5.5. fMRG verileri 49
6.4.3. Grup oyununa ilişkin bulgular 64
IGT’nin ikinci yani grup içinde yer alarak tercihlerin yapıldığı kısmında kontrol grubunda sol insula (BA 13), sol temporopolar alan/ superior temporal girus (BA 38), sağ orta frontal girus, medial frontal girus, frontal göz alanları ve pars ve inferior frontal girus (BA 9, 32, 8 ve 47; sırasıyla), sol medial frontal girus (BA 32), sol ve sağ anterior singulat korteks /singulat girus (BA 24) alanlarındaki aktivasyonlar obezite grubuna göre daha fazla saptanmıştır.
İnsula ve ACC’ye ilişkin detaylı bilgi ve yorumlara yukarıda değinildiği için burada tekrarlanmayacaktır.
§ Temporal Pol
Analizimizde BA 38 olarak saptanan bölge sol superior temporal girusta/ kortekste yeralan Temporal Pol (TP), diğer bir deyişe Temporopolar Alan yapısıdır. TP, temporal lobun anterior kısmında yer alır ve hem OFK hem de amigdala ile güçlü bağlantıları bulunmaktadır (Clark, Boutros ve Mendez 2010).
TP belirgin olarak sosyal ve emosyonel işlemlemede görev almaktadır. Duysal ya da multimodal assosiasyon alanlarından gelen duysal uyaranları emosyonel algılarla eşleştirmede rol oynadığı bildirilmiştir (Olson, Plotzker ve Ezzyat 2007). Ayrıca TP’nin
“Theory of Mind-‐ Zihin Kuramı” ağının önemli bir elemanı olduğu düşünülmektedir. Zihin Kuramı; başka bir kimsenin ruhsal durumunun anlaşılabilmesi ve ön görülebilmesi, başka
kişilerin emosyonları, arzuları ya da niyetlerinin anlamlandırılabilmesi, başka birinin bakış açısının kendi bakış açımızdan farklı olduğunun anlaşılabilmesi becerilerine verilen tanımdır (Clark, Boutros ve Mendez 2010). TP’nin başka kişilerin düşünceleri ya da duyguları hakkında düşünüldüğü ve ahlaki kararlar alınadığı zaman aktivasyon gösterdiği bildirilmiştir (Vollm et al. 2006).
Sol TP “anlamsal (semantik) bellek” ile de ilişkilendirilmektedir. Semantik bellek anlamlar, isimler ve genel olarak “kişisel olmayan” bilgileri içerir (Snowden 2004).
IGT’nin ikinci kısım performansında kontrol grubunun TP aktivasyonun daha fazla saptanmış olması, normal kilolu kişilerin obez kişilere kıyasla, bir grubun içerisindeyken duysal
uyaranları emosyonlarıyla daha iyi eşleştirebildiklerini ayrıca -‐zihin kuramı çerçevesinde-‐ grup içerisindeki diğer kişilerin tercihleri ile kazanç ve kayıplarını görürken onların arzu veya niyetlerini; ne düşünmüş olabileceklerini, emosyonlarının ne olabileceğini daha belirgin şekilde düşündükleri; yine normal kilolu kişilerin grup içerisinde daha ahlaki kararlar alma eğilimi gösterebilecekleri şeklinde yorumlanabilir.
TP aktivasyonunun tek başına oynanan IGT esnasında farklılık göstermemesi de bu bölgenin sosyal ilişkiler ve zihin kuramıyla ilgili olduğunu destekler bir bulgudur.
