G‹R‹fi
Streptococcus pneumoniae, insanda nazofarinks flo-ras› üyesi yada otitis media, sinuzit, pnömoni, bak-teriyemi ve menenjit gibi çeflitli klinik sendromlar-dan birisinde rol alan bir patojen olarak bulunabi-lir (1). Toplumda pnömokok tafl›yan insanlar›n sa-y›s› mevsime ba¤l› olarak zaman zaman artar ve %70’e kadar ulaflabilir. Pnömokoklar, mikroorganiz-malar›n bulundu¤u sekresyonlarla yayg›n direkt te-mas sonucu insandan insana bulafl›r. Bu nedenle günlük bak›m merkezleri, cezaevleri, düflkünlerevi ve askeri k›fllalar gibi ortak yaflamsal alanlar› pay-laflan bireyler, toplumdan edinilmifl pnömokok in-feksiyonlar› için sürekli risk alt›nda bulunurlar (2).
Günümüzde çok say›da ve etkin antibiyotik kulla-n›m›na ve etkili afl›lara ba¤l› olarak infeksiyon has-tal›klar›ndan ölümler azalmakta iken, alt solunum yollar› infeksiyonlar› içinde yer alan toplum köken-li pnömoni (TKP) halen s›k rastlanan, tedavi ma-liyeti yüksek ve ölümcül bir infeksiyon hastal›¤›d›r (3). Eriflkinlerde TKP’li hastalar›n %33-47’sinde et-ken belirlenemezet-ken, olgular›n yaklafl›k %30’unda S. pneumoniae en s›k soyutlanan bakteriyel etken olmaktad›r (4). Bu oran çeflitli yay›nlarda %16-60 aras›nda rapor edilmekle birlikte, hemen hemen tüm yay›nlarda pnömokoklar TKP etyolojisinde ilk s›rada yer almaktad›r (5).
Pnömokoklar, beta-laktam antibiyotiklere (baflta pe-nisilinler olmak üzere sefalosporinler ve karbape-nemler) duyarl› mikroorganizmalard›r. Bir afl›r› du-yarl›l›k yoksa pnömokoksik pnömoninin
tedavisin-Pnömokoklarda Makrolid ve Florokinolonlara Direnç
Ayflen BAYRAM, M. Esra KOÇO⁄LU, Fahriye EKfi‹, ‹clal BALCI
Gaziantep Üniversitesi T›p Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, Gaziantep
ÖZET
Bu çal›flmada, Ocak 2004-Ocak 2005 tarihleri aras›nda eriflkin toplum kökenli pnömoni hastalar›na ait alt solunum yolu ör-neklerinden soyutlanan Streptococcus pneumoniae izolatlar›n›n çeflitli antimikrobiyal maddelere duyarl›l›klar› incelenmifltir. Yüzdört adet pnömokok klasik yöntemlerle tan›mland›ktan sonra, penisilin ile birlikte üç makrolid ve dört florokinolona olan duyarl›l›klar› disk difüzyon testi ile de¤erlendirilmifltir. Alt solunum yollar›ndan izole edilen 104 S. pneumoniae suflunun %23’ü penisiline, %25’i eritromisine, %29’u azitromisine, %23’ü klaritromisine dirençli bulunmufltur. Florokinolon grubu antibiyotiklerden ofloksasine %5.8, siprofloksasine %6.7 oranlar›nda direnç geliflti¤i, levofloksasin ve moksifloksasine tüm sufllar›n duyarl› olduklar› saptanm›flt›r. Penisiline dirençli sufllar›n ço¤almas› ile birlikte pnömokoksik pnömoni tedavisinde s›kça kullan›lmaya bafllanan makrolid ajanlara direnç giderek artmaktad›r. Bununla birlikte, florokinolonlar pnömokok in-feksiyonlar›nda in vitro olarak etkinliklerini korumaktad›r.
Anahtar kelimeler:Streptococcus pneumoniae, penisilin, makrolid, florokinolon, antimikrobiyal direnç SUMMARY
Resistance of Pneumococci Against Macrolides and Fluoroquinolones
In this study, antimicrobial susceptibilities of Streptococcus pneumoniae strains isolated from lower respiratory tract samp-les of the adult patients with community acquired pneumonia between January 2004 - January 2005 were assessed. Follo-wing the identification of 104 pneumococci with classical methods, their antimicrobial susceptibilities were performed with disc diffusion method. The resistance rates of the pneumococci to penicillin, erythromycin, azithromycin, and clarithromycin were 23%, 25%, 29%, and 23%, respectively. Among the fluoroquinolones, pneumococci were resistant 5.8% to ofloxacin, 6.7% to ciprofloxacin, whereas all of the isolates were susceptible to levofloxacin and moxifloxacin. Due to the increased use of macrolides in penicillin nonsusceptible cases, their resistance rates are growing. On the other hand, fluoroquinolones ha-ve still satisfactory in vitro activity against pneumococci.
