361 Türk Mikrobiyol Cem Derg (2003) 33:361-364
361 G‹R‹fi
Endoftalmi, göz içi dokular›n›n infeksiyonudur. S›k-l›kla perforan göz yaralanmalar› ve çeflitli oftalmik müdahaleler sonucunda geliflebilen, en y›k›c› ve kor-kulan komplikasyonlardan biridir. Katarakt ameli-yatlar›ndan sonra 1/1000 oran›nda görülmekte, erken ve enerjik tedavi edilse bile %50 körlükle sonuçlan-maktad›r (1).
Oftalmik cerrahi sonras› görülen endoftalmilerde in-feksiyon kayna¤› olarak hastan›n göz kapaklar›, kon-junktivas› ve gözyafl› pasaj›nda yerleflmifl olan bakte-ri floras›, kontamine alet ve solusyonlar, cerrah ve ameliyathane personeline ait çevresel flora gösteril-mektedir (1). En s›k rastlanan etkenler Staphylococ-cus epidermidis, StaphylococStaphylococ-cus aureus, Pseudomo-nas ve P roteus cinsi gibi bakterilerdir. (2,3). Bacillus cereus post travmatik ve metastatik endoftalmilerin en s›k sebeplerinden birisi olmakla birlikte endoftal-mi gelifltiren endoftal-mikroorganizmalar aras›nda en h›zl›
ge-liflen ve en fazla hasar veren etkenlerden birisidir. (3).
OLGU
56 yafl›nda erkek hasta sa¤ gözde görme azl›¤›, a¤r› flikayetleri ile baflvurdu. Anamnezinde 15 gün önce baflka bir merkezde katarakt ameliyat› oldu¤u, ame-liyat›n fakoemülsifikasyon yöntemi kullan›larak, sü-türsüz yap›ld›¤› ve gözüne intraoküler hidrofilik ak-rilik lens tak›ld›¤› anlafl›ld›. Olgu klini¤imize intra-vitreal vankomisin ve amikasin enjeksiyonu yap›la-rak sevk edilmiflti.
Klinik muayenesinde, görme ›fl›k hissi düzeyinde, göz hipoton, kapaklar hiperemik ve ödemli, kon-jonktiva hiperemik ve kemotik, kornea ödemli, ön kamarada fibrinöz eksuda, hipopiyon mevcuttu. ‹ris detaylar› ve IOL seçilemiyor, fundus reflesi al›nam›-yordu.
Hasta yat›r›larak t›bbi tedaviye al›nd›. Tedavi olarak vankomisin 2gr/gün ‹V, seftazidim 2gr/gün ‹V,
nap-Bacillus cereus Endoftalmisi: Olgu Sunumu
Arzu KAYA(*), Selçuk KAYA(**), Mustafa DURMUfi(*), Buket C‹C‹O⁄LU ARIDO⁄AN(**), Yavuz BARDAK(*)
(*) Süleyman Demirel Üniversitesi T›p Fakültesi Göz Hastal›klar› Anabilim Dal›, Isparta
(**) Süleyman Demirel Üniversitesi T›p Fakültesi Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, Isparta
ÖZET
Endoftalmi göz içi dokular›n infeksiyonudur. Bacillus cereus post travmatik ve metastatik endoftalmilerin en s›k sebeplerin-den birisidir. 56 yafl›nda erkek hastada katarakt cerrahisinsebeplerin-den sonra Bacillus cereus’a ba¤l› endoftalmi geliflmifltir. Sterilizas-yona gerekli özen gösterilmedi¤i zaman, cerrahi s›ras›nda ameliyathane ortam› ve personelden bulafl sonucu, prognozu çok a¤›r olan klinik tablolar oluflabilece¤i unutulmamal›d›r.
Anahtar kelimeler: Bacillus cereus, endoftalmi SUMMARY
Endophtalmitis Due to Bacillus cereus: A Case Report
Endophthalmitis is an intraocular infection. Bacillus cereus is one of the most common causes of post traumatic and metas-tatic bacterial endophthalmitis. The patient who is 56 year old man, had become endophthalmitis due to B. cereus after cata-ract operation. If the streilisation conditions are not sufficent, development of endophthalmitis is a high risk.
