.8. Obezite Tedavilerinde Bireysel Ve Grup Çalışmaların Farklılıkları……….18
2. AMAÇ………..19
3. VARSAYIMLAR……….…19
4. YÖNTEM………..……….20
4.1. Örneklem………...20
4.1.1. Çalışmaya alım kriterleri….………....20
4.1.2. Çalışmadan dışlama kriterleri….……….21
4.1.3. Çalışmadan çıkarılma kriterleri………...21
4.1.4. Örneklem büyüklüğü……….….21
4.2. Veri Toplama Araçları………..22
4.2.1. Sosyodemografik veri formu….………22
4.2.2. DSM IV için yapılandırılmış klinik görüşme, hasta olmayanlara
yönelik (SCID-‐I/ NP)… ………..22
4.2.3. Hollanda Yeme Davranışları Anketi (DEBQ) ……….….22
4.2.4. Duygu Düzenlemede Güçlükler Ölçeği (DERS)… ……….22
4.2.5. Belirti Tarama Listesi (SCL-‐90)… ………..…23
4.2.6. Hamilton Depresyon Değerlendirme Ölçeği (HAM-‐D)………...23
4.3. Uygulama….………....24
4.3.2. Fonksiyonel Manyetik Rezonans Görüntüleme İşlemi………..24
4.3.2.1.
Çekim günü yapılanlar….……….24
4.3.2.2.
Fonksiyonel Manyetik Rezonans Görüntüleme (fMRG)…...25
4.3.2.3.
fMRG ödevi: Iowa Gambling Task (IGT)…….………....25
4.4. Görüntülerin İşlenmesi………...28
4.5. İstatistiksel Analiz………..…28
4.5.1. Sosyodemografik ve psikometrik verilerin analizi………..28
4.5.2. fMRG verilerinin analizi………29
5. BULGULAR….30
5.1. Katılımın değerlendirilmesi………...………..30
5.2. Sosyodemografik özellikler………..32
5.3. Psikometrik veriler….……….………..37
5.3.1. Yeme davranışları anketine ilişkin veriler………....37
5.3.2. Duygu düzenlemede güçlükler ölçeğine ilişkin veriler……….38
5.3.3. Belirti tarama listesine ilişkin veriler….……….39
5.3.4. Beden kitle indeksinin psikometrik veriler ile ilişkisi………...40
5.3.5. Yeme davranışının diğer psikometrik veriler ile ilişkisi…………..…41
5.4. IGT verileri……….……….44
5.4.1. Net skorlara ilişkin veriler….……….44
5.4.2. Beden kitle indeksi ve psikometrik verilerin
IGT skorlarıyla ilişkisi………..………..46
5.5. fMRG verileri………...………..49
5.5.1. Bireysel oyun verileri………....49
5.5.2. Grup oyunu verileri……….51
6. TARTIŞMA………..53
6.1. Sosyodemografik özellikler……….……….53
6.2. Psikometrik bulgular……….………...53
6.3. IGT performansı….……….…55
6.4. Görüntüleme bulguları………....57
6.4.1. Her iki oyuna ilişkin ortak bulgular………..57
6.4.2. Bireysel oyuna ilişkin bulgular………....60
6.4.3. Grup oyununa ilişkin bulgular………..64
6.5. Varsayımların değerlendirilmesi………..71
6.6. Çalışmanın güçlü yanları………....71
6.7. Çalışmanın kısıtlılıkları………...72
7. SONUÇ ve ÖNERİLER………72
8. KAYNAKLAR
ŞEKİLLER
Şekil 1: Bireysel Oynanan IGT’nin akış şeması………… ……… 26
Şekil 2: Grup İçinde oynanan IGT’nin akış şeması-‐Kontrol Grubu……..………27
Şekil 3: Grup İçinde oynanan IGT’nin akış şeması-‐Obezite Grubu.……..……….27
Şekil 4: Obezite grubunun katılımı……… ………..31
Şekil 5: Bireysel IGT’de kontrol grubunda daha fazla aktivasyon gösteren Sağ İnferior Parietal Lobül, Sol Parahipokampal Girus, Sol Subkallosal Girus……….…..50
Şekil 6: Bireysel IGT’de kontrol grubunda daha fazla aktivasyon gösteren Sol Anterior Singulat Korteks ve Sol Kaudat……….50
Şekil 7: Bireysel IGT’de kontrol grubunda daha fazla aktivasyon gösteren Sağ ve Sol İnsula……….…50
Şekil 8: Grup içi IGT’de kontrol grubunda daha fazla aktivasyon gösteren Sol ACC ve Sol İnsula…………52
Şekil 9: Grup içi IGT’de kontrol grubunda daha fazla aktivasyon gösteren Sol Temporal Pol………52
Şekil 10: Grup içi IGT’de kontrol grubunda daha fazla aktivasyon gösteren Sağ Frontal Girus……….52
TABLOLAR
Tablo 1: Beden-‐ Kitle İndeksine Göre Obezite Sınıflandırması ……….….2Tablo 2: Katılımcıların sosyodemografik özellikleri-‐1……….33
Tablo 3: Katılımcıların sosyodemografik özellikleri-‐2……….…35
Tablo 4: Katılımcıların sosyodemografik özellikleri-‐3….………..….36
