Akromiyoklaviküler Eklem Patolojileri
Acromioclavicular Joint Pathologies
Ö Özzeett
Akromiyoklaviküler eklem (AKE) patolojileri yayg›n omuz a¤r›s› neden-lerinden biridir. Ancak omuz a¤r›lar›n›n büyük bir bölümü glenohume-ral eklem ve subakromiyal bölgeden kaynakland›¤› için AKE s›kl›kla göz ard› edilir. Bu nedenle omuz a¤r›s› yak›nmas› olan hastalarda glenohu-meral eklem ve subakromiyal bölge muayenesinin yan› s›ra AKE de ru-tin olarak de¤erlendirilmelidir. AKE'nin mevcut klinik testlerle muaye-nesi, tan›sal enjeksiyon ve uygun görüntüleme yöntemlerinin seçilme-si do¤ru tan›ya kolayl›kla ulaflmay› sa¤layacakt›r. Türk Fiz T›p Rehab Derg 2006;52(2):80-84
A
Annaahhttaarr KKeelliimmeelleerr:: Akromiyoklaviküler eklem, klinik testler, omuz a¤r›s›, görüntüleme yöntemleri
S
Suummmmaarryy
The acromioclavicular joint (ACJ) is a common cause of shoulder pa-in. As the majority of shoulder pain originates from the glenohumeral joint and subacromial region, ACJ is often neglected. For this reason the glenohumeral joint and subacromial space and also ACJ must be examined routinely in patients with shoulder pain. Examination of the ACJ with clinical tests, diagnostic injection and proper imaging met-hods should provide correct diagnosis easily. Turk J Phys Med Rehab 2006;52(2):80-84
K
Keeyy WWoorrddss:: The acromioclavicular joint, clinical tests, shoulder pain, imaging methods
Sibel ÜNSAL DEL‹AL‹O⁄LU, Kurtulufl KAYA, Sumru ÖZEL
Ankara Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi 3. FTR Klini¤i, Ankara
Y
Yaazz››flflmmaa aaddrreessii:: Dr. Sibel Ünsal-Delialio¤lu, Yeniça¤ Mah. Miralay Naz›mbey Sok. No: 145/7 Yenimahalle/Ankara Tel: 0312-3103230, Faks: 0312-3104242 e-posta: sibelunsal74@yahoo.com KKaabbuull TTaarriihhii:: fiubat 2006
G
Giir
riifl
fl
Akromiyoklaviküler eklem (AKE) patolojileri yayg›n omuz a¤-r›s› nedenlerinden biridir. Ancak omuz a¤r›lar›n›n büyük bir bölü-mü glenohumeral eklem ve subakromiyal bölgeden kaynakland›-¤› için AKE s›kl›kla göz ard› edilir. Bununla birlikte primer ya da post-travmatik osteoartrit, travmatik yaralanmalar, distal klavi-kula osteolizisi ve romatoid artrit gibi pek çok patolojik durum, AKE'yi etkileyebilir (1).
A
An
na
atto
om
mii v
ve
e B
Biiy
yo
om
me
ek
ka
an
niik
k
AKE akromiyonun medial kenar› ile klavikulan›n distal ucu ara-s›nda yerleflen diartrodial bir eklemdir. Eklem yüzeyleri fibrokarti-laj doku ile kapl› olup genellikle intraartiküler bir disk ile ayr›lm›fl-t›r (2). AKE kapsülü, akromiyoklaviküler ligamenti oluflturmak üzere superiorda kal›nlaflm›flt›r. Akromiyoklaviküler ligament ve AKE kapsülü AKE'nin antero-posterior yöndeki, klavikulan›n da aksiyal rotasyonu için bafllang›ç stabilizatörüdür. Eklem kapsülü ve ligamentler, AKE günlük yaflam aktivitelerinde göreceli olarak
hafif yüklerle karfl› karfl›ya kald›¤›nda, AKE'nin primer stabilizatö-rüdür. Bununla birlikte AKE'ye daha fazla güç uyguland›¤›nda tra-pezoid ve konoid ligamentlerden oluflan korakoklaviküler liga-mentler en önemli stabilizatör yap›lar haline gelirler (3) (Resim 1). Worcester ve Green AKE'de üç tip hareket tan›mlam›fllard›r. Klavikulan›n uzun aks› boyunca rotasyonu, skapulan›n klavikula üzerinde abduksiyon ve adduksiyonu, skapulan›n klavikula üzerin-de anterior ve posterior kaymas›d›r (4). AKE'üzerin-deki maksimum ha-reket 8 derece olarak ölçülmüfltür. Akromiyonun öne ve arkaya olan küçük hareketleri, omuzun fleksiyon ve abduksiyonunda hu-merus bafl› ile glenoid kavite iliflkisinin sürdürülmesini sa¤lar. Bu hareketler korakoklaviküler ligamentler taraf›ndan k›s›tlan›r (2).