Sol TP’nin normal kilolu kişilerde hiperaktivasyon göstermesi bu kişilerin semantik belleklerini grup içerisindeyken obez kişilere oranla daha belirgin bir şekilde kullandıklarına işaret etmektedir. Bu bulgu, normal kilolu kişilerin grubun diğer üyelerinin performanslarını hatırlayabilme ve ona yönelik karar verebilmelerinde obez kişilere göre daha yoğun beyin aktivasyonu yaşadıklarını göstermiştir. Ancak IGT performansında net skorların normal kilolu kişilerde obezite grubuna göre anlamlı bir şekilde farklılık göstermeyişi ve hatta her ne kadar istatistiksel olarak anlamlı bulunmamış olsa da sayısal açıdan net skorların grup oyununda düşüş göstermesi bu hiperaktivasyonun alınan kararlarla ilişkisini akla getirmektedir.
Ek olarak sol TP’nin obezite grubunda hipoaktif olarak saptanması obez kişilerin grup içerisinde yer aldıkları dönemde kişisel olmayan/ genel bilgilere ait belleklerini normal kilolu kişiler kadar kullanmadıklarına işaret etmiştir. Bu bulguyu gerçek yaşamla ilişkilendirdiğimizde yiyecek ya da içeceklerin içerikleri, kalorileri; egzersiz ve hareketli yaşamanın avantajları vb. kilo kontrolüne ait genel bilgilerin obez kişilerin belleklerinde yeterince yer edinmemesi ya da bir grubun içerisinde olduklarında belleklerideki bu bilgileri yeterince kullanamadıkları düşünülebilir.
§ Frontal Görme Alanı
Analizimizde BA 8 olarak saptanan bölge frontal korteksin dorsolateralinde yer alan bir motor korteks yapısı olan Frontal Görme Alanı (FGA)’dır. FGA her tür göz hareketinin başlatılması için gerekli bir yapı olmasa da sakkadik/istemli göz hareketlerine katkı sağlar. FGA’nın gözün yeni bir hedefe konumlanmasını sağlaması, bütün görülebilir hedefler arasından bir tanesinin seçilmesinde yürütücü işlev görmesi ve daha sonra seçilen başka bir hedefe doğru göz hareketini başlatma fonksiyonu insanlardaki en yüksek kognitif işlem komutlarından sayılmaktadır (Clark, Boutros ve Mendez 2010), (Goldberg ve Bruce 1986).
IGT’nin grup içinde oynanan bölümünde kontrol grubunda FGA’nın hiperaktivasyon göstermesi, normal kilolu kişilerin obez kişilere göre grup içerisinde meydana gelen hareketlerin seçilmesi ve takip edilmesinde daha belirgin etkinlik gösterdikleri şeklinde yorumlanabilir.
§ Prefrontal Korteks
Analizimizde BA 9, 32 ve 47 dorsolateral, medial ve inferior/orbital bölgeleri işaret etmekle beraber hepsi Prefrontal Korteks’in (PFK) yapılarıdır. Tüm bu yapılar temporal ve amigdaladan bilgi aktaran talamik çekirdeklerden uzantılar alır; ayrıca amigdala ile doğrudan çift taraflı bağlantıları da bulunmaktadır. Genel olarak söz etmek gerekirse dorsolateral bölge algı, bellek ve motor planlama gibi yürütücü –kognitif-‐ işlevlerden sorumluyken; medial ve orbital bölge sosyal ve çevresel davranışları desteklemede rol alır (Clark, Boutros ve Mendez 2010).
PFK, bir hedefle ilişkili görevlerde öğrenilmiş bilgilerin kullanılmasını, geçmişte bir hedefe ulaşmada etkinliği kanıtlanmış deneyimlerin aralarında ilişki kurulmasını, planlamanın sıralı ya da zamansal yönleriyle ilgili bilgilerin depolanmasını ve geri çağırılmasını, planlamanın karmaşıklığını ya da sıralamasının yeniden ayarlanmasını sağlayan yapıdır (Fuster 2002), (Miller 2002).
o Dorsolateral Prefrontal Korteks
BA 9 alanı Dorsolateral Prefrontal Korteks (DLPFK) olarak tanımlanmaktadır. Hem motor korteksten hem de multimodal temporoparietal birleşke alanından girdi alan DLPFK, somatik duysal sistemden gelen bilgiyi motor korteks’te bu bilgiye uygun bir yanıt oluşturulması için değerlendirip düzenlemede ve ek olarak bilginin motor kortekse iletiminde rol oynar (Clark, Boutros ve Mendez 2010).
