4.3.1. Psikiyatrik Görüşme
Çalışma grubu için belirlenen katılımcılar ile E.Ü.T.F. Psikiyatri Anabilim Dalı’nda yapılacak klinik görüşme için randevulaşılmış, kişilerin görüşme günü aç ya da yorgun/ uykusuz gelmemeleri istenmiştir. Görüşme günü katılımcıların yeme düzenleri, mevcut tıbbi durumları, kullandıkları ilaçlar, sosyodemografik bilgileri ile 1. gruptaki hastaların obezite (gelişim ve tedavi) öykülerinin alınmasından sonra herhangi bir ruhsal bozukluklarının olup olmadığının değerlendirilmesi amacıyla SCID-‐I/ NP uygulanmıştır. SCID-‐I/NP’de bulunmayan dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu, gece yeme sendromu, emosyonel yeme ve tıkınırcasına yeme bozukluğu tanıları ayrıca tarafımızca geliştirilen yarı yapılandırılmış görüşme formu eşliğinde taranmıştır. Depresif bulgular belirten hastaların depresyon düzeyleri Hamilton Depresyon Değerlendirme Ölçeği (HAM-‐D) ile daha detaylı değerlendirilmiş; 17 puan ve altındaki katılımcılar ile devam edilmiştir. Görüşme sonrasında katılımcılara, aşağıda detaylı olarak söz edilecek olan özbildirim ölçekleri verilmiş, açıklanmış ve MR çekimine kadar doldurmaları istenmiştir.
4.3.2 Fonksiyonel Manyetik Görüntüleme (fMRG) İşlemi
4.3.2.1. Çekim Günü Yapılanlar
Katılımcılarla önceden belirlenen çekim günü E.Ü.T.F. Hastanesi Radyoloji Anabilim dalı 3T MR ünitesinde buluşulmuştur. Katılımcıların tokluk ve motivasyon düzeyleri değerlendirilmiştir. Kendilerini herhangi bir şey yiyemeyecek kadar tok hisseden ve motivasyonlarını 10 üzerinden 7 ve üstü olarak değerlendiren katılımcılar ile çekime geçilmiştir. Çekim öncesi işlem hakkında genel bilgiler verildikten sonra fMRG ödevi olan Iowa Gambling Task (IGT) bilgisayar ekranından katılımcılara tanıtılmış, tercih yapacakları oyun kolları ve kolların üzerindeki butonlar gösterilmiş, bir deneme seansı yaparak kişilerin ödevi öğrendiklerinden emin olunmuş ve soruları ödevdeki seçimlerini etkilemeyecek çerçevede, sınırlı olarak yanıtlanmıştır. Özel olarak geliştirilmiş yansıtıcı araç sayesinde bilgisayar ekranındaki görüntü MR cihazının arkasında yeralan duvara yansıtılmış olup yine özel olarak yerleştirilmiş ayna sayesinde kişi sırtüstü yatar pozisyonda üzerindeki aynaya baktığında bilgisayar ekranını görmüştür. Katılımcılar MR cihazı içindeyken her 2 ellerinde bulunan butonlara basarak tercih yapmışlardır.
4.3.2.2. fMRG
fMRG, bilişsel bir görevin uygulanması esnasında beynin çeşitli bölgelerinde meydana gelen kan akımındaki farklılıkların ve bu sayede belirli bölgelerdeki artmış ya da azalmış etkinliklerin saptanması ilkesine dayanmaktadır (Brown etl al. 2014). Bir görev esnasında nöronlar hızla oksijen tüketeceğinden de-‐oksihemoglobin oranı artar; sonrasında aktive olan bölgeye oksijenden zengin kan akımının hızlanması ile oksi-‐hemoglobin oranı artıp de-‐ oksihemoglobin oranı azalır. Her iki maddenin manyetik özellikleri farklı olduğundan uygulanan görev esnasında meydana gelecek kan oksijenizasyonu farklılıkları manyetik sinyallerde değişim yaratacaktır (Brown et al. 2014) Oksi-‐hemoglobinin içeriğindeki oksijen, demirin etkinliğini nötralize ederek manyetik alanın bozulmasının önüne geçerken de-‐ oksihemoglobinin içeriğindeki demir oranı, onun bir mıknatıs gibi işlev görmesine yol açar. Kandaki oksijen seviyesindeki değişimin manyetik alanda sinyalizasyon farklılıkları ve dolayısıyla görüntü farklılıkları sağlayacağı ilkesi Kan-‐Oksijen Seviye Bağımlısı Zıtlığı (Blood-‐
Oxygen Level Dependent (BOLD) contrast) kavramını oluşturmuştur. De-‐oksihemoglobin
oranının artışı BOLD sinyalinde azalmaya, oranın azalması ise tersine BOLD sinyalinde artmaya yol açar (Raichle 2009).
