Girifl
Neisseria meningitidis birçok ülkede önde gelen bir mortalite ve morbidite nedeni olarak önemini korumaktad›r (1). N. meningitidis, çok say›da insan› etkileyerek epidemik menenjit yapan tek etken olmas› nedeniyle di¤er menenjit etkenlerinden ayr›l›r. Bununla birlikte vakalar›n ço¤unlu¤u özellikle geliflmifl ülkelerde genellikle sporadik olarak görü-lür. Ülkemizde N. meningitidis infeksiyonlar› endemiktir ve sporadik vakalar biçiminde kendini gösterir. ‹nfeksiyonun ülkemizdeki s›kl›¤› verilerin yetersizli¤i nedeniyle tam ola-rak bilinmemektedir.
N.meningitidis yaln›z insanda infeksiyon etkenidir; insan nazofarinksi bilinen tek rezervuar›d›r. N.meningitidis insan-dan insana ya direkt temasla ya da solunum yollar›ninsan-dan dam-lac›klarla bulafl›r. Patogenezdeki en önemli ad›m nazofarin-geal kolonizasyondur (2). Kolonizasyon asemptomatik olabi-lece¤i gibi mukoza invazyonu sonras›nda meningokoksemi ve/veya menenjite de neden olabilir. Meningokoklarla oluflan hastal›klar›n bulafl›c› olmas›na karfl›n, hastalar›n ço¤u haslanmadan önceki dönemde benzer bir hastayla karfl›laflma ta-n›mlamaz. Bu nedenle patojen sufllar›n en önemli kayna¤›n› muhtemelen asemptomatik tafl›y›c›lar oluflturmaktad›r.
N.meningitidis tafl›y›c›l›¤› ile ilgili birçok çal›flma yap›l-m›fl ve çok farkl› tafl›y›c›l›k h›zlar› bildirilmifltir. Hastal›¤›n endemik oldu¤u dönemlerde tafl›y›c›l›k h›z› genellikle
%10’un alt›nda iken epidemiler s›ras›nda tafl›y›c›l›k h›zlar›-n›n artt›¤› ve %95’lere de¤in ulaflabildi¤i bilinmektedir (3-8). Bu çal›flma, hastal›k aç›s›ndan risk grubunu oluflturan il-kokul ö¤rencileri aras›nda bakteriyel menenjitlerin en s›k görüldü¤ü mevsim olan k›fl mevsiminde asemptomatik N.meningitidis tafl›y›c›l›¤›n› belirlemek amac›yla yap›lm›flt›r.
Yöntemler
Çal›flman›n örnek grubu, 1000 dolaylar›nda ö¤renciyle ‹s-tanbul’un ekonomik olarak orta düzeydeki mahallelerinden bi-rinde yer alan bir ilkokulun ö¤rencileri aras›ndan seçildi. Okul büyük sitelerle birlikte gecekondular›n da yer ald›¤› bir mahal-ledeydi. Çal›flma 1997’de yap›ld› ve bu ilkokulda son befl y›l içinde meningokoksemi ya da meningokoksik menenjit vaka-s› görülmedi¤i bilinmekteydi. Çal›flmaya al›nan 9-11 yafllar› aras›ndaki 84 sa¤l›kl› çocuk (39 erkek, 45 k›z), okulun 10 ay-r› s›n›f›ndan randomize olarak seçildi. Nazofarinks sürüntüleri standard yöntemlerle araflt›rmac› hekimlerden birisince al›nd›. Örnekler, Soluble Haemoglobin, GC Supplement ve Oxoid GC Agar Base (Unipath, Hampshire, Birleflik Krall›k) ile ha-z›rlanan maya fraksiyonlar› eklenmifl modifiye Thayer-Martin besiyerine do¤rudan do¤ruya hasta bafl›nda ekildi. Petri kutu-lar› 35°C’de mumlu kavanozda (%3-5 CO2’li ortam) 48 saat inkübe edildi. Gram-negatif diplokok morfolojisi gösteren ve oksidaz-pozitif olan sufllar, API NH (bioMérieux, Marcy-l’Etoile, Fransa) ile idantifiye edildi. N.meningitidis sufllar›, kapsül polisakaridlerine karfl› haz›rlanm›fl serogrup A, B, C, D ve W135 için monovalan ve WXYZ için polivalan olarak ha-z›rlanm›fl antiserumlar (Minsap, Havana, Küba) kullan›larak lam aglütinasyonuyla serogrupland›r›ld›.
