G‹R‹fi
Depresyon s›k görülen, uzun süreli ataklar› olan, yüksek süre¤enlik, deprefl-me ve yineledeprefl-me oranlar› gös-teren, ciddi fiziksel ve psiko-sosyal yeti kayb›na neden olan son derece y›k›c› bir bo-zukluktur (Davis ve Glass-man 1989, Angst 1992, Angst 1999 ).
Bulgular, depresyonda en s›k görülen belirtinin anksiyete oldu¤una ve nere-deyse tüm depresif hastalar-da farkl› fliddette kendisini gösterdi¤ine iflaret etmekte-dir. Majör Depresif Bozuklu-¤u (MDB) olan hastalar›n en az %65’inde orta fliddette anksiyete belirtileri görülür (Stein MB ve ark.1995, Sil-verstone ve Ravindran 1999, Wittchen ve ark. 1994). Ma-jör depresyonda farkl› flid-dette anksiyete semptomla-r›n›n tedaviye cevab› etkile-yebilece¤i düflünülmüfltür (Fawcett ve Kravitz 1983).
Anksiyetenin efllik etti¤i depresyon hastalar› daha faz-la ifllevsellik kayb›, süregen-lik, daha kötü sa¤alt›m so-nuçlar›, daha yüksek deprefl-me oranlar›, daha fliddetli bir seyir ve kötü gidifl gösterir-ler (Roy-Byrne 1996, Joffe ve ark.1993, Judd 1994).
Son y›llarda antidepre-sanlar›n gösterdi¤i geliflme
M
M
Cengiz Akkaya1, Sayg›n Eker2, Bengi Yaz›c›o¤lu3, Yusuf Sivrio¤lu4, Dilber Sipahio¤lu5, fiengül Cangür6, Selçuk K›rl›7
THE EFFECTS OF COMORBID ANXIETY SYMPTOMS TO THE TREATMENT OUTCOME OF MAJOR DEPRESSIVE DISORDER
WITH VENLAFAXINE ABSTRACT
Objective:The aim of this study is to evaluate the efficacy of venlafaxine in major depres-sive disorder (MDD) with coexisting anxiety symptoms.
Method: Study subjects consisted of 43 patients, who met DSM-IV MDD diagnostic criteri-on. Duration of the study was 11 weeks. Venlafaxine 75mg/day was started at visit 1, inc-reased to 150 mg/day at visit 2 and the dosage remained unchanged until the end of the study. Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) and Hamilton Anxiety Rating Scale (HARS) were applied to each subject 6 times during the study.
Findings: At the end of visit 2 significant decreases were observed in both HDRS and
1 Uzman Dr., Uluda¤ Üniversitesi T›p Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dal›, Bursa 2 Dr., Uluda¤ Üniversitesi T›p Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dal›, Bursa 3 Dr., Uluda¤ Üniversitesi T›p Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dal›, Bursa
4 Yrd. Doç. Dr., Uluda¤ Üniversitesi T›p Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dal›, Bursa 5 Dr., Uluda¤ Üniversitesi T›p Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dal›, Bursa
6 Araflt›rma Görevlisi, Uluda¤ Üniversitesi T›p Fakültesi Biyoistatistik Anabilim Dal›, Bursa 7 Prof. Dr., Uluda¤ Üniversitesi T›p Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dal›, Bursa
Yaz›flma Adresi: Uz. Dr. Cengiz Akkaya Uluda¤ Üniversitesi T›p Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dal›, Bursa e-mail: cakkaya@uludag.edu.tr / Tel: 0.224.4428400-1083
A
AJJÖ
ÖR
R D
DE
EP
PR
RE
ES
SY
YO
ON
NA
A E
Efi
fiL
L‹‹K
K E
ED
DE
EN
N
A
AN
NK
KS
S‹‹Y
YE
ET
TE
E B
BE
EL
L‹‹R
RT
T‹‹L
LE
ER
R‹‹N
N‹‹N
N
V
VE
EN
NL
LA
AF
FA
AK
KS
S‹‹N
N X
XR
R’’IIN
N T
TE
ED
DA
AV
V‹‹
S
SO
ON
NU
UÇ
ÇL
LA
AR
RIIN
NA
A E
ET
TK
K‹‹S
S‹‹
ÖZETAmaç: Bu çal›flman›n amac› depresyon ve anksiyete tedavisinde noradrenerjik sistemin önemine yap›lan s›k vurgulardan yola ç›karak, bir serotonin ve noradrenalin gerial›m inhibi-törü (SNG‹) olan venlafaksin XR tedavisinin depresyona ve efllik eden anksiyete belirtileri üzerine olan etkisinin de¤erlendirilmesidir.
Yöntem: Bu amaçla DSM-IV majör depresif bozuk tan› ölçütlerini karfl›layan ve çal›flma protokolüne uygun olan toplam 43 hasta al›nd›. Çal›flma ilac› olan venlafaksin XR 1. vizitte 75 mg/gün olarak baflland›, 2. vizitte ise 150 mg/ gün’e ç›k›ld› ve sonraki 8 hafta boyunca doz sabit tutuldu. Çal›flma süresi olan on bir hafta boyunca toplam alt› kez de¤erlendirilen hastalara her de¤erlendirmede Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçe¤i (HAM-D) ve Hamilton Anksiyete Derecelendirme Ölçe¤i (HAM-A) uyguland›.
