T.C.
EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ DAHİLİ TIP BİLİMLERİ BÖLÜMÜ
NÖROLOJİ ANABİLİM DALI
VESTİBÜLER MİGRENLİ HASTALARDA
VESTİBÜLER REHABİLİTASYON
UZMANLIK TEZİ
DR. İSA AYDIN
TEZ DANIŞMANI: PROF. DR. FİGEN GÖKÇAY
İÇİNDEKİLER Sayfa No:
Tablo listesi: 4
Grafik listesi: 5
Resim ve şema listesi: 6
Kısaltmalar: 7
1. Özet: 9
2. Giriş ve amaç: 12
3. Genel bilgiler: 13
3.1. Tanımlamalar: 13
3.2. Vestibüler migren epidemiyoloji: 14
3.3. Vestibüler migren fizyopatoloji: 14
3.4. Vestibüler migren tanı kriterleri ve klinik özellikler: 17
3.5. Vestibüler migren tedavisi: 19
3.6. Vestibüler rehabilitasyon: 20
3.7. Vestibüler rehabilitasyonun uygulama özellikleri: 25
4. Materyal ve metod: 28
4.1. Çalışmanın yapıldığı yer ve süresi: 28
4.2. Hasta seçimi: 28
4.3. Olgu rapor formu: 30
4.4. Modified CTSIB(postürografi) testi: 31
4.5. Kalorik test: 31
4.6. Odyometri: 32
4.7. Aktivitelere özgü denge güven ölçeği
(Activities-specific Balance Confidence scale, ABC): 33
4.8. Baş dönmesi özürlülük ölçeği (Dizziness Handicap Inventory, DHI): 33
4.9. Vestibüler rehabilitasyon programı: 34
5. Bulgular: 38
5.1. Demografik veriler: 38
5.2. ID migren skalası sorularının analizi: 40
5.3. Baş dönmesine eşlik eden semptomların analizi: 41
5.4. Hastaların tanımladığı vertigo tipi ve kalorik ve odyometri testlerinin sonuçları: 42
5.5. Baş ağrısı ve baş dönmesi hastalık süreleri: 43
5.6. Baş ağrısı ve baş dönmesi atak sıklık, süre ve şiddeti, statik postürografi sonuçları ve
ABC ve DHI skalalarının izlem değişimleri: 43
5.7. Baş ağrısı ve baş dönmesi atak sıklık, süre ve şiddeti, statik postürografi sonuçları ve
ABC ve DHI skalalarının grup içi analizleri: 51
5.8. Gruplar arasında baş ağrısı, baş dönmesi, statik postürografi ve ABC ve DHI skalalarının
verilerinin karşılaştırılması: 54
6. Tartışma: 61
7. Sonuç ve öneriler: 68
8. Kaynaklar: 69
TABLO LİSTESİ:
Tablo 1: ICHD 3. Beta versiyon “Vestibüler Migren Tanı Kriterleri” Tablo 2: Demografik veriler
Tablo 3: Gruplarda ID migren skalasındaki 3 sorunun sorgulanması sonucu oluşan veriler Tablo 4: Baş dönmesine eşlik eden semptomlar
Tablo 5: Vertigo tipi, kalorik test ve odyometri sonuçları
Tablo 6: Hastaların baş ağrısı ve baş dönmesi sürelerinin gruplara dağılımı
Tablo 7: Baş ağrısı ve baş dönmesi atak sıklık, süre ve şiddetlerinin, statik postürografi verilerinin ve ABC ve DHI ölçeklerinin gruplarda izlem sonucu değişimi. Ortalama değer üzerinden (mean)
Tablo 8: Sadece rehabilitasyon alan grupta grup içi analiz
Tablo 9: Rehabilitasyon ve migren proflaksisi alan grupta grup içi analiz Tablo 10: Sadece migren proflaksisi alan grupta grup içi analiz
Tablo 11: 3 grup arasında baş ağrısı atak sıklığı, süresi ve şiddetinin, ilk ile ikinci vizit, ilk ile üçüncü vizit ve ikinci ile üçüncü vizit arasındaki farkların karşılaştırılması.