Key words:Streptococcus pneumoniae, penicillin, macrolide, fluoroquinolone, antimicrobial resistance
‹letiflim: Ayflen Bayram
de en seçkin antibiyotik penisilin G’dir (6). Peni-silin, klinik kullan›ma girmesinden bu yana yakla-fl›k yar›m yüzy›ld›r pnömokok infeksiyonlar›n›n te-davisinde baflar›yla kullan›lmaktad›r. Ancak dünya-da ilk kez 1967 y›l›ndünya-da, ülkemizde ise 1992 y›l›n-da penisiline dirençli sufllar bildirilmeye bafllanm›fl-t›r (3, 7). Yak›n zamanda yap›lan çeflitli çal›flma-larda, pnömokoklar›n ABD’de %28-44, Avrupa ül-kelerinde %21, Avustralya’da %16, Türkiye’de %29 oran›nda penisiline orta düzeyde ve s›ras›yla %19, %7, %8, %3 oranlar›nda yüksek düzeyde di-rençli olduklar› bildirilmektedir (8-11).
Penisiline orta ve yüksek düzeyde dirençli sufllar›n art›fl›na paralel olarak, eriflkin TKP olgular›nda ge-rek hastane d›fl›, gege-rekse hastanede yat›rarak uygu-lanan ampirik antimikrobiyal tedavide makrolidler ve florokinolonlar beta-laktam ajanlarla birlikte ya-da onlara alternatif olarak tek bafllar›na birinci se-çenek ilaç olarak kullan›ma girmifltir (3, 4, 12, 13). Makrolidlerin S. pneumoniae ve di¤er s›k görülen respiratuar patojenlere etkili, güvenilir ve iyi tole-re edilen ajanlar olmas›, alt solunum yolu infeksi-yonlar›n›n ampirik tedavisinde yayg›n olarak kulla-n›lmalar›na ve bununla birlikte pnömokokal makro-lid direncinin tüm dünyada giderek artmas›na yol açm›flt›r (14). Yurtd›fl›nda son y›llarda yap›lan ge-nifl kapsaml› çal›flmalarda %4-66 aras›nda de¤iflen oranlarda eritromisin direnci bildirilmifltir (15-20). Ofloksasin ve siprofloksasin, Gram-pozitif patojen-lere s›n›rl› etkilerine ra¤men son yirmi y›ld›r TKP olgular›n›n ampirik tedavisinde genifl çapta kullan›l-m›flt›r. Bunlar›n yan›nda levofloksasin ve moksif-loksasin gibi yeni florokinolonlar solunum yollar› patojenlerine karfl› etkili bulunarak, respiratuar sis-tem infeksiyonlar›nda s›kl›kla kullan›lmaya bafllan-m›flt›r (21). Literatürde artan penisilin ve makrolid direnciyle iliflkili olarak, son y›llarda florokinolon-lara karfl› düflük düzeyde antimikrobiyal direnç bil-dirilmektedir (17, 22-25).
Antimikrobiyal maddelere dirençli pnömokoklara dünyan›n her taraf›nda rastlanmakta ve daha önce-leri benimsenmifl tedavi rejimönce-leri, dirençli sufllar nedeniyle yeniden gözden geçirilmektedir.
Çal›flma-m›z›n amac›, bölgemizde bulunan üç büyük hasta-neye baflvuran TKP hastalar›na ait alt solunum yo-lu örneklerinden soyutlanan S. pneumoniae sufllar›-n›n penisilinin yasufllar›-n›nda makrolid ve florokinolon grubu antibiyotiklere direnç durumlar›n› belirlemek-tir. Antimikrobiyal direnç özellikleri co¤rafi bölge-lere ve ülkebölge-lere göre dirençli sufllar›n yay›l›m›, an-tibiyotik kullan›m› ve yaflam koflullar›na ba¤l› ola-rak de¤ifliklik gösterdi¤inden, her ülkenin sürveyans çal›flmalar› ile kendi direnç durumunu belirlemesi ve izlemesi gerekmektedir.
GEREÇ VE YÖNTEM
Bu çal›flmada, Gaziantep Üniversitesi T›p Fakültesi Hastanesi, Gaziantep Devlet Hastanesi ve Sani Ko-nuko¤lu T›p Merkezi gö¤üs hastal›klar› kliniklerine Ocak 2004-Ocak 2005 tarihleri aras›nda baflvuran 165 eriflkin TKP’li hastadan al›nan 180 adet respi-ratuar örnek incelenmifltir. Hastalardan balgam, plevra, transtrakeal aspirasyon s›v›s› ve bronfl aspi-rasyon s›v›s› gibi alt solunum yollar›na ait örnek-ler toplanm›flt›r. Malignitesi, karaci¤er yetmezli¤i, kronik obstrüktif akci¤er hastal›¤›, konjestif kalp yetmezli¤i ve böbrek yetmezli¤i bulunan, son bir hafta içinde antibiyotik tedavisi alm›fl olan hastalar çal›flma d›fl› b›rak›lm›flt›r.