Bulgular: Çal›flmaya dahil olan hastalar›n 2. vizitten itibaren HAM-A ve HAM-D skorlar›n-da anlaml› düflüfl oldu¤u ve her iki ölçek skorunskorlar›n-da düflüflün birbirleriyle korele oldu¤u, ank-siyetesi olan grupta (tarama vizitinde HAM-A≥22) epizot say›lar›n›n ve bafllang›ç HAM-D skorlar›n›n daha yüksek oldu¤u saptanm›flt›r. Anksiyöz grubun depresyon skor ortalamala-r›n›n her vizitte daha yüksek oldu¤u bulunmufltur. Çal›flma sonunda anksiyetesi olmayan grupta, remisyona (HAM-D≤10) girme ve anksiyete yan›t oranlar›n›n daha yüksek oldu¤u saptanm›flt›r. En s›k a¤›z kurulu¤u, mide bulant›s›,sersemlik ve bafl a¤r›s› yan etkileri sap-tanm›flt›r. Yan etki nedeniyle tedaviyi b›rakan olmam›flt›r.
Tart›flma ve Sonuç: Özetle anksiyete varl›¤›, venlafaksin XR ile tedavide yan›t ve remis-yonu azaltmakta, ortaya ç›kan yan›t ve remisremis-yonu ise geciktirmektedir. MDB’a efllik eden anksiyetenin bu etkisi tedavi seçimi aç›s›ndan önemlidir. Hangi antidepresan tedavi veya hangi sistem (serotonin, noradrenalin veya her ikisi) üzerine etkinin depresyona efllik eden anksiyete üzerine etkilili¤i, karfl›laflt›rmal› çal›flmalarla test edilmelidir.
Anahtar Kelimeler: depresyon, anksiyete, venlafaksin, serotonin, noradrenalin, klinik ça-l›flma
neticesinde depresif bozukluklar›n tedavisinde önemli ad›mlar at›lm›flt›r. Ancak depresyona anksi-yetenin efllik etti¤i durumlarda standart tedaviye, anksiyete belirtilerinin tatmin edici yan›tlar verme-di¤i görülmektedir. Efllik eden anksiyetenin önemli oldu¤u ve tedavi tercihlerini de¤ifltirdi¤i görülmüfl-tür (Lydiard ve Brawman-Mintzer 1998). Bu neden-le depresyonun baflar›l› bir flekilde tedavisinde di-rençli anksiyetenin tedavisi ve ölçümü büyük bir önem tafl›maktad›r (Fawcett 1997). Birçok çal›flma anksiyöz depresyondaki anksiyetenin giderilmesin-de antigiderilmesin-depresan tedavinin etkili oldu¤una vurgu yapmaktad›r (Versiani ve ark.1999, Khan ve ark.1998, Sonawalla ve ark. 1990). MDB tedavisinde hem depresyon hem de anksiyete üzerine etkili anti-depresanlar›n kullan›m›, mevcut anksiyete belirtile-rinin giderilmesi ile daha h›zl› ve kesin bir yan›t al›n-mas›n› sa¤lar. MDB tedavisinde k›sa vadede amaç hem depresyon hem de buna efllik eden anksiyete belirtilerinin semptomatik olarak sonland›r›lmas›-d›r. Dolay›s›yla antidepresan etkinlikleri birbirine efl olan antidepresanlar›n farkl› anksiyolitik ve etki et-me h›zlar› olup olmad›¤›n› bilet-mek oldukça önemli-dir (Triverdi ve ark. 2001).
Biz bu çal›flmada son y›llarda depresyon ve anksi-yete etyopatogenezinde ve tedavisinde noradrener-jik sistemin önemine yap›lan s›k vurgulardan yola ç›-karak, bir SNG‹ olan venlafaksin XR’nin depresyon ve efllik eden anksiyete belirtileri üzerine olan etkisi-ni inceledik.
GEREÇ VE YÖNTEM
Denekler, 01.10.2002 ilâ 01.01.2004 tarihleri ara-s›nda Uluda¤ Üniversitesi T›p Fakültesi Psikiyatri poliklini¤ine baflvuran ve çal›flmaya al›nma kriterle-rini karfl›layan kifliler aras›ndan seçildi. Çal›flma ile il-gili olarak etik kurul onay› al›nd›.