Tablo 5: DEBQ puanları ve karşılaştırma………..……..37
Tablo 6: DERS puanları ve karşılaştırma………..38
Tablo 7: SCL-‐90 puanları ve karşılaştırma………..39
Tablo 8: Tüm örneklemde BKI’nin psikometrik değişkenlerle ilişkisi………..40
Tablo 9: Obezite Grubu (n=22)-‐ Ölçek puanlarının korelasyon matriksi………..42
Tablo 10: Kontrol Grubu (n=22)-‐ Ölçek puanlarının korelasyon matriksi……….43
Tablo 11: IGT net skorları ve gruplar arası karşılaştırma……….45
Tablo 12: IGT’nin iki versiyonu arasındaki net skorların karşılaştırılması………....45
Tablo 13: Grup ve ölçüm etkilerinin karşılaştırılması………....46
Tablo 14: Obezite Grubunun (n=22) IGT ve psikometrik verilerinin korelasyon matriksi………47
Tablo 15: Kontrol Grubunun (n=22) IGT ve psikometrik verilerinin korelasyon matriksi………48
Tablo 16: Bireysel IGT-‐ Kontrol grubunda obezite grubuna göre istatistiksel olarak daha fazla aktivasyon görülen beyin bölgeleri………49
Tablo 17: Grup içinde IGT-‐ Kontrol grubunda obezite grubuna göre istatistiksel olarak daha fazla aktivasyon görülen beyin bölgeleri………....…..51
EKLER
EK.1: Bilgilendirilmiş Gönüllü Oluru Formu
EK.2: Sosyodemografik Veri Formu (Olgu Rapor Formu) EK.3: Hollanda Yeme Davranışları Anketi
EK.4: Duygu Düzenlemede Güçlükler Ölçeği EK.5: Belirti Tarama Listesi (SCL-‐90)
EK.6: Hamilton Depresyon Değerlendirme Ölçeği EK. 7: fMRG Ön-‐işleme Süreci Basamakları
KISALTMALAR
E.Ü.T.F.: Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi
DSÖ: Dünya Sağlık Örgütü
BKİ: Beden Kitle İndeksi
DSM: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Ruhsal Bozuklukların
Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı
TYB: Tıkınırcasına Yeme Bozukluğu
GYS: Gece Yeme Sendromu
MR: Manyetik Rezonans
MRG: Manyetik Rezonans Görüntüleme
fMRG: Fonksiyonel Manyetik Rezonans Görüntüleme
PET: Pozitron Emisyon Tomografisi
SMH: Somatik Marker Hipotezi
IGT: Iowa Gambling Task
SCID-‐I/ NP: Structured Clinical Interview for DSM-‐IV Axis I Disorders/ Non-‐patient
Edition, DSM Eksen I Bozuklukları için Yapılandırılmış Klinik Görüşme Anketi
DEBQ: Dutch Eating Behavior Questionnaire, Hollanda Yeme Davranışı Anketi
DERS: Difficulties in Emotion Regulation Scale, Duygu Düzenlemede Güçlükler Ölçeği
SCL-‐90: Symptom Checklist-‐ 90, Belirti Tarama Listesi-‐ 90
BOLD: Blood oxygenation level dependent, Kan oksijenlenme düzeyi değişkeni
BA: Brodmann Alanı
OFK: Orbitofrontal Korteks
PFK: Prefrontal Korteks
pMFK: Posterior Medial Frontal Korteks
mPFK: Medial Prefrontal Korteks
vmPFK: Ventromedial Prefrontal Korteks
dmPFK: Dorsomedial Prefrontal Korteks
ACC: Anterior Cingulate Cortex, Anterior Singulat Korteks
dACC: Dorsal Anterior Singulat Korteks
1. GİRİŞ
1.1. Obezite
Obezite, hem gelişmiş hem de gelişmekte olan ülkelerde toplumun tüm yaş ve sosyal gruplarında hızla artış göstermekte olan, Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından “salgın” olarak nitelendirilen; kanser de dahil olmak üzere birçok morbiditeye ve mortaliteye yol açabilen önemli bir halk sağlığı sorunudur. Yol açtığı sağlık sorunlarının yanı sıra kişilerin iş bulma, evlenme, sosyal çevrelerince kabul görme gibi bireysel ve genel iş gücü kaybı, sağlık giderlerinde artış gibi toplumsal etkilenmelere de yol açması nedeniyle sosyal ve ekonomik boyutları da olan bir durumdur (World Health Organization 2000).
Obezitenin her geçen yıl daha da yaygınlaşıyor olması sağlık otoritelerinin dikkatini çekmekte ve endişelendirmekte; bu nedenle de hem ulusal hem de uluslararası düzeylerde obeziteyle mücadele programları geliştirilmektedir.
