Obezitede karar verme: Tek başına ve grup içinde bir fonksiyonel manyetik rezonans görüntüleme çalışması

104  Download (0)

Tam metin

(1)

T.C  

Ege  Üniversitesi  Tıp  Fakültesi  

Psikiyatri  Anabilim  Dalı  

 

 

 

 

 

 

OBEZİTEDE  KARAR  VERME:  

TEK  BAŞINA  ve  GRUP  İÇİNDE  

BİR  FONKSİYONEL  MANYETİK  REZONANS  

GÖRÜNTÜLEME  ÇALIŞMASI  

 

 

Tıpta  Uzmanlık  Tezi  

Dr.  Irmak  POLAT  NAZLI  

 

Tez  Danışmanı  

Prof.  Dr.  Ali  Saffet  GÖNÜL  

 

İzmir  

Haziran  2016

 

(2)

 

 

Uzmanlık  eğitimim  boyunca  gerek  akademisyenliği  ve  klinisyenliği  gerekse  de  

“yaşam  deneyimleri”nden  çok  şey  öğrendiğim;  bana  sevgisini,  desteğini,  güvenini  ve  

anlayışını  her  zaman  hissettiren  “akıl  hocam”  Prof.  Dr.  Ali  Saffet  GÖNÜL’e,  

 

Beni  obezitenin  psikiyatrik  yönü  ile  tanıştıran  ve  bu  alanda  keşfedilecek  ne  çok  şey  

olduğunu  fark  etmemi  sağlayan  hocam  Prof.  Dr.  Hayriye  Elbi’ye,  

 

Tez  sürecimde  beraber  çalıştığım  ve  araştırmamı  en  az  benim  kadar  

sahiplendiklerini  hissettiğim  Selin  Bilgin,  Seda  Eroğlu,  Gözde  Kızılateş,    

Seren  Tanülkü  Açıkel,  Duran  Açıkel  ve  Kaya  Oğuz’a,    

ekip  ruhunun  ne  demek  olduğunu  öğrendiğim  SoCAT’e,  

 

Tez  çalışmam  için  E.Ü.T.F.  Radyoloji  Anabilim  dalının  olanaklarından  

yararlanmamı  sağlayan  ve  görüntülerinin  değerlendirilmesine  yardımcı  olan    

Prof.  Dr.  Ömer  Kitiş  ve  Uzm.  Dr.  Cenk  Eraslan’a,  

 

Kendimi  yalnızca  birkaç  yıl  kalıp  gidecek  bir  asistan  olarak  değil  de    

“Ege  Psikiyatri”  ailesinin  değer  verilen  bir  üyesi  olarak  hissetmemi  sağlayan    

eski  anabilim  dalı  başkanım  Prof.  Dr.  Hakan  Coşkunol  ve  

 yeni  anabilim  dalı  başkanım  Prof.  Dr.  Şebnem  Pırıldar’a,  

 

Asistanlığım  süresince  iyi  bir  psikiyatrist  olma  yolunda  gerek  bilgileri  gerekse  

tavsiyeleri  ve  yönlendirmeleriyle  beni  meslek  hayatıma  hazırlayan    

E.Ü.T.F.  Ruh  Sağlığı  ve  Hastalıkları  Anabilim  dalının  değerli  öğretim  üyelerine,  

 

Yalnızca  hastane  duvarları  arasında  ya  da  yalnızca  mesai  saatleriyle  sınırlı  

kalmayarak  hayatlarımızın  birçok  köşesine  dokunduğumuz,  beraberce  birçok  

unutulmayacak  anı  biriktirdiğim  çalışma  arkadaşlarıma,  

 

Mesleğimi  katkısı  bulunan  tüm  hemşire  arkadaşlarıma,  klinik  personellerine  ve  

hastalarıma,  

 

Yürüdüğüm  her  yolda,  karşılaştığım  her  durumda  ve  aldığım  her  kararda  

kalplerinin  benimle  attığını  bildiğim;  beni  sonsuz  sevgi,  saygı,  güven  ve  

destekleriyle  sarıp  sarmalayan  sevgili  ailem  ve  eşime,  

 

Ve  

 

Daha  küçük  bir  çocukken  bana  insan  psikolojisini  anlatmaya  başlayarak  beni  

psikiyatrinin  etkileyici  dünyası  ile  tanıştıran;  mesleğimi  seçme  nedenim,    

izinden  yürüdüğüm  yol  göstericim,  rol  modelim,  arkadaşım…  dedem    

Prof.  Dr.  Kurban  Özuğurlu’ya;  

 

 

Teşekkürlerimle  

 

(3)

ÖZET  

POLAT   NAZLI   I.     (2016),   OBEZİTEDE   KARAR   VERME:   TEK   BAŞINA   ve   GRUP   İÇİNDE.     BİR  

FONSKİYONEL  MANYETİK  REZONANS  GÖRÜNTÜLEME  ÇALIŞMASI  

Tıpta  Uzmanlık  Tezi,  Ege  Üniversitesi  Tıp  Fakültesi  Psikiyatri  Anabilim  Dalı,  İzmir    

GİRİŞ:  Obezite,  tüm  dünyada  toplumun  tüm  yaş  ve  sosyal  gruplarında  hızla  artış  göstermekte  

olan,   birçok   morbiditeye   ve   mortaliteye   yol   açabilen   önemli   bir   halk   sağlığı   sorunudur.   Obezite  etiyolojisinde  tıbbi  ve  metabolik  hastalıklar,  ilaç  kullanımı,  ruhsal  hastalıklar  ve  yanlış   yeme   davranışları   sayılabilir.   Obezite   tedavisinde   son   yıllarda   grup   tedavileri   ön   plana   çıkmakta,  kişilerin  grup  tedavileriyle  hem  kilo  verme  hem  de  verilen  kiloyu  daha  uzun  süre   koruyabilme  açısından  bireysel  tedavilere  göre  daha  başarılı  oldukları  bildirilmektedir.      

AMAÇ:   Bu   çalışmanın   amacı,   obez   bireylerin   tek   başlarına   ve   grup   içinde   karar   verme  

süreçleri  ile  bu  süreçlerin  nöral  izdüşümlerini  incelemektir.      

HİPOTEZ:   Obez   bireylerin   tek   başlarına   karar   verme   süreçleri   ile   grup   içinde   karar   verme  

süreçleri   arasında   farklılık   olup,   grup   içinde   daha   avantajlı   kararlar   verme   eğilimindedirler.   Obez   bireylerin   grup   içerisinde   karar   verme   süreçlerinde   frontal   korteks   (vmPFK,   OFK)   ve   ilişkili  striatal  ve  limbik  alanlarda  aktivasyon  farklılıkları  olacaktır.  

 

YÖNTEM:   Çalışmaya   22   obez   22   normal   kilolu   katılımcı   alınmıştır.   Katılımcıların   yeme  

davranışları,   duygu   düzenleme   becerileri     ve   ruhsal   özellikleri   çeşitli   ölçeklerle   değerlendirilmiştir.   Karar   verme   süreçlerinin   incelenmesi   için   Iowa   Gambling   Task   (IGT)   uygulanmış,  eş  zamanlı  fonksyionel  manyetik  resonans  görüntüleme  işlemi  ile  karar  verme   esnasındaki  beyin  aktivasyonları  incelenmiştir.  İstatistiksel  analizler  Ki  kare,  Mann  Whitney   U,  Karışık  ölçümler  için  iki  fakötürlü  ANOVA  ve  Spearman  korelasyon  testleri  ile  yapılmıştır.    

BULGULAR:  Obezite  grubunun  normal  kilolu  kişilere  göre  duygusal  yeme  davranışının  daha  

fazla   olduğu   saptanmıştır.   IGT   net   skorlarında   her   iki   grup   arasında   anlamlı   farklılık   bulunmamıştır.   Obez   kişilerin   karar   verme   esnasında   normal   kilolu   kişilere   göre   insula,   singulat   korteks,   kaudat,   parahipokampal   girus,   amigdala,   inferior   parietal   lobül,   temporapolar  alan  ve  frontal  korteks,  bölgelerinde  aktivasyon  azalması  saptanmıştır.    

(4)

SONUÇ:  Obez  bireylerin  duygu  işlemleme,  bellek,  zihin  kuramı,  ödül  değerinin  anlamlanması  

ile   ilişkili   beyin   bölgelerinin   aktivasyonlarında   farkların   görülmesi   obezitede   karar   verme   sistemlerinin   normal   kilolu   kişilerden   farklı   işlediğini   ortaya   koymaktadır.   Grup   performansında   saptanan   beyindeki   değişikliklerinin   obezite   tedavisinin   bireysel   ve   gruba   yönelik  şekillendirilip  geliştirilebilmesi  için  fayda  sağlayacağı  düşünülmektedir.  

 

Anahtar  Kelimeler:  Obezite,  Karar  Verme,  Uyma  davranışı,  Fonksiyonel  Manyetik  Rezonans  

Görüntüleme  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(5)

ABSTRACT  

 

POLAT   NAZLI   I.   (2016),   DECISION-­‐   MAKING   IN   OBESITY:   BY-­‐SELF   vs   IN   THE   GROUP:   A  

FUNCTIONAL  MAGNETIC  RESONANCE  IMAGING  STUDY  

Dissertiation,  Ege  University  Faculty  of  Medicine,  Department  of  Psychiatry,  Izmir    

INTRODUCTION:   Obesity   is   an   important   and   widespread   public   health   problem   that   can  

cause   number   of   morbitities   and   mortility.   Etiology   can   be   listed   such   as   medical   or   metabolic   disorders,   side   effects   of   various   medications,   mental   disorders   or   abnormal   eating   attitudes.   Recently,   group   treatments   are   becoming   more   highlighted   in   obesity   treatment.   The   better   outcomes   of   group   treatments   than   individual   treatments   such   as   more  decrease  in  body  weight  and  drop-­‐out  rates  are  promising.      