Tablo 12: 3 grup arasında baş dönmesi atak sıklığı, süresi ve şiddeti, ilk ile ikinci vizit, ilk ile üçüncü vizit ve ikinci ile üçüncü vizit arasındaki farkların karşılaştırılması
Tablo 13: 3 grup arasında statik postürografi verilerinin, ilk ile ikinci vizit, ilk ile üçüncü vizit ve ikinci ile üçüncü vizit arasındaki farkların karşılaştırılması
Tablo 14: 3 grup arasında ABC ve DHI ölçeklerinin, ilk ile ikinci vizit, ilk ile üçüncü vizit ve ikinci ile üçüncü vizit arasındaki farkların karşılaştırılması
Tablo 15: 3 grup arasında anlamlı fark saptanan baş ağrısı atak sıklığı ve şiddeti, baş dönmesi atak süresi ve şiddeti, FOAM-EO ve ABC analizlerinin ikili gruplar arasında p değerinin hesaplanması
GRAFİK LİSTESİ:
Grafik 1: Baş ağrısı atak sıklığının gruplarda izlem ile değişimi. Grafik 2: Baş ağrısı atak süresinin gruplarda izlem ile değişimi.
Grafik 3: Baş ağrısı atak şiddetinin (VAS değeri üzerinden) gruplarda izlem ile değişimi. Grafik 4: Baş dönmesi atak sıklığının gruplarda izlem ile değişimi
Grafik 5: Baş dönmesi atak süresinin (saat) gruplarda izlem ile değişimi.
Grafik 6: Baş dönmesi atak şiddetinin (VAS değeri üzerinden) gruplarda izlem ile değişimi. Grafik 7: Statik postürografi FİRM-EO değerlerinin gruplarda izlem süresince değişimi. Ortalama değer üzerinden (mean)
Grafik 8: Statik postürografi FİRM-EC değerlerinin gruplarda izlem süresince değişimi. Ortalama değer üzerinden (mean)
Grafik 9: Statik postürografi FOAM-EO değerlerinin gruplarda izlem süresince değişimi. Ortalama değer üzerinden (mean)
Grafik 10: Statik postürografi FOAM-EC değerlerinin gruplarda izlem süresince değişimi. Ortalama değer üzerinden (mean)
Grafik 11: Statik postürografi Composite değerlerinin gruplarda izlem süresince değişimi. Ortalama değer üzerinden (mean)
Grafik 12: ABC ölçeği verilerinin gruplarda izlem süresince değişimi. Ortalama değer üzerinden (mean)
Grafik 13: DHI değerlerinin gruplarda izlem süresince değişimi. Ortalama değer üzerinden (mean)
RESİM VE ŞEMA LİSTESİ:
Resim 1: İç kulak kanlanması ve internal oditör arter Resim 2: Kortikal yayılan depresyon
Resim 3: Trigemino vasküler sistem
Şema 1: Hastaların poliklinik başvuru sırasına göre tedavi gruplarına dağılımı ve kontrol zamanları
KISALTMALAR: VM: Vestibüler migren VR: Vestibüler rehabilitasyon
BPPV: Benign paroksimal pozisyonel vertigo ICHD: International classification of headache VEMP: Vestibular evoked myogenic potansiyel AICA: Anterior inferior serebellar arter
KYD: Kortikal yayılan depresyon TG: Trigeminal gangliyon
TVS: Trigeminovasküler sistem GYA: Günlük yaşam aktivitesi VOR: Vestibülo-oküler refleks
ABC: Activities-specific Balance Confidence scale DHI: Dizziness Handicap Inventory
VAS: Visuel Analogue Score ID : İdentified
SR: Sadece rehabilitasyon
R+P: Rehabilitasyon ve migren proflaksisi
SP: Sadece proflaksi
BAAS: Baş ağrısı atak sıklığı BAASÜ: Baş ağrısı atak süresi BAVAS: Baş ağrısı şiddeti (VAS) BDAS: Baş dönmesi atak sıklığı
BDASÜ: Baş dönmesi atak süresi BDVAS: Baş dönmesi şiddeti (VAS) EO: Eyes open
EC: Eyes close Comp.: Composite
1. ÖZET
VESTİBÜLER MİGRENLİ HASTALARDA VESTİBÜLER REHABİLİTASYON Anahtar kelimeler: Vestibüler migren, vestibüler rehabilitasyon, vertigo, migren, rehabilitasyon.
Giriş ve amaç: Vestibüler migren (VM), migren öyküsü olan hastalarda epizodik vertigo atakları ile giden bir hastalıktır. Migrende proflaktik tedaviler VM’de de kullanılmaktadır. Vestibüler rehabilitasyon (VR)’un, VM hastalarında vestibüler semptomlar için alternatif tedavi olması ön görülmektedir. Çalışmamızda VR tedavisinin etkinliğinin gösterilmesi amaçlanmıştır.