1.1.1. Tanım
Obezite (şişmanlık), vücut yağ miktarının sağlığı bozacak şekilde aşırı ya da anormal şekilde birikmesi ile karakterize, yağ oranın kas-‐ kemik yapılara oranla artmış olduğu bir klinik durumdur. Erkeklerde yağ miktarının toplam vücut ağırlığının %25'ini, kadınlarda ise %30'unu aşması obezitenin göstergesidir (Taşan 2005). Her ne kadar obezitenin tespiti için vücut yağ oranını doğrudan ölçen yöntemler gerekiyor olsa da bu yöntemlerin pahalı oluşu ve uygulamasının zor olması nedeniyle günümüzde en yaygın olarak başvurulan yöntem Beden-‐ Kitle İndeksi (BKİ)'nin hesaplanmasıdır. BKİ kilonun boyun metrekaresine bölümü ile elde edilen değerdir. DSÖ obeziteyi aşağıdaki gibi sınıflandırmaktadır (World Health Organization 2000) (Tablo 1)
Tablo 1. Beden-‐ Kitle İndeksine Göre Obezite Sınıflandırması DÜZEY BKİ (kg/m2) Düşük kilolu <18.5 Normal kilolu 18.5-‐24.9 Fazla kilolu 25-‐29.9 Sınıf 1 şişmanlık 30-‐34.9 Sınıf 2 şişmanlık 35-‐39.9 Sınıf 3 aşırı şişmanlık ≥ 40
1.1.2. Epidemiyoloji
Tüm dünyada obezitenin yaygınlığı giderek artmaktadır. DSÖ'nün verilerine göre 1995 yılında 200 milyonluk obez nüfus, 2000 yılında % 50 oranında artış göstermiş ve 300 milyon insana ulaşmıştır. Dünyada obezite prevalansı %8.2 olarak bildirilmiştir (World Health Organization 2000).
Türkiye'de yapılan en kapsamlı çalışmalardan biri olan Türk Erişkinlerde Kalp Hastalığı Risk Faktörleri (TEKHARF) çalışmasında 1990 yılında obezite prevalansı erkeklerde %12.5, kadınlarda %32 olarak bulunmuş; 2001 yılındaki takip çalışmasında ise yaygınlığın erkeklerde %25.3, kadınlarda %44.2 olarak arttığı saptanmıştır (Onat A et al. 2001). 1997-‐1998 arasında 20 yaş ve üzerindeki 24.788 kişiyle yapılan “Türkiye Diyabet, Hipertansiyon, Obezite ve Endokrinolojik Hastalıklar Prevalans Çalışması (TURDEP)” sonuçlarında erkeklerdeki oran %12.9, kadınlardaki oran %29.9 olarak saptanmış (Satman et al. 2002); 2010'da yeniden yapılan TURDEP-‐2 çalışmasında ise sonuçlar erkeklerde %22, kadınlarda %38 olarak bulunmuştur (Satman et al. 2013). Türkiye Obezite ve Hipertansiyon Taraması (TOHTA)'nın verilerine göre obezite erkeklerde %21.56, kadınlarda iste %36.17 olarak saptanmıştır. (Hatemi H et al. 2002)
1.1.3. Etiyoloji
Obezitenin gelişimi vücut enerji dengesindeki bozulma yani yüksek kalorili besinlerin alınması ancak buna karşılık günlük harcanan enerji miktarının azalması olarak belirtilebilir. Obezite poligenik bir zeminde ortaya çıkan multifaktöryel bir bozukluk olarak değerlendirilmektedir (Yücel B et al. 2013). Obezitenin temelinde birçok risk etmeni sayılabilir; aşırı ve yanlış beslenme/ diyet alışkanlıkları; fiziksel aktivite azlığı; eğitim düzeyi ve sosyokültürel etkenler; Cushing sendromu, hipotiroidi, diabetes mellitus, polikistik over sendromunun aralarında buunduğu bir çok hormonal sorunlar; hipotalamustaki iştah merkezini etkiyecek nörolojik hastalıklar; iştahı arttıran (oreksijenik) ya da azaltan (anoreksijenik) nöropeptidlerin seviyelerindeki düzensizlikler; ileri yaş; kadın cinsiyet, sigara-‐ alkol tüketimi; doğum yapmış olmak/ doğumların sayısı ve doğumlar arası süre; genetik etkenler; bazı ilaçlar ve bazı ruhsal bozukluklar gibi (Yücel B et al. 2013).
1.1.4. Tedavi Yöntemleri
Obezite tedavisinde multidisipliner yaklaşım, farmakolojik ve nonfarmakolojik yöntemlerin bir arada kullanılması önemlidir. Tedavinin temelini eğitim, diyet, egzersiz ve davranış düzenlemelerini kapsayan yaşam tarzı değişiklikleri oluşturur. Bu temelde ilerlenirken zorlanıldığı zaman ilaç tedavilerinin eklenmesi, yeterli sonuç alınamadığı durumlarda ise bariatrik cerrahiye başvurulması söz konusu olabilir.
1.1.4.1. Davranışsal Yöntemler
Obez bireylerde yaşam tarzını değiştirmenin en önemli boyutu olan davranışsal yöntemler arasında kendi kendine kontrol, yeme uyaranlarının kontrolü, yeme sürecini yavaşlatmak, amaç belirlemek, davranış sözleşmeleri, beslenme eğitimive sosyal destek sayılabilir. Bilişsel-‐ Davranışçı Terapi (BDT) sıklıkla başvurulan bir yöntemdir. İlk olarak sorunun tanımlanması, yeme davranışını tetikleyen olası durumların, otomatik düşüncelerin ve bu düşüncelerin davranışsal sonuçlarının tespiti, bilişsel yeniden yapılandırma, problem çözme becerilerinin geliştirilmesi, kilo kaybı ile ilgili gerçekçi hedefler konulması, yeme izleme ve kilo kayıtlarının tutulması, beslenme alışkanlıklarının saptanmasının ardından diyet ve yeme biçimi önerilerinde bulunulması, düzenli egzersizin programa katılması ile hedeflenen kiloya ulaşılmasının ardından eski yaşam alışkanlıklarına dönüşün önüne geçilmesi için uzun
aralıklara yayılan idame tedavi ile devam edilmesi önerilmektedir (Van Dorsten and Lindley 2011), (Yücel B et al. 2013).