Klimik Dergisi●Cilt 14, Say›:1 ●2001, s:17-18 17
‹stanbul’da Bir ‹lkokulda Asemptomatik
Neisseria meningitidis Tafl›y›c›l›¤›
Metin Punar, A. Atahan Ça¤atay, Halit Özsüt, Haluk Eraksoy, Semra Çalangu, Murat Dilmener
Özet: Bu çal›flma ‹stanbul’da bir ilkokulda okul çocuklar›ndaki asemptomatik Neisseria meningitidis tafl›y›c›l›¤›n› belirlemek amac›yla yap›ld›. Yafllar› 9-11 aras›nda de¤iflen 84 okul çocu¤undan al›nan nazofarinks sürüntüsü örnekle-ri maya fraksiyonlar› eklenmifl modifiye Thayer-Martin besiyeörnekle-rine ekildi. 18 (%21) örnekten N. meningitidis izole edil-di. Grupland›r›labilen sufllar dört serogruptand›: C (n=5), A (n=2), B (n=2) ve W135 (n=1). Sufllar›n yaklafl›k yar›s› (n=8) serogrupland›r›lamad›. Seçilen çal›flma grubu küçük olsa da tafl›y›c›l›k h›z›n›n beklenenden yüksek olmas›, bir N.meningitidis infeksiyonu epidemisinin habercisi olarak yorumlanabilir. Bununla birlikte, son befl y›l içinde hem ça-l›flmaya al›nan hem de çal›flma d›fl›nda kalan ö¤renciler aras›nda meningokoksik hastal›k görülmemifl olmas›, bu sufl-lar›n herhangi bir hastal›k tehdidi tafl›mad›¤›n› da düflündürmektedir.
Anahtar Sözcükler: Nazofaringeal tafl›y›c›l›k, Neisseria meningitidis.
Summary: Asymptomatic carriage of Neisseria meningitidis in schoolchildren in a primary school in Istanbul, Tur-key.This study is performed to estimate the extend of asymptomatic carriage of Neisseria meningitidis in schoolchildren in a primary school in Istanbul, Turkey. Nasopharyngeal swabs of 84 students in age of 9-11 years old were plated on mo-dified Thayer-Martin medium with yeast fractions. N.meningitidis was isolated in 18 (21%) samples. Four serogroups we-re we-repwe-resented: C (n=5), A (n=2), B (n=2) and W135 (n=1). Nearly half of the isolates (n=8) wewe-re nonserogroupable. In spite of small study population, this carriage rate higher than expected could be interpreted as a warning for an outbreak of N. meningitidis infection. However, no risk for any disease might be reflected by the absence of meningococcal disease among the schoolchildren screened for at least last five years.
Key Words: Nasopharyngeal carriage, Neisseria meningitidis.
‹stanbul T›p Fakültesi, Klinik Bakteriyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Anabilim Dal›, Çapa-‹stanbul
8th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (25-28 May›s 1997, Lausanne)’de bildirilmifltir.
Sonuçlar
Çal›flmaya al›nan çocuklar›n hepsi sa¤l›kl›yd› ve efllik eden hastal›klar› yoktu. Taranan 84 çocu¤un 18 (%21)’in-den N.meningitidis izole edildi. Meningokok d›fl› Neisseria türleri dikkate al›nmad›. Örneklerin hiçbirisinde N. gonorr-hoeae üremedi. Befl sufl serogrup C, 2 sufl serogrup A, 2 sufl serogrup B ve 1 sufl serogrup W135 olarak ay›rt edildi. Se-kiz sufl serogrupland›r›lamad›.
‹rdeleme
Çal›flmaya al›nan 84 ö¤rencinin %21’i asemptomatik me-ningokok tafl›y›c›s›yd›. Benzer gruplarda yap›lan çal›flmalar-da bulunan tafl›y›c›l›k h›zlar› ço¤unlukla %10’un alt›nçal›flmalar-dad›r (6,9). Tafl›y›c›l›k h›zlar›, afl›r› kalabal›k ortamda bulunma, üst solunum yolu infeksiyonu, pasif sigara içimi gibi nedenlerle de¤ifliklik gösterse de bu çal›flmada bulunan h›z beklenenden yüksektir. Daha yüksek h›zlar ise ancak epidemiler s›ras›nda yap›lan çal›flmalarda tan›mlanm›flt›r (8). ‹stanbul’da son y›l-larda sporadik vakalar görülmüflse de bir meningokok hasta-l›¤› epidemisi bildirilmemifltir. Bu çal›flmada taranan ö¤renci-ler 10 ayr› s›n›ftan rastgele seçilmiflti ve hemen her s›n›fta en az bir tafl›y›c› vard›. Bu da tafl›y›c›l›¤›n yafl gruplar› ve s›n›f-lar aras›nda homojen oldu¤unu göstermektedir.