 

AIM:  The  aim  of  this  study  is  to  investigate  the  decision-­‐making  process  and  predisposition  

to  social  interaction  of  obese  people  and  obtain  data  about  the  neural  correlates  of  these   processes.  

 

HYPOTHESIS:   Obese   people   would   make   more   disadvantageous   decisions   compared   to  

normal-­‐weighted   ones   when   they   act   individually.   However,   obese   would   establish   advantageous   decision-­‐making   strategies   when   they   are   a   part   of   a   group,   via   social   interactions   and   conformity.   Activation   changes   in   different   regions   of   the   brain   is   also   expected.  

 

METHOD:   22   obese   and   22   normal-­‐   weighted   subjects   were   included.   Eating   attitudes,  

emotion   regulation   strategies   and   psychological   features   were   assessed   by   self-­‐report   questionnaires.     Iowa   Gambling   Task   (IGT)   was   performed   for   the   evaluation   of   decision-­‐   making  strategies.  At  the  same  time,  functional  magnetic  resonance  imaging  was  performed   for  the  investigation  of  brain  activity  changes.  Statistical  analyses  were  done  by  chi-­‐  square,   Mann  Whitney  U,  Two-­‐way  ANOVA  for  mixed  samples  and  Spearman  correlation  tests.      

RESULTS:     Emotional   eating   was   prominent   in   the   obese   group.   IGT   net   scores   were   not  

statistically   different   among   the   groups.   Obese   subjects   showed   hypoactivation   in   insula,   cingulate   cortex,   caudate,   parahippocampal   gyrus,   amygdala,   interior   parietal   lobule,   temporapolar  region  and  frontal  cortex;  while  decision-­‐making.    

(6)

 

CONCLUSION:   Hypoactivation   in   the   brain   regions   associated   with   emotion   processing,  

memory,   theory   of   mind   and   reward   valuation   in   obese   subjects   the   reveal   difference   in   decision-­‐making   strategies;   compared   to   normal-­‐weighted   subjects.   The   differences   found   while   group   performance   would   be   helpful   in   order   to   modify   individual   and   group   treatment  approaches  for  against  obesity.  

 

Key  Words:  Obesity,  Decision  making,  Conformity,  Functional  Magnetic  Resonance  Imaging  

 

 

 

(7)

İÇİNDEKİLER  

 

1. GİRİŞ……….….1  

1.1. Obezite………..1  

1.1.1. Tanım……….….1  

1.1.2. Epidemiyoloji……….2  

1.1.3. Etiyoloji……….3  

1.1.4. Tedavi  Yöntemleri………...………...3  

1.1.4.1.

Davranışsal  Yöntemler………..………..3  

1.2. Obezitenin  Psikiyatrik  Boyutu………...4  

1.3. Obezitenin  Nörobiyolojisi……….6  

1.4. Karar  Verme………..8  

1.4.1. Karar  Vermeye  ilişkin  Nörogörüntüleme  Bulguları………...9  

1.5. Obezite  ve  Karar  Verme………..10  

1.6. Sosyal  Etkileşim  ve  Uyma  Davranışı….……….……….12  

1.6.1. Uyma  Davranışı  Tipleri….………...….12  

1.6.2. Uyma  Davranışını  Etkileyen  Faktörler………....14  

1.6.3. Uyma  Davranışının  Nörobiyolojisi……….15  

1.7. Sosyal  Etkinin  Yeme  Davranışı  Üzerindeki  Rolü……….16  

1.8. Obezite  Tedavilerinde  Bireysel  Ve  Grup  Çalışmaların  Farklılıkları……….18  

 

2. AMAÇ………..19  

 

3. VARSAYIMLAR……….…19  

 

4. YÖNTEM………..……….20  

4.1. Örneklem………...20  

4.1.1. Çalışmaya  alım  kriterleri….………....20  

4.1.2. Çalışmadan  dışlama  kriterleri….……….21  

4.1.3. Çalışmadan  çıkarılma  kriterleri………...21  

4.1.4. Örneklem  büyüklüğü……….….21  

4.2. Veri  Toplama  Araçları………..22  

4.2.1. Sosyodemografik  veri  formu….………22  

4.2.2. DSM  IV  için  yapılandırılmış  klinik  görüşme,  hasta  olmayanlara  

yönelik  (SCID-­‐I/  NP)…  ………..22  

4.2.3. Hollanda  Yeme  Davranışları  Anketi  (DEBQ)  ……….….22  

4.2.4. Duygu  Düzenlemede  Güçlükler  Ölçeği  (DERS)…  ……….22  

4.2.5. Belirti  Tarama  Listesi  (SCL-­‐90)…  ………..…23  

4.2.6. Hamilton  Depresyon  Değerlendirme  Ölçeği  (HAM-­‐D)………...23  

4.3. Uygulama….………....24  

(8)

4.3.2. Fonksiyonel  Manyetik  Rezonans  Görüntüleme  İşlemi………..24  

4.3.2.1.

Çekim  günü  yapılanlar….……….24  

4.3.2.2.

Fonksiyonel  Manyetik  Rezonans  Görüntüleme  (fMRG)…...25  

4.3.2.3.

fMRG  ödevi:  Iowa  Gambling  Task  (IGT)…….………....25  

4.4. Görüntülerin  İşlenmesi………...28  

4.5. İstatistiksel  Analiz………..…28  

4.5.1. Sosyodemografik  ve  psikometrik  verilerin  analizi………..28  

4.5.2. fMRG  verilerinin  analizi………29  

 

5. BULGULAR….30  

5.1. Katılımın  değerlendirilmesi………...………..30  

5.2. Sosyodemografik  özellikler………..32  

5.3. Psikometrik  veriler….……….………..37  

5.3.1. Yeme  davranışları  anketine  ilişkin  veriler………....37  

5.3.2. Duygu  düzenlemede  güçlükler  ölçeğine  ilişkin  veriler……….38  

5.3.3. Belirti  tarama  listesine  ilişkin  veriler….……….39  

5.3.4. Beden  kitle  indeksinin  psikometrik  veriler  ile  ilişkisi………...40  

5.3.5. Yeme  davranışının  diğer  psikometrik  veriler  ile  ilişkisi…………..…41  

5.4. IGT  verileri……….……….44  

5.4.1. Net  skorlara  ilişkin  veriler….……….44  

5.4.2. Beden  kitle  indeksi  ve  psikometrik  verilerin    

       IGT  skorlarıyla  ilişkisi………..………..46  

5.5. fMRG  verileri………...………..49  

5.5.1. Bireysel  oyun  verileri………....49  

5.5.2. Grup  oyunu  verileri……….51  

 

6. TARTIŞMA………..53  

6.1. Sosyodemografik  özellikler……….……….53  

6.2. Psikometrik  bulgular……….………...53  

6.3. IGT  performansı….……….…55  

6.4. Görüntüleme  bulguları………....57  

6.4.1. Her  iki  oyuna  ilişkin  ortak  bulgular………..57  

6.4.2. Bireysel  oyuna  ilişkin  bulgular………....60  

6.4.3. Grup  oyununa  ilişkin  bulgular………..64  

6.5. Varsayımların  değerlendirilmesi………..71  

6.6. Çalışmanın  güçlü  yanları………....71  

6.7. Çalışmanın  kısıtlılıkları………...72  

 

7. SONUÇ  ve  ÖNERİLER………72  

8. KAYNAKLAR  

(9)

 

ŞEKİLLER  

Şekil  1:  Bireysel  Oynanan  IGT’nin  akış  şeması…………  ………  26  

Şekil  2:  Grup  İçinde  oynanan  IGT’nin  akış  şeması-­‐Kontrol  Grubu……..………27  

Şekil  3:  Grup  İçinde  oynanan  IGT’nin  akış  şeması-­‐Obezite  Grubu.……..……….27  

Şekil  4:  Obezite  grubunun  katılımı………  ………..31  

Şekil  5:  Bireysel  IGT’de  kontrol  grubunda  daha  fazla  aktivasyon  gösteren     Sağ  İnferior  Parietal  Lobül,  Sol  Parahipokampal  Girus,  Sol  Subkallosal  Girus……….…..50  

Şekil  6:  Bireysel  IGT’de  kontrol  grubunda  daha  fazla  aktivasyon  gösteren     Sol  Anterior  Singulat  Korteks  ve  Sol  Kaudat……….50  

Şekil  7:  Bireysel  IGT’de  kontrol  grubunda  daha  fazla  aktivasyon  gösteren  Sağ  ve  Sol  İnsula……….…50    

Şekil  8:  Grup  içi  IGT’de  kontrol  grubunda  daha  fazla  aktivasyon  gösteren  Sol  ACC  ve  Sol  İnsula…………52  

Şekil  9:  Grup  içi  IGT’de  kontrol  grubunda  daha  fazla  aktivasyon  gösteren  Sol  Temporal  Pol………52  