1.2. Obezitenin Psikiyatrik Boyutu
Etyolojiye bakıldığında başta yeme bozuklukları ve depresyon olmak üzere bir çok ruhsal bozuklukta yeme davranışı anormallikleri beraberinde aşırı yeme ve kilo almaya neden olurken ayrıca hastaların ruhsal sorunlar nedeniyle gerekli davranışsal değişiklikleri yapamamaları ya da sürdürememeleri, içe kapanma, sosyal izolasyon, enerji azlığı ve hareketsiz yaşamı tercih ederek fiziksel aktivitelerinin kısıtlı oluşu; zayıf dürtü kontrolü ve öz denetim, uyum ve/veya disiplin sorunları; bağımlılık, ödüle duyarlılık, dürtüsellik, aşerme, tokluk hissi, motivasyon vb. mekanizmaların düzenlendiği beyin bölgelerinde normale kıyasla aktivasyon artış ya da azalmaları aslında obeziteye yol açan süreçte ruhsal mekanizmaların önemli yer tuttuğunu desteklemektedir. (Yücel B et al. 2013)
Obezitenin yeme bozukluklarıyla ilişkisine bakıldığında özellike 2 yeme bozukluğu alt tipi ile birlikteliği gösterilmiştir.
Tıkınırcasına Yeme Bozukluğu (TYB): İlk defa Stunkard tarafından obezlerde görülen normal
dışı yeme davranışı olarak söz edilen Tıkınırcasına Yeme Bozukluğu (Spitzer et al. 1993), 1994 yılında yayımlanan DSM-‐ IV'te Başka Türlü Adlandırılamayan Yeme Bozuklukları içinde yer almış (American Psychiatric Association 2000), DSM-‐5’te ise ayrı bir başlık olarak eklenmiştir. Tıkınırcasına Yeme Bozukluğu’nun DSM-‐ 5’e göre tanı kriterleri aşağıda belirtilmiştir (American Psychiatric Association 2013):
A. Yineleyici tıkınırcasına yeme dönemleri. Bir tıkınırcasına yeme dönemi aşağıdakilerin her ikisi ile belirlidir:
1. Benzer koşullarda, benzer sürede, çoğu kişinin yiyebileceğinden
açıkça daha çok yiyeceği, ayrı bir zaman biriminde yeme.
2. Bu dönem sırasında, yemek yemeyle ilgili denetimin kalktığı
duyumunun olması.
B. Tıkınırcasına yeme dönemlerine aşağıdakilerden üçü (ya da daha çoğu) eşlik eder: 1. Olağandan çok daha hızlı yeme
2. Rahatsızlık verecek düzeyde tokluk hssedene dek yeme 3. Bedensel açlık duymuyoken aşırı ölçülerdeyeme 4. Ne denli yediğinden utandığı için tek başına yeme
5. Daha sonra kendinden tiksinme, çökkünlük yaşama ya da büyük bir suçluluk duyma
C. Tıkınırcasına yeme ile ilgili olarak belirgin bir sıkıntı duyulur.
D. Bu tıkınırcasına yeme davranışları, ortalama, üç ay içinde, en az haftada bir kez olmuştur.
E. Tıkınırcasına yemeye, blumiya nervozada olduğu gibi yineleyen uygunsuz ödünleyici davranışlar eşlik etmez ve tıkınırcasına yeme, yalnızca blumia nervoza ya da anoreksiya nervozanın gidişi sırasında ortaya çıkmamaktadır.
Gastrik by-‐pass için başvuran ortalama BKI=51 olan kişiler üzerinde yapılan bir çalışmada, 56 kişide TYB saptanmış; bu kişilerde, normal kilolu kişilere oranla vücut memnuniyetsizliği skorları ve depresyon daha fazla, benlik saygısı ise daha düşük bulunmuştur. (Grilo et al, 2005) Beden kitle indeksleri ortalama 35.5 kişiler yapılan bir diğer çalışmada da TYB oranı %22 olarak bildirilmiştir. (Kalman et al, 2002) Grucza ve ark. TYB olan kişilerde major depresyon, anksiyete, panik atak, nikotin ve alkol bağımlılığı oranınıda diğer kişilere göre yüksek bulunmuştur. (Gruzca et al, 2007)
Gece Yeme Sendromu (GYS): Gece yeme sendromu 1955 yılında Stunkard, Grace ve Wolff
tarafından tanımlanmış, obez kişilerde %10 oranında görüldüğü düşünülen ancak ve henüz resmi olarak yeme bozukluğu olarak kabul edilmemiş bir sendromdur (Vander Wal 2012). Uluslararası gece yeme sendromu çalışma grubu, aşağıdaki tanı kriterlerini önermiştir (Allison et al. 2010) :
A. Günlük yeme örüntüsü akşam veya gece önemli ölçüde artış göstermektedir. Aşağıdakilerden 1 veya 2 si ile tanımlanır:
1. Günlük yenen yemeğin en az %25’I akşam yemeğinden sonra olmalıdır. 2. Haftada en az 2 gece yeme atağının olması gerekir.