DLPFK, “işletim belleği (working memory)”nde, yani belirli miktarda bilginin uzun süreli belleğe aktarılmadan önce geri çağırılması ve yürütücü işlenmesiyle ilgili bellekte önemli düzeyde görev alır. Yürütücü işlemler seçici dikkat ve görev yönetimi olarak tanımlanabilir. Bu işlevlerde DLPFK kadar ACC’nin de rol oynadığı söylenebilir (Clark, Boutros ve Mendez 2010).
DLPFK davranışları izler; mekansal ve zamansal ipuçlarını kullanarak düzenler. Uzun dönem bellekten geri çağırılıp işletim belleğinde kullanılması sayesinde gelen bilgiler ve diğer ilişkili fikirler birleştirilerek davranışlar yönlendirilir. Kısa süreli planlamalarla ilişkili hedefe yönelik davranışlar da ve birçok olası hereket arasından bir eylemin seçilmesinde DLPFK aktivasyonu bildirilmiştir (Lau et al. 2004).
DLPFK hasarında yürütücü işlevler olarak tanımlanan karmaşık psikolojik fonksiyonlarda bozulmalar görülmektedir. Kişi bir davranışı planlama, geribildirim, öğrenme, sıralama, belirleme, sürdürme ve değiştirmede güçlük yaşar. En çok bozulma olayların zamansal olarak sıralanmasını organize etme becerisinde görülür. Perseverasyonlar, uyarana bağlı davranışlar ve ekopraksi görülebilir. Kişi genel bir ilgisizlik, apati, dikkat süresinde kısalma, emosyonel tepkisellikte eksilme, ilişkili uyaranlara katılmada güçlük. Kişi kurulu rutinlerin ve düşünce işlemlerini izlemekten rahatlık duyar (Clark, Boutros ve Mendez 2010).
Obezite grubunda, grup içindeki IGT performansı esnasında DLPFK’da hipoaktivasyon saptanmış olması obez kişilerin işletim belleklerine daha az oranda başvurduklarını ve yüksek kognitif süreçlere ilişkin kortikal merkezi daha az oranda kullandıklarını göstermektedir.
o Medial Prefrontal Korteks / Dorsal Anterior Singulat
BA32 bölgesi Dorsal Anterior Singulat Korteks (dACC) olarak tanımlanmakla beraber Medial Prefrontal Korteks (mPFK) dACC’yi içine aldığından B32 ile ilgili tartışma mPFK çerçevesinde yapılacaktır.
mPFK “sosyal beyin”in yapısındaki elemanlardan biri olarak nitelendirilmektedir (Frith 2007). Sosyal beyinden daha önce insula bölümünde de söz edilmiştir. Diğer kişilerle ilişkilerin düzenlenmesi, diğer kişilerin düşüncelerinin nedenselleştirilmesi, onların zihinsel durumlarının analizi ve anlamlandırılması, kısacası yine önceden TP bölümünde bahsedildiği gibi “Zihin Kuramı” ağında mPFK da yer almaktadır.
Dorsomedial PFK (dmPFK) kişinin kendi emosyonel yanıtlarının düzenlenmesini iki şekilde sağlamaktadır; bunlardan birincisi içinde bulunduğu sosyal durumu değerlendirme, başkalarının duygularını ve niyetlerini anlamlandırma, davranışlarını değerlendirme; ikincisi ise kendisinin emosyonel bir durumla ilişkisii değerlendirme ve emosyonel olarak bağlantısı
olmayan bir üçüncü kişinin bakış açısından kendi pozisyonunu hayal edebilme becerileridir (Clark, Boutros ve Mendez 2010).