Toplanan örneklerin 139’u (% 77.2) balgam, 16’s› (%8.9) bronfliyal aspirasyon s›v›s›, 16’s› (%8.9) transtrakeal aspirasyon s›v›s› ve 9’u (%5) plevra s›-v›s› idi. Çal›fl›lan klinik örneklerin tamam› 18-68 (ort. 43) yafl grubundaki kiflilerden al›nd›;
hastala-Örnek Türü Yafl Toplam 18-34 Y 35-54 Y 55-68 Y Kad›n Erkek Kad›n Erkek Kad›n Erkek 11 12 21 25 45 25 139 2 1 3 5 3 2 16 1 2 3 3 4 3 16 -2 5 2 9 Cinsiyet Balgam Plevral s›v› Bronfliyal aspirasyon s›v›s› Transtrakeal aspirasyon s›v›s›
r›n %46.6’s› erkek, %53.3’ü kad›n idi. Örneklerin yafl ve cinsiyete göre da¤›l›m› Tablo 1’de gösteril-mifltir.
Bakteriyolojik tan› için örnekler Gram boyama ile boyand›ktan sonra direkt mikroskobik yöntemle in-celenmifltir. Streptococcus pneumoniae’nin tipik gö-rünümüne sahip olan (Gram pozitif, birbirine bakan yüzleri düz, di¤er uçlar› sivri, boylar› enlerinden daha uzun, mum alevi veya lanset biçiminde, k›sa zincirler halinde bulunan diplokoklar) örneklerden kültür yap›lm›flt›r. Kültür için balgam›n pürülan, mukopürülan veya kanl› k›s›mlar›ndan, bronfl ve transtrakeal aspiratlar›n varsa pürülan k›s›mlar›ndan %5 koyun kanl› agara ekimler yap›lm›flt›r. Kültür-ler 18-24 saat 37°C’de %5 CO2‘li ortamda inkübe
edilmifltir. Besiyerinde alfa-hemoliz oluflturan, kü-çük, yuvarlak, besiyeri yüzeyinden hafif kabar›k fa-kat ortas› çökük görünümdeki fa-katalaz olumsuz ko-loniler ayr›ld›. Pnömokoklar›n identifikasyonu için 5 μg optokin içeren kuru optokin diski (Bioanaly-se, Ankara) ile duyarl›l›k deneyi ve %2’lik safra tuzunda (Becton Dickinson, Sparks, Md., ABD) ko-loni eritme deneyi yap›lm›flt›r (1).
Streptococcus pneumoniae olarak tan›mlanan izolat-lar›n antimikrobiyal maddelere duyarl›l›k deneyleri National Committee for Clinical Laboratory Stan-dards (NCCLS) önerilerine uygun olarak disk di-füzyon yöntemiyle araflt›r›lm›flt›r. Bu amaçla besi-yerindeki 18-24 saatlik saf pnömokok kolonilerin-den 0.5 McFarland standard›nda süspansiyon haz›r-land› ve %5 koyun kanl› Mueller-Hinton agara ekim yap›lm›flt›r. Pnömokoklar›n penisilin duyarl›l›-¤› 1 μl oksasilin diski (Oxoid, Basingstoke, ‹ngil-tere) kullan›larak de¤erlendirilmifltir. Oksasilin dis-ki ile zon çap› ≥ 20 mm olan sufllar penisiline du-yarl› olarak kabul edilirken, zon çap› ≤ 19 mm olan sufllar minimal inhibisyon konsantrasyonlar›n›n (M‹K) belirlenmesi amac›yla Mueller-Hinton buy-yonda mikrodilüsyon yöntemiyle test edilmifltir (26).
Eritromisin, azitromisin, klaritromisin duyarl›l›klar› için her biri 15 μl’lik, ofloksasin, siprofloksasin, le-vofloksasin ve moksifloksasin için her biri 5 μl’lik
diskler (Oxoid, Basingstoke, ‹ngiltere) kullan›lm›fl ve besiyerleri 20-24 saat 35°C’de %5 CO2‘li or
tamda inkübe edilmifltir. ‹nkübasyon sonras› oluflan zon çaplar› ölçülerek, duyarl›l›k NCCLS kriterleri-ne göre belirlenmifltir (27). Çal›flmada standart sufl olarak S. pneumoniae ATCC 49619 (American Type Culture Collection, Rockville, Md., ABD) kullan›lm›flt›r.
BULGULAR
Çal›flmam›zda incelenen alt solunum yollar›na ait 180 örne¤in 104’ünden (%57.8) S. pneumoniae izo-le edilmifltir. ‹zoizo-le ediizo-len pnömokoklar›n örnekizo-lere göre da¤›l›m› Tablo 2’de gösterilmifltir.