K
Klliin
niik
k T
Te
es
sttlle
er
r
A
Akkttiiff KKoommpprreessyyoonn TTeessttii ((OO''BBrriieenn ‹‹flflaarreettii))::
Hasta ayakta durur, dirsek ekstansiyonda iken kolunu omuz-dan 90° fleksiyona, sonra da sagittal planda 10-15° adduksiyona getirir ve bafl parmak afla¤›y› gösterir pozisyonda iken muayene eden kifli kola yukar›dan direnç uygular. Kol ayn› pozisyonda, el
ayas› yukar›ya bakacak flekilde tam supinasyonda iken tekrar ay-n› manevra uygulaay-n›r. ‹lk pozisyonda a¤r›ay-n›n ortaya ç›kmas›, ikin-ci pozisyonda a¤r›n›n azalmas› ya da ortadan kalkmas› durumun-da test pozitiftir. Aktif kompresyon testi labral y›rt›klar›n tan›s›n-da etkili, ayn› zamantan›s›n-da tan›s›n-da AKE anormallikleri için %96,6 özgül ve %100 duyarl› bir testtir (5) (Resim 2, 3).
Ç
Çaapprraazz KKooll AAdddduukkssiiyyoonn SSttrreess TTeessttii::
Bu test ilk kez McLaughlin taraf›ndan tan›mlanm›flt›r. Kol 90º fleksiyonda iken karfl› kola do¤ru adduksiyona getirilir. Omuzun üst k›sm›nda AKE lokalizasyonunda a¤r› olursa test pozitif kabul edilir (Resim 4).
D
Diirreennççllii EEkkssttaannssiiyyoonn TTeessttii::
Jacob ve Sally taraf›ndan tan›mlanan bu testte hastadan, omuz 90º fleksiyonda ve dirsek 90º fleksiyonda iken kolunu di-rence karfl› uzatmas› istenir. AKE'de a¤r› oluflursa test pozitif ka-bul edilir (6) (Resim 5).
P
Paaxxiinnooss ‹‹flflaarreettii::
Hasta oturur pozisyonda ve testin uygulanaca¤› kol afla¤› sar-k›k durumdad›r. Testi uygulayan kifli hastan›n arkas›nda durur, bafl
parma¤›n› akromiyonun posterolateral taraf›n›n alt›na iflaret ve orta parma¤›n› ya da di¤er elini ise ayn› taraf klavikulan›n orta k›s-m›n›n superioruna koyar. Daha sonra baflparmak ile akromiyona anterosuperior yönde bas›nç uygularken, iflaret ve orta parma¤› ile klavikulan›n ortas›ndan inferiora do¤ru bas›nç uygular. AKE'de a¤r› oluflursa ya da a¤r›da art›fl olursa test pozitif kabul edilir. A¤-r›da hiçbir de¤ifliklik olmazsa test negatiftir (Resim 6).
O'Brien iflareti ve çapraz kol adduksiyon stres testi AKE'yi in-direkt olarak komprese edebilir ve kolun horizontal adduksiyonu ya da omuzun internal rotasyonu ile a¤r›y› ortaya ç›karabilir. Bu-nunla birlikte bu testler AKE anormallikleri d›fl›nda posterior kap-süler sertlik gibi omuz patolojilerinde ya da rotator k›l›f patoloji-lerinde de pozitif olabilir. Buna karfl›l›k Paxinos testi AKE'nin di-rekt manuel kompresyonudur. Walton ve ark. (7) AKE'de a¤r›s› olan 38 hasta ile yapt›klar› çal›flmada AKE'nin direkt kompresyo-nunun (Paxinos testi) iyi bir klinik tan› arac› oldu¤unu bildirmifl-lerdir.
Bu testlerin her biri izole kronik AKE patolojilerinin de¤erlen-dirilmesinde yararl›, ancak testlerin kombine uygulanmas› çok daha yararl›d›r. Çünkü yüksek duyarl›l›¤› olan testlerin hiçbiri ay-n› zamanda yüksek özgüllü¤e sahip de¤ildir (8).
T
Taann››ssaall EEnnjjeekkssiiyyoonn
AKE özellikle osteoartritli hastalarda potansiyel bir a¤r› kay-na¤› olmas›na ra¤men, bu durumu tan› amaçl› enjeksiyon yap-madan; hikaye, fizik muayene ve görüntüleme yöntemleri ile or-taya koymak flu nedenlerden dolay› zor olabilir (1).
R
Reessiimm 22.. AAkkttiiff kkoommpprreessyyoonn tteessttii ((OO''BBrriieenn iiflflaarreettii)).. RReessiimm 44.. ÇÇaapprraazz kkooll aadddduukkssiiyyoonn ssttrreess tteessttii.. R
Reessiimm 33.. AAkkttiiff kkoommpprreessyyoonn tteessttii ((OO''BBrriieenn iiflflaarreettii)).. R
1-Asemptomatik AKE dejenerasyonu s›kt›r ve her zaman semptomlar›n varl›¤› ile uyumlu de¤ildir (9).