Ventromedial PFK-‐ vmPFK ise tüm duysal bölgelerden girdi alan bölgedir. Sosyal/ çevresel ipuçlarını içeren uyaran-‐pekiştirme ilişkili öğrenmede rol alır. İçsel ve dışsal uyaranların değerliliğini ve emosyonel tonunu tanımlar. Uyaranların kendine uygun olup olmadığı ya da ne derecede uygun olduğunu değerlendirir. Mevcut ya da beklenen uyaranın kendine uygunluğunu belirlemede geçmiş deneyimleri kullanır (Schmitz ve Johnson 2007). Zihin kuramının affektif boyutunun vmPFK tarafından düzenlendiği düşünülmektedir (Shamay-‐ Tsoory ve Aharon-‐Peretz 2007).
vmPFK’nın duysal girdiler ile otonom-‐ visseral çıktılar arasında ve limbik bölgelerle bağlantılarının bulunması Damasio için “Somatik Marker Hipotezi”nin oluşturulmasında ve karar verme süreçlerine ışık yakmada etkili olmuştur (Damasio 1996). Belirli karmaşık durumlar ile bu durumlarla daha önceden ilişkili visseral hisler ya da emosyonlar arasındaki bağlantılar vmPFK’de yer alır. Her ne kadar bellek bu bölgede yerleşmemiş olsa da, bir durumla karşılaşıldığında ona ilişkin emosyonel bellek bu bağlantı aracılığıyla geri alınır. vmPFK hipoaktivasyonu ya da hasarında kişilerin sosyal ve kişisel karar vermelerinde bozulmalar saptanmıştır. Her ne kadar entellektüel beceriler korunmuş olsa da işlerini planlama, doğru arkadaşlıklar kurma, kendine uygun etkinlikler belirleme ya da kendine uygun harcamalar yapma gibi fonksiyonlarda yetersizlikler görülür (Damasio 1996).
o Orbitofrontal Korteks
BA 47 bölgesi Orbitofrontal Korteks (OFK) olarak tanımlanmaktadır. OFK temporal assosiasyon korteksi, amigdala ve hipotalamustan girdileri alan ve emosyonel işlemlemeyi sağlayan en önemli birleşim yeridir (Clark, Boutros ve Mendez 2010).
OFK kişinin kendi ya da başkalarının emosyonlarının olumlu ya da olumsuz açıdan değerinin anlamasında; başkalarının duyguları hakkında düşünme esnasında; emosyonel uyarana verilen davranışsal ve visseral yanıtın ayarlanmasında; uygun davranışların sergilenmesinde ve inhibisyon kontrolünde rol alır (Clark, Boutros ve Mendez 2010).
Bir uyaranın emosyonel dikkat çekiciliğinin değerlendirilmesi; yanıt olarak kazanılacak ödülün seviyesine göre bir davranışın seçilmesi; ödülün düzeyi ya da ihtimali değişirse davranışı
yeniden yönlendirme; yeni geliştirilecek yanıt bir ödül sağlayacaksa, eski ama daha aşina olunan yanıtın engellenmesi; süregiden davranış esnasındaki dikkat dağıtıcı içsel-‐ dışsal sinyallerin bastırılması; OFK aktivasyonuyla ilişkilendirilmektedir (Rolls ve Grabenhorst 2008).
OFK’nın yüzlerle ilişkili bilgi girdisini aldığı, etkileyici ya da gülümseyen yüzlerle daha fazla aktivasyon gösterdiği bildirilmiştir. Yüz ifadelerine dayanarak ilişkilerde kabul edilme ya da reddedilmenin algılanmasının sosyal pekiştireç etkisi; karşısındaki kişinin emosyonel sesi ya da yüz ifadelerinin yorumlanması ve uygun yanıtların gösterilebilmesi; sosyal açıdan utanmanın hayal edilmesi OFK aktivasyonu ile ilişkilendirilmiştir (Berthoz et al. 2002), (O’Doherty et al. 2003).