Disk difüzyon yöntemiyle yap›lan antimikrobiyal duyarl›l›k testi sonuçlar›na göre izole edilen pnö-mokoklar›n 80’i (%77) penisiline duyarl› (zon ça-p› ≥ 20 mm) bulundu. Oksasilin için zon çaça-p› ≤ 19 mm olan 24 (%23) sufl M‹K de¤erlerinin be-lirlenmesi amac›yla mikrodilüsyon yöntemiyle test edilmifltir. Test edilen 24 (%23) suflun tamam› pe-nisiline orta düzeyde dirençli (M‹K 0.12-1 μg/ml) olarak bulunmufltur. Çal›flmam›zda penisiline yük-sek düzeyde dirençli (M‹K ≥ 2 μg/ml) sufl tespit
Örne¤in türü Balgam Bronfliyal aspirasyon s›v›s› Transtrakeal aspirasyon s›v›s› Plevra s›v›s› n 48 13 10 5 76 % 34.5 81.3 62.5 55.5 42.2 n 91 3 6 4 104 % 65.5 18.7 37.5 44.5 57.8 N 139 16 16 9 180 % 100 100 100 100 100 Pnömokok
izole edilen Toplam
Pnömokok izole edilmeyen Tablo 2. ‹zole edilen pnömokoklar›n örneklere göre da¤›l›m›.
Antibiyotikler Penisilin Eritromisin Azitromisin Klaritromisin Ofloksasin Siprofloksasin Levofloksasin Moksifloksasin n 80 63 63 69 98 97 104 104 % 77 60.5 60.5 66.5 94.2 93.3 100 100 n -15 11 11 -% -14.4 10.5 10.5 -n 24 26 30 24 6 7 -% 23 25 29 23 5.8 6.7 -Duyarl› Orta duyarl› Dirençli Tablo 3. Pnömokoklar›n antimikrobiyal maddelere duyarl›l›klar›.
edilmemifltir.
Alt solunum yollar›ndan soyutlanan 104 S. pneumoniae suflunun %25’i eritromisine, %29’u azitromisine, %23’ü klaritromisine dirençli bulundu. Makrolidlere ortalama direnç %25.7 olarak tespit edilmifltir. Makrolidlerden en az birisine dirençli bulunan 24 pnömokok suflunun 21’i (%87.5) peni-siline orta düzeyde dirençli bulunmufltur. Floroki-nolon grubu antibiyotiklerden ofloksasine 6 (%5.8) suflta, siprofloksasine ise 7 (%6.7) suflta direnç göz-lenmifltir. Levofloksasin ve moksifloksasine tüm sufllar›n duyarl› olduklar› saptanm›flt›r (Tablo 3). Ofloksasine dirençli 6 suflun hepsi siprofloksasine de dirençli bulunmufltur. Bu sufllardan 4’ü (%66.7) penisiline, 2’si (%33.3) penisilin ve eritromisine birlikte ve 1’i (%16.7) azitromisine dirençli idi. TARTIfiMA
Streptococcus pneumoniae, kullan›lan korunma yön-temlerine ve antimikrobiyal ajanlardaki geliflmelere ra¤men, halen tüm dünyada önemli oranda morbi-dite ve mortaliteye neden olan bir infeksiyon etke-nidir. Çocuklarda ve eriflkinlerde TKP ile ilgili ya-p›lan çal›flmalar›n hemen hepsinde en yayg›n etiyo-lojik ajan olarak bulunmufl ve bütün bakteriyel pnömonilerin üçte ikisinden sorumlu tutulmufltur (28). Bu oran çeflitli yay›nlarda %16-60 aras›nda rapor edilmekle birlikte, hemen hemen tüm yay›n-larda pnömokoklar TKP etyolojisinde ilk s›rada yer almaktad›r (5). Çal›flmam›zda, TKP hastalar›ndan al›nan 180 respiratuar örnekte %58 oran›nda S. pne-umoniae izole edildi. Pnömokoklar›n tespit edilme oran› çal›flmam›zda yüksek bulunmufltur. Bu durum solunum yollar›ndan elde edilen klinik örneklerde s›kl›kla karfl›lafl›ld›¤› gibi, patojen ve kolonizan pnömokok sufllar›n›n birbirinden ay›rt edilememe-sinden kaynaklanmaktad›r.
Pnömokoklar›n TKP’nin bafll›ca etkenlerinden biri olmas› ve bunlarla geliflen infeksiyonlar›n tedavisin-de penisilinin halen en s›k kullan›lan antibiyotik ol-mas›, bu mikroorganizmalarda penisilin direncini art›ran bafll›ca faktörler olarak karfl›m›za ç›kmakta-d›r. Tüm dünyada oldu¤u gibi, ülkemiz aç›s›ndan
da penisiline dirençli pnömokoklar›n varl›¤› çeflitli çal›flmalarda ortaya konmufltur. Türkiye’de dirençle ilgili ilk verilere 1990’l› y›llar›n bafl›ndan itibaren rastlanmaktad›r (29, 30). Penisilin direncinin ülke-mizde çeflitli bölgeler aras›nda farkl›l›klar göster-mekle beraber zamanla yayg›nlaflt›¤› izlenmektedir. Ülkemizde son y›llarda yap›lan çal›flmalarda pnö-mokoklara %12-29 oran›nda orta düzeyde, %0-4 oran›nda yüksek düzeyde direnç bildirilmifltir (11, 31-33).