B. Akşam ve gece yeme ataklarına ilişkin farkındalık ve hatırlama söz konusudur. C. Klinik aşağıdakilerden en az 3’üyle tanımlanır:
1. Sabah yeme isteğinin olmaması ve/veya haftada 4 veya daha fazla sabah kahvaltısının atlanması
2. Akşam yemeğinden uyku başlayıncaya kadar olan sürede ve/veya gece boyunca güçlü yeme arzusunun varlığı
3. Haftada 4 veya daha fazla gece uyku başlangıcında ve/veya uyku sürdürülmesinde zorluk olması
4. Uykuyu başlatabilmek veya tekrar uykuya dalabilmek için kişinin yemesinin gerektiği inancının olması
5. Duygudurum çoğunlukla depresiftir ve/veya duygudurum akşamları kötüleşir.
D. Bozukluk önemli derecede sıkıntı ve/veya işlevsellikteki bozulmayla ile ilişkilidir. E. Bozulmuş yeme örüntüsü en az 3 ay sürmelidir.
F. Bozukluk madde kötüye kullanımı veya bağımlılığına, tıbbi durumlara, kullanılan ilaçlara veya diğer psikiyatrik bozukluklara ikincil gelişmiş olmamalıdır.
Davranış düzenlenmesi ve kontrolü aslında obezitenin tıbbi tedavisinde de çok önemli bir yer tuttuğundan ruh sağlığı profesyonelleri açısından bu durum yalnızca etiyolojiyi açıklamada değil, çok boyutlu olması gereken tedavi sürecinin devamlılığında ve hasta uyumunda da önem taşımaktadır.
1.3. Obezitenin Nörobiyolojisi
Obezitenin nörobiyolojisine yönelik literatürde yaygın araştırmalar bulunmakla beraber nörobiyolojik özellikler gerek yapısal ve fonksyionel nöroanatomik değişiklikler gerekse de nörotransmitter salınım ve reseptörleri düzeyindeki farklılıklar, nöroendokrin değişimler, otonom sinir sistemi ve genetik alanlarında sayısız veri içermektedir. Bu geniş alandan tezimde obez kişilerle yapılan çalışmalar içerisinde yalnızca nörogörüntüleme bulgularından söz edilecektir.
Obez kişilerin nörogörüntüleme bulgularında öne çıkan yapılar ödülle ilgili olarak striatum, insula ve orbitofrontal korteks (OFK); emosyon ve bellekle ilgili amigdala ve hipokampüs; gıda alımının homeostatik regülasyonuyla ilgili olarak hipotalamus; duysal ve motor işlemlemeyle ilgili olarak insula ve presentral girus ile kognitif kontrol ve dikkatle ilgili olarak prefrontal korteks (PFK) ve singulat olarak bildirilmektedir (Carnell S, Gibson C, Benson L, Ochner CN 2012).
Görsel uyaranlara verilen tepkilerin nöral izdüşümlerini inceleyen bir çalışmada katılımcılara yüksek kalorili yiyecekler ile nötral resimler gösterilmiş; yüksek kalorili yiyeceklerin gösterildiği esnada obez kadınların normal kilolu kadınlara göre kaudat/putamen (ödül-‐ motivasyon), anterior insula (tat-‐ emosyon), hipokampüs (bellek) ve parietal korteks
(mekansal dikkat) alanlarında aktivasyon artışı saptanmıştır (Rothemund et al. 2007). Başka bir çalışmada Stoeckel ve ark., katılımcılara yüksek kalorili yiyecek, düşük kalorili yiyecek ve yiyecek-‐dışı dışı resimler göstermiş, obez kişilerin yüksek kalorili resimlere baktığı anlarda nükleus akkumbens, ventral striatum, (ödül-‐ motivasyon) kaudat/putamen, medial ve lateral OFK (emosyonel karar verme), insula, amigdala (emosyon), hipokampüs, medial prefrontal korteks (mPFK) (yürütücü işlevler, motivasyon), anterior singulat (hata saptama, kognitif inhibisyon, ödülle ilişkili öğrenme) yapılarında aktivasyon artışı bildirmişlerdir (Stoeckel et al. 2008). Martin ve ark., yine yiyecek ve yiyecek-‐dışı resimler gösterirken katılımcıları hem aç hem de tok iken değerlendirmiş; açlık durumunda obez kişilerin normal kilolu kişilere kıyasla anterior singulat ve medial prefrontal korteks, tokluk durumunda is yalnızca mPFK alanlarında aktivasyon artışı saptamışlardır (Martin et al. 2009).
Tat ve koku uyaranlarının kullanıldığı görüntüleme araştırmalarına bakıldığında Del Parigi ve ark., yaptıkları pozitron emisyon tomografisi (PET) çalışmasında obez kişilerin yiyecek tüketimi sonrasında ortabeyin ve insula yapılarında aktivasyon artışı ile posterior singulat, temporal korteks ve OFK bölgelerinde aktivasyon azalması saptamışlardır (Del Parigi et al. 2005). Başka bir fonksiyonel manyetik rezonans görüntüleme (fMRG) çalışmasında, obez kişiler yiyeceklerin kokusunu aldıklarında hipolampus ve parahipokampal girus bölgelerinde aktivasyon artışı saptanmıştır (Bragulat et al. 2010).
Yapısal görüntüleme araştırmalara bakıldığında yüksek BKİ’nin ve obezitenin beyin hacminde-‐ özellikle de gri madde hacminde azalma, yürütücü işlevlerde sorumlu prefrontal bölgelerde hacim değişiklikleri bildiren çalışmalar mevcuttur (Ward et al. 2005), (Gunstad et al. 2008), (Pannacciulli et al. 2006).