OFK aktivasyonu ayrıca doğru karar verme esnasındaki kognitif ve emosyonel süreçler ile ilişkilendirilmiştir. Küçük ancak daha olası ödüller ile büyük ancak olasılığı daha uzak ödüller arasında seçim yapmak OFK’yı aktive etmektedir. OFK hipoaktivasyonu ya da hasarı gelişmiş bireylerin, hızlı ve çabuk ödülü seçmeye yöneldikleri; aldıkları acele kararların olası olumsuz sonuçlarını öngörmede yetersizlik göstermeleri ve risk almaya daha yatkın olmaları nedeniyle karar vermede zorlandıkları ve hata yaptıkları bildirilmiştir (Bechara et al. 2000), (Elliot et al. 2000), (Elliot et al. 2004).
Obezite grubunda IGT’nin grup içindeki performansında mPFK ve OFK alanlarında aktivasyonun daha az saptanmış olması obez kişilerin bir grubun içerisindeyken diğer kişilerin yüz ifadelerini anlama, anlamlandırma ve buna ilişkin bilgi işlemleme, emosyonların değerinin anlaşılması, uygun davranışsal/ visseral yanıtların sağlanması, uygun olmayan yanıtların inhibisyonu ve ödüle yönelik davrnış değişikliğinin planlanabilmesi, sosyal/ çevresel ipuçlarını kullanabilme, sosyal açıdan utanma, geçmiş durumlara ait emosyonel yaşantılarla ilgili belleği geri çağırabilme ve bu sayede yeni gelişen durumlarda doğru ve avantajlı kararlar verebilme, çabuk ödül yerine uzun vadeli ancak daha avantajlı ödülleri öngörüp davranışları buna yönelik ayarlayabilme becerilerinin normal kilolu kişilere oranla daha az kullandıkları şeklinde yorumlanabilir.
Ne var ki; IGT net skorları açısından bakıldığında obez grubun net skorlarının kontrol grubu net skorlarından anlamlı olarak düşük saptanmamış olması kişilerin gerçek yaşamdaki karar verme süreçlerinde mPFK ve/veya OFK hipoaktivasyonundan başka biyopsikososyal
nedenlerin de araştırılması gerektiğini; gruplar arası farklılığın yalnızca nöral aktivasyon düşüklüğüyle açıklanamayacak kadar karmaşık olabileceğini düşündürmüştür.
Araştırmamızda ne normal kilo grubunun ne de obezite grubunun kendi içlerinde IGT’nin birinci ve ikinci kısımlarına ait görüntüleme verileri arasında anlamlı düzeyde farklılık saptanmamıştır. Bu bulgumuz giriş kısmının “uyma davranışının nörobiyolojisi” bölümünde detalı olarak değinilen; literatürdeki sosyal uyma davranışının nörobiyolojik ilişkilerini inceleyen çalışmalar ile çelişmektedir. Literatürde sosyal uyma davranışı esnasında anterior insula, OFK, nükleus accumbens (NAcc), inferior parietal lobül (IPL), superior parietal lobül ve sağ precuneus, posterior medial frontal korteksin (pMFK) dorsal alanları –dorsomedial prefrontal korteks (dmPFK), dorsal anterior singulat korteks (dACC), oksipito-‐ parietal ağ, sağ supramarjinal girus-‐, ventral striatum aktivasyonunda artış bildiren araştırmalar göze çarpmaktadır (Prehn et al. 2014), (Morganand ve Laland 2012), (Zaki et al. 2011), (Nook ve Zaki 2015), (Izuma 2013), (Klucharev et al. 2009), (Mason et al. 2009), (Berns et al. 2005), (Campbell-‐Meiklejohn et al. 2010), (Campbell-‐Meiklejohn et al. 2012).