Çal›flmam›zda soyutlanan pnömokoklar›n %77’si penisiline duyarl›, %23’ü penisiline orta düzeyde dirençli olarak bulunurken, penisiline yüksek düzey-de dirençli (M‹K ≥ 2 μg/ml) sufl tespit edilmedi. Hastanemizde 2003 y›l›nda çeflitli vücut s›v›lar›n-dan izole edilen pnömokok sufllar› ile yap›lan bir çal›flmada penisilin direnci %15.1 suflta orta düzey-de, %9.3 suflta ise yüksek düzeyde bulunmufltur (34). Bu çal›flmada yüksek düzeyde dirençli suflla-r›n kan ve beyin-omurilik s›v›s› kültürlerinden so-yutlanm›fl olmalar› invaziv pnömokok infeksiyonu-nu düflündürmekte olup, bizim çal›flmam›zda ele al›nan hasta grubundan farkl›l›k göstermektedir. Hofmann ve ark. (35) taraf›ndan yap›lan çal›flma-da, normalde steril olan vücut bölgelerinden elde edilen pnömokok sufllar›n›n penisilin direncinin, ste-ril olmayan bölgelerden soyutlananlara oranla yak-lafl›k iki kat fazla oldu¤u bildirilmifl ve invasiv infeksiyonlar›n ilaç direncindeki önemi vurgulan-m›flt›r.
Makrolid grubu antibiyotikler hem pnömokoklara, hem de atipik pnömoni ajanlar›na etkinlikleri nede-niyle birçok kaynakta TKP olgular›n›n tedavisinde birinci basamak tedavi seçene¤i olarak önerilmek-tedir (3, 4, 12, 13, 36). Penisiline dirençli sufllar›n artmas›na paralel olarak, özellikle son y›llarda mak-rolidlerin TKP tedavisinde kullan›m› s›klaflm›fl ve bu durum beraberinde direnç sorununu getirmifltir. Dünyan›n çeflitli merkezlerinde son y›llarda yap›lan büyük kapsaml› çal›flmalarda, eritromisin direnci co¤rafi farkl›l›klar göstererek %4-66 gibi genifl bir aral›kta de¤iflen oranlarda bildirilmifltir (15-20). Halpern ve ark. (37) taraf›ndan yap›lan, 1998-2003
y›llar› aras›nda yay›nlanm›fl 3849 klinik çal›flma ile 407 derlemenin tarand›¤› meta-analiz çal›flmas›nda ise S. pneumoniae için ortalama eritromisin direnci %30.4 olarak verilmifltir.
Ülkemizde yap›lan çeflitli çal›flmalarda eritromisin direnci %4-19.4 aras›nda de¤iflen oranlarda bulun-mufltur (38-41). Çal›flmam›zda soyutlanan S. pne-umoniae sufllar›n›n %25’i eritromisine, %29’u azit-romisine, %23’ü klaritromisine dirençli bulunurken, makrolid ajanlara direnç ortalamas› %25.7 olarak tespit edilmifltir. Bu çal›flma bölgemizde makrolid direncini belirlemeye yönelik olarak yap›lan ilk araflt›rma olup, elde etti¤imiz sonuçlar bölgemizde makrolid direncinin az›msanamayacak düzeyde ol-du¤unu göstermifltir. Makrolid ajanlara direnç geli-fliminin, pnömokoklar›n ayn› zamanda penisiline de dirençli hale gelmelerine sebep olduklar› bilinmek-tedir (42). Eritromisin direnç oranlar›nda gözlenen co¤rafi farkl›l›klar›n kesin sebebi bilinmese de, bu durumun antibiyotik kullanma al›flkanl›klar› ve çok-lu ilaca dirençli sufllar›n bölgesel yay›l›m› ile ilgi-li oldu¤u tahmin edilmektedir. Sonuçlar›m›za bu aç›dan bak›ld›¤›nda, makrolidlerin TKP olgular›nda ampirik kullan›m›n›n, gelecekte bölgemizde pnömo-koklar›n tedavisinde sorun yaratabilece¤i göz önü-ne al›nmal›d›r.
Ofloksasin ve siprofloksasin, pnömokoksik pnömo-ninin tedavisinde s›n›rl› etkinliklerine ra¤men son yirmi y›ld›r kullan›lmaktad›r. Bu antibiyotiklere yurtd›fl›nda yap›lan çeflitli çal›flmalarda s›ras›yla %10.1-22.3 ve %1.4-7.1 oranlar›nda direnç rapor edilmifltir (43, 44). Çal›flmam›zda ofloksasine %5.8, siprofloksasine %6.7 oranlar›nda direnç saptanm›fl-t›r. Elde etti¤imiz direnç oranlar› yüksek düzeyde olmasa da, ikinci kuflak kinolonlar›n da makrolid-ler gibi penisiline direnç geliflimi ile ilgili bulun-duklar›, tedavinin planlanma aflamas›nda dikkate al›nmal›d›r.
Solunum yollar›na etkili florokinolonlar günümüzde pnömokoklar taraf›ndan oluflturulan respiratuar sis-tem infeksiyonlar›n›n tedavisinde en etkin ajanlar olarak kabul edilmektedir (45). Literatürde solunum yollar› florokinolonlar›na karfl› düflük düzeyde
anti-mikrobiyal dirençten bahsedilmekte, son y›llarda yap›lan çal›flmalarda ise direncin yavafl ta olsa art-ma e¤iliminde oldu¤u belirtilmektedir (17, 22-25). Ülkemizde levofloksasine çok düflük oranlarda da olsa, direnç bildiren çal›flmalar vard›r (46, 47). Ça-l›flmam›zda levofloksasin ve moksifloksasine direnç-li pnömokok saptanmam›flt›r.