Çal›flmaya 18-65 yafllar› aras›nda olan, HAM-D pu-an› en az 16 olan, çal›flma için incelenmeye al›nma-dan önce araflt›r›c› taraf›nal›nma-dan yaz›l› bilgilendirilmifl oluru al›nan, çal›flma protokolünün gerekliliklerini kabul edebilecek ve çal›flma süresince her de¤erlen-dirmeye düzenli olarak gelebilecek, DSM-IV kriterle-rine göre MDB tan›s› alan kifliler al›nd›. Tarama vizi-tinde çal›flmaya al›nma kriterlerini karfl›layanlar, 1. Vizit bafl›nda çal›flmaya uygunluklar› aç›s›ndan
tek-rar de¤erlendirildiler; 1. Vi-zitte toplam HAM-D skoru hala 16 ve üzerinde olanla-r›n, toplam HAM-D skoru ta-rama vizitindeki skordan %30’dan daha fazla bir oran-da azalmam›fl olanlar›n, labo-ratuar parametreleri ve di¤er tetkikleri çal›flmaya dâhil edilmesine engel olmayanla-r›n ve hala tüm seçim kriter-lerini karfl›layanlar›n çal›fl-maya devam› uygun bulundu. Psikotik semptomlar› olanlar, daha önce uygulanm›fl olan venlafaksin XR tedavisine yan›t vermemifl olanlar, farmakoterapiye dirençli depresyon hikayesi (uygun doz ve sürede 2 farkl› antidepresan kullanmas›na ra¤men flu andaki depresif epizodun devam etmesi durumu) olanlar, son alt› ay içinde elektro konvülzif terapi yap›lm›fl olanlar, DSM-IV kriterlerine göre, iki uçlu duygu du-rumu bozuklu¤u/siklotimi/distimi/kiflilik bozuklu-¤u/ikili depresyon tan›lar›ndan herhangi birisinin kriterlerini karfl›l›yor olanlar, fiziksel muayene ve/veya laboratuar testlerinde çal›flmaya dahil olma-s›n› engelleyecek ciddiyette anormal bir bulgusu olanlar, gebe ya da emziriyor olanlar, özellikle psi-kotrop ilâçlara olmak üzere ilâç hassasiyeti hikâyesi olanlar, intihar riski olanlar ve endokrinolojik ne-denlerle iliflkili bir depresyon öyküsü olanlar çal›fl-ma d›fl› b›rak›ld›. Çal›flçal›fl-maya al›nan tüm kiflilerin; kim-lik, sosyodemografik, MDB öykü, DSM-IV’e göre; MDB ve mevcut ata¤›n tan›mlanmas› bilgilerinin saptanmas› amac›yla gerekli formlar dolduruldu. Bunlar›n yan› s›ra hastan›n, depresyon düzeyini ölç-mek için, HAM-D ve anksiyete düzeyini ölçölç-mek HAM-A kullan›ld›. Tüm bu formlar ve ölçekler ayn› klinisyen taraf›ndan hastalar ile yüz yüze görüflme yoluyla dolduruldu. Çal›flma süresince denekler top-lam 6 kez de¤erlendirildi; tarama viziti (0. Gün), zit 1 (8. Gün), vizit 2 (22. Gün), vizit 3 (36. Gün), vi-zit 4 (57. Gün) ve vivi-zit 5 (78. Gün). Tarama vivi-zitinde çal›flma için uygun oldu¤u düflünülen kiflinin, bir haftal›k bir ilaç temizlenme perioduna tabi tutularak ilaçs›z takibi yap›ld›. Çal›flma ilâc› olan venlafaksin XR 1. vizitte 75 mg/gün olarak baflland›, 2. vizitte ise 150 mg/ gün’e ç›k›ld› ve sonraki 8 hafta boyunca doz sâbit tutuldu. Dolay›s›yla ilâç kullan›mlar› toplam 10 hafta sürdürüldü. Çal›flma boyunca hastalara, tarama vizitinde ve vizit 5’te; tam bir fizik muayene, genifl rutin, tam idrar tetkiki ve tam kan say›m›, tarama vi-zitinde, vizit 1, 2, 3, 4 ve 5’te; HAM-D ve HAM-A uy-guland›. Çal›flma boyunca, çal›flma ilâc› ile birlikte baflka bir ilâc›n kullan›m›na izin verilmemifltir
‹statistik Analiz
‹statistiksel analizler Statistical Package for Social Sciences for Windows program›n›n 10.0 versiyonu kullan›larak yap›ld›. Grubun sosyodemografik ve
HARS scores. Decreases in scale scores were correlated. Initial HAMD scores and num-ber of previous depressive episodes were higher in anxious group (HARS≥22 at study ad-mission). Mean HARS scores were significantly higher in anxious group. Depression remis-sion rates (HDRS≤10) and response rates of anxiety to treatment (HARS score reduction >50%) at the end of the study were both significantly higher in nonanxious group. Most pro-minent side effects were dry mouth, nausea, drowsiness and headache. No drop outs we-re we-recorded due to side effects.
Discussion and Conclusion: Presence of anxiety reduces the rates and delays the onset of remission and response to venlafaxine treatment. Studies comparing the efficacy of an-tidepressants in major depressive disorder with coexisting anxiety symptoms are needed. Keywords: depression, anxiety, venlafaxine, serotonine, noradrenaline, clinical trial
MDB ile ilgili tan›mlay›c› verileri saptand›. Paramet-rik olmayan verilerin karfl›laflt›r›lmas›nda Wilcoxon testi kullan›ld›. HAM-D ve HAM-A ölçek fark skorlar›-n›n korelasyonu Pearson korelasyon testi ile yap›ld›. 2x2 tablolar›n de¤erlendirilmesinde Ki-kare testi ve uygun olan durumlarda Fisher exact testi uyguland›.