2-AKE ve subakromiyal bölge patolojileri s›kl›kla bir aradad›r. AKE patolojilerinin s›kl›kla kronik rotator k›l›f lezyonlar› ve su-bakromiyal s›k›flma sendromuna efllik etti¤ine inan›lmaktad›r (10). Tan› amaçl› enjeksiyon yapmaks›z›n a¤r›y› iki durum aras›n-da ay›rt etmek mümkün olmayabilir.
3-Osteoartritin tipik radyografik kan›tlar› düz grafilerde gö-rülmeyebilir. Bu nedenle klinisyenler zaman zaman muhtemelen AKE kaynakl› a¤r›s› olan ancak rutin omuz grafileri normal olan hastalarla karfl› karfl›ya kal›rlar (1).
Superior ve anterior yaklafl›mla, floroskopi eflli¤inde ya da floroskopi olmaks›z›n 0,5-2 ml %1 ya da %2'lik lidokain enjeksi-yonu yap›labilir. Enjeksiyonda 0,5 ml, %0,25 ya da %0,5 bupiva-kain de kullan›labilir. AKE'de a¤r›s› olan hastalar›n ço¤unda bir-kaç dakikada semptomlarda azalma olur (11).
G
Gö
ör
rü
ün
nttü
ülle
em
me
e Y
Yö
ön
ntte
em
mlle
er
rii
D
Diirreekktt GGrraaffii
AKE rutin omuz grafilerinde görülmekle birlikte di¤er kemik yap›larla üst üste gelebilir. Frontal projeksiyonda ›fl›nlar›n bafla do¤ru e¤imli olmas› ile elde edilen grafilerde bu eklemle ilgili anormallikler daha iyi tan›mlanabilir (12). AKE'yi uygun flekilde görüntülemek için apikolordotik grafiler idealdir (1). Apikolordo-tik grafi ön-arka yönde X ›fl›n› kayna¤› yukar› do¤ru (sefalik yön-de) 10-15° aç› yapacak flekilde yerlefltirilerek çekilir. AKE yüzeyel oldu¤u için kV standart grafilerden %50 daha az olmal›d›r (12). ‹ki eklemin karfl›laflt›r›lmas›n› sa¤lamak için mümkünse her iki AKE ayn› grafide yer almal›d›r (12). Radyografik inceleme AKE osteoartritinde, subkondral kemikteki mikrokistik de¤ifliklikleri, sklerozu, osteofitleri ve eklem aral›¤›ndaki daralmay› gösterebi-lir (13). Distal klavikula osteolizisi olan olgularda distal klavikula-n›n subkondral bölgesinde mikrokistik yap›larla birlikte subkond-ral kemik düzeninde kay›p ve klavikulan›n latesubkond-ral üçte birinde os-teopeniyi gösterebilir. Osteolizisin geç dönemlerinde klavikula-n›n distal ucunun rezorpsiyonu AKE'nin belirgin genifllemesi ile sonuçlan›r (14,15). AKE dislokasyonlar›nda a¤›rl›k binen stres gra-filerine gereksinim vard›r (16). Bu grafiler hastan›n elinde bir a¤›rl›k tafl›mas› (2,3-7 kg) ile elde edilebilir (12).
AKE semptomlar› her zaman eklemin radyografik görünümü ile uyumlu de¤ildir, grafiler normal olmas›na ra¤men AKE'de a¤-r› oluflabilir (17).
U
Ullttrraassoonnooggrraaffii
Uygun metodoloji ve uygun bafll›k (transducer) kullan›l›rsa ultrasonografi (USG) akut AKE yaralanmalar›nda do¤ru ve güve-nilir bir tekniktir. Konvansiyonel radyografi ile birbirini tamamlar ve uyumu iyidir (18). Kock ve ark. (19) AKE instabilitesinde USG ile incelemenin güvenirli¤inin radyografik ölçümle eflit oldu¤unu bildirmifllerdir. Alasaarela ve ark. (20), USG'nin AKE de¤ifliklikle-rini güvenilir flekilde saptad›¤›n› bildirmifllerdir. Eklem kapsülü ile kemik aras›ndaki mesafe <3mm ise USG ile eklem inflamasyonu d›fllanabilir. Kapsüler genifllemenin >3mm olmas› inflamatuar bir lezyonu yans›tabilir, fakat ayn› zamanda dejenerasyon ve yafllan-ma ile de iliflkili olabilir. USG ile eklem aral›¤› hakk›nda elde edi-len bilgiler özgül de¤ildir. Kemik de¤iflikliklerinin de¤eredi-lendiril- de¤erlendiril-mesinde USG duyarl› de¤ildir. Bununla birlikte erozyonlar› gös-termede oldukça özgül olup osteofitik de¤ifliklikleri saptamadaki kesinli¤i daha iyidir. USG, AKE ile ilgili klinik muayeneye ilave bil-gi sa¤layan bir yöntem olarak önerilebilir. Blankstein ve ark. (21) USG'nin, direkt grafilerde saptanamayan çeflitli patolojileri orta-ya koydu¤unu ve ön omuz a¤r›s› olan hastalarda rutin olarak kul-lan›labilece¤ini bildirmifllerdir.