Respiratuar florokinolonlara karfl› özellikle 65 yafl›n üstünde ve kronik akci¤er hastal›¤› bulunan kifliler-de direnç gözlenmektedir (24). Çal›flmam›zda izole edilen tüm sufllar›n levofloksasin ve moksifloksasi-ne duyarl› olmas›, çal›flma grubumuza bu nitelikte hastalar›n al›nmamas›ndan kaynaklanm›fl olabilir. Bu yüksek duyarl›l›k durumu bölgemiz aç›s›ndan olumlu bir bulgudur, çünkü çoklu ilaca dirençli ve a¤›r seyirli pnömoni olgular›nda florokinolonlar tek bafllar›na tedavide etkin ajanlar olarak bildirilmek-tedir (19, 42, 48).
Sonuç olarak, bölgemizde TKP etkeni S. pneumo-niae sufllar›nda penisilin direncinin ülkemizde yap›-lan di¤er çal›flmalarda saptanan oranlarla belirgin farkl›l›k göstermedi¤i izlenmifltir. Makrolid grubu antimikrobiyal maddelerde saptad›¤›m›z direnç oranlar› Türkiye genelinde belirtilen direnç oranla-r›ndan yüksek bulunmufltur. Florokinolonlara direnç, tüm dünyada oldu¤u gibi bölgemizde de düflük dü-zeyde tespit edilmifltir. Çocuklarda pnömokok tafl›-y›c›l›¤›n›n, yafll›larda ise kronik obstrüktif akci¤er hastal›klar›na ba¤l› olarak kolonizasyonun artmas›, bu kiflilerin florokinolonlara dirençli sufllarla karfl›-laflma riskini ve toplumda bu sufllar›n yay›l›m› art-t›rabilir. Bu nedenle, florokinolonlar›n ayaktan te-daviye gelen TKP hastalar›nda kullan›m›n›n k›s›t-lanmas› gerekti¤ini düflünmekteyiz. Toplum kaynak-l› pnömoni olgular›n›n tedavisinde patojenin direnç durumunun yan›nda, hastal›¤›n fliddeti, risk faktör-leri ve hastan›n yak›n geçmiflteki antibiyotik kulla-n›m öyküsü de dikkatle de¤erlendirilmelidir.
KAYNAKLAR
1. Musher DM: Streptococcus pneumoniae. “Mandell GL, Ben-nett JE, Dolin R (eds): Principles and Practice of Infectious Di-seases”, p 2128, 5th ed Churchill Livingstone, Philadelphia
(2000).
2. Drew WL: Streptococcus pneumoniae. “Dündar ‹H (Çeviri ed): Current infeksiyon Hastal›klar› Tan› ve Tedavi”, s 489, No-bel T›p Kitabevi, ‹stanbul (2004).
3. Ece T, Arman D, Akal›n H, Alatafl F, Bibero¤lu K, Çakar N ve ark:Toraks Derne¤i Solunum Sistemi ‹nfeksiyonlar› Çal›flma Grubu. Eriflkinlerde toplum kökenli pnömoni tan› ve tedavi reh-beri. Toraks Derg 3(Ek 3): 1 (2002).
4. Virk A, Wilson WR:Trakeobronflit ve Alt Solunum Yolu in-feksiyonlar›. “Dündar ‹H (Çeviri ed): Current infeksiyon Hasta-l›klar› Tan› ve Tedavi”, s 118, Nobel T›p Kitabevi, ‹stanbul (2004).
5. Donowitz GR, Mandel GL: Acute pneumoniae. “Mandel GL, Bennett JE, Dolin R (eds): Principles and Practice of Infectio-us Diseases”, p 717, 5th ed Churchill Livingstone, Philadelp-hia (2000).
6. Eraksoy H: Bakteriyel Pnömoniler. “Topçu AW, Söyletir G, Do¤anay M (eds): ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Mikrobiyolojisi”, s 522, ‹stanbul Nobel T›p Kitabevleri (2002).
7. Fogarty CM, Kohno S, Buchanan P, Aubier M, Baz M: Com-munity-acquired respiratory tract infections caused by resistant pneumococci: clinical and bacteriological efficacy of the ketoli-de telithromycin. J Antimicrob Chemother 51: 947 (2003). 8. Thornsberry C, Ogilvie PT, Holley HP Jr, Sahm DF: Survey of Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae and Mo-raxella catarrhalis isolates to 26 antimicrobial agents: a prospec-tive U. S. study. Antimicrob Agents Chemother 43: 2612 (1999).
9. Fluit AC, Schmitz FJ, Jones ME, Acar J, Gupta R, Verhoef J:Antimicrobial resistance among community-acquired pneumo-niae isolates in Europe: first results from the SENTRY antimic-robial surveillance program 1997. SENTRY Participants Group. Int J Infect Dis 3: 153 (1999).