BULGULAR
Çal›flma kriterlerine uygun oldu¤u saptanan 50 hasta çal›flmaya al›nd›. Ancak çal›flmay› 43 hasta ta-mamlad›. Hastalardan biri intihar giriflimi nedeniyle 4. vizite, ikisi izleme kaça¤› nedeniyle 2. vizitte, üçü 2. vizite ve biri 4. vizitte olmak üzere dördü çal›flma-dan onaylar›n› çekerek çal›flma d›fl› kalm›flt›r. Yan et-ki nedeniyle çal›flmay› terk eden olmam›flt›r. Venla-faksin XR’nin anksiyöz depresyondaki etkilili¤inin de¤erlendirilebilmesi için karfl›laflt›rabilmek ama-c›yla hasta grubu, anksiyöz (tarama vizitinde HAM-A≥22) ve anksiyetesi olmayan depresyon gruplar›
oluflturabilmek üzere ikiye ayr›ld›. Anksiyöz grup (n=22) tüm grubun %51,2’sini olufltururken anksiye-tesi olmayan grup %48,8’ini oluflturmaktayd›. Bu iki grubun sosyodemografik özellikleri ve MDB nitelik-leri Tablo 1 de özetlenmifltir.
Anksiyetesi olanlarda, bugüne dek geçirilmifl ma-jör depresif epizot say›lar› (p=0,005) ve tarama vizi-tindeki HAM-D skor ortalamas› (p<0,001) non-anksi-yöz gruba göre daha yüksekti. fiimdiki epizodun özellikleri aç›s›ndan karfl›laflt›r›ld›¤›nda, anksiyetesi yüksek olan grupta “Psikotik özellikte olmayan, flid-detli” epizodun (p<0,05), anksiyetesi olmayan grup-ta ise “Tek, orgrup-ta fliddette” epizodun daha fazla (p=0,01) oldu¤u saptand›.
Anksiyetesi olan ve olmayan gruplar aras›nda yafl, boy, a¤›rl›k, son epizod süresi, ilk epizodu kaç y›l ön-ce yaflad›¤›, cinsiyet da¤›l›m›, alkol kullan›m›, sigara kullan›m›, ö¤retim düzeyi aç›s›ndan fark saptanma-d›.
Anksiyöz Grup Anksiyetesi Olmayan
(n=22) Grup (n=21)
Yaş 43±11 (19-64) 41±12 (20-56)
Boy 163.4±7.0 (155-182) 163.0±9.1 (143-186)
Ağırlık 68.3±11.1 (50-90) 68.7±14.8 (40-108)
Son epizodun süresi 5.3±3.8 (1-12) 7.3.±4.3. (1-16)
Epizod sayısı 3.0±2.6 (1-11) 1.4±0.6 (1-3)
İlk epizodun kaç yıl 5±6 (0.16-22) 4±6 (0.1-20)
önce olduğu
HAM-D 23.3±4.4 (16-30) 17.8±1.5 (16-21)
HAM-A 28.2±4.0 (22-35) 18.0±1.8 (13-21)
Cinsiyet Kadın 18 (%81.8) 17 (%81)
Erkek 4 (%18.2) 4 (%19)
Öğrenim durumu Okur yazar 2 (%9.1) 0 (%0)
İlkokul 5 (%22.7) 6 (%28.6) Ortaokul 3 (%13.6) 2 (%9.5) Lise 6 (%27.3) 8 (%38.1) Yüksekokul 6 (%27.3) 5 (%23.8)
Son epizodu başlatan Yok 6 (%27.3) 4 (%19)
stresör etmen Var 16 (%72.7) 17 (%81)
Alkol Yok 21 (%95.5) 21 (%100)
Var 1 (%4.5) 0 (%0)
Sigara Yok 13 (%59.1) 17 (%81)
<10 adet/gün 4 (%18.2) 1 (%4.8) 10-20 adet/gün 5 (%22.7) 3 (%14.3)
Depresyon cinsi MDB, tek epizod, orta şiddette 5 (%22.7) 13 (%61.9)
MDB, tek epizod, şiddetli, psikotik özellikler yok 2 (%9.1) 0 (%0) MDB tekrarlayıcı, şimdiki epizod orta şiddette 11 (%50) 8 (%38.1) MDB tekrarlayıcı, şimdiki epizod şiddetli, psikotik özellikler yok 4 (%18.2) 0 (%0)
HAM-A ve HAM-D skorlar›n›n 2. vizitten itibaren tarama vizitine göre anlaml› azalma gösterdi¤i ve bu durumun çal›flma sonuna dek korundu¤u saptand› (fiekil 1)
Toplam anksiyete ve depresyon skorlar›n›n tara-ma vizitine göre farklar› birinci vizit hâriç tüm vizit-ler için korelasyon gösteriyordu (Tablo 2)
Tüm grup depresyon aç›s›ndan son vizite remis-yona (HAM-D≤10) giren ve girmeyen olarak ikiye ay-r›ld›. Remisyona giren grupta 28 (%65,1), girmeyen grupta ise 15 (34,9) hasta vard›. Vizit 5’de depresyon aç›s›ndan remisyona giren grubun ortalama anksiye-te skorlar› tüm vizitlerde, depresyon aç›s›ndan re-misyona girmeyen gruba oranla daha düflüktü (Tab-lo 3).