Şekil  10:  Grup  içi  IGT’de  kontrol  grubunda  daha  fazla  aktivasyon  gösteren  Sağ  Frontal  Girus……….52  

 

TABLOLAR  

Tablo  1:  Beden-­‐  Kitle  İndeksine  Göre  Obezite  Sınıflandırması  ……….….2  

Tablo  2:  Katılımcıların  sosyodemografik  özellikleri-­‐1……….33  

Tablo  3:  Katılımcıların  sosyodemografik  özellikleri-­‐2……….…35  

Tablo  4:  Katılımcıların  sosyodemografik  özellikleri-­‐3….………..….36  

Tablo  5:  DEBQ  puanları  ve  karşılaştırma………..……..37  

Tablo  6:  DERS  puanları  ve  karşılaştırma………..38  

Tablo  7:  SCL-­‐90  puanları  ve  karşılaştırma………..39  

Tablo  8:  Tüm  örneklemde  BKI’nin  psikometrik  değişkenlerle  ilişkisi………..40  

Tablo  9:  Obezite  Grubu  (n=22)-­‐  Ölçek  puanlarının  korelasyon  matriksi………..42  

Tablo  10:  Kontrol  Grubu  (n=22)-­‐  Ölçek  puanlarının  korelasyon  matriksi……….43  

Tablo  11:  IGT  net  skorları  ve  gruplar  arası  karşılaştırma……….45  

Tablo  12:  IGT’nin  iki  versiyonu  arasındaki  net  skorların  karşılaştırılması………....45  

Tablo  13:  Grup  ve  ölçüm  etkilerinin  karşılaştırılması………....46  

Tablo  14:  Obezite  Grubunun  (n=22)  IGT  ve  psikometrik  verilerinin     korelasyon  matriksi………47  

Tablo  15:  Kontrol  Grubunun  (n=22)  IGT  ve  psikometrik  verilerinin     korelasyon  matriksi………48  

Tablo  16:  Bireysel  IGT-­‐  Kontrol  grubunda  obezite  grubuna  göre     istatistiksel  olarak  daha  fazla  aktivasyon  görülen  beyin  bölgeleri………49  

Tablo  17:  Grup  içinde  IGT-­‐  Kontrol  grubunda  obezite  grubuna  göre     istatistiksel  olarak  daha  fazla  aktivasyon  görülen  beyin  bölgeleri………....…..51      

EKLER  

EK.1:  Bilgilendirilmiş  Gönüllü  Oluru  Formu  

EK.2:  Sosyodemografik  Veri  Formu  (Olgu  Rapor  Formu)   EK.3:  Hollanda  Yeme  Davranışları  Anketi  

EK.4:  Duygu  Düzenlemede  Güçlükler  Ölçeği   EK.5:  Belirti  Tarama  Listesi  (SCL-­‐90)  

EK.6:  Hamilton  Depresyon  Değerlendirme  Ölçeği     EK.  7:  fMRG  Ön-­‐işleme  Süreci  Basamakları  

(10)

KISALTMALAR  

 

E.Ü.T.F.:  Ege  Üniversitesi  Tıp  Fakültesi  

DSÖ:  Dünya  Sağlık  Örgütü  

BKİ:  Beden  Kitle  İndeksi  

DSM:  Diagnostic  and  Statistical  Manual  of  Mental  Disorders,  Ruhsal  Bozuklukların  

Tanısal  ve  İstatistiksel  El  Kitabı    

TYB:  Tıkınırcasına  Yeme  Bozukluğu  

GYS:  Gece  Yeme  Sendromu  

MR:  Manyetik  Rezonans  

MRG:  Manyetik  Rezonans  Görüntüleme  

fMRG:  Fonksiyonel  Manyetik  Rezonans  Görüntüleme  

PET:  Pozitron  Emisyon  Tomografisi  

SMH:  Somatik  Marker  Hipotezi  

IGT:  Iowa  Gambling  Task  

SCID-­‐I/  NP:  Structured  Clinical  Interview  for  DSM-­‐IV  Axis  I  Disorders/  Non-­‐patient    

Edition,  DSM  Eksen  I  Bozuklukları  için  Yapılandırılmış  Klinik  Görüşme  Anketi  

DEBQ:  Dutch  Eating  Behavior  Questionnaire,  Hollanda  Yeme  Davranışı  Anketi  

DERS:  Difficulties  in  Emotion  Regulation  Scale,  Duygu  Düzenlemede  Güçlükler  Ölçeği  

SCL-­‐90:  Symptom  Checklist-­‐  90,  Belirti  Tarama  Listesi-­‐  90  

BOLD:  Blood  oxygenation  level  dependent,  Kan  oksijenlenme  düzeyi  değişkeni  

BA:  Brodmann  Alanı  

OFK:  Orbitofrontal  Korteks  

PFK:  Prefrontal  Korteks  

pMFK:  Posterior  Medial  Frontal  Korteks  

mPFK:  Medial  Prefrontal  Korteks  

vmPFK:  Ventromedial  Prefrontal  Korteks  

dmPFK:  Dorsomedial  Prefrontal  Korteks  

ACC:  Anterior  Cingulate  Cortex,  Anterior  Singulat  Korteks  

dACC:  Dorsal  Anterior  Singulat  Korteks  

(11)

1. GİRİŞ  

 

1.1. Obezite  

 

Obezite,   hem   gelişmiş   hem   de   gelişmekte   olan   ülkelerde   toplumun   tüm   yaş   ve   sosyal   gruplarında   hızla   artış   göstermekte   olan,   Dünya   Sağlık   Örgütü   (DSÖ)   tarafından   “salgın”   olarak   nitelendirilen;   kanser   de   dahil   olmak   üzere   birçok   morbiditeye   ve   mortaliteye   yol   açabilen  önemli  bir  halk  sağlığı  sorunudur.  Yol  açtığı  sağlık  sorunlarının  yanı  sıra  kişilerin  iş   bulma,  evlenme,  sosyal  çevrelerince  kabul  görme  gibi  bireysel  ve  genel  iş  gücü  kaybı,  sağlık   giderlerinde  artış  gibi  toplumsal  etkilenmelere  de  yol  açması  nedeniyle  sosyal  ve  ekonomik   boyutları  da  olan  bir  durumdur  (World  Health  Organization  2000).    

 

Obezitenin  her  geçen  yıl  daha  da  yaygınlaşıyor  olması  sağlık  otoritelerinin  dikkatini  çekmekte   ve  endişelendirmekte;  bu  nedenle  de  hem  ulusal  hem  de  uluslararası  düzeylerde  obeziteyle   mücadele  programları  geliştirilmektedir.  

 

1.1.1. Tanım  

 

Obezite  (şişmanlık),  vücut  yağ  miktarının  sağlığı  bozacak  şekilde  aşırı  ya  da  anormal  şekilde   birikmesi   ile   karakterize,   yağ   oranın   kas-­‐   kemik   yapılara   oranla   artmış   olduğu   bir   klinik   durumdur.   Erkeklerde   yağ   miktarının   toplam   vücut   ağırlığının   %25'ini,   kadınlarda   ise   %30'unu  aşması  obezitenin  göstergesidir  (Taşan  2005).  Her  ne  kadar  obezitenin  tespiti  için   vücut  yağ  oranını  doğrudan  ölçen  yöntemler  gerekiyor  olsa  da  bu  yöntemlerin  pahalı  oluşu   ve   uygulamasının   zor   olması   nedeniyle   günümüzde   en   yaygın   olarak   başvurulan   yöntem   Beden-­‐  Kitle  İndeksi  (BKİ)'nin  hesaplanmasıdır.  BKİ  kilonun  boyun  metrekaresine  bölümü  ile   elde   edilen   değerdir.   DSÖ   obeziteyi   aşağıdaki   gibi   sınıflandırmaktadır   (World   Health   Organization  2000)  (Tablo  1)                  

(12)

Tablo  1.  Beden-­‐  Kitle  İndeksine  Göre  Obezite  Sınıflandırması     DÜZEY   BKİ  (kg/m2)   Düşük  kilolu   <18.5   Normal  kilolu   18.5-­‐24.9   Fazla  kilolu   25-­‐29.9   Sınıf  1  şişmanlık   30-­‐34.9   Sınıf  2  şişmanlık   35-­‐39.9   Sınıf  3  aşırı  şişmanlık   ≥  40    

1.1.2. Epidemiyoloji  

 

Tüm  dünyada  obezitenin  yaygınlığı  giderek  artmaktadır.  DSÖ'nün  verilerine  göre  1995  yılında   200  milyonluk  obez  nüfus,  2000  yılında  %  50  oranında  artış  göstermiş  ve  300  milyon  insana   ulaşmıştır.  Dünyada  obezite  prevalansı  %8.2  olarak  bildirilmiştir  (World  Health  Organization   2000).    