Kişiler yalnızca BKİ’ye göre değil aynı zamanda yeme davranışlarına göre de incelenmiştir. Volkow ve ark, normal kilolu kişilerle yaptığı bir çalışmada duygusal yeme skorları ile dopaminerjik striatal aktivasyon arasında ilişki bildirmiştir (Volkow et al. 2003). Ayrıca farklı bir çalışmada da emosyonel yeme parahipokampal girus, anterior singulat, ventral pallidum ve talamus’ta hiperaktivasyon ile ilişkilendirilmiştir (Bohon et al. 2009).
1.4. Karar Verme
Karar verme; farklı alternatif olasılıklar arasından kişinin avantajlı olan seçimi yapabilmesini sağlayan bilişsel süreç olarak tanımlanır. Her karar vermenin sonucunda eyleme geçsin ya da geçmesin, karar veren kişinin değerleri ve tercihlerine dayalı olarak bir seçim oluşur (Ernst and Paulus 2005).
Karar verme mekanizmasında uzun bir süre özellikle seçeneklerin gelecekteki sonuçlarının değerlendirilmesi, kar-‐ zarar analizi vb. yürütücü işlevlere odaklanılmış olsa da; güncel araştırmalarda yürütücü işlevler ile karar verme arasındaki ilişkiyi desteklemeyen sonuçlar artmaktadır (Toplak et al. 2010). Her ne kadar öğrenme, bellek, dil ve dikkat gibi yürütücü işlevleri korunmuş olsa da sosyal davranışlarında bozulmalar gelişen ve emosyonel bilgileri işlemlemede sorunlar yaşayan nöroloji hastalarının karar verme süreçlerinde bozulma olduğunu saptayan Damasio ve ark. karar vermede emosyonların rolü ve önemini vurgulamış; bulgularından yola çıkarak “Somatik Marker Hipotezi”ni geliştirmişlerdir (Damasio 1996). Emosyonların dışavurumunun en önemli yolunun beyindeki somatosensuar yapıların aktivitesine bağlı olarak vücutta meydana gelebilecek değişiklikler ile olduğunu belirten araştırmacılar, bu nedenle SMH adını kullanmışlardır (Bechara et al. 2000). Başta ventromedial prefrontal korteks (vmPFK) ile amigdala ve ventral striatum bir eyleme yönelik birçok seçenek arasında avantajlı karar vermede rol oynayan yapılardır. vmPFK'nın önemi, bireyin çevresinde henüz yer almayan ödüllendirici ya da cezalandırıcı olaylarla ilişkili düşüncelerden duyguları oluşturan ve emosyonel durumları aktive eden merkez oluşudur. vmPFK hasarının, somatik (emosyonel) sinyalleri avantajlı yönde karar vermek için rehber olarak kullanma yeteneğini bozduğu bildirilmiştir (Bechara et al. 1999).
Emosyon işlemlemede rol oynayan amigdalanın hasarında da avantajlı karar verme süreçlerinin etkilendiği bilinmekteyse de her iki bölgenin karar verme sürecinde ne şeklide benzerlik ya da farklılıklarının olduğunu araştıran bir çalışmada yalnızca vmPFK hasarı bulunan kişilerin yanlış seçimler yapıyor olsa da ödül ya da ceza aldıkları durumda somatik yanıtlar geliştirdikleri yani emosyonel aktivasyonlarının oluştuğu; yalnızca amigdala hasarı bulunan, vmPFK hasarı olmayan, bireylerin hem dezavantajlı kararlar verdiği, hem de ödül ya da ceza durumlarında herhangi bir stres yanıtı (emosyonal aktivasyon) geliştirmedikleri saptanmıştır (Bechara et al. 1999).
vmPKF hasarı olan kişilerle yapılan çalışmalar ayrıca alkol/ madde bağımlılığında görüldüğü gibi, gelecekte meydana gelecek -‐olumlu ya da olumsuz-‐ durumları avantajına değerlendirmede yetersizlikler bulunduğunu göstermiştir. vmPFK hasarında bireylerin uzun dönemde olumsuz sonuçlar doğuracak olsalar bile başlangıçta hızlıca kar sağlayacak seçimler yaptıkları saptanmıştır (Bechara et al. 2001).
Bechara ve ark. SMH’yi test etmek için “Iowa Gambling Task” (IGT) isimli bir yöntem geliştirmişlerdir. Araştırmalarında, sağlıklı kişilerin bir zaman sonra kayıplarını fark ederek avantajlı seçimler yapmaya başladıkları ancak vmPFK hasarı olan kişilerin sürekli dezavantajlı seçimlerini yapmaya devam ettikleri gözlemlenmiş ve önceki hatalarından çıkarım yaparak davranış değişikliğinde bulunmakta yetersizlik gösterdikleri saptanmıştır (Bechara et al. 1994).
1.4.1. Karar Vermeye İlişkin Nörogörüntüleme Bulguları
Bilgimiz dahilinde, IGT ile yapılan fonksiyonel nörogörüntüleme verileri kısıtlı sayıdadır. Bush ve ark. ödüle dayalı karar verme görevi esnasında dorsal Anterior Singulat Korteks (dACC) ve ilişkili mPFK alanlarında aktivasyon saptamışlardır (Bush et al.2002). Fellows ve Farah, IGT kullandıkları çalışmalarında dorsolateral prefrontal korteks (DLPFK) hasarı bulunan kişilerin optimal seçimler yapamadıklarını bildirmişlerdir (Fellows ve Farah 2005). Fukui ve ark. da benzer bir şekilde mPFK’da aktivasyon artışını saptamış ve risk beklentisiyle ilişkilendirmişlerdir (Fukui et al. 2005). Northoff ve ark. affektif değerlendirme ve kazançlı karar verme arasındaki ilişkiyi değerlendirdikleri çalışmalarında vmPFK aktivasyonunun hem emosyonel hem de kognitif açıdan vurgulanan affektif yargılamada rol oynadığını saptamışlardır (Northoff et al. 2006) (Diekhof et al. 2008).