Anksiyöz ve anksiyetesi olmayan gruplar›n vizit-lerdeki HAM-D skor ortalamalar› karfl›laflt›r›ld›¤›nda, anksiyöz grubun depresyon skor ortalamalar›n›n her vizitte daha yüksek oldu¤u bulundu (Tablo 4). fiekil 1: HAM-A ve HAM-D skorlar›n›n vizitlerine göre
ortalama de¤erleri HAM-DHAM-A
Tarama Viziti Vizit 1 Vizit 2 Vizit 3 Vizit 4 Vizit 5
*: Tarama vizitine göre anlamlı artış (p<0,05) **: Tarama vizitine göre anlamlı düşüş (p=0,000) #: Tarama vizitine göre anlamlı düşüş (p=0,000)
Tarama Vizitine r p
Göre Fark (Pearson
Ortalaması Testi) V1 HAM-D 0.21 0.22 0.152 HAM-A 0.35 V2 HAM-D -4.60 0.74 0.000 HAM-A -4.47 V3 HAM-D -8.77 0.79 0.000 HAM-A -8.51 V4 HAM-D -11.30 0.78 0.000 HAM-A -11.81 V5 HAM-D -13.58 0.73 0.000 HAM-A -14.33
Tablo 2: HAM-D ve HAM-A de¤iflimlerinin iliflkisi
HAM-A Skorları
Tarama Viziti Vizit 1 Vizit 2 Vizit 3 Vizit 4 Vizit 5
Depresyon remisyon yok 27.70±5.2 28.1±5.31 23.2±4.7 19.3±5.1 17.7±5.6 15.5±5 (18-35) (18-36) (14-31) (12-30) (7-26) (7-24) Depresyon remisyon var 20.8±5 21.1±4.8 16.3±4.2 12.2±3.2 8.0±3.3 5.3±2.9
(13-34) (15-34) (10-25) (7-20) (2-15) (2-14) p 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
Anksiyöz ve anksiyetesi olmayan gruplardaki depresyon remisyon oranlar› da karfl›laflt›r›ld›. Ank-siyöz olmayanlarda 3, 4 ve 5. vizitlerde depresyon remisyon oranlar› daha yüksekti (fiekil 2).
Çal›flma sonunda anksiyetesi olmayan gruptaki tüm hastalar depresyon aç›s›ndan remisyona girmifl-ti. Anksiyöz grupta ise 14 hasta remisyona girerken
(%63,6) 8 hasta remisyona (%36,4) girmemiflti. (fie-kil 3).
Anksiyöz ve anksiyetesi olmayan gruplar, anski-yete yan›t (HAM-A skorunda %50 veya daha fazla dü-flüfl) oranlar› aç›s›ndan karfl›laflt›r›ld›. Dördüncü vi-zite anksiyetesi olmayan grupta 17 (%80.9) hastada cevap varken anksiyöz grupta 6 (%27.3) hastada
ce-HAM-D Skorları
Tarama Viziti Vizit 1 Vizit 2 Vizit 3 Vizit 4 Vizit 5
Anksiyöz grup 23.3±4.4 23.3±4.0 18.3±3.8 13.6±5.0 11.1±4.9 9.4±4.7 (16-30) (17-30) (13-26) (4-23) (2-25) (1-19) Anksiyetesi olmayan grup 17.8±1.5 18.2±1.6 13.6±2.6 10±2.9 7.3±3.2 4.5±2.2
(16-21) (16-21) (10-21) (6-19) (2-18) (2-10) p 0.000 0.000 0.000 0.004 0.003 0.001
Tablo 4: Anskiyöz ve anksiyetesi Olmayan Gruplar›n HAM-D Skorlar›n›n Vizitlere Göre Da¤›l›m›
fiekil 2: Anksiyöz ve nonanksiyöz gruplar›n vizitlere göre depresyon remisyon say›lar›n›n›n karfl›laflt›r›lmas›
Vizit 1 Vizit 2 Vizit 3 Vizit 4 Vizit 5
fiekil 3: Anksiyöz ve nonanksiyöz grubun çal›flma sonunda depresyon aç›s›ndan remisyona girme oranlar›n›n karfl›laflt›r›lmas›
Nonaksiyöz grup Anksiyöz grup
Remisyon yok Remisyon var Anksiyöz grup Nonaksiyöz grup n=8 %36.4 n=14 %63.6 n=21 %100
vap vard›. Beflinci vizite anksiyetesi olmayan grupta 21 (%100) hastada anksiyöz grupta ise 12 (%54.6) hastada cevap oldu¤u saptand›.
Anksiyöz olmayanlarda yan›t oran›n›n 4 (p=0,000) ve 5. vizitlerde (p=0,000) anksiyöz gruba oranla daha fazla oldu¤u bulundu. Di¤er vizitlerde ise anlaml› fark saptanmad›.