B
Biillggiissaayyaarrll›› TToommooggrraaffii
Bilgisayarl› tomografi eklem yüzeylerinin, kemik de¤ifliklikle-rinin, kompleks ya da zor saptanan k›r›klar›n mükemmel görün-tülenmesine izin verir. H›zl› sonuç al›nmas› ile özellikle travma hastalar›n›n de¤erlendirilmesinde yard›mc›d›r. Artritik kemik de-¤ifliklikleri ve AKE'yi içeren klavikula k›r›klar›n› de¤erlendirmede en iyi yöntem olarak düflünülmektedir (16).
M
Maannyyeettiikk RReezzoonnaannss GGöörrüünnttüülleemmee
Manyetik rezonans görüntüleme (MRG), ligamentöz y›rt›klar ve k›k›rdak yaralanmalar›n› kapsayan yumuflak doku hasarlar›n› tan›mlamada etkili bir yöntemdir (16). Stein ve ark. (22), asemp-tomatik 42 hastan›n 50 omuzunu standart MRG ile de¤erlendir-mifller ve %82'sinde artritle uyumlu bulgular saptam›fllard›r. Gordon ve ark. (23) rotator k›l›f patolojisini iflaret eden semp-tomlar› olan hastalarda MRG ile izole AKE patolojisini araflt›rd›k-lar›nda osteoartrit, distal klavikula osteolizisi ve os akromiale sendromu tan›mlam›fllard›r. Schweitzer ve ark. (24) klinik omuz problemleri olan 108 hastan›n %67'sinde AKE'de s›v› oldu¤unu saptam›fllard›r. AKE'de s›v›n›n osteoartritin asemptomatik bir bulgusu oldu¤u sonucuna varm›fllard›r. Jordan ve ark. (25) ise 116 hastay› omuz MRG ile de¤erlendirdikleri çal›flmalar›nda, AKE'de MRG görüntüleri ile klinik bulgular aras›nda gerçek bir uyum ol-mad›¤›n› bildirmifllerdir.
R
A
Ak
kr
ro
om
miio
ok
klla
av
viik
kü
ülle
er
r E
Ek
klle
em
m P
Pa
atto
ollo
ojjiille
er
rii
O
Osstteeooaarrttrriitt
‹zole AKE osteoartriti olufltu¤unda genellikle daha önceki ek-lem hasar› öyküsü yayg›nd›r. Ancak AKE, yayg›n osteoartritin bir parças› olarak da tutulabilir (26). AKE osteoartriti olan hastalar altta lateral deltoide ve yukar›da boyuna yay›lan yayg›n omuz a¤r›s›ndan yak›n›rlar. A¤r› bafl üzerindeki aktivitelerde ve o taraf omuzun üzerine yatmakla artar. Palpasyonla AKE lokalizasyo-nunda hassasiyet vard›r (27). Hastalar›n ço¤unda eklem hareket aç›kl›¤› tama yak›n, fakat a¤r›l›d›r. Eklem hareket aç›kl›¤›, rotator k›l›f ya da glenohumeral kapsül patolojilerinin osteoartritle bir arada bulunmas› durumunda de¤iflebilir. AKE osteoartriti uzun süreli a¤r›ya neden oldu¤unda adeziv kapsülit geliflebilir (28). A¤r›l› ark olabilir ancak rotator k›l›f patolojilerindeki a¤r›l› arktan daha yüksek derecede 120º-180º pozitiftir (27,28). Tam abduksi-yon ya da horizontal adduksiabduksi-yonda a¤r› vard›r ve a¤r› ekstansi-yondaki kolun adduksiyonu ile ortaya ç›kar›labilir (26). Aktif kompresyon testi, çapraz kol adduksiyon stres testi gibi klinik testler AKE'nin de¤erlendirilmesinde yard›mc›d›r. Ayr›ca klinis-yen di¤er a¤r› nedenlerini d›fllamak için servikal omurga ve gle-nohumeral eklem muayenelerini de yapmal›d›r (28). AKE oste-oartritinin s›kl›kla rotator k›l›f dejenerasyonu ile iliflkili görülmesi önemlidir ve eklemdeki inferior yerleflimli osteofitler rotator k›l›f y›rt›klar›n›n geliflmesine katk›da bulunabilir. Özellikle yafll› hasta-larda her iki durumun klinik özellikleri bir aradad›r (26).