Lin ve ark. IGT esnasında beklenti (karar verme) ve sonuç geribildirimine ait zaman dilimlerini ayrı ayrı inceledikleri fMRG çalışmalarında beklenti anı olarak nitelendirdikleri karar verme süreci esnasında insula, lentiform nükleus ve superior temporal girus alanlarında; sonuç geribildirimini deneyimledikleri zaman diliminde ise inferior parietal lobülde aktivasyon artışı saptamışlardır (Lin et al. 2008).
Li ve arkadaşları IGT’nin hem orjinal hem de kısmen değişiklikler yaptıkları 3 farklı şeklini uyguladıkları 10 üniversite öğrencisiyle yaptıkları fMRG çalışmalarında işletim belleğiyle ilgili
olarak DLPFK, emosyonel durumların betimlenmesiyle ilgili olarak insla ve posterior singulat korteks, davranışsal kararlarla ilişkili olarak da OFK, vmPFK, ventral striatum ve ACC yapılarında aktivasyon bildirmişlerdir (Li et al. 2010).
Yemek tercihleri ile IGT kullanılarak karar verme süreçlerinin nöral bağlantılarının değerlendirildiği bir fMRG çalışmasında ise yağ ve şeker oranı yüksek gıda tüketiminin fazlalığı ile PFK bölgelerinde aktivasyon düşüklüğü saptanırken subkortikal alanlar ve insular kortekste artmış aktivasyon gösterilmiştir (He et al. 2014).
1.5. Obezite ve Karar Verme
Günümüzde, obezitenin yol açabileceği sağlık riskleri daha fazla gündeme geliyor ve obeziteye yönelik sosyal damgalama her geçen gün daha da belirginleşiyor olsa da aşırı tüketim de aynı şekilde artmaktadır. Evrimsel sürecin başlangıcında yemek yeme hayatta kalma amacıyla ve güçlü fizyolojik dürtülere yönelik yapılan bir davranışken günümüzde kısa süreli ve aşırı miktarda ödüllendirici etki yaratan ancak uzun dönemde dezavantajlar sağlayabilecek durumlara rağmen yapılan bir tercih olmaktadır. Besin içeriği fakir ancak enerjiden zengin yiyeceklerin çeşitliliği ve elde edilebilirliğindeki kolaylık, obezite prevalansının artışını açıklamada önemli bir noktadır (Tordoff 2002).
Tordoff, ratlarla yaptığı bir çalışmada lezzetli, karbonhidrat ve yağdan zengin gıdaları daha fazla elde eden ratların, diğerlerine göre daha fazla yiyecek tükettiğini saptamış ve “Tercihe
bağlı obezite” tanımını geliştirmiştir. “Tercihe bağlı obezite” kavramı beraberinde canlılar
arasındaki yeme davranışı farklılıklarının incelemeye de yol açmıştır (Tordoff 2002).
Her kadar tüm canlılarda fizyolojik bir dürtüye yol açan karmaşık nöral devreler bulunuyor olsada insanları bu noktada diğer canlılardan ayıran özellik bireylerin yeme (ya da yememe) kararının bir dereceye kadar bilişsel olarak kontrol edilmesidir (Davis et al. 2004). Uzun dönemde olumsuz sonuçlar yaratacak ancak hızlı ve anında yarar sağlayan seçimler yapma davranışı alkol/ madde kullanım bozukluğu olan kişilerde birçok çalışmada saptanan bir sonuç olmakla beraber, bu davranış paterninin aşırı kilolu kişilerin yeme davranışı ile benzerlik gösteriyor olması; yani yiyeceklerin bu kişiler için bir “madde” niteliği gösteriyor olması, araştırmacıların obez kişilerde de benzer çalışmalar yapmasına yol açmıştır. Davis ve ark. karar verme ölçütü olarak IGT kullandıkları çalışmada BKİ ile IGT skorları arasında negatif korelasyon bulmuşlar, ayrıca kişileri emosyonel yeme davranışlarına göre gruplandırdıklarında depresyon altölçeği puanları ile BKİ arasında pozitif korelasyon
saptarken yine bu grupta IGT skorlarında negatif korelasyon bildirmişlerdir (Davis et al. 2004). Bir başka çalışmada da obez kişilerin IGT esnasında avantajlı seçimler yapmayı normal kilolu kişiler kadar öğrenemedikleri sonucuna varılmıştır (Pignatti et al. 2006). Morbid obez (BKI= 41.45) katılımcılarla ile yapılan bir IGT çalışmasında ise obez grup, kontrol grubuna göre %69 oranında daha kötü tercihlerde bulunmuşlardır ancak çalışmada IGT sonuçlarındaki düşüklük BKİ ya da yeme patolojileri ile ilişkili bulunmamıştır (Brogan et al. 2011). Anoreksiya Nervoza (AN) ve Blumia Nervoza (BN) hastaları ile beraber obez bireylerin ve normal kilolu/ sağlıklı kontrollerin karşılaştırıldığı başka bir çalışmada AN, BN ve obez grubun IGT sonuçlarının normal kilolu/ sağlıklı bireylere göre daha kötü olduğu ancak 3 grubun sonuçlarının kendi aralarında anlamlı farklılık göstermediği bildirilmiştir. Her üç durumdaki bireylerin yukarıda da sözü edildiği gibi, uzun dönemde karşılaşılabilecek olumsuz sonuçlara (cezaya) rağmen hızlı elde edilen ödüle duyarlılıklarının fazla olduğu sonucuna varılmıştır (Brogan et al. 2010).