Türk Mikrobiyol Cem Derg (2003) 33:361-364
362 362
roxene 550mg 2x1, subtenon gentamisin-deksameta-zon kar›fl›m› enjeksiyonu günde iki defa, topikal ola-rak saat bafl› vankomisin damla, aralar›nda ise Exo-cine damla, günde iki defa sikloplejik (siklomide) damla uyguland›.
B scan ultrasonografide vitreus intakt bulundu. 12 günlük tedavi sonras›nda tablo k›smen düzeldi ve görme 2 metre mesafeden parmak sayma düzeyine kadar yükseldi. Subtenon enjeksiyonlar kesildi ve to-pikal steroidler tedaviye eklendi. ‹ki gün sonra da sistemik tedavileri kesildi. Topikal antibiyotiklerin s›kl›¤› azalt›larak hasta taburcu edildi. Kontrole ça-¤›r›ld›.
Üçüncü ve yedinci gün kontrollerinde durum stabil iken, onbeflinci günde gözde a¤r› ve görmede kötü-leflme flikayetleri tekrar bafllad›. Hasta yat›r›larak ay-n› tedavi protokolüne baflland›. 3 günlük t›bbi tedavi-den sonra vitrektomi karar› verilerek intraoküler lens, arka kapsül ve vitre bandlar› temizlendi. Al›nan aköz humor ve vitreus örneklerinden ekim yap›ld› ve üreme olmad›. 10 günlük yo¤un t›bbi tedavinin so-nucunda bulgular tekrar yat›flt›. Hasta taburcu edildi ve kontrollere ça¤›r›ld›. 45 gün sonra flikayetlerde tekrarlama ve gözde ftizise gidifl saptand›. Görme, ›fl›k persepsiyonu (-) düzeye düflmüfltü. Onbefl gün-lük t›bbi tedaviden sonra evisserasyon karar› verildi. Göz muhtevas› boflalt›ld› ve sklera içine akrilik sfe-rik implant konuldu. Operasyon esnas›nda skleran›n yumuflam›fl, konjonktivan›n çok frajil olmas› dikka-timizi çekti. Vitre örneklerinden direk inceleme ve kültür için örnekler al›nd›. Al›nan örneklerden tiyog-likolatl› buyyon, kanl› agar, çikolatams› agar, EMB (Eozin Metilen Blue) agar ve Sabouraud agar besi-yerlerine ekim yap›larak çikolatams› agar %10 CO2’li etüvde, EMB ve kanl› agar besiyerleri ise normal atmosfer koflullar›nda 37 oC’de 24 saat inkü-be edildi. Ayr›ca, örneklerden gram boyama yap›ld›. Gram boyamada Gram pozitif, büyük, sporlu basiller görüldü. Kanl› agarda üreyen kolonilerin belirlenme-si için yap›lan morfolojik ve biyokimyasal özellikle-rin incelenmesi sonucunda, üreyen bakteri Bacillus cereus olarak tan›mland›. Antibiyotiklere duyarl›l›k deneyleri agar disk diffüzyon yöntemi (Kirby-Bauer method) ile yap›ld›.
Olguda operasyon sonras› konjunktivan›n ileri
dere-cede frajil oldu¤u ve bakteriyel konjunktivit duru-munun devam etti¤i izlendi. Olguda konjunktival sü-türlerin bir k›sm›n›n postoperatif ikinci gün frajilite nedeniyle aç›ld›¤› izlendi. Bu dönemde, hastaya an-tibiyotik duyarl›k deneyleri sonuçlar›na göre ami-noglikozit, hem damla hem parenteral yollarla veril-meye baflland›. Hastaya tekrar konjunktival sütürler at›ld›. Hasta bakteriyel konjunktivit bulgular›n›n kontrol alt›na al›nmas› ile taburcu edildi.