Çal›flma boyunca tüm vizitlerde toplam 207 yan etki bildirildi. Bu yan etkiler; a¤›z kurulu¤u (%20,8), mide bulant›s› (%16,9), sersemlik (%11,1), kab›zl›k (%8,2), bafl dönmesi (%7,2) olarak s›ralanm›flt›r. Yan etki nedeniyle tedaviyi b›rakan olmam›flt›r.
TARTIfiMA ve SONUÇ
Tan›mlanmas› ve tedavisindeki bir çok güçlükler ile genel toplum sa¤l›¤›n› tehdit eden ve ciddi bir halk sa¤l›¤› problemi olan depresyonun tedavisinde son 50 y›ld›r etkili bir flekilde kullan›lan antidepre-sanlar ile tedavideki önde gelen hedefler flöyle s›ra-lanabilir:
1. Depresif bozuklu¤un tüm belirtilerinin azalt›l-mas› ve eliminasyonu (Remisyona ulaflmak). 2. Meslekî ve sosyal yetilerin bozukluk öncesi
du-rumuna döndürülmesi.
3. Relaps ve rekürrens oran›n›n düflürülmesi. Antidepresan tedaviye cevab›n tan›mlanmas› için kullan›lan iki önemli kavram yan›t ve remisyon-dur. Ancak son zamanlarda cevab›n klinik kullan›m-da yeterli bir sonuç olmad›¤›na, tekullan›m-daviye cevab› olanlar›n tortu semptomlar›n›n olabildi¤ine dikkat çekilmektedir.
Depresyonda tedaviye yan›t, klinik çal›flmalar so-nucunda %70-80 oran›nda bulunurken, remisyon oranlar› %40-50 ve depreflme oranlar› %50-80 ara-s›ndad›r. Kiflilerin tortu depresyon semptomlar› gösterdi¤i “k›smi remisyon” oranlar›, %30 ile %40 aras›nda bildirilmektedir ve bu durum yüksek dep-reflme oran›, ciddi fonksiyonel kay›p ve özk›y›m ris-ki ile iliflris-kilendirilmektedir (Cornwall ve Scott 1997, Paykel ve ark. 1995). Daha ileri bir analiz depresif bozukluk hastalar›n›n ancak %20 ilâ %25’inin seçi-len ilâca bak›lmaks›z›n ilk antidepresan tedavi ile tam bir remisyona ulaflabildiklerini göstermektedir (Ferrier 1999, Ferrier 2001).
Depresyon ve anksiyete gösteren hastalar daha zor tedavi edilir. Çünkü daha öncede vurguland›¤› üzere bu hastalar›n, tek bafl›na depresyonu olan has-talara göre morbiditesi çok daha fazlad›r. Anksiyete-de azalma ve Anksiyete-depresyonun belirti kümesinAnksiyete-deki dü-zelme aras›nda güçlü bir iliflki vard›r (Fawcett ve ark. 1990). Bu nedenle bu hastalar ancak her iki du-rumun da tedavisinin hedeflendi¤i bir tedavi ile en etkin flekilde tedavi edilebilirler. Anksiyöz depres-yonun tedavisi ciddi sorunlar yaratmaya devam et-mektedir. Çal›flmalar anksiyete belirtilerindeki er-ken çözülmenin remisyon ve ifllevselli¤e dönüfle ifla-ret etti¤ini göstermektedir (Davidson ve ark. 2002). Depresyonda anksiyetenin varl›¤›n›n daha yüksek
relaps oranlar›yla iliflkilendirildi¤ini (Clayton ve ark. 1991) tekrar hat›rlarsak tart›flmam›z›n bafl›nda verdi¤imiz antidepresanlar ile tedavideki önde ge-len hedeflere ulaflmak için anksiyete ile mücadele-nin önemi daha anlafl›l›r hale gelir.
HAM-D’ nin anksiyete ile iliflkili maddeleri, top-lam HAM-D puan›n›n oluflmas›na ve dolay›s›yla dep-resyonun fliddetinin belirlenmesine neden oldu¤u-na göre (Bech ve ark. 1981, Gibbons ve ark.1993) depresyona efllik eden anksiyete belirtilerinin etkin tedavisi depresyon tedavisinde ana hedefe ulaflmak için önemlidir (Dunner ve ark. 2003).
Venlafaksin gibi “‹kili Etkili” ajanlar›n anksiyete ve depresyon birlikteli¤inin tedavisinde, tek sistem üzerinden etkili SSG‹’lere göre daha etkili olabilece-¤i ve daha yüksek remisyon oranlar›na ulafl›lmas›n› sa¤layaca¤› ileri sürülmektedir. ‹kili etkili ajanlar›n MDB’deki anksiyete belirtileri üzerine h›zl› ve etkili anksiyolitik etkisi bu ajanlar ile sa¤lanan yüksek re-misyon oranlar›n› aç›klayabilir (Boyer ve ark. 2000, Gorman ve Papp 2000, Feighner ve ark.1998).