 

Türkiye'de   yapılan   en   kapsamlı   çalışmalardan   biri   olan   Türk   Erişkinlerde   Kalp   Hastalığı   Risk   Faktörleri   (TEKHARF)   çalışmasında   1990   yılında   obezite   prevalansı   erkeklerde   %12.5,   kadınlarda  %32  olarak  bulunmuş;  2001  yılındaki  takip  çalışmasında  ise  yaygınlığın  erkeklerde   %25.3,  kadınlarda  %44.2  olarak  arttığı  saptanmıştır  (Onat  A  et  al.  2001).  1997-­‐1998  arasında   20   yaş   ve   üzerindeki   24.788   kişiyle   yapılan   “Türkiye   Diyabet,   Hipertansiyon,   Obezite   ve   Endokrinolojik   Hastalıklar   Prevalans   Çalışması   (TURDEP)”   sonuçlarında   erkeklerdeki   oran   %12.9,   kadınlardaki   oran   %29.9   olarak   saptanmış   (Satman   et   al.   2002);   2010'da   yeniden   yapılan   TURDEP-­‐2   çalışmasında   ise   sonuçlar   erkeklerde   %22,   kadınlarda   %38   olarak   bulunmuştur  (Satman  et  al.  2013).  Türkiye  Obezite  ve  Hipertansiyon  Taraması  (TOHTA)'nın   verilerine   göre   obezite   erkeklerde   %21.56,   kadınlarda   iste   %36.17   olarak   saptanmıştır.   (Hatemi  H  et  al.  2002)  

         

(13)

 

1.1.3. Etiyoloji  

 

Obezitenin   gelişimi   vücut   enerji   dengesindeki   bozulma   yani   yüksek   kalorili   besinlerin   alınması  ancak  buna  karşılık  günlük  harcanan  enerji  miktarının  azalması  olarak      belirtilebilir.   Obezite   poligenik   bir   zeminde   ortaya   çıkan   multifaktöryel   bir   bozukluk   olarak   değerlendirilmektedir   (Yücel   B   et   al.   2013).   Obezitenin   temelinde   birçok   risk   etmeni   sayılabilir;  aşırı  ve  yanlış  beslenme/  diyet  alışkanlıkları;  fiziksel  aktivite  azlığı;  eğitim  düzeyi  ve   sosyokültürel   etkenler;   Cushing   sendromu,   hipotiroidi,   diabetes   mellitus,   polikistik   over   sendromunun   aralarında   buunduğu   bir   çok   hormonal   sorunlar;   hipotalamustaki   iştah   merkezini   etkiyecek   nörolojik   hastalıklar;   iştahı   arttıran   (oreksijenik)   ya   da   azaltan   (anoreksijenik)  nöropeptidlerin  seviyelerindeki  düzensizlikler;  ileri  yaş;  kadın  cinsiyet,  sigara-­‐   alkol   tüketimi;   doğum   yapmış   olmak/   doğumların   sayısı   ve   doğumlar   arası   süre;   genetik   etkenler;  bazı  ilaçlar  ve  bazı  ruhsal  bozukluklar  gibi  (Yücel  B  et  al.  2013).  

 

1.1.4. Tedavi  Yöntemleri  

 

Obezite   tedavisinde   multidisipliner   yaklaşım,   farmakolojik   ve   nonfarmakolojik   yöntemlerin   bir   arada   kullanılması   önemlidir.   Tedavinin   temelini   eğitim,   diyet,   egzersiz   ve   davranış   düzenlemelerini   kapsayan   yaşam   tarzı   değişiklikleri   oluşturur.   Bu   temelde   ilerlenirken   zorlanıldığı   zaman   ilaç   tedavilerinin   eklenmesi,   yeterli   sonuç   alınamadığı   durumlarda   ise   bariatrik  cerrahiye  başvurulması  söz  konusu  olabilir.    

 

1.1.4.1. Davranışsal  Yöntemler  

 

Obez   bireylerde   yaşam   tarzını   değiştirmenin   en   önemli   boyutu   olan   davranışsal   yöntemler   arasında   kendi   kendine   kontrol,   yeme   uyaranlarının   kontrolü,   yeme   sürecini   yavaşlatmak,   amaç  belirlemek,  davranış  sözleşmeleri,  beslenme  eğitimive  sosyal  destek  sayılabilir.  Bilişsel-­‐   Davranışçı  Terapi  (BDT)  sıklıkla  başvurulan  bir  yöntemdir.  İlk  olarak  sorunun  tanımlanması,   yeme   davranışını   tetikleyen   olası   durumların,   otomatik   düşüncelerin   ve   bu   düşüncelerin   davranışsal  sonuçlarının  tespiti,  bilişsel  yeniden  yapılandırma,  problem  çözme  becerilerinin   geliştirilmesi,  kilo  kaybı  ile  ilgili  gerçekçi  hedefler  konulması,  yeme  izleme  ve  kilo  kayıtlarının   tutulması,   beslenme   alışkanlıklarının   saptanmasının   ardından   diyet   ve   yeme   biçimi   önerilerinde   bulunulması,   düzenli   egzersizin   programa   katılması   ile   hedeflenen   kiloya   ulaşılmasının   ardından   eski   yaşam   alışkanlıklarına   dönüşün   önüne   geçilmesi   için   uzun  

(14)

aralıklara  yayılan  idame  tedavi  ile  devam  edilmesi  önerilmektedir  (Van  Dorsten  and  Lindley   2011),  (Yücel  B  et  al.  2013).    

 

1.2. Obezitenin  Psikiyatrik  Boyutu  

 

Etyolojiye   bakıldığında   başta   yeme   bozuklukları   ve   depresyon   olmak   üzere   bir   çok   ruhsal   bozuklukta   yeme   davranışı   anormallikleri   beraberinde   aşırı   yeme   ve   kilo   almaya   neden   olurken   ayrıca   hastaların   ruhsal   sorunlar   nedeniyle   gerekli   davranışsal   değişiklikleri   yapamamaları   ya   da   sürdürememeleri,   içe   kapanma,   sosyal   izolasyon,   enerji   azlığı   ve   hareketsiz  yaşamı  tercih  ederek  fiziksel  aktivitelerinin  kısıtlı  oluşu;  zayıf  dürtü  kontrolü  ve  öz   denetim,   uyum   ve/veya   disiplin   sorunları;   bağımlılık,   ödüle   duyarlılık,   dürtüsellik,   aşerme,   tokluk  hissi,  motivasyon  vb.  mekanizmaların  düzenlendiği  beyin  bölgelerinde  normale  kıyasla   aktivasyon  artış  ya  da  azalmaları  aslında  obeziteye  yol  açan  süreçte  ruhsal  mekanizmaların   önemli  yer  tuttuğunu  desteklemektedir.  (Yücel  B  et  al.  2013)  

 

Obezitenin  yeme  bozukluklarıyla  ilişkisine  bakıldığında  özellike  2  yeme  bozukluğu  alt  tipi  ile   birlikteliği  gösterilmiştir.    

 

Tıkınırcasına  Yeme  Bozukluğu  (TYB):  İlk  defa  Stunkard  tarafından  obezlerde  görülen  normal  

dışı  yeme  davranışı  olarak  söz  edilen  Tıkınırcasına  Yeme  Bozukluğu  (Spitzer  et  al.  1993),  1994   yılında   yayımlanan   DSM-­‐   IV'te   Başka   Türlü   Adlandırılamayan   Yeme   Bozuklukları   içinde   yer   almış  (American  Psychiatric  Association  2000),  DSM-­‐5’te  ise  ayrı  bir  başlık  olarak  eklenmiştir.   Tıkınırcasına   Yeme   Bozukluğu’nun   DSM-­‐   5’e   göre   tanı   kriterleri   aşağıda   belirtilmiştir   (American  Psychiatric  Association  2013):  

A. Yineleyici  tıkınırcasına  yeme  dönemleri.  Bir  tıkınırcasına  yeme  dönemi  aşağıdakilerin   her  ikisi  ile  belirlidir:  

1. Benzer   koşullarda,   benzer   sürede,   çoğu   kişinin   yiyebileceğinden  

açıkça  daha  çok  yiyeceği,  ayrı  bir  zaman  biriminde  yeme.  

2. Bu   dönem   sırasında,   yemek   yemeyle   ilgili   denetimin   kalktığı  

duyumunun  olması.  

B. Tıkınırcasına  yeme  dönemlerine  aşağıdakilerden  üçü  (ya  da  daha  çoğu)  eşlik  eder:   1. Olağandan  çok  daha  hızlı  yeme  

2. Rahatsızlık  verecek  düzeyde  tokluk  hssedene  dek  yeme   3. Bedensel  açlık  duymuyoken  aşırı  ölçülerdeyeme   4. Ne  denli  yediğinden  utandığı  için  tek  başına  yeme  

(15)

5. Daha   sonra   kendinden   tiksinme,   çökkünlük   yaşama   ya   da   büyük   bir   suçluluk  duyma    

C. Tıkınırcasına  yeme  ile  ilgili  olarak  belirgin  bir  sıkıntı  duyulur.  

D. Bu   tıkınırcasına   yeme   davranışları,   ortalama,   üç   ay   içinde,   en   az   haftada   bir   kez   olmuştur.  

E. Tıkınırcasına  yemeye,  blumiya  nervozada  olduğu  gibi  yineleyen  uygunsuz  ödünleyici   davranışlar   eşlik   etmez   ve   tıkınırcasına   yeme,   yalnızca   blumia   nervoza   ya   da   anoreksiya  nervozanın  gidişi  sırasında  ortaya  çıkmamaktadır.  