N.meningitidis infeksiyonlar›na karfl› immünoprofilaksi için piyasada serogrup A, C, Y ve W135 polisakaridlerini içe-ren afl›lar bulunmaktad›r. K›s›tl› say›da ülkede serogrup B’ye yönelik afl›lar da uygulanmaktad›r. Afl›lama programlar› belir-lenirken ya da uygulanacak afl› seçilirken, hedef toplumdaki patojen sufllar›n serogruplar› bilinmelidir. Baflka ülkelerde sal-g›nlar yapan serogruplar›n antijenleriyle haz›rlanm›fl afl›lar, ülkemizde a¤›r basan serogruplara karfl› koruyucu olmayabi-lir. Tafl›y›c›larda saptanan serogruplar›n da afl› uygulamas›nda hedef al›nacak serogruplara iliflkin ipucu vermesi beklenir. Ancak çal›flmam›zdan ç›kar›lacak s›n›rl› sonuçlar, kullan›la-cak afl›lar›n kapsamas› gereken serogruplar› ortaya koymak-tan uzakt›r. Ülkemizde bu konuda yap›lan çal›flmalar›n say›s› k›s›tl› olmakla birlikte invazif sufllar aras›nda en s›k serogrup B ile karfl›lafl›lmaktad›r (10,11). Öte yandan Bat› Avrupa ülke-leri de dahil olmak üzere geliflmifl ülkelerde yine serogrup B baflta gelmektedir (12). Son y›llarda ise baflta ‹spanya olmak üzere Akdeniz ülkelerinde ilaç direnci sorununu da birlikte getiren serogrup C’nin prevalans› artmaktad›r (13).
Bu çal›flmada da serogrup C en s›k karfl›lafl›lan etken olarak karfl›m›za ç›km›flt›r. Bu bulgu, ülkemizde de serog-rup prevalans›yla ilgili bir de¤iflimin oldu¤u biçiminde yo-rumlanabilir. 1980’lerin sonunda ‹zmir’de yap›lan bir alan çal›flmas›nda, sa¤l›kl› kiflilerdeki tafl›y›c›l›k prevalans› %28 olarak bulunmufl ve belli bafll› serogruplar›n hepsiyle karfl›-lafl›lm›flt›r. Çarp›c› olarak, suçlar›n %9’u serogrup B iken serogrup C %63’lük oranla -çal›flmam›zda oldu¤u gibi- en baflta yer alm›flt›r (14). Bu ise ülkemizde serogrup C’nin na-zofaringeal tafl›y›c›l›¤›n›n uzun süredir var oldu¤unu gös-termektedir. Serogrup C’nin patojenitesine iliflkin bir bilgi olmamakla birlikte nazofarinksten izole edilen sufllar›n bü-yük ço¤unlu¤unun patojen olmad›¤› bilinmektedir. Öte yandan bu sufllar, nazofarinkste bulunduklar› s›rada hori-zontal olarak aktarabilecekleri genlerle patojen sufllardaki antibiyotik direnci için bir rezervuar olabilirler (15).