4.3.2.3. fMRG Ödevi: Iowa Gambling Task (IGT)
Bechara ve ark. tarafından geliştirilen bu oyun, ödül ve ceza mekanizmalarını içeren, kişi için belirsiz bir durum yaratan gerçek hayata benzer bir durum oluşturmaktadır (Bechara et al. 1994). Kişiler oyuna bir miktar para ile başlamakta ve oyun süresince 4 çeşit kart (A, B, C, D) ile seçimler yaparak kazançlarını arttırmaları beklenmektedir. A ve B kartları yüksek kazanç sağlayan kartlar, C ve D kartları ise düşük kazanç sağlayan kartlar olmakla beraber beklenmeyen zamanlarda A ve B kartları yüksek kayba da neden olabilmekte ancak C ve D kartları diğer iki karta kıyasla daha az bir kayıp yaratmaktadır. Katılımcıların ödevin ilerleyen zamanında kazanç ve kayıplarını görerek avantajlı olan C ve D kartlarını seçmeleri beklenmiştir. Her bir tercih için “karar verme süresi” olarak 3 sn verilmiş, sonrasında tercih edilen karta göre kişinin kazanç yada kayıp oranının gösterileceği yatay çizelgede değişiklik olmuş; ayrıca kişinin o seçim sonunda ne kadar kazandığı ya da ne kadar kaybettiği de sayısal olarak ekranda gösterilmiştir. Bu geribildirimin gösterimi de 3 sn sürmüş olup tek bir seçim toplam 6 sn sürmüştür. Çekimlerde katılımcılar arası iletişimden doğabilecek haberleşme etkisini engellemek için avantajlı kartlar her çekimde rastgele olarak değişmiştir. Katılımcı herhangi bir tercihte bulunmazsa bilgisayar otomatik olarak bir seçim yapmıştır. Oyunun buraya kadar sözü edilen ilk kısmı 100 seçimden oluşup toplamda 10 dakika sürmüştür.
Şekil 1: Bireysel Oynanan IGT’nin akış şeması
Oyunun tarafımızca hazırlanan ikinci kısmında ise katılımcı, kendi tercihinden önce –çalışma ekibi tarafından bilgisayar programında hazırlanmış, ancak katılımcının bunu bilmediği-‐ kendisinden başka üç kişinin yaptığı tercihleri ile onların kazanç ve/ veya kayıplarını görmüş ve kendisi daha sonra kendi seçimi için tercih butonuna basmıştır.
Yukarıda uyma davranışını etkileyen faktörler arasında belirtildiği üzere, itaat davranışını önlemek amacıyla diğer 3 kişinin uzman ya da bir otorite figürü olarak görünmemesi, sıradan görünümde olmalarına dikkat edilmiştir. Obezite grubunun oynayacağı oyundaki üç kişinin görüntüleri BKİ yüksek aralıktaki yani obez görünümlü kişilerden; kontrol grubunun oynayacağı oyundaki üç kişinin görüntüleri ise BKİ normal aralıkta olan kişilerden belirlenmiştir. Görüntüleri yer alan altı kişiden fotoğraflarının kullanılmasına yönelik izin alınmıştır.