Tan› amaçl› lidokain enjeksiyonu yap›larak omuz a¤r›s›n›n ne-deninin AKE olup olmad›¤› anlafl›labilir (27). Enjeksiyondan son-ra semptomlar›n devam etmesi daha çok rotator k›l›f lezyonu ve subakromiyal s›k›flma sendromu gibi di¤er nedenlerin varl›¤›na iflaret eder. Bu durumda subakromiyal bofllu¤a ikinci bir enjeksi-yon yap›larak hastan›n semptomlar›nda rotator k›l›f›n katk›s› or-taya ç›kar›labilir (9).
AKE osteoartritinde bafllang›ç tedavisi lokal uygulamalar ve analjezik ya da antiinflamatuar ilaçlar›n kullan›m›n› içerir (26). Hastaya 120º'nin üzerindeki abduksiyondan kaç›nmas› önerilmeli-dir (27). Semptomlar yat›flt›ktan sonra normal skapulohumeral ri-tim, glenohumeral eklem hareket aç›kl›¤›, deltoid ve rotator k›l›f kas gücünü yeniden sa¤lamak için uygun egzersiz program› öne-rilir. ‹ntraartiküler steroid enjeksiyonlar› genellikle semptomlar›n gerilemesini sa¤lar, fakat tekrarlanmas› gerekebilir (26). Enjeksi-yonlar üç ayl›k aral›klarla tekrarlanabilir (29). Jacob ve Sallay (6) rotator k›l›f lezyonu ya da subakromiyal s›k›flma sendromu olma-yan, izole AKE artropatisi bulunan 31 hastaya lokal kortikosteroid enjeksiyonu yapm›fllard›r. Dört hasta ile iletiflim sa¤lanamad›¤›n-dan çal›flma d›fl› b›rak›lm›flt›r. Kalan 27 hastasa¤lanamad›¤›n-dan 25'inin enjeksi-yondan sonra a¤r›s› azalm›fl ve fonksiyonlar›n›n düzeldi¤i bildiril-mifltir. Ortalama iyileflme süresi 20 gün (aral›k, 2 saat-3 ay) bulun-mufltur. ‹ki hasta enjeksiyondan sonra 1,5 ve 2. y›lda da a¤r›lar›n›n olmad›¤›n› bildirmifllerdir. Geçmeyen, sinsi a¤r› nedeniyle 27 has-tadan 8'inde enjeksiyondan ortalama 4 ay sonra distal klavikula eksizyonu yap›lm›flt›r. Sonuçta 27 hastadan 22'sinde (%81) enjek-siyondan sonra uzun dönemli etki sa¤lamada baflar›s›z olunmufl-tur. Çal›flman›n sonucunda AKE'ye lokal kortikosteroid uygulama-s›n›n k›sa süreli a¤r› iyileflmesi sa¤lad›¤›n›, ancak hastal›¤›n do¤al seyrini de¤ifltirmedi¤ini bildirmifllerdir. Subakromiyal kortikoste-roid enjeksiyonundan k›smi fayda sa¤layan hastalar›n da AKE en-jeksiyonundan fayda görebilece¤i çünkü bu hastalar›n ayn› za-manda AKE patolojilerinin de bulundu¤u bildirilmifltir. AKE enjek-siyonlar›; floroskopi, ultrasonografi ya da tomografi eflli¤inde ya-p›labildi¤i gibi radyografik görüntüleme olmadan da yap›labilir.
Enjeksiyon tekni¤inin seçimini çeflitli faktörler etkiler. Hastan›n vücut yap›s› eklemin palpe edilebilirli¤ini direkt olarak etkiler. Bir di¤er faktör floroskopi ya da di¤er radyografik görüntüleme yön-temlerinin bulunup bulunmamas›d›r. Körlemesine enjeksiyonlarda %67 oran›nda do¤ru enjeksiyon bildirilmifltir (1).
AKE a¤r›s› olan hastalar konservatif tedaviye iyi yan›t verir, bununla birlikte semptomlar›n tam olarak ortadan kalkmas› uzun zaman alabilir (27). Konservatif tedaviye dirençli olgularda cer-rahi gerekebilir (26). Cercer-rahiden önce konservatif tedavinin ne kadar sürmesi konusunda fikir ayr›l›klar› mevcuttur. Bu konudaki otörlerin birço¤u cerrahiden önce konservatif tedaviye en az 6 ay devam edilmesini önermektedir. Cerrahi seçenekleri aç›k ya da artroskopik distal klavikula rezeksiyonudur (28).