 

Gastrik  by-­‐pass  için  başvuran  ortalama  BKI=51  olan  kişiler  üzerinde  yapılan  bir  çalışmada,  56   kişide   TYB   saptanmış;   bu   kişilerde,   normal   kilolu   kişilere   oranla   vücut   memnuniyetsizliği   skorları   ve   depresyon   daha   fazla,   benlik   saygısı   ise   daha   düşük   bulunmuştur.   (Grilo   et   al,   2005)    Beden  kitle  indeksleri  ortalama  35.5  kişiler  yapılan  bir  diğer  çalışmada  da  TYB  oranı   %22   olarak   bildirilmiştir.   (Kalman   et   al,   2002)   Grucza   ve   ark.   TYB   olan   kişilerde   major   depresyon,   anksiyete,   panik   atak,   nikotin   ve   alkol   bağımlılığı   oranınıda   diğer   kişilere   göre   yüksek  bulunmuştur.    (Gruzca  et  al,  2007)  

Gece  Yeme  Sendromu  (GYS):  Gece  yeme  sendromu  1955  yılında  Stunkard,  Grace  ve  Wolff  

tarafından  tanımlanmış,  obez  kişilerde  %10  oranında  görüldüğü  düşünülen  ancak  ve  henüz   resmi   olarak   yeme   bozukluğu   olarak   kabul   edilmemiş   bir   sendromdur   (Vander   Wal   2012).     Uluslararası   gece   yeme   sendromu   çalışma   grubu,   aşağıdaki   tanı   kriterlerini   önermiştir   (Allison  et  al.  2010)  :  

A. Günlük   yeme   örüntüsü   akşam   veya   gece   önemli   ölçüde   artış   göstermektedir.   Aşağıdakilerden  1  veya  2  si  ile  tanımlanır:  

1. Günlük  yenen  yemeğin  en  az  %25’I  akşam  yemeğinden  sonra  olmalıdır.   2. Haftada  en  az  2  gece  yeme  atağının  olması  gerekir.  

B. Akşam  ve  gece  yeme  ataklarına  ilişkin  farkındalık  ve  hatırlama  söz  konusudur.   C. Klinik  aşağıdakilerden  en  az  3’üyle  tanımlanır:  

1. Sabah   yeme   isteğinin   olmaması   ve/veya   haftada   4   veya   daha   fazla   sabah   kahvaltısının  atlanması  

2. Akşam   yemeğinden   uyku   başlayıncaya   kadar   olan   sürede   ve/veya   gece   boyunca  güçlü  yeme  arzusunun  varlığı  

3. Haftada   4   veya   daha   fazla   gece   uyku   başlangıcında   ve/veya   uyku   sürdürülmesinde  zorluk  olması  

(16)

4. Uykuyu  başlatabilmek  veya  tekrar  uykuya  dalabilmek  için  kişinin  yemesinin   gerektiği  inancının  olması  

5. Duygudurum   çoğunlukla   depresiftir   ve/veya   duygudurum   akşamları   kötüleşir.  

D. Bozukluk  önemli  derecede  sıkıntı  ve/veya  işlevsellikteki  bozulmayla  ile  ilişkilidir.   E. Bozulmuş  yeme  örüntüsü  en  az  3  ay  sürmelidir.  

F. Bozukluk   madde   kötüye   kullanımı   veya   bağımlılığına,   tıbbi   durumlara,   kullanılan   ilaçlara  veya  diğer  psikiyatrik  bozukluklara  ikincil  gelişmiş  olmamalıdır.  

 

Davranış  düzenlenmesi  ve  kontrolü  aslında  obezitenin  tıbbi  tedavisinde  de  çok  önemli  bir  yer   tuttuğundan   ruh   sağlığı   profesyonelleri   açısından   bu   durum   yalnızca   etiyolojiyi   açıklamada   değil,   çok   boyutlu   olması   gereken   tedavi   sürecinin   devamlılığında   ve   hasta   uyumunda   da   önem  taşımaktadır.  

 

1.3. Obezitenin  Nörobiyolojisi  

 

Obezitenin   nörobiyolojisine   yönelik   literatürde   yaygın   araştırmalar   bulunmakla   beraber   nörobiyolojik   özellikler   gerek   yapısal   ve   fonksyionel   nöroanatomik   değişiklikler   gerekse   de   nörotransmitter   salınım   ve   reseptörleri   düzeyindeki   farklılıklar,   nöroendokrin   değişimler,   otonom   sinir   sistemi   ve   genetik   alanlarında   sayısız   veri   içermektedir.   Bu   geniş   alandan   tezimde  obez  kişilerle  yapılan  çalışmalar  içerisinde  yalnızca  nörogörüntüleme  bulgularından   söz  edilecektir.    

 

Obez   kişilerin   nörogörüntüleme   bulgularında   öne   çıkan   yapılar   ödülle   ilgili   olarak   striatum,   insula   ve   orbitofrontal   korteks   (OFK);   emosyon   ve   bellekle   ilgili   amigdala   ve   hipokampüs;   gıda   alımının   homeostatik   regülasyonuyla   ilgili   olarak   hipotalamus;   duysal   ve   motor   işlemlemeyle  ilgili  olarak  insula  ve  presentral  girus  ile  kognitif  kontrol  ve  dikkatle  ilgili  olarak   prefrontal   korteks   (PFK)   ve   singulat   olarak   bildirilmektedir   (Carnell   S,   Gibson   C,   Benson   L,   Ochner  CN  2012).    

 

Görsel  uyaranlara  verilen  tepkilerin  nöral  izdüşümlerini  inceleyen  bir  çalışmada  katılımcılara   yüksek   kalorili   yiyecekler   ile   nötral   resimler   gösterilmiş;   yüksek   kalorili   yiyeceklerin   gösterildiği   esnada   obez   kadınların   normal   kilolu   kadınlara   göre   kaudat/putamen   (ödül-­‐   motivasyon),   anterior   insula   (tat-­‐   emosyon),   hipokampüs   (bellek)   ve   parietal   korteks  

(17)

(mekansal  dikkat)  alanlarında  aktivasyon  artışı  saptanmıştır  (Rothemund  et  al.  2007).  Başka   bir  çalışmada  Stoeckel  ve  ark.,  katılımcılara  yüksek  kalorili  yiyecek,  düşük  kalorili  yiyecek  ve   yiyecek-­‐dışı   dışı   resimler   göstermiş,   obez   kişilerin   yüksek   kalorili   resimlere   baktığı   anlarda   nükleus  akkumbens,  ventral  striatum,  (ödül-­‐  motivasyon)  kaudat/putamen,  medial  ve  lateral   OFK  (emosyonel  karar  verme),  insula,  amigdala  (emosyon),  hipokampüs,  medial   prefrontal   korteks   (mPFK)   (yürütücü   işlevler,   motivasyon),   anterior   singulat   (hata   saptama,   kognitif   inhibisyon,  ödülle  ilişkili  öğrenme)  yapılarında  aktivasyon  artışı  bildirmişlerdir  (Stoeckel  et  al.   2008).  Martin  ve  ark.,  yine  yiyecek  ve  yiyecek-­‐dışı  resimler  gösterirken  katılımcıları  hem  aç   hem  de  tok  iken  değerlendirmiş;  açlık  durumunda  obez  kişilerin  normal  kilolu  kişilere  kıyasla   anterior   singulat   ve   medial   prefrontal   korteks,   tokluk   durumunda   is   yalnızca   mPFK   alanlarında  aktivasyon  artışı  saptamışlardır  (Martin  et  al.  2009).  

 

Tat  ve  koku  uyaranlarının  kullanıldığı  görüntüleme  araştırmalarına  bakıldığında  Del  Parigi  ve   ark.,   yaptıkları   pozitron   emisyon   tomografisi   (PET)   çalışmasında   obez   kişilerin   yiyecek   tüketimi   sonrasında   ortabeyin   ve   insula   yapılarında   aktivasyon   artışı   ile   posterior   singulat,   temporal   korteks   ve   OFK   bölgelerinde   aktivasyon   azalması   saptamışlardır   (Del   Parigi   et   al.   2005).   Başka   bir   fonksiyonel   manyetik   rezonans   görüntüleme   (fMRG)   çalışmasında,   obez   kişiler  yiyeceklerin  kokusunu  aldıklarında  hipolampus  ve  parahipokampal  girus  bölgelerinde   aktivasyon  artışı  saptanmıştır  (Bragulat  et  al.  2010).    

 

Yapısal   görüntüleme   araştırmalara   bakıldığında   yüksek   BKİ’nin   ve   obezitenin   beyin   hacminde-­‐  özellikle  de  gri  madde  hacminde  azalma,  yürütücü  işlevlerde  sorumlu  prefrontal   bölgelerde  hacim  değişiklikleri  bildiren  çalışmalar  mevcuttur  (Ward  et  al.  2005),  (Gunstad  et   al.  2008),    (Pannacciulli  et  al.  2006).    

 

Kişiler   yalnızca   BKİ’ye   göre   değil   aynı   zamanda   yeme   davranışlarına   göre   de   incelenmiştir.   Volkow   ve   ark,   normal   kilolu   kişilerle   yaptığı   bir   çalışmada   duygusal   yeme   skorları   ile   dopaminerjik  striatal  aktivasyon  arasında  ilişki  bildirmiştir  (Volkow  et  al.  2003).  Ayrıca  farklı   bir  çalışmada  da  emosyonel  yeme  parahipokampal  girus,  anterior  singulat,  ventral  pallidum   ve  talamus’ta  hiperaktivasyon  ile  ilişkilendirilmiştir  (Bohon  et  al.  2009).    