TARTIfiMA
Bacillus cinsi bakteriler aerop, Gram pozitif boya-nan, 0.5-1.2 μm eninde 2.5-10 μm boyunda sporlu comaklard›r. Bacillus anthracis d›fl›nda Bacillus cin-si çevreden bulaflm›fl bakteri olarak düflünülür. Bacil-lus cereus, kapsülsüz ve hareketli bir bakteri olup sporlar› toprakta ve suda yayg›n olarak bulunmakta-d›r (4). ‹nsan sa¤l›¤› aç›s›ndan besin zehirlenmesi yapt›¤› için önem kazanan Bacillus cereus, son za-manlarda endoftalmi olgular›nda etken olarak göste-rilmifltir (5,6). Noncerrahi penetran travmaya ba¤l› endoftalmiler , geliflmifl ülkelerde s›k görülen bir in-feksiyon de¤ildir. Bu yüzden veriler çok s›n›rl›d›r. Yeni bildirilen seriler infeksiyon etkenleri olarak en s›k Gram pozitif organizmalar›, özellikle, Staph-ylococcus epidermidis’i bildirmektedir. Mantarlar daha az s›kl›kla bildirilmifltir. Bacillus türleri pos-travmatik oküler hastal›klarda ikinci en s›k izole edi-len mikroorganizma olarak bulunmufltur (2,5). B. ce-reus endoftalmisi karakteristik olarak intravitreal do-kular›n h›zla destrüksiyonuyla kötü görsel prognoza sahiptir (3). Bu organizmalar›n virülans›ndan bir k›-s›m toksinler sorumludur (7). Davey ve ark (8), pos-travmatik infeksiyonun tedavisinde erken dönemde diyagnostik vitrektomi ile intraoküler kültürlerin al›nmas›n› ve intravitreal antibiyotiklerin verilmesini ve bunun perioküler ve sistemik antibiyotiklerle kombine edilmesini önermektedirler.
Le Saux ve Harding (9), genç bir erkekte posttrav-matik B. cereusa ba¤l› geliflmifl endoftalmi bildirmifl-lerdir. Bu olguda toksin üreten bu mikroorganizma-ya ba¤l› tipik panoftalmi görülmüfl; sistemik infeksi-yon bulgular› h›zl› bafllam›fl, korneada ring abse gö-rülmüfl ve enükleasyon gerektirerek glob kayb›na yol açm›flt›r. Hatem ve ark (10) da, intravenöz eroin kul-lan›m›na ba¤l› geliflmifl panoftalmi vakalar›
bildir-A. Kaya ve ark., Bacillus cereus Endoftalmisi: Olgu Sunumu
363 363
mifllerdir. Bu olgular›n tamam›nda ön kamara ve vit-reus kavitesi birlikte tutulmufltur. Bu olgularda okü-ler bulgular son intravenöz eroin enjeksiyonunu taki-ben 24 ile 36 saat sonra bafllam›flt›r; genellikle bir gözü tutmufl ve h›zla körlü¤e götürmüfltür. Erken fundus foto¤raflar›nda preretinal hipopiyon benzeri lezyonlara ve damarlar› tutan al›fl›lmam›fl de¤iflimle-re rastlanm›flt›r. Bu olgularda intrakamaral gentami-sin ve steroid verilmesi enükleasyonla biten kötü gi-difli de¤ifltirmemifltir.
Schemmer ve Driebe (11), travma sonras› B. cereus’a ba¤l› bir endoftalmi olgusunu erken dö-nemde intravitreal klindamisin fosfat ve gentamisin sülfatla tedavi ettiklerini ve görme keskinli¤ini 20/60 düzeyinde koruduklar›n› bildirmifllerdir. Yazarlar travma sonras› geliflen endoftalmi olgular›n› geriye dönük tarad›klar›nda Bacillus kaynakl› olanlar› % 46 oran›nda bulmufllard›r. Bu olgularda etkin antibi-yotik tedavisinin ise erken dönemde klindamisin ve gentamisin kombinasyonunun oldu¤unu bildirmifl-lerdir.
Bizim olgumuzda erken dönemde örnek al›nmas› ve gerekli antibiyotik uygulamas› yap›lamam›flt›r. Daha sonra al›nan örneklerde mikroorganizma ürememesi hastan›n kulland›¤› antibiyotiklere ba¤l› olabilir. Bil-dirilen olgular›n tersine bizim olgunun kronik seyir-li olmas› da hastan›n kulland›¤› antibiyotiklere ba¤l› olabilir. ‹nfeksiyonun hasta hastanede iken hafifle-mesi ve taburcu olduktan sonra fliddetlenhafifle-mesi hasta-n›n antibiyotikleri gerekti¤i gibi kullanmamas›ndan kaynaklanabilir.