Gereç ve yöntem: Çalışmaya 77 hasta alındı. 17 hasta çalışmayı tamamlayamadı.20 hastadan oluşan, 3 farklı tedavi grubu oluşturuldu. Hastalar gruplara randomize dağıtıldı. Bir gruba sadece VR(SR) tedavisi, bir gruba VR ile birlikte migren proflaksisi(R+P) ve bir gruba da sadece migren proflaksisi(SP) verildi. Hastaların demografik verileri, baş ağrısı ve baş dönmesi özellikleri, baş dönmesine eşlik eden semptomlar, vertigo tipi sorgulandı. Kalorik test, odyometri ve statik postürografi (modified CTSIB) yapıldı. Aktivitelere özgü denge güven ölçeği (ABC) ve baş dönmesi özürlülük ölçeği (DHI) dolduruldu. Hastalar 3. ve 6. aylarda kontrol edildi.
Bulgular: Hastaların ortalama yaşı 43,6 yıldı. 54 hasta kadındı. Hastaların % 68,3’ü spontan tip, % 26,7’ si pozisyonel tip vertigo tarifledi. Kalorik test hastaların % 85’ inde normal, odyometride hastaların 2’ sinde tek taraflı işitme azlığı şeklinde saptandı. Baş ağrısı atak sıklığında; SR alan grupta % 44, S+P alan grupta % 79.4, SP alan grupta % 85.4 azalma izlendi. Baş dönmesi atak sıklığında: SR alan grupta % 87,6, S+P alan grupta % 88,7 , SP alan grupta % 61,3 azalma izlendi. Postürografi kayıtlamalarında rehabilitasyon alan gruplarda iyileşme izlendi. Tüm gruplarda ABC ölçeklerinde ortalama 17,8 puan artış, DHI ölçeklerinde ortalama 21,2 puan azalma gözlendi.
Sonuç: VR’un VM hastalarında baş ağrısı ve baş dönmesi atak sıklık, süre ve şiddetlerinde azalma sağladığı görülmüştür. Vestibüler semptomları ön planda olan hastalarda tek başına VR tedavisi uygulanabilir. SP tedavisi vestibüler semptomlar üzerine VR kadar etkili değildir. Hem baş ağrısı hem baş dönmesi yakınmaları ön planda olan hastalarda R+P tedavisi kombinasyonu uygun bir seçenek olarak görülmüştür.
Abstract
VESTİBULAR REHABİLTİON İN VESTİBULAR MİGRAİNE PATİENTS Key words: Vestibular rehabiltion, vestibular migraine, vertigo, migraine, rehabilition
İntroduction and intention: Vestibular migraine(VM) is a disease characterized by attacks of vertigo in patients with a history of migraine. Migraine prophylactic treatments can use in VM. Vestibular rehabilitation is expected to be an alternative treatment for vestibular symptoms in VM patients. This study aimed to demonstrate the effectiveness of VR in VM. Materials and Methods: 77 patients were included to study. 17 patients failed to complete the study. 3 different treatment groups were formed consisting of twenty patients. Patients were randomly distributed into groups. First group was treated just vestibular rehabilition(JR), another group was treated with rehabilition and migraine prophylactic drugs(R+P), last group was treated with just migraine prophylactic drugs(JP). The demographic data of patients, headache and dizziness features, associated symptoms and vertigo type was questioned. Caloric testing, audiometry and static posturography was performed. Activity-specific balance confidence scale(ABC) and dizziness handicap inventory(DHI) was completed. Patients was controlled in the third and sixth months.
Results: The mean age of the patients was 43.6 years. 54 patients were female. 68.3% of patients with spontaneous type vertigo, 26.7% of patients with positional type vertigo was describing. 85 percent of patients with normal caloric test. İn two patients sided hearing loss was found in audiometry. Headache frequency decrease was observed in the groups; 44% in JR, 79.4% in R+P, 85.4% in JP. Dizziness frequency decrease was observed in the groups; 87.6% in JR, 88.7% in R+P, 61.3% in JP. Posturography improvement was observed in the group receiving rehabilitation treatment. İn all groups, ABC scale increased by an average of 17.8 points, DHI scales decreased by an average of 21.2 points
Conclusion: The frequency, duration and severity of headache and dizziness attacks have been found decrease with vestibular rehabilitation. JR therapy can be applied in patients with vestibular symptoms in the foreground. JP therapy is not as effective as the treatment of vestibular rehabilitation on vestibular symptoms. Rehabilitation and treatment of migraine prophylaxis combination was seen as a viable option for headaches and dizziness in patients in the foreground.