       

(18)

1.4. Karar  Verme  

 

Karar  verme;  farklı  alternatif  olasılıklar  arasından  kişinin  avantajlı  olan  seçimi  yapabilmesini   sağlayan  bilişsel  süreç  olarak  tanımlanır.  Her  karar  vermenin  sonucunda  eyleme  geçsin  ya  da   geçmesin,  karar  veren  kişinin  değerleri  ve  tercihlerine  dayalı  olarak  bir  seçim  oluşur  (Ernst   and  Paulus  2005).    

 

Karar   verme   mekanizmasında   uzun   bir   süre   özellikle   seçeneklerin   gelecekteki   sonuçlarının   değerlendirilmesi,   kar-­‐   zarar   analizi   vb.   yürütücü   işlevlere   odaklanılmış   olsa   da;   güncel   araştırmalarda   yürütücü   işlevler   ile   karar   verme   arasındaki   ilişkiyi   desteklemeyen   sonuçlar   artmaktadır  (Toplak  et  al.  2010).  Her  ne  kadar  öğrenme,  bellek,  dil  ve  dikkat  gibi  yürütücü   işlevleri  korunmuş  olsa  da  sosyal  davranışlarında  bozulmalar  gelişen  ve  emosyonel  bilgileri   işlemlemede   sorunlar   yaşayan   nöroloji   hastalarının   karar   verme   süreçlerinde   bozulma   olduğunu   saptayan   Damasio   ve   ark.     karar   vermede   emosyonların   rolü   ve   önemini   vurgulamış;   bulgularından   yola   çıkarak   “Somatik   Marker   Hipotezi”ni   geliştirmişlerdir   (Damasio  1996).  Emosyonların  dışavurumunun  en  önemli  yolunun  beyindeki  somatosensuar   yapıların   aktivitesine   bağlı   olarak   vücutta   meydana   gelebilecek   değişiklikler   ile   olduğunu   belirten   araştırmacılar,   bu   nedenle   SMH   adını   kullanmışlardır   (Bechara   et   al.   2000).   Başta   ventromedial  prefrontal  korteks  (vmPFK)  ile  amigdala  ve  ventral  striatum  bir  eyleme  yönelik   birçok   seçenek   arasında   avantajlı   karar   vermede   rol   oynayan   yapılardır.   vmPFK'nın   önemi,   bireyin   çevresinde   henüz   yer   almayan   ödüllendirici   ya   da   cezalandırıcı   olaylarla   ilişkili   düşüncelerden   duyguları   oluşturan   ve   emosyonel   durumları   aktive   eden   merkez   oluşudur.   vmPFK   hasarının,   somatik   (emosyonel)   sinyalleri   avantajlı   yönde   karar   vermek   için   rehber   olarak  kullanma  yeteneğini  bozduğu  bildirilmiştir  (Bechara  et  al.  1999).    

 

Emosyon   işlemlemede   rol   oynayan   amigdalanın   hasarında   da   avantajlı   karar   verme   süreçlerinin  etkilendiği  bilinmekteyse  de  her  iki  bölgenin  karar  verme  sürecinde  ne  şeklide   benzerlik   ya   da   farklılıklarının   olduğunu   araştıran   bir   çalışmada   yalnızca   vmPFK   hasarı   bulunan  kişilerin  yanlış  seçimler  yapıyor  olsa  da  ödül  ya  da  ceza  aldıkları  durumda  somatik   yanıtlar   geliştirdikleri   yani   emosyonel   aktivasyonlarının   oluştuğu;   yalnızca   amigdala   hasarı   bulunan,  vmPFK  hasarı  olmayan,  bireylerin  hem  dezavantajlı  kararlar  verdiği,  hem  de  ödül  ya   da   ceza   durumlarında   herhangi   bir   stres   yanıtı   (emosyonal   aktivasyon)   geliştirmedikleri   saptanmıştır  (Bechara  et  al.  1999).  

   

(19)

vmPKF  hasarı  olan  kişilerle  yapılan  çalışmalar  ayrıca  alkol/  madde  bağımlılığında  görüldüğü   gibi,   gelecekte   meydana   gelecek   -­‐olumlu   ya   da   olumsuz-­‐   durumları   avantajına   değerlendirmede   yetersizlikler   bulunduğunu   göstermiştir.   vmPFK   hasarında   bireylerin   uzun   dönemde  olumsuz  sonuçlar  doğuracak  olsalar  bile  başlangıçta  hızlıca  kar  sağlayacak  seçimler   yaptıkları  saptanmıştır  (Bechara  et  al.  2001).  

 

Bechara   ve   ark.   SMH’yi   test   etmek   için   “Iowa   Gambling   Task”   (IGT)   isimli   bir   yöntem   geliştirmişlerdir.   Araştırmalarında,   sağlıklı   kişilerin   bir   zaman   sonra   kayıplarını   fark   ederek   avantajlı  seçimler  yapmaya  başladıkları  ancak  vmPFK  hasarı  olan  kişilerin  sürekli  dezavantajlı   seçimlerini   yapmaya   devam   ettikleri   gözlemlenmiş   ve   önceki   hatalarından   çıkarım   yaparak   davranış   değişikliğinde   bulunmakta   yetersizlik   gösterdikleri   saptanmıştır   (Bechara   et   al.   1994).  

 

1.4.1. Karar  Vermeye  İlişkin  Nörogörüntüleme  Bulguları  

 

Bilgimiz  dahilinde,  IGT  ile  yapılan  fonksiyonel  nörogörüntüleme  verileri  kısıtlı  sayıdadır.  Bush   ve  ark.  ödüle  dayalı  karar  verme  görevi  esnasında  dorsal  Anterior  Singulat  Korteks  (dACC)  ve   ilişkili   mPFK   alanlarında   aktivasyon   saptamışlardır   (Bush   et   al.2002).   Fellows   ve   Farah,   IGT   kullandıkları   çalışmalarında   dorsolateral   prefrontal   korteks   (DLPFK)   hasarı   bulunan   kişilerin   optimal   seçimler   yapamadıklarını   bildirmişlerdir   (Fellows   ve   Farah   2005).   Fukui   ve   ark.   da   benzer   bir   şekilde   mPFK’da   aktivasyon   artışını   saptamış   ve   risk   beklentisiyle   ilişkilendirmişlerdir   (Fukui   et   al.   2005).   Northoff   ve   ark.   affektif   değerlendirme   ve   kazançlı   karar  verme  arasındaki  ilişkiyi  değerlendirdikleri  çalışmalarında  vmPFK  aktivasyonunun  hem   emosyonel   hem   de   kognitif   açıdan   vurgulanan   affektif   yargılamada   rol   oynadığını   saptamışlardır  (Northoff  et  al.  2006)  (Diekhof  et  al.  2008).    

 

Lin  ve  ark.  IGT  esnasında  beklenti  (karar  verme)  ve  sonuç  geribildirimine  ait  zaman  dilimlerini   ayrı  ayrı  inceledikleri  fMRG  çalışmalarında  beklenti  anı  olarak  nitelendirdikleri  karar  verme   süreci   esnasında   insula,   lentiform   nükleus   ve   superior   temporal   girus   alanlarında;   sonuç   geribildirimini  deneyimledikleri  zaman  diliminde  ise  inferior  parietal  lobülde  aktivasyon  artışı   saptamışlardır  (Lin  et  al.  2008).  

 

Li   ve   arkadaşları   IGT’nin   hem   orjinal   hem   de   kısmen   değişiklikler   yaptıkları   3   farklı   şeklini   uyguladıkları  10  üniversite  öğrencisiyle  yaptıkları  fMRG  çalışmalarında  işletim  belleğiyle  ilgili  

(20)

olarak  DLPFK,  emosyonel  durumların  betimlenmesiyle  ilgili  olarak  insla  ve  posterior  singulat   korteks,   davranışsal   kararlarla   ilişkili   olarak   da   OFK,   vmPFK,   ventral   striatum   ve   ACC   yapılarında  aktivasyon  bildirmişlerdir  (Li  et  al.  2010).  

 

Yemek   tercihleri   ile   IGT   kullanılarak   karar   verme   süreçlerinin   nöral   bağlantılarının   değerlendirildiği   bir   fMRG   çalışmasında   ise   yağ   ve   şeker   oranı   yüksek   gıda   tüketiminin   fazlalığı  ile  PFK  bölgelerinde  aktivasyon  düşüklüğü  saptanırken  subkortikal  alanlar  ve  insular   kortekste  artmış  aktivasyon  gösterilmiştir  (He  et  al.  2014).    

 

1.5. Obezite  ve  Karar  Verme  

 

Günümüzde,   obezitenin   yol   açabileceği   sağlık   riskleri   daha   fazla   gündeme   geliyor   ve   obeziteye   yönelik   sosyal   damgalama   her   geçen   gün   daha   da   belirginleşiyor   olsa   da   aşırı   tüketim   de   aynı   şekilde   artmaktadır.   Evrimsel   sürecin   başlangıcında   yemek   yeme   hayatta   kalma  amacıyla  ve  güçlü  fizyolojik  dürtülere  yönelik  yapılan  bir  davranışken  günümüzde  kısa   süreli   ve   aşırı   miktarda   ödüllendirici   etki   yaratan   ancak   uzun   dönemde   dezavantajlar   sağlayabilecek   durumlara   rağmen   yapılan   bir   tercih   olmaktadır.   Besin   içeriği   fakir   ancak   enerjiden   zengin   yiyeceklerin   çeşitliliği   ve   elde   edilebilirliğindeki   kolaylık,   obezite   prevalansının  artışını  açıklamada  önemli  bir  noktadır  (Tordoff  2002).    