A
Akkrroommiiyyookkllaavviikküülleerr EEkklleemm ‹‹nnssttaabbiilliitteessii
Tipik olarak omuzun superolateral bölümüne travma ile olu-flur. Vakalar›n büyük bir bölümünü kayak, bisiklete binme ya da futbol s›ras›nda düflmeler oluflturur. Omuzun superolateral tara-f› yere çarpt›¤›ndan akromiyon lateral klavikulaya uyarak inferi-ora zorlan›r (30). Hastalar s›kl›kla AKE'de a¤r›dan ve omuzun ak-tif ya da pasif elevasyonu ile oluflan a¤r›dan yak›n›rlar. Muayene-de AKE'Muayene-de flifllik ve hassasiyet vard›r. fiidMuayene-detli yaralanmalarda Muayene- de-formite oluflabilir (31). AKE yaralanmalar› üç tipte s›n›flan›r (32). Rockwood orijinal s›n›flamada bulunmayan üç tan›mlama daha eklemifltir (33).
Tip I: Akromiyoklaviküler ligamentlerde sprain vard›r, ancak korakoklaviküler ligamentler sa¤lamd›r.
Tip II: Akromiyoklaviküler ligamentler distal klavikulan›n proksimal migrasyonu ile bozulmufltur, korakoklaviküler liga-mentlerde sprain vard›r fakat sa¤lamd›r.
Tip III: Akromiyoklaviküler ve korakoklaviküler ligamentler, distal klavikulan›n belirgin elevasyonu ile (25°-100°) y›rt›lm›flt›r. Klavikulan›n distalinde trapezius ve deltoidin yap›flma bölgelerin-de bölgelerin-de y›rt›k olabilir.
Tip IV: Tip III yaralanma ile ayn› patolojidir, ancak klavikula trapeziusun fasiyas› boyunca posteriora yer de¤ifltirmifltir.
Tip V: Tip III yaralanma ile ayn›d›r, ancak klavikulan›n ileri de-recede (100°-300°) elevasyonu vard›r.
Tip VI: Distal klavikulan›n inferior yer de¤ifltirmesi ile akromi-yoklaviküler ve korakoklaviküler ligamentlerin bozulmas›n› içerir. Tip I-II yaralanmalarda tedavi konservatiftir; buz uygulan›r, omuz ask›s› ile istirahat önerilir. Hasta tam ve a¤r›s›z eklem ha-reket aç›kl›¤›na ulafl›nca aktivitelerine dönebilir. Tip III yaralan-malarda tedavi tart›flmal›d›r. Konservatif tedavi Tip I ve II'deki gi-bidir. Cerrahi tedavi; AKE fiksasyonu, ya da korakoklaviküler liga-ment rekonstrüksiyonu ya da fiksasyonunu içerir. Tip IV, V ve VI'da tedavi cerrahidir (34,35).
D
Diissttaall KKllaavviikkuullaa OOsstteeoolliizziissii
Distal klavikula osteolizisi travmatik, atravmatik ya da siste-mik nedenlerden dolay› oluflabilir (36). Posttravmatik distal kla-vikula osteolizisi akut travma ya da tekrarlayan mikrotravmalar sonucunda oluflur (37). Tekrarlayan strese ba¤l› distal klavikula osteolizisi üst ekstremite kuvvetlendirme egzersizleri yapan, a¤›rl›k kald›rma çal›flan atletlerde, yüzücülerde ortaya ç›kar. Tek-rarlayan mikrotravman›n mikrofraktürlere ve lokal a¤r›yla birlik-te kemik rezorpsiyonuna yol açt›¤› düflünülmekbirlik-tedir. Konservatif tedavi genellikle baflar›l›d›r. Konservatif tedavinin yeterli olmad›-¤› olgularda distal klavikulan›n aç›k ya da artroskopik rezeksiyo-nu yap›labilir (38). Klavikula osteolizisinin di¤er nedenleri aras›n-da ay›r›c› tan›aras›n-da özellikle bilateral olgulararas›n-da; romatoid artrit, hi-perparatiroidizm ve sarkoidoz akla gelmelidir (39).
R
Roommaattooiidd AArrttrriitt
AKE romatoid artritinin erken dönemlerinde, eklem bofllu¤u hipertrofik sinovyum ile dolar, eklem kapsülü genifller ve eklem-de bas›nc› artt›r›r. ‹ntraartiküler disk parçalan›r ve sinovyum ek-lemin özellikle klaviküler taraf›nda kemikte rezorbsiyona bafllar. Destrüktif süreç devam etti¤inde rezorbsiyon ve klavikulan›n la-teral köflesinin sivrileflmesi belirgin hale gelir. Sonunda klavikula-n›n lateral kenar› tamamen kaybolur ve akromiyal eklem yüzeyi ile klavikula aras›nda genifl bir boflluk oluflur (40). Romatoid art-ritte AKE'de çarp›c› özellik zamanla artan kemik erozyonu ve destrüksiyonudur (41).