10. Turnidge JD, Bell JM, Collignon PJ: Rapidly emerging an-timicrobial resistance in Streptococcus pneumoniae in Australia. Pneumococcal Study Group. Med J Aust 15: 152 (1999). 11. Gür D, Güçiz B, Hasçelik G, et al:Streptococcus pneumonia-e ppneumonia-enicilin rpneumonia-esistancpneumonia-e in Turkpneumonia-ey. J Chpneumonia-emothpneumonia-er 13: 541 (2001). 12. Garau J: Role of beta-lactam agents in the treatment of community-acquired pneumonia. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 24: 83 (2005).
13. Lynch PL, Martinez FJ:Clinical Relevance of Macrolide re-sistant Streptococcus pneumoniae for Community Acquired Pne-umoniae. Clin Infect Dis 34: 27 (2002).
14. Marrie TJ:Therapeutic implications of macrolide resistance in pneumococcal community-acquired lower respiratory tract in-fections. Int J Clin Pract 58: 769 (2004).
15. Pottumarthy S, Fritsche TR, Sader HS, Stilwell MG, Jones
RN: Susceptibility patterns of Streptococcus pneumoniae isola-tes in North America (2002-2003): contemporary in vitro acti-vities of amoxicillin/clavulanate and 15 other antimicrobial agents. Int J Antimicrob Agents 25: 282 (2005).
16. Bruinsma N, Kristinsson KG, Bronzwaer S, Schrijne-makers P, Degener J, Tiemersma E, Hryniewicz W, Monen J, Grundmann H: European Antimicrobial Resistance Surveillance System (EARSS). Trends of penicillin and eryt-hromycin resistance among invasive Streptococcus pneumoniae in Europe. J Antimicrob Chemother 54: 1045 (2004). 17. Brown SD, Farrell DJ, Morrissey I: Prevalence and molecu-lar analysis of macrolide and fluoroquinolone resistance among isolates of Streptococcus pneumoniae collected during the 2000-2001 PROTEKT US Study. J Clin Microbiol 42: 4980 (2004). 18. Farrell DJ, Jenkins SG: Distribution across the USA of macrolide resistance and macrolide resistance mechanisms among Streptococcus pneumoniae isolates collected from pati-ents with respiratory tract infections: PROTEKT US 2001-2002. JAntimicrob Chemother 54: 17 (2004).
19. Ewig S: Community-acquired pneumonia--treatment perspec-tives in the physician's office. MMW Fortschr Med 146: 43 (2004).
20. Beekmann SE, Heilmann KP, Richter SS, Gar-cia-de-Lomas J, Doern GV:The GRASP Study Group. Antimic-robial resistance in Streptococcus pneumoniae, Haemophilus inf-luenzae, Moraxella catarrhalis and group A beta-haemolytic streptococci in 2002-2003. Results of the multinational GRASP Surveillance Program. Int J Antimicrob Agents 25: 148 (2005) 21. Bhavnani SM, Hammel JP, Jones RN, Ambrose PG: Relati-onship between increased levofloxacin use and decreased sus-ceptibility of Streptococcus pneumoniae in the United States. Diagn Microbiol Infect Dis 51: 31 (2005).
22. de la Campa AG, Balsalobre L, Ardanuy C, Fenoll A, Perez-Trallero E, Linares J: Spanish Pneumococcal Infection Study Network G03/103. Fluoroquinolone resistance in penicillin-resis-tant Streptococcus pneumoniae clones, Spain. Emerg Infect Dis 10: 1751 (2004).
23. Richter SS, Heilmann KP, Beekmann SE, Miller NJ, Rice CL, Doern GV: The molecular epidemiology of Streptococcus pneumoniae with quinolone resistance mutations. Clin Infect Dis 40: 225 (2005).
24. Ho PL, Que TL, Chiu SS, Yung RW, Ng TK, Tsang DN, Seto WH, Lau YL: Fluoroquinolone and other antimicrobi-al resistance in invasive pneumococci, Hong Kong, 1995-2001. Emerg Infect Dis 10: 1250 (2004).
25. Canton R, Morosini M, Enright MC, Morrissey I: Worldwi-de inciWorldwi-dence, molecular epiWorldwi-demiology and mutations implicated in fluoroquinolone-resistant Streptococcus pneumoniae: data from the global PROTEKT surveillance programme. J Antimicrob Chemother 52: 944 (2003).
26. National Committe for Clinical Laboratory Stan-dards: Zone diameter interpretive standards and equivalent mi-nimum inhibitory concentration (MIC) breakpoints for S. pne-umoniae, performance standards for antimicrobial susceptibility, 9. Informational Supplement, Table 2G, (1999).
27. National Committe for Clinical Laboratory Stan-dards: Performance standards for antimicrobial disc susceptibi-lity tests. Disc diffüsion Supplemental Tables. M100-S13 (M2-A8), p48 (2003).
28. Fine MJ, Stone RA, Singer DE, Coley CM, Marrie TJ, Lave JR, Hough LJ, Obrosky DS, Schulz R, Ricci EM, Rogers JC, Ka-poor WN: Processes and outcomes of care for patients with community-acquired pneumonia: results from the Pneumonia Pa-tient Outcomes Research Team (PORT) cohort study. Arch In-tern Med 159: 970 (1999).