Diğer araştırmaların aksine araştırmamızda farklılık saptamamızın bir nedeni yukarıda sözü geçen çalışmaların hiçbirinde öncelikli olarak karar verme süreçlerinin özellikle incelenmemiş olması, çoğunlukla grup davranışına uyma ve ödüle duyarlılık süreçlerine yoğunlaşılmış olması ve çalışmaların hiçbirinde IGT’nin kullanılmamış olması olabilir. Araştırmamız her ne kadar kazancın ödül etkisinin ya da kaybın olumsuz emosyonel uyarımının sağladığı karar verme süreçlerini inceleyen bir metod kullanmış olsa da özellikle ödül duyarlılığına yönelmemektedir.
Bilgimiz dahilinde literatürde yalnızca obezite popülasyonunu içerip sosyal uyma davranışının nöral izdüşümlerini inceleyen çalışma bulunmamaktadır; o nedenle obez kişilerin grup içindeki performanslarına ait görüntüleme bulgularımız literatür ile karşılaştırılamamıştır.
Araştırmamızda normal kilo grubunun ile obezite grubunun arasında IGT’nin birinci ve ikinci kısmınlarına ait görüntüleme verilerinde anlamlı düzeyde farklılık saptanan alanlar tartılışmış olmasına rağmen bilgimiz dahilinde literatürde obezite popülasyonun yer aldığı IGT ile yapılan nörogörüntüleme çalışması bulunmaması nedeniyle obez kişiler ile normal kilolu kişilerin farklılıklarına ait bulgularımız literatür ile karşılaştırılamamıştır.
6.5. Varsayımların Değerlendirilmesi
Çalışmamızın birinci varsayımı yani obez bireylerin karar verme süreçleri ile grup içinde karar verme süreçleri arasında farklılık olup grup içinde daha avantajli kararlar verme eğilimi gösterecekleri hipotezimiz doğrulanamamıştır. Örneklem sayımızın az ve IGT net skorlarının dağılım aralığının çok geniş olarak istatistiksel açıdan anlamlı fark saptanmamış olmasının nedeni olabilir.
İkinci varsayımımız olan obez bireylerin grup içinde karar verme süreçlerinde çeşitli beyin bölgelerinde aktivasyon farklılıkları olacağı hipotezimiz doğrulanamamıştır. Hem obez kişilerin hem de normal kilolu kişilerin IGT’nin birinci ve ikinci kısmındaki beyin aktivasyonlarında kendi içlerinde anlamlı farklılık yakalanamamıştır.
Üçüncü varsayımımız kısmen doğrulanmıştır. Her ne kadar IGT net skorlarında anlamlı düzeyde fark bulunmamış olsa da obez bireylerin grup içinde gösterdikleri karar verme performansı esnasında normal kilolu bireylere göre birçok farklı beyin bölgesinde azalmış aktivasyon saptanmıştır.
Çalışmamızın son varsayımı olan kişilerin karar verme süreçleri ile gruptan etkilenme ve uyma davranışları; onların ruhsal durumları, emosyonlarını düzenleme becerileri, yeme tutumları ve yeme davranışı tipleri ile ilişkilidir varsayımı doğrulanamamıştır. IGT net skorları ile sözü edilen değişkenler arasında anlamlı düzeyde korelasyon saptanmamış olmasının nedeni yine örneklem grubumuzun küçüklüğü ve skorların geniş bir dağılım aralığında olması nedeniyle olabilir.
6.6. Çalışmanın güçlü yanları
Çalışmamızın güçlü yanları, bilgimiz dahilinde, obezitede sosyal uyma davranışının
nörobiyolojik özelliklerinin incelendiği; IGT’nin sosyal uyma davranışının
değerlendirilmesinde bir araç olarak kullanıldığı ilk çalışma olması ile bu amaçla beynin doğrudan incelenmesinin sağlandığı “state-‐of-‐art” (en gelişmiş yöntem) tekniklerin kullanılmış olmasıdır.