Petersson (41), omuz a¤r›s› olan 49 romatoid artritli hastan›n klinik ve radyografik bulgular›n› de¤erlendirdi¤i çal›flmada hasta-lar›n yaklafl›k üçte birinde AKE'de hassasiyet, %85'inde radyog-rafik olarak AKE'de de¤ifliklikler saptam›flt›r. AKE destrüksiyonu s›kl›kla glenohumeral eklem hastal›¤› ile iliflkili bulunmufltur. Ro-matoid artritin süresi ve/veya fliddetine ba¤l› olarak subkondral kemik erozyonunda ve klavikulan›n akromial ucunda osteoliziste süreye ba¤l› ilerleme saptanm›flt›r.
Sonuç olarak, AKE patolojilerinin yayg›n omuz a¤r›s› nedenle-rinden biri oldu¤u ak›lda tutulmal› ve rutin omuz eklemi muaye-nesinde AKE muayenesi de yer almal›d›r. Klinik testlerin kombine uygulanmas›, tan›sal enjeksiyon ve uygun görüntüleme yöntemle-rinin kullan›lmas› ile AKE patolojileri kolayl›kla ortaya konabilir.
K
Ka
ay
yn
na
ak
klla
ar
r
1. Stitik TP, Foye PM, Fossati J. Shoulder injections for osteoarthritis and other disorders. Phys Med Rehabil Clin N Am 2004;15:407-46. 2. Perry J. Biomechanics and functional anatomy of the shoulder. In:
Chapman MW, Madison M, editors. Operative Orthopaedics. 9th ed. Philadelphia: JB Lippincott Company; 1993. p. 1641-9.
3. Simon SR, Alaranta H, Ann K-N, Cosgarea A, Fischer R, Frazier J, et al. Kinesiology. In Buckwalter JA, Einhorn TA, Simon SR, editors. Ortho-paedic Basic Science. Biology and Biomechanics of the Musculoskele-tal System. 2nd ed. Philadelphia: American Academy of Orthopaedic Surgeons; 2000. p. 741-2.
4. Worcester JN Jr, Green DP. Osteoarthritis of the acromioclavicular jo-int. Clin Orthop Relat Res 1968;58:69-73.
5. O'Brien SJ, Pagnani MJ, Fealy S, Mcglynn SR, Wilson JB. The active compression test: A new and effective test for diagnosing labral tears and acromioclavicular joint abnormality. Am J Sports Med 1998;26(5):610-3.
6. Jacob AK, Sallay PI. Theurapeutic efficacy of corticosteroid injections in the acromioclavicular joint. Biomed Sci Instrum 1997;34:380-5. 7. Walton J, Mahajan S, Paxinos A, Marshall J, Bryant C, Shnier R, et al.
Diagnostic values of tests for acromioclavicular joint pain. J Bone Jo-int Surg Am 2004;86-A(4):807-12.
8. Chronopoulos E, Kim TK, Park HB, Ashenbrenner D, McFarland EG. Di-agnostic value of physical tests for isolated chronic acromioclavicular lesions. Am J Sports Med 2004;32(3):655-61.
9. Shaffer BS. Painful conditions of the acromioclavicular joint. J Am Acad Orthop Surg 1999;7:176-88.
10. Gürbüz H, Ünalan H, Sar›salt›k H, fiekhavat H, Candan L. The role of acromioclavicular arthritis in impingement syndromes. Yonsei Med J 1998;39:97-102.
11. Tallia AF, Cardone DA. Diagnostic and therapeutic injection of the sho-ulder region. Am Fam Physician 2003;67(6):1271-8.
12. Sartoris DJ, Resnick D. Diagnostic tecniques. In: Resnick D, editor. Bo-ne and JoBo-ne Imaging, 2th ed. Philedelphia: W. B. Saunders Company; 1996. p. 19-41.
13. Worcester JN Jr, Green DP. Osteoarthritis of the acromioclavicular jo-int. Clin Orthop 1987;58:69-73.
14. Scavenius M, Iversen BF. Nontraumatic clavicular osteolysis in weight lifters. Am J Sports Med 1992;20(4):463-7.
15. Slawski DP, Cahill BR. Atraumatic osteolysis of the distal clavicle. Re-sults of open surgical excision. Am J Sports Med 1994;22(2):267-71. 16. Ernberg LA, Potter HG. Radiographic evaluation of the
acromioc-lavicular and sternocacromioc-lavicular joints. Clin Sports Med 2003;22(2):255-75.
17. Novack PJ, Bach BB, Romeo AA, Hager CA. Surgical resection of the distal clavicle. J Shoulder Elbow Surg 1995;4(1 Pt 1):35-40.
18. Iovane A, Midiri M, Galia M, Bartolotta TV, Abate M, Sorrentino F et al. Acute traumatic acromioclavicular joint lesions: role of ultrasound versus conventional radiography. Radiol Med 2004;107(4):367-75. 19. Kock HJ, Jurgens C, Hirche H, Hanke J, Schmit-Neuerburg KP.