Tordoff,   ratlarla   yaptığı   bir   çalışmada   lezzetli,   karbonhidrat   ve   yağdan   zengin   gıdaları   daha   fazla  elde  eden  ratların,  diğerlerine  göre  daha  fazla  yiyecek  tükettiğini  saptamış  ve  “Tercihe  

bağlı   obezite”   tanımını   geliştirmiştir.   “Tercihe   bağlı   obezite”   kavramı   beraberinde   canlılar  

arasındaki  yeme  davranışı  farklılıklarının  incelemeye  de  yol  açmıştır  (Tordoff  2002).      

Her  kadar  tüm  canlılarda  fizyolojik  bir  dürtüye  yol  açan  karmaşık  nöral  devreler  bulunuyor   olsada  insanları  bu  noktada  diğer  canlılardan  ayıran  özellik  bireylerin  yeme  (ya  da  yememe)   kararının   bir   dereceye   kadar   bilişsel   olarak   kontrol   edilmesidir   (Davis   et   al.   2004).   Uzun   dönemde  olumsuz  sonuçlar  yaratacak  ancak  hızlı  ve  anında  yarar  sağlayan  seçimler  yapma   davranışı   alkol/   madde   kullanım   bozukluğu   olan   kişilerde   birçok   çalışmada   saptanan   bir   sonuç   olmakla   beraber,   bu   davranış   paterninin   aşırı   kilolu   kişilerin   yeme   davranışı   ile   benzerlik   gösteriyor   olması;   yani   yiyeceklerin   bu   kişiler   için   bir   “madde”   niteliği   gösteriyor   olması,  araştırmacıların  obez  kişilerde  de  benzer  çalışmalar  yapmasına  yol  açmıştır.  Davis  ve   ark.  karar  verme  ölçütü  olarak  IGT  kullandıkları  çalışmada  BKİ  ile  IGT  skorları  arasında  negatif   korelasyon   bulmuşlar,   ayrıca   kişileri   emosyonel   yeme   davranışlarına   göre   gruplandırdıklarında   depresyon   altölçeği   puanları   ile   BKİ   arasında   pozitif   korelasyon  

(21)

saptarken   yine   bu   grupta   IGT   skorlarında   negatif   korelasyon   bildirmişlerdir   (Davis   et   al.   2004).  Bir  başka  çalışmada  da  obez  kişilerin  IGT  esnasında  avantajlı  seçimler  yapmayı  normal   kilolu  kişiler  kadar  öğrenemedikleri  sonucuna  varılmıştır  (Pignatti  et  al.  2006).  Morbid  obez   (BKI=  41.45)  katılımcılarla  ile  yapılan  bir  IGT  çalışmasında  ise  obez  grup,  kontrol  grubuna  göre   %69   oranında   daha   kötü   tercihlerde   bulunmuşlardır   ancak   çalışmada   IGT   sonuçlarındaki   düşüklük   BKİ   ya   da   yeme   patolojileri   ile   ilişkili   bulunmamıştır   (Brogan   et   al.   2011).     Anoreksiya   Nervoza   (AN)   ve   Blumia   Nervoza   (BN)   hastaları   ile   beraber   obez   bireylerin   ve   normal  kilolu/  sağlıklı  kontrollerin  karşılaştırıldığı  başka  bir  çalışmada  AN,  BN  ve  obez  grubun   IGT   sonuçlarının   normal   kilolu/   sağlıklı   bireylere   göre   daha   kötü   olduğu   ancak   3   grubun   sonuçlarının   kendi   aralarında   anlamlı   farklılık   göstermediği   bildirilmiştir.   Her   üç   durumdaki   bireylerin  yukarıda  da  sözü  edildiği  gibi,  uzun  dönemde  karşılaşılabilecek  olumsuz  sonuçlara   (cezaya)   rağmen   hızlı   elde   edilen   ödüle   duyarlılıklarının   fazla   olduğu   sonucuna   varılmıştır   (Brogan  et  al.  2010).  

Tıkınırcasına   Yeme   Bozukluğu   (TYB)   olan   hastaların,   TYB   olmayan   obez   kişilerin   ve   sağlıklı   gönüllülerin  incelendiği  başka  bir  çalışmanın  sonucunda  da  hem  TYB  hem  de  TYB  olmayan   obez   kişilerin   Iowa   Gambling   Task   (IGT)   sonuçlarının   normal   kilolu   kişilere   göre   daha   kötü   olduğu,  her  iki  grubun  da  seçimlerini  zaman  içerisinde  düzeltemedikleri,  TYB'nin  ciddiyeti  ve   BKİ   değerleri   ile   IGT   skorlarının   negatif   korelasyon   gösterdiği   bildirilmiştir   (Danner   et   al.   2012).   Davis   ve   ark.   yukarıda   değinilen   bir   önceki   çalışmalarının   devam   çalışmasında   TYB   olan  ve  olmayan  obez  kişiler  ile  normal  kilolu  kişileri  hem  IGT  ile  karar  verme  mekanizmalaı   hem   de   “Delay-­‐   Discounting”   metodu   ile   ertelenen/   uzun   vadeli   ödüle   duyarlıık   açısından   karşılaştırmışlardır.  Araştırmada  hem  TYB  olan  hem  de  olmayan  obez  kişilerin  normal  kişilere   göre  daha  kötü  IGT  performansı  gösterdikleri  ve  yine  normal  kişilere  göre  ertelenen/  uzun   vadeli  ödül  miktar  olarak  daha  fazla  olsa  da,  kısa  sürede  edinilen  ancak  daha  az  miktardaki   ödülü  seçme  eğiliminde  oldukları;  ancak  TYB  olan  ve  olmayan  obez  grupların  kendi  içlerinde   bu  iki  testte  anlamlı  farklılık  olmadığı  bildirilmiştir  (Davis  et  al.  2010).    

               

(22)

1.6. Sosyal  Etkileşim  ve  Uyma  Davranışı  

 

Sosyal   çevrenin   bireyin   davranışlarına   olan   etkisi;   insanın   sosyal   bir   varlık   olduğu,   içinde   yaşadığı   toplumdan   etkilendiği   ve   o   toplumu   etkilediği   düşüncesinden   yola   çıkılarak   geliştirilmiş   sosyal   psikoloji   alanına   ilişkin   bir   kavramdır.   Bireyin   düşünce   ve   davranışlarını   içinde   bulunduğu   sosyal   çevrenin   normlarına   uyacak   şekilde   düzenlemesine   “Uyma  

Davranışı”  denilmektedir  (Gönüllü  2001).  Sosyal  etki  uyma  davranışına,  uyma  ise  benzerliğe  

yol   açmakta   ve   insanların   bir   aradayken   benzer   davranışlar   sergilemesi   sayesinde   sosyal   davranışların  düzenliliği  oluşmaktadır  (Cialdini  and  Goldstein  2004).    

 

1.6.1. Uyma  Davranışı  Tipleri  

 

i.   Benimseme:   Kişinin  bir  görüşe  ya  da  kurala,  onun  gerçekten  doğru  olduğuna  inandığı  ve  

kabul   ettiği   için   uymasıdır.   Benimseme   davranışına   dair   araştırmalara   ilk   olarak   Muzaffer   Sherif’in  araştırmalarında  değinilmiştir.  Sherif,  “otokinetik  etki”  olarak  tanımlanan  görsel  algı   deneyini   kullanarak   kişinin,   içinde   bulunduğu   gruplardan   nasıl   etkilendiğini   ve   bir   grup   normunun  nasıl  oluştuğunu  incelemiştir.  Otokinetik  etki,  tamamen  karanlık  bir  odada  aslında   hareket   etmeyen   tek   bir   ışık   kaynağına   uzun   süre   dikkatlice   bakıldığında   ışık   kaynağının   hareket   ediyormuş   gibi   görülmesidir.   Deney   3   aşamadan   oluşmuştur.   İlk   bölümde   kişi   tek   başına  odaya  alınmış,  ışık  kaynağına  bakması  ve  ışığın  hangi  yöne  ne  kadar  hareket  ettiğini   söylemesi  istenmiştir.  Deneyin  ikinci  kısmında  katılımcılar  odaya  3’er  kişilik  gruplar  halinde   alınarak   ışıkla   ilgili   tahminlerini   yüksek   sesle   söylemeleri   istenmiştir.   İçeride   teker   teker   fikirlerini   söyleyen   katılımcıların   bir   süre   sonra   bir   grup   normu   oluşturdukları   görülmüştür.   Deneyin   son   bölümünde   yeniden   odaya   teker   teker   alınan   katılımcılara   aynı   ışık   kaynağı   gösterilmiş   ve   tekrar   tahminleri   beklenmiştir.   Bu   sefer   kişilerin   kararlarının   az   önce   içinde   bulundukları  grup  içerisindeki  tahminlerine  göre  değiştiği  görülmüş  ve  katılımcıların  bireysel   normlarına  göre  değil  az  önce  oluşan  grubun  normlarına  göre  karar  verdikleri  saptanmıştır.   Bu  araştırma  sonucunda  Sherif  bireyin  kararlarının  gruba  göre  belirlendiğini  ortaya  koymuş   ve  ileriki  dönemde  toplumsal  kuralların  da  gruplara  göre  değişebileceği  fikrini  oluşturmuştur   (Sherif  1936),  (Sherif  1937).    