29. Tunçkanat F, Akan O, Gür D, Akal›n HE: Penicillin resis-tance in Streptococcus pneumoniae strains. Mikrobiyol Bült 26: 307 (1992).
30. Erbafl O, Önde U, Kurt B, Açar N, ‹çten B: Pnömokoklarda penisilin direncinin saptanmas›. Ankara Hastanesi T›p Bülteni 26: 219 (1991).
31. Ö¤ünç D, Öngüt G, Saygan MB, Gökay S, Çolak D, Gültekin M: Pnömoni etkeni Streptococcus pneumoniae sufllar›nda peni-silin duyarl›l›¤›. Türk Mikrobiyol Cem Derg 30: 23 (2000). 32. Öncül O, Erdem H, Altunay H, Özsoy MF, Pahsa A, Çavufl-lu fi: Pnömokoklarda penisiline direnç trendi. Türk Mikrobiyol Cem Derg 33: 109 (2003).
33. Sürücüo¤lu S, Kurutepe S, Gazi H, Özkütük N, Çelik P, Özbakkalo¤lu B: Toplum kökenli pnömonilerden soyutlanan Streptococcus pneumoniae sufllar›nda penisilin direnci. Türk Mikrobiyol Cem Derg 34: 151 (2004).
34. Zer Y, Orhan G, Çeliksöz C, Bayram A, Balc› ‹: Çeflitli vü-cut s›v›lar›ndan izole edilen Streptococcus pneumoniae sufllar›n-da penisilin duyarl›l›¤›n›n E test ile araflt›r›lmas›. ‹nfeks Derg 17: 433 (2003).
35. Hofmann J, Cetron MS, Farley MM, Baughman WS, Fack-lam RR, Elliott JA, Deaver KA, Breiman RF:The prevalence of drug-resistant Streptococcus pneumoniae in Atlanta. N Engl J Med 333: 481 (1995).
36. Bartlett JG, Dowell SF, Mandell LA, File TM Jr, Musher DM, Fine MJ: Guidelines from the Infectious Diseases Society of America, Practice guidelines for the management of commu-nity acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 31: 347 (2000).
37. Halpern MT, Schmier JK, Snyder LM, Asche C, Sarocco PW, Lavin B, Nieman R, Mandell LA:Meta-analysis of bacteri-al resistance to macrolides. J Antimicrob Chemother 55: 748 (2005).
38. Erdem H, Öncül O, Çavufllu fi, Pahsa A: S›vas bölgesinde hastal›k etkeni pnömokoklarda direnç. Klimik Derg 15: 46 (2002).
39. Gür D: Solunum sistemi patojenleri ve Türkiye’deki direnç durumlar›. “Arman D, Ulusoy S (eds). Üst Solunum Yolu ‹n-feksiyonlar›n›n Tedavisi”. Bilimsel T›p Yay›nevi, Ankara (2003). 40. Erdem H, Pahsa A:Antibiotic resistance in pathogenic Strep-tococcus pneumoniae isolates in Turkey. J Chemother 17: 25 (2005).
41. fiener B, Köseoglu O, Gür D, Bryskier A: Mechanisms of macrolide resistance in clinical pneumococcal isolates in a uni-versity hospital, Ankara, Turkey. J Chemother 17: 31 (2005).
42. Cunha BA: Severe Community-Acquired Pneumonia: Determinants of Severity and Approach to Therapy. In-fect Med 22: 53 (2005).
43. Jacobs MR, Felmingham D, Appelbaum PC, Grune-berg RN: The Alexander Project 1998-2000: susceptibi-lity of pathogens isolated from community-acquired res-piratory tract infection to commonly used antimicrobial agents. J Antimicrob Chemother 52: 229 (2003). 44. Jacobs MR, Felmingham D, Appelbaum PC, Grune-berg RN: The Alexander Project Group 1998-2000: sus-ceptibility of pathogens isolated from community-acqui-red respiratory tract infection to commonly used antimic-robial agents. J Antimicrob Chemother 52: 229 (2003). 45. Jacobs MR: Streptococcus pneumoniae: epidemiology and patterns of resistance. Am J Med 117: 3S (2004). 46. Ak Ö, Benzonana N, Özer S, Eraksoy H: Türkiye’de izole edilen ilk fluorokinolon dirençli Streptococcus pne-umoniae izolat›. X. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfek-siyon Hastal›klar› Kongresi Program Kitab›, s 282, Ada-na (2001).
47. Azap A, Altunsoy A, Memiko¤lu KO, Bal›k ‹: Solu-num sistemi infeksiyonlar›ndan izole edilen pnömokok sufllar›n›n çeflitli antibiyotiklere duyarl›l›klar›. Ankara Üniv T›p Fak Mecm 57: 63 (2004).
48. Feldman C: Clinical relevance of antimicrobial resis-tance in the management of pneumococcal community-acquired pneumonia. J Lab Clin Med 143: 269 (2004).