Stan-dardized ultrasound examination for evaluation of instability of the acromioclavicular joint. Arch Orthop Trauma Surg 1996;115(3-4):136-40.
20. Alasaarela E, Tervonen O, Takalo R, Lahde S, Suramo I. Ultrasound evaluation of the acromioclavicular joint. J Rheumatol 1997;24(10):1959-63.
21. Blankestein A, Ganel A, Givon U, Dudkiewicz I, Perry M, Diamant L, et al. Ultrasonography as a diagnostic modality in acromioclavicular joint pathologies. Isr Med Assoc J 2005;7(1):28-30.
22. Stein BE, Wiater JM, Pfaff HC, Bigliani LU, Levine WN. Detection of ac-romioclavicular joint pathology in asymptomatic shoulders with mag-netic resonans imaging. J Shoulder Elbow Surg 2001;10(3):204-8. 23. Gordon BH, Chew FS. Isolated acromioclavicular joint pathology in the
symptomatic shoulder on magnetic resonance imaging: a pictorial es-say. J Comput Assist Tomogr 2004;28(2):215-22.
24. Schweitzer ME, Magbalon MJ, Frieman BG, Ehrlich S, Epstein RE. Ac-romioclavicular joint fluid: determination of clinical significance with MR imaging. Radiology 1994;192(1):205-7.
25. Jordan LK, Kenter K, Griffiths HL. Relationship between MRI and clin-ical findings in the acromioclavicular joint. Skeletal Radiol 2002;31(9):516-21.
26. Dalton SE. The shoulder. In: Hocberg MC, Silman AJ, Smolen JS, Weinblatt ME, Weisman MH, editors. Rheumatology. 3th ed. Toronto: Mosby; 2003. p. 615-30.
27. Gispen JG. Painful shoulder and reflex sympathetic dystrophy syn-drome. In: Koopman WJ, editor. Artritis and Allied Conditions. 14th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2000. p. 2095-142. 28. Buttaci CJ, Stitik TP, Yonclas PP, Foye PM. Osteoarthritis of the
ac-romioclavicular joint: A review of anatomy, biomechanics, diagnosis, and treatment. Am J Phys Med Rehabil 2004;83:791-7.
29. Martin SD, Thornhill TS. Shoulder Pain. In: Ruddy S, Haris ED, Sledge CB, editors. Kelly's Texbook of Rheumatology. 6th ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 2001. p. 439-55.
30. Churchill RS, Matsen FA: Shoulder instability. In: Koval KJ, editor. Ort-hopaedic Knowledge Update 7. American Academy of OrtOrt-hopaedic Surgeons; 2002. p. 273-81.
31. Lintner SA, Feagin JA, Boland AL. Sports Medicine. In: Ruddy S, Haris ED, Sledge CB, editors. Kelly's Texbook of Rheumatology. 6th ed. Philadelphia: W. B. Saunders Company; 2001. p. 439-55.
32. Tossy JD, Mead NJ, Sigmond HM. Acromioclavicular separations: Useful and practical classification for treatment. Clin Orthop 1963;28:111-9.
33. Rockwood CA Jr. Injuries to the acromioclavicular joint. In: Fractures in Adults, 2nd Vol 1. Philadelphia: JB Lippincott; 1984. p. 860-910. 34. Canale ST. Fractures and Dislocations in Children. In: Canale ST, editor.
Campbell's Orthopaedics. 9th ed. St Louis: Mosby; 1992. p. 2363-425. 35. Dumonski M, Mazzocca AD, Rios C, Romeo AA, Arciero RA. Evaluation and management of acromioclavicular joint injuries. Am J Orthop 2004;33(10):526-32.
36. Hawkins BJ, Covey DJ, Thiel BG. Distal clavicle osteolysis unrelated to trauma, overuse, or metabolic disease. Clin Orthop 2000;(370):208-11.
37. Mestan MA, Bassano JM. Postraumatic osteolysis of the distal clavic-le: analysis of 7 cases and a review of the literature. J Manuplative Physiol Ther 2001;24(5):356-61.
38. Preusen SE, Pierce K, Demos TC, Lomasney LM. Radiologic case study: Stress-induced osteolysis of the distal clavicle. Orthopaedics 2003;26(2):136,214-6.
39. Murphy OB, Bellamy R, Wheeler W, Brower TD. Post-traumatic os-teolysis of the distal clavicle. Clin Orthop 1975;109:108-14.
40. Larsen A, Dale K, Eek M. Radiographic evaluation rheumatoid arthritis and related conditions by standard reference films. Acta Radiol 1977;18:481-91.
41. Petersson CJ. The acromioclavicular joint in rheumatoid arthritis. Clin Orthop 1987;223:86-93.