 

ii.  Özdeşleşme:  Bireyin,  grubun  fikrinine  onlara  benzeyebilmek  için  uymasıdır.  Burada  kişinin  

grup   normunun   gerçekliğine   inanması   ya   da   kabul   etmesi   yoktur.   1952   yılında   başladığı   araştırmalarında   Solomon   Asch,   gerçekliği   açık   ve   kesin   olan   bir   durumda   bile   bireyin  

Şekil

Tablo	
  1.	
  Beden-­‐	
  Kitle	
  İndeksine	
  Göre	
  Obezite	
  Sınıflandırması	
  	
   DÜZEY	
   BKİ	
  (kg/m2)	
   Düşük	
  kilolu	
   &lt;18.5	
   Normal	
  kilolu	
   18.5-­‐24.9	
   Fazla	
  kilolu	
   25-­‐29.9	
   Sınıf	
  1	
  şişmanlık	
   30-

Tablo 1.

Beden-­‐ Kitle İndeksine Göre Obezite Sınıflandırması DÜZEY BKİ (kg/m2) Düşük kilolu &lt;18.5 Normal kilolu 18.5-­‐24.9 Fazla kilolu 25-­‐29.9 Sınıf 1 şişmanlık 30- p.12
Şekil	
  1:	
  Bireysel	
  Oynanan	
  IGT’nin	
  akış	
  şeması	
  

Şekil 1:

Bireysel Oynanan IGT’nin akış şeması p.36
Şekil	
  2:	
  Grup	
  İçinde	
  oynanan	
  IGT’nin	
  akış	
  şeması-­‐	
  Kontrol	
  Grubu	
   	
  

Şekil 2:

Grup İçinde oynanan IGT’nin akış şeması-­‐ Kontrol Grubu p.37
Şekil	
  3:	
  Grup	
  İçinde	
  oynanan	
  IGT’nin	
  akış	
  şeması-­‐	
  Obezite	
  Grubu	
   	
  

Şekil 3:

Grup İçinde oynanan IGT’nin akış şeması-­‐ Obezite Grubu p.37
Şekil	
  4:	
  Obezite	
  grubunun	
  katılımı	
  

Şekil 4:

Obezite grubunun katılımı p.41
Tablo	
  2:	
  Katılımcıların	
  sosyodemografik	
  özellikleri-­‐1	
  

Tablo 2:

Katılımcıların sosyodemografik özellikleri-­‐1 p.43
Tablo	
  3:	
  Katılımcıların	
  sosyodemografik	
  özellikleri-­‐2	
  

Tablo 3:

Katılımcıların sosyodemografik özellikleri-­‐2 p.45
Tablo	
  4:	
  Katılımcıların	
  sosyodemografik	
  özellikleri-­‐3	
  

Tablo 4:

Katılımcıların sosyodemografik özellikleri-­‐3 p.46
Tablo	
  5:	
  DEBQ	
  puanları	
  ve	
  karşılaştırma	
  

Tablo 5:

DEBQ puanları ve karşılaştırma p.47
Tablo	
  6:	
  DERS	
  puanları	
  ve	
  karşılaştırma	
  

Tablo 6:

DERS puanları ve karşılaştırma p.48
Tablo	
  7:	
  SCL-­‐90	
  puanları	
  ve	
  karşılaştırma	
  

Tablo 7:

SCL-­‐90 puanları ve karşılaştırma p.49
Tablo	
  8:	
  Tüm	
  örneklemde	
  BKI’nin	
  psikometrik	
  değişkenlerle	
  ilişkisi	
   	
  

Tablo 8:

Tüm örneklemde BKI’nin psikometrik değişkenlerle ilişkisi p.50
Tablo	
  9:	
  Obezite	
  Grubu	
  (n=22)-­‐	
  Ölçek	
  puanlarının	
  korelasyon	
  matriksi	
  

Tablo 9:

Obezite Grubu (n=22)-­‐ Ölçek puanlarının korelasyon matriksi p.52
Tablo	
  10:	
  Kontrol	
  Grubu	
  (n=22)-­‐	
  Ölçek	
  puanlarının	
  korelasyon	
  matriksi	
  

Tablo 10:

Kontrol Grubu (n=22)-­‐ Ölçek puanlarının korelasyon matriksi p.53
Tablo	
  12:	
  IGT’nin	
  iki	
  versiyonu	
  arasındaki	
  net	
  skorların	
  karşılaştırılması	
  

Tablo 12:

IGT’nin iki versiyonu arasındaki net skorların karşılaştırılması p.55
Tablo	
  11:	
  IGT	
  net	
  skorları	
  ve	
  gruplar	
  arası	
  karşılaştırma	
  

Tablo 11:

IGT net skorları ve gruplar arası karşılaştırma p.55
Tablo	
  13:	
  Grup	
  ve	
  ölçüm	
  etkilerinin	
  karşılaştırılması	
  

Tablo 13:

Grup ve ölçüm etkilerinin karşılaştırılması p.56
Tablo	
  14:	
  Obezite	
  Grubunun	
  (n=22)	
  IGT	
  ve	
  psikometrik	
  verilerinin	
  korelasyon	
  matriksi	
  

Tablo 14:

Obezite Grubunun (n=22) IGT ve psikometrik verilerinin korelasyon matriksi p.57
Tablo	
  15:	
  Kontrol	
  Grubunun	
  (n=22)	
  IGT	
  ve	
  psikometrik	
  verilerinin	
  korelasyon	
  matriksi	
  

Tablo 15:

Kontrol Grubunun (n=22) IGT ve psikometrik verilerinin korelasyon matriksi p.58
Tablo	
  16:	
  Bireysel	
  IGT-­‐	
  Kontrol	
  grubunda	
  obezite	
  grubuna	
  göre	
  istatistiksel	
  olarak	
  daha	
  fazla	
   aktivasyon	
  görülen	
  beyin	
  bölgeleri	
  	
  

Tablo 16:

Bireysel IGT-­‐ Kontrol grubunda obezite grubuna göre istatistiksel olarak daha fazla aktivasyon görülen beyin bölgeleri p.59
Şekil	
  6:	
  Bireysel	
  IGT’de	
  kontrol	
  grubunda	
  daha	
  fazla	
  aktivasyon	
  gösteren	
   Sol	
  Anterior	
  Singulat	
  Korteks	
  ve	
  Sol	
  Kaudat 	
  

Şekil 6:

Bireysel IGT’de kontrol grubunda daha fazla aktivasyon gösteren Sol Anterior Singulat Korteks ve Sol Kaudat p.60
Şekil	
  7:	
  Bireysel	
  IGT’de	
  kontrol	
  grubunda	
  daha	
  fazla	
  aktivasyon	
  gösteren	
  Sağ	
  ve	
  Sol	
  İnsula	
  	
  

Şekil 7:

Bireysel IGT’de kontrol grubunda daha fazla aktivasyon gösteren Sağ ve Sol İnsula p.60
Şekil	
  5: 	
   Bireysel	
  IGT’de	
  kontrol	
  grubunda	
  daha	
  fazla	
  aktivasyon	
  gösteren	
  	
   Sağ	
  İnferior	
  Parietal	
  Lobül,	
  Sol	
  Parahipokampal	
  Girus,	
  Sol	
  Subkallosal	
  Girus	
  	
  

Şekil 5:

Bireysel IGT’de kontrol grubunda daha fazla aktivasyon gösteren Sağ İnferior Parietal Lobül, Sol Parahipokampal Girus, Sol Subkallosal Girus p.60
Tablo	
  17:	
  Grup	
  içinde	
  IGT-­‐	
  Kontrol	
  grubunda	
  obezite	
  grubuna	
  göre	
  istatistiksel	
  olarak	
  daha	
   fazla	
  aktivasyon	
  görülen	
  beyin	
  bölgeleri	
  	
  

Tablo 17:

Grup içinde IGT-­‐ Kontrol grubunda obezite grubuna göre istatistiksel olarak daha fazla aktivasyon görülen beyin bölgeleri p.61
Şekil	
  9:	
  Grup	
  içi	
  IGT’de	
  kontrol	
  grubunda	
  daha	
  fazla	
  aktivasyon	
  gösteren	
  Sol	
  Temporal	
  Pol	
  

Şekil 9:

Grup içi IGT’de kontrol grubunda daha fazla aktivasyon gösteren Sol Temporal Pol p.62
Şekil	
  10:	
  Grup	
  içi	
  IGT’de	
  kontrol	
  grubunda	
  daha	
  fazla	
  aktivasyon	
  gösteren	
  Sağ	
  Frontal	
  Girus	
   	
  

Şekil 10:

Grup içi IGT’de kontrol grubunda daha fazla aktivasyon gösteren Sağ Frontal Girus p.62
Şekil	
  8:	
  Grup	
  içi	
  IGT’de	
  kontrol	
  grubunda	
  daha	
  fazla	
  aktivasyon	
  gösteren	
  Sol	
  ACC	
  ve	
  Sol	
  İnsula	
  

Şekil 8:

Grup içi IGT’de kontrol grubunda daha fazla aktivasyon gösteren Sol ACC ve Sol İnsula p.62

Referanslar

Benzer konular :