Tıkınırcasına Yeme Bozukluğu (TYB) olan hastaların, TYB olmayan obez kişilerin ve sağlıklı gönüllülerin incelendiği başka bir çalışmanın sonucunda da hem TYB hem de TYB olmayan obez kişilerin Iowa Gambling Task (IGT) sonuçlarının normal kilolu kişilere göre daha kötü olduğu, her iki grubun da seçimlerini zaman içerisinde düzeltemedikleri, TYB'nin ciddiyeti ve BKİ değerleri ile IGT skorlarının negatif korelasyon gösterdiği bildirilmiştir (Danner et al. 2012). Davis ve ark. yukarıda değinilen bir önceki çalışmalarının devam çalışmasında TYB olan ve olmayan obez kişiler ile normal kilolu kişileri hem IGT ile karar verme mekanizmalaı hem de “Delay-‐ Discounting” metodu ile ertelenen/ uzun vadeli ödüle duyarlıık açısından karşılaştırmışlardır. Araştırmada hem TYB olan hem de olmayan obez kişilerin normal kişilere göre daha kötü IGT performansı gösterdikleri ve yine normal kişilere göre ertelenen/ uzun vadeli ödül miktar olarak daha fazla olsa da, kısa sürede edinilen ancak daha az miktardaki ödülü seçme eğiliminde oldukları; ancak TYB olan ve olmayan obez grupların kendi içlerinde bu iki testte anlamlı farklılık olmadığı bildirilmiştir (Davis et al. 2010).
1.6. Sosyal Etkileşim ve Uyma Davranışı
Sosyal çevrenin bireyin davranışlarına olan etkisi; insanın sosyal bir varlık olduğu, içinde yaşadığı toplumdan etkilendiği ve o toplumu etkilediği düşüncesinden yola çıkılarak geliştirilmiş sosyal psikoloji alanına ilişkin bir kavramdır. Bireyin düşünce ve davranışlarını içinde bulunduğu sosyal çevrenin normlarına uyacak şekilde düzenlemesine “Uyma
Davranışı” denilmektedir (Gönüllü 2001). Sosyal etki uyma davranışına, uyma ise benzerliğe
yol açmakta ve insanların bir aradayken benzer davranışlar sergilemesi sayesinde sosyal davranışların düzenliliği oluşmaktadır (Cialdini and Goldstein 2004).
1.6.1. Uyma Davranışı Tipleri
i. Benimseme: Kişinin bir görüşe ya da kurala, onun gerçekten doğru olduğuna inandığı ve
kabul ettiği için uymasıdır. Benimseme davranışına dair araştırmalara ilk olarak Muzaffer Sherif’in araştırmalarında değinilmiştir. Sherif, “otokinetik etki” olarak tanımlanan görsel algı deneyini kullanarak kişinin, içinde bulunduğu gruplardan nasıl etkilendiğini ve bir grup normunun nasıl oluştuğunu incelemiştir. Otokinetik etki, tamamen karanlık bir odada aslında hareket etmeyen tek bir ışık kaynağına uzun süre dikkatlice bakıldığında ışık kaynağının hareket ediyormuş gibi görülmesidir. Deney 3 aşamadan oluşmuştur. İlk bölümde kişi tek başına odaya alınmış, ışık kaynağına bakması ve ışığın hangi yöne ne kadar hareket ettiğini söylemesi istenmiştir. Deneyin ikinci kısmında katılımcılar odaya 3’er kişilik gruplar halinde alınarak ışıkla ilgili tahminlerini yüksek sesle söylemeleri istenmiştir. İçeride teker teker fikirlerini söyleyen katılımcıların bir süre sonra bir grup normu oluşturdukları görülmüştür. Deneyin son bölümünde yeniden odaya teker teker alınan katılımcılara aynı ışık kaynağı gösterilmiş ve tekrar tahminleri beklenmiştir. Bu sefer kişilerin kararlarının az önce içinde bulundukları grup içerisindeki tahminlerine göre değiştiği görülmüş ve katılımcıların bireysel normlarına göre değil az önce oluşan grubun normlarına göre karar verdikleri saptanmıştır. Bu araştırma sonucunda Sherif bireyin kararlarının gruba göre belirlendiğini ortaya koymuş ve ileriki dönemde toplumsal kuralların da gruplara göre değişebileceği fikrini oluşturmuştur (Sherif 1936), (Sherif 1937).
ii. Özdeşleşme: Bireyin, grubun fikrinine onlara benzeyebilmek için uymasıdır. Burada kişinin
grup normunun gerçekliğine inanması ya da kabul etmesi yoktur. 1952 yılında başladığı araştırmalarında Solomon Asch, gerçekliği açık ve kesin olan bir durumda bile bireyin