2. GİRİŞ VE AMAÇ
Baş dönmesi ve baş ağrısı doktora başvurunun sık nedenlerinden olan ve tıbbi yardım gerektiren semptomlardır (1,2). Migren tipi baş ağrısı toplumun %16’sını etkileyen primer baş ağrısı alt tipidir (1,11).
Vestibüler Migren (VM), daha önce migren tipi baş ağrısı öyküsü olan hastalarda baş ağrısına eşlik eden veya baş ağrısı olmaksızın ortaya çıkan epizodik vertigo atakları ile giden bir hastalıktır. Vestibüler migren tanısı bir dışlama tanısı olup, vestibüler semptomları açıklayan başka bir vestibüler hastalık olmaması gerekmektedir (3).
Migren baş ağrısı ile birlikte vertigo atakları 19. yüzyıldan bu yana dikkat çekilen bir konudur (5). Migrenle birlikte sık görülen vertigo nedenleri (Benign paroksimal poziyonel vertigo (BPPV), Meniere vs.) dışında vestibüler semptomların doğrudan migrenle ilişkili olduğu olgular vestibüler migren olarak tanımlanmaktadır. Migren baş ağrısına neden olan olası patofizyolojik teoriler ile birlikte değerlendirildiğinde migren baş ağrısı olan hastalarda benzer mekanizma ve hipotezler ile vestibüler migren hastalarında gelişen dizziness semptomlarının ortaya çıktığı düşünülmektedir (4).
Migren ve vertigo birlikteliği her ne kadar uzun yıllardır bilinse de tanı kriterlerinin oluşması ve ayrı bir tanım olarak değerlendirilmeye çalışılması son 20 yılda daha fazla ivme kazanmıştır. Son olarak yayımlanan uluslararası baş ağrısı sınıflamasında ( 2013 International classification of headache disorders (ICHD) beta versiyon ) vestibüler migrenin ayrı bir başlık altında tanı kriterleri sunulmuştur (6).
Vestibüler migren hastalarında gerek baş ağrısı ve gerek baş dönmesi semptomları günlük yaşamda ciddi fonksiyon kaybına neden olduğundan tanı ve tedavisi önemlidir (9). Migren tipi baş ağrısı tedavisinde kullanılan farmokolojik proflaktik tedavi ajanları VM hastalarında da atak sayısını ve vestibulopatiye bağlı engelliği azaltmak için kullanılmaktadır (8, 12).
Vestibüler rehabilitasyon (VR) ilk olarak 1940’ lı yıllarda periferik vestibüler disfonksiyonu olan hastalarda uygulanmaya başlanmıştır (60). Zamanla rehabilitasyon programı geliştirilmiş ve dizziness ve benzeri semptomları olan hastalarda da uygulanmaya başlanmıştır (61-63). Göz, baş ve vücut hareketlerinden oluşan egzersizler ile vestibüler sistemin yeniden yapılanması ve kapasitesinin yeniden kontrolü sağlanmaktadır (42).
Vestibüler rehabilitasyon vestibüler semptomlar için alternatif bir ilaç dışı tedavi seçeneği oluşturmaktadır. Migrenöz ve migren ilişkili vestibülopati sonucu oluşan vestibüler bozukluklar ve dizziness semptomları üzerine de anlamlı yararlı etkisi olacağı ön görülmektedir (13).
Çalışmamızda; Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji kliniğinde vestibüler migren tanısı ile izlenen veya yeni vestibüler migren tanısı alan hastalar prospektif olarak değerlendirilmiştir. Hastalar başvuru sırasına göre randomize olarak 20’şer hastadan oluşan 3 gruba ayrılmıştır. Her gruba migren baş ağrısı atak ve baş dönmesi atak tedavisi verilmiştir. Atak tedavisi ile birlikte bir gruba sadece rehabilitasyon, bir gruba rehabilitasyon ve standart migren proflaksisi ve bir gruba da sadece standart migren proflaksisi verilmiştir.
Tüm hastalara olgu rapor formu, baş dönmesi özürlülük ölçeği (DHI) ve aktivitelere özgü denge güven ölçeği (ABC) doldurulmuştur. Olgu formunda baş ağrısı ve baş dönmesi ile ilgili ayrı ayrı şiddet, sıklık, süre ve eşlikçi semptomlar ile ilgili sorgulama yapılmıştır. Hastaların postürografi (Modified CTSIB) ile vücut salınım verileri kaydedilmiştir. Hastalar ilk başvuru sonrası 2 kontrol randevusu ile birlikte toplam 3