B. cereus endoftalmisinde körlü¤ün primer sebebi retinan›n h›zl› nekrozudur ki, bunun da B. cereus toksinlerinin direkt olarak dokuyu etkilemesinden kaynakland›¤› bildirilmifltir (5,7). Özellikle de he-molizin BL (HBL) önemli derecede toksiktir. Reti-nal toksisite ile iliflkili oldu¤u bildirilen ikinci önem-li toksin fosfatidilkoönem-linfosfoönem-lipaz C (PC-PLC) olup retinal dokudaki fosfolipidlerin oranlar›n› de¤ifltire-rek etki etti¤i bildirilmifltir. Ayr›ca hemolizinlerden, sereolizin O ve yeni tan›mlanan hemolizin IV’ün in vitro az toksik olu¤u bildirilmifltir. Bir di¤er enzim kollejenaz da, koruyucu kollajen lens kapsülünü bozmas› ile infiltrasyonu kolaylaflt›rmaktad›r (3).
B. cereus genifl spektrumlu laktamaz üretir ve böyle-ce penisilin, ampisilin ve sefalosporinlere dirençlidir. Ayr›ca trimetoprime de dirençlidir. Buna karfl›l›k aminoglikozit, vankomisin, kloramfenikol, eritromi-sin ve klindamieritromi-sine genellikle duyarl›d›r (4). Bizim olgumuzda izole edilen sufl, gentamisin, tobramisin, siprofloksasin, klindamisin, ve vankomisine duyarl›, penisilin, piperasilin, amoksisilin-klavunik asit, sef-triakson, oksasilin ve kotrimaksazole dirençli bulun-mufltur. Tavflan modellerinde yap›lan deneysel çal›fl-malar sistemik ve topikal klindamisin ve gentamisin tedavisinin en etkili tedavi rejimi oldu¤unu ortaya koymufltur.
B. cereus, posttravmatik ve metastatik endoftalmiler-de s›k rastlanan bir etken olmakla birlikte, ameliyat sonras› endoftalmilerde ayn› s›kl›kta gözükmemek-tedir. Bacillus cinsi, sporlu, çeflitli fiziksel flartlara dayan›kl› olan bir bakteri grubudur. Sterilizasyon ifl-lemlerinin tam ve uygun yap›lmamas› durumunda, cerrahi s›ras›nda ameliyathane ortam›ndan ve perso-nelden bulafl sonucu, prognozu çok a¤›r olan endof-talmilere yol açabilece¤i unutulmamal›d›r.
KAYNAKLAR
1.Kanski JJ: Cinical Ophthalmology, p300, Third Ed, Butterworth-Heineman, Oxford (1995).
2.Mamalis N, Kearsley L, Brinton E: Postoperative en-dophtalmitis. Curr Opin in Ophthalmol 13:14 (2002). 3.Beecher DJ, Olsen T W, Somers EB, Wong ACL: Evi-dence for Contribution of Tripartite Hemolysin BL, Phosp-hatidylcholine-Preferring Phospholipase C, and Collagena-se to Virulence of Bacillus cereus Endophthalmitis. Infect Immun 68: 5269 (2000).
4.Gerçeker D: Bacillus. “Ustaçelebi fi (ed): Temel ve Kli-nik Mikrobiyoloji”, Sayfa:411, Günefl Kitabevi, (1999). 5.Pinna A, Sechi LA, Zanetti S, Usa-i D, Delogu G, CappuccUsa-inellUsa-i P, Carta F: BacUsa-illus cereus keratitis associated with contact lens wear. Ophthalmology 18:1830 (2001).
6.Callegan MC, Booth MC, Jett BD, Gilmore MS: Pat-hogenesis of Gram-Positive Bacterial Endophthalmitis. In-fect Immun 67: 3348 (1999).
7.Logon NA, Turnbull PCB: Bacillus and recently deri-ved genera. “Murray PR, (ed): Manuel of Clinical Micro-biology”, chap.23, 7thEd, Washington D.C: American
So-Türk Mikrobiyol Cem Derg (2003) 33:361-364
364 364
ciety for Microbiology, (1999).
8. Davey PG, Barza M: The inoculum effect with gram-negative bacteria in vitro and in vivo.J Antimicrob Chemot-her 20 :639, (1987).
9. Le Saux N, Harding GK: Bacillus cereus endophthal-mitis. Can J Surg 30:28 (1987).
10. Cowan CL J r, Madden WM, Hatem GF, Merritt JC. Endogenous Bacillus cereus panophthalmitis. Ann Oph-thalmol 19:65 (1987).
11. Schemmer GB, Driebe W T J r : Posttraumatic Bacillus cereus endophthalmitis. Arch Ophthalmol Mar 105:342 (1987).