Bizim amac›m›z bu çal›flmada anksiyetenin efllik etti¤i ve etmedi¤i hastalarda venlafaksin XR’nin et-kisini araflt›rmakt›.
Anksiyetesi olan ve olmayan gruplar depresyon özellikleri aç›s›ndan karfl›laflt›r›ld›¤›nda, anksiyöz grupta epizot say›s›n›n yüksek oldu¤u ve bu grupta tekrarlay›c› özelli¤e sahip fliddetli depresyon oran›-n›n daha fazla oldu¤u saptanm›flt›r. Ayr›ca bu grup-ta HAM-D skorlar›n›n daha yüksek oldu¤u da bulun-mufltur. Bu bulgular, anksiyetenin depresyon flidde-ti ve tekrarlama üzerine etkisi ile aç›klanabilir. Ank-siyetesi olmayan grupta ise orta fliddette tek epizot özelli¤ine sahip depresyonun daha fazla oluflu da ay-n› temele dayanmaktad›r.
Beklendi¤i gibi, venlafaksin XR, çal›flmaya al›nan tüm hastalar dikkate al›nd›¤›nda, hem depresyon hem de anksiyete skorlar›nda bafllang›ca göre an-laml› derecede düflüfl yaratm›flt›r. Vizitlerdeki dep-resyon ve anksiyete skorlar›n›n de¤ifliminin birbiri ile iliflkili oldu¤u saptanm›flt›r. Anksiyete bulgular›-n›n depresyon fliddeti üzerine belirleyici etkisi göz önüne al›nd›¤›nda bu sonuç flafl›rt›c› de¤ildir.
Çal›flma sonunda depresyon aç›s›ndan na giren grubun bafllang›ç anksiyetesinin, remisyo-na girmeyenlere oranla daha düflük oldu¤u da sap-tanm›flt›r. Bir di¤er deyiflle anskiyete skorlar› dep-resyon remisyonu aç›s›ndan da belirleyici özellik ta-fl›yor olabilir. Bu bilgiyi do¤rulayan bir di¤er bulgu da, bafllang›çta anksiyöz olan grubun anksiyetesi ol-mayanlara göre daha fazla depresyon remisyon ora-n› gösterdi¤idir. Ayr›ca anksiyöz grubun depresyon skorlar›, anksiyetesi olmayanlara göre her vizitte da-ha yüksektir. Dolay›s›yla anksiyetesi olan grubun de-pesyon fliddetinin, non anksiyöz gruba oranla, teda-vi bafllang›c› ve süresince daha yüksek oldu¤u belir-lenmifltir.
geciktir-di¤i bilinmektedir (Fawcett ve ark.1990, Clayton ve ark. 1991). Bizim çal›flmam›zda da, anksiyetesi olma-yan grupta antidepresana olma-yan›t oranlar› 4. ve 5. vizit-te anlaml› biçimde yüksek olmas›, bu grupta yan›t›n daha erken ortaya ç›kt›¤› biçiminde yorumlanabilir. Benzer bir durum depresyon remisyon oranlar› için de geçerlidir. Remisyon oranlar› non anksiyöz grup-ta 3. vizitten bafllayarak anlaml› biçimde daha fazla-d›r. Yani anskiyete varl›¤› remisyon bafllama süresini de belirleyen bir etmen olabilir.
Çal›flmam›zda yan etki nedeniyle tedaviyi b›ra-kan hasta olmamas›, venlafaksin XR’nin iyi tolere edildi¤ini göstermektedir. Tedavide s›ras›yla a¤›z kurulu¤u, mide bulant›s›, sersemlik, kab›zl›k ve bafl dönmesi yan etki olarak görülmüfl, bu yan etkilerin s›ralama ve s›kl›klar›n›n literatürle uyumlu oldu¤u saptanm›flt›r (Dierick ve ark.1996, Schweizer ve ark.1994, Cunningham ve ark.1994).
Özetle anksiyete varl›¤›, venlafaksin XR ile teda-vide yan›t ve remisyonu azaltmakta, ortaya ç›kan ya-n›t ve remisyonu ise geciktirmektedir. MDB’a efllik eden anksiyetenin bu etkisi tedavi seçimi aç›s›ndan önemlidir. Hangi antidepresan tedavi veya hangi sis-tem (serotonin, noradrenalin veya her ikisi) üzerine etkinin depresyona efllik eden anksiyete üzerine et-kili oldu¤u karfl›laflt›rmal› çal›flmalarla test edilmeli-dir.
KAYNAKLAR
Angst J (1992) Epidemiology of depression. Psychophar-macol; 102: 571-574.
Angst J (1999) Major depression in 1998: Are we provi-ding optimal Therapy? J Clin Psychiatry; 60 (suppl 6): 5-9
Bech P, Allerup P (1981) The Hamilton Depression Scale: evaluation of objectivity using logistic models. Acta Psychiatr Scand; 63: 290-299.
Boyer P, Tassin JP, Falissart B, Troy S (2000) Sequential improvement of anxiety, depression and anhedonia with sertraline treatment in patients with major dep-ression. J Clin Pharm Ther.; Oct; 25: 363-371.