Bu çal›flmada seçilen çal›flma grubu küçük olsa da tafl›y›-c›l›k h›z›n›n beklenenden yüksek olmas›, bir N.meningitidis infeksiyonu epidemisinin habercisi olarak yorumlanabilir. Bununla birlikte, son befl y›l içinde hem çal›flmaya al›nan hem
de çal›flma d›fl›nda kalan ö¤renciler aras›nda meningokoksik menenjit ya da meningokoksemi görülmemifl olmas›, bu sufl-lar›n herhangi bir hastal›k tehdidi tafl›mad›¤›n› da düflündür-mektedir. Virülans› düflük olan bu sufllar›n, tafl›y›c›lar›n ba¤›-fl›kl›k sistemini uyarmas›yla bakterisid antikorlar oluflturul-mufl ve böylece çocuklar olas› bir hastal›ktan korunoluflturul-mufl ola-bilir. Hastalarda serogrup B’nin yayg›n olmas›na karfl›l›k, ta-fl›y›c›lardan en s›k serogrup C izole edilmesi de bu varsay›m› desteklemektedir. Nitekim, klinik önemi tam olarak bilinme-yen asemptomatik tafl›y›c›l›¤›n eradikasyonu önerilmemekte-dir. Eradikasyon çal›flmalar›yla toplumdaki epidemiyolojik durum da belirgin olarak de¤iflmemektedir (6). Epidemiyolo-jisi üzerine bilinenlerin çok yetersiz oldu¤u N. meningitidis ile oluflan infeksiyonlarla ulusal ölçekte bafla ç›k›lmas›na ya-rayacak verileri elde etmek için meningokok tafl›y›c›l›¤›n› da-ha genifl çapta araflt›racak çal›flmalar yap›lmal›d›r.
Kaynaklar
1. Van deuren M, Brandtzaeg P, van der Meer JW. Update on me-ningococcal disease with emphasis on pathogenesis and clinical management. Clin Microbiol Rev 2000; 13:144-66
2. Stephens DS, Farley MM. Pathogenic events during infection of the human nasopharnyx with Neisseria meningitidis and Ha-emophilus influenzae. Rev Infect Dis 1991; 13:22-33
3. Broome CV. The carrier state: Neisseria meningitidis. J Antimic-rob Chemother 1986; 18(Suppl A):25-34
4. Caugant DA, Hoiby EA, Magnus P, et al. Asymptomatic carriage of Neisseria meningitidis in a randomly sampled population. J Clin Microbiol 1994; 32:323-30
5. Fontanals D, Esso VD, Pons I, et al. Asemptomatic carriage of Neisseria meningitidis in a randomly sampled population. Serog-roup, serotype and subtype distribution and associated risk fac-tors. Clin Microbiol Infect 1996; 2:145-7
6. Block C, Raz R, Frasch CE, et al. Re-emergence of meningococ-cal carriage on three-year follow-up of a kibbutz population after whole-community chemoprophylaxis. Eur J Clin Microbiol In-fect Dis 1993; 12:505-11
7. Gilja OH, Halstensen A, Digranes A, et al. Use of single dose of-loxacin to eradicate tonsillopharyngeal carriage of Neisseria me-ningitidis. Antimicrob Agents Chemother 1993; 37:2024-6 8. Kremastinou J, Blackwell C, Tzanaki G, et al. Parental smoking
and carriage of Neisseria meningitidis among Greek schoolchild-ren. Scand J Infect Dis 1994; 26:719-23
9. King WJ, MacDonald NE, Wells G, et al. Relationship between parental and children’s oropharyngeal colonization with Neisse-ria meningitidis. J Pediatr 1995; 126:937-9
10. K›l›çturgay K. Menenjitler. In: Willke Topçu A, Söyletir G, Do-¤anay M, eds. ‹nfeksiyon Hastal›klar›. ‹stanbul: Nobel T›p Kita-bevleri, 1996: 869-79
11. Punar M. Akut Bakteriyel Menenjit Tedavisinde Kristalize Penisi-lin ile Seftriaksonun Etkinliklerinin Karfl›laflt›r›lmas›. Uzmanl›k Tezi. ‹stanbul: ‹stanbul Üniversitesi ‹stanbul T›p Fakültesi, 1997 12 Tikhomirov E, Santamaria M, Esteves K. Meningococcal dise-ase: public health burden and control. World Health Stat Q 1997; 50 (3-4): 170-7
13. Berron S, de la Fuente L, Martin E, Vazquez JA. Increasing inci-dence of meningococcal disease in Spain associated with a new variant of serogroup C. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1998; 17: 85-9
14. Coflkun fi, Yan›kyürek S, A¤z›temiz M. ‹zmir ilinde görülen epi-demik meninjit’in epidemiyolojik karakterlerinin ortaya konma-s›na yönelik alan çal›flmas›. ‹nfeks Derg 1990; 4 (3): 431-5 15. Spratt BG, Bowler LD, Zhang QY, Zhou J, Smith JM. Role of
in-terspecies transfer of chromosomal genes in the evolution of pe-nicillin resistance in pathogenic and commensal Neisseria speci-es. J Mol Evol 1992; 34:115-25