Diğer üç kişi -‐önceden araştırma ekibi tarafından programlanmış bir şekilde-‐ ilk denemelerde zaman zaman avantajlı, zaman zaman ise dezavantajlı seçimlerde bulunmuş ancak ilerleyen seçimlerde kazanç oranını arttıracak avantajlı kartları seçmişlerdir. Her üç kişinin de sonuçta kazancı artmış ancak birbirlerinden farklı oranda artmış görünmüştür. Katılımcıların ödevin ilerleyen zamanında diğer üç kişinin kazanç ve kayıplarını görüp onların tercihlerinden etkilenerek grubun normlarına uyma davranışı göstermesi, yani kendisi için avantajlı seçimler yapması beklenmiştir. Ödevin bu kısmında ise, ilk kısımda gelişecek öğrenme etkisini önleyebilmek amacıyla avantajlı ve dezavantajlı kartların hangileri olduğu her çekimde rastgele olarak belirlenmiştir. Diğer kişilerin seçimlerine ait görüntüler her kişide 2 sn olmak üzere toplam 6 sn sürmüş, geri kalan karar verme ve geri bildirim süreleri ilk oyunla aynı olarak 3+3= 6 sn sürmüştür. 1 seçim toplamda 12 sn alırken yine 100 seçimlik oyun toplamda 20 dakika da bitmiştir. (Şekil 2 ve 3)
Şekil 2: Grup İçinde oynanan IGT’nin akış şeması-‐ Kontrol Grubu
Şekil 3: Grup İçinde oynanan IGT’nin akış şeması-‐ Obezite Grubu
IGT’nin orjinal versiyonunun araştırmamızda kullanılması ve hipotezimize yönelik olarak ekibimiz tarafından hazırlanan ikinci kısmın uygulanması hususlarında IGT’nin geliştiricilerinden (A. Bechara) yazılı izin alınmıştır.
4.4. Görüntülerin İşlenmesi
Yapısal ve işlevsel görüntüler Siemens 3T Verio Mr cihazı (Numaris/4, syngo MR B17, Erlangen, Almanya) ile 12 kanallı kafa sarmalı kullanılarak elde edilmiştir. İlk olarak aksiyel T2 Dark fluid ve T1 mpr-‐sagital sekansları ile yapısal çekim yapılmıştır. Ayrıca Ep2d-‐diff-‐b0-‐ b1000-‐p2 sekansı ile alınan görüntülerde patoloji araştırılmıştır. İşlevsel görüntüleme için T2 ağırlıklı ‘EPI’ (echo/ ‘planer’ Image) sekansı ile görüntüler elde edilmiştir.
Yapısal çekimlerde sekans özellikleri TR: 1600 msn, TE: 2,21 msn, kesit kalınlığı: 1 mm, dönme açısı (flip angle): 9o, matriks (FoV): 256x256 mm, voksel hacmi: 1x1x1 mm3 , average:1 olacak şekilde belirlendi. Bu görüntüler cihaz başında ilgili radyolog tarafından incelenmiş ve çalışmaya alınmama kriterlerine dahil bir beyin anomalisi/patolojisinin varlığı yönünden değerlendirilmiştir. Radyo-‐patolojik bulgu saptanmayan katılımcılarla görüntülemeye devam edilmiş ve fonksiyonel görüntüleme çekimi başlatılmıştır. Fonksiyonel görüntüler için ise sekans özellikleri TR: 3000 msn, TE: 30 msn, kesit kalınlığı: 3 mm, dönme açısı (flip angle): 90o, matriks (FoV): 64x64, voksel hacmi 3x3x3 mm3, average: 1 olacak şekilde belirlenmiştir. fMRG’de daha önceden hazırlanmış ödev desenine uygun olarak tasarlanmış BOLD tekniği kullanılmıştır.
4.5. İstatistiksel Analiz
4.5.1. Sosyodemografik ve psikometrik verilerin analizi
Verilerin analizinde kategorik değişkenlerin karşılaştırılmasında “Pearson ki-‐kare” testi kullanılmıştır. Numerik verilerin normal dağılım gösterip göstermediği “Kolmogorov-‐
Smirnov” testi ile değerlendirilmiştir. Dağılımın normal olmadığı saptandığından devam eden
analizlerde parametrik olmayan testler kullanılmıştır. Bağımsız grupların ikili karşılaştırmalarında “Mann Whitney U” testi; verilerin birbirleriyle ilişkilerinin değerlendirilmesinde “Spearman” korelasyon testi; ilişkili ölçümlerin karşılaştırılması için
“Wilcoxon işaretli sıralar” testi; zamana bağlı tekrarlı ölçümlerin karşılaştırılması için “Karışık ölçümler için iki faktörlü ANOVA” testi kullanılmıştır. Tekrarlayan karşılaştırmalarda tip 1
istatistiksel hatanın önlenebilmesi için Bonferroni düzeltmesi yapılmış ve anlamlılık düzeyi p<0.001 olarak belirlenmiştir.