Clayton PJ, Grove WN, Coryell W, et al (1991) Follow-up and family study on anxious depression. Am J Psycha-itry; 148: s 12-17.
Cornwall PL, Scott J (1997) Partial remission in depressi-ve disorders. Acta Psychiatr Scand; 95: 265-271. Cunningham LA, Borison RL, Carmen JS, et al (1994) A
comparison of venlafaxine, trazodone and placebo in major depression. J Clin Psychopharmacol; 14:99-106. Davidson JRT, Meoni P, Haudiquet V, et al (2002) Achi-eving remission with venlafaxine and fluoxetine in major depression: its relationship to anxiety symp-toms. Depression and Anxiety; 16: 4-13.
Davis JM, Glassman AH (1989) Antidepressant drugs. Kaplan HI, Sadock BJ, editors. Comprehensive textbo-ok of psychiatry, 5th Edition. Baltimore: Williams & Wilkins, 1627-1655.
Dierick M, Ravizza L, Resilni R, et al. (1996) A double-blind comparison of venlafaxine and fluoxetine for
treatment of major depressions in outpatients; Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry; 20: 57-71. Dunner DL, Goldstein DJ, Mallinckrodt C, et al (2003)
Du-loxetine in treatment of anxiety symptoms associated with depression. Depression and anxiety; 18: 53-61. Fawcett J (1997). The detection and consequences of
an-xiety in clinical depression. J Clin Psychiatry; 58 (suppl 8): 35-40.
Fawcett J, Kravitz HM (1983) Anxiety syndromes and the-ir relationship to depressive illness. J Clin Psychiatry; 44: 8-11.
Fawcett J, Scheftner WA, Fogg L, et al (1990) Time-related predictors of suicide in major affective disorder. Am J Psychiatry; 147: 1189-1194.
Feighner JP, Entsuah AR, McPherson MK (1998) Efficacy of once-daily venlafaxine extended release (XR) for symptoms of anxiety in depressed outpatients. J Af-fect Disord; 47: 50-58.
Ferrier IN (1999) Treatment of Major Depression: Is imp-rovement Enough? J Clin Psychiatry; 60 (suppl 6): 10-14.
Ferrier IN (2001) Characterizing the ideal antidepressant therapy to achieve remission. J Clin Psychiatry; 62 (suppl): 10-15.
Gibbons RD, Clark DC, Kupfer DJ (1993) Exactly what do-es the Hamilton Deprdo-ession Rating Scale measure? J Psychiat Res; 27: 259-273.
Gorman JM, Papp LA (2000) Efficacy of venlafaxine in mi-xed depression-anxiety states. Depress Anxiety; 12: 77-80.
Joffe RT, Bagby M, Levitt A (1993). Anxious and nonanxi-ous depression. Am J Psychiatry; 150: 1257-1258. Judd L (1994) Comorbidity and health costs.
Internati-onal Med News; 92: 4-5.
Khan A, Upton GV, Rudolph RL, et al (1998) The use of venlafaxine in the treatment of major depression and major depression associated with anxiety: a dose-res-ponse study. Venlafaxine Investigator Study Group. J Clin Psychopaharmacol; 18: 19-25.
Lydiard RB, Brawman-Mintzer O (1998) Anxious depres-sion. J Clin Psychiatry; 59 (suppl 18):10-17.
Paykel ES, et al (1995) Residual symptoms after partial re-mission: an important outcome in depression. Psychol Med; 25: 1171-1180.
Roy-Byrne PP (1996) Generalized anxiety and mixed an-xiety-depression: Association with disability and he-alth care utilization. J Clin Psychiatry; 57 (Suppl 7): 86-91.
Schweizer E, Feighner J, Mandos LA, Rickels K (1994) Comparison of venlafaxine and imipramine in the acute treatment of major depression in outpatients. J Clin Psychiatry; 55: 104-108.
Silverstone PH, Ravindran A (1999) Once-daily venlafaxi-ne extended release (XR) compared with fluoxetivenlafaxi-ne in outpatient with depression and anxiety: Venlafaxi-ne XR 360 study group. J Clin Psychiatry; 60: 22-28. Sonawalla SB, Spillmann MK, Kolsky AR, et al (1990)
Effi-cacy of fluvoxamine in the treatment of major depres-sion with comorbid anxiety disorder. J Clin Psychi-atry; 60: 580-583.
pri-mary care clinic. J. Affect Disord; 34: 79-84.
Triverdi MH, Rush AJ, Carmody TJ, et al. (2001) Do bup-ropion SR and sertraline differ in their effects on an-xiety in depressed patients? J Clin Psychiatry; 62:10. Versiani M, Ontiveros A, Mazzotti G, et al (1999)
Fluoxe-tine versus amytripline in the treatment of major
dep-ression with associated anxiety (anxious depdep-ression): a double-blind comparison. Int Clin Psychopharma-col; 14: 321-327.
Wittchen HU, Zhau S, Kessler RC, et al (1994) DSM-III-R Generalized anxiety disorder in the National Comor-bidity Survey. Arch Gen Psychiatry; 51: 355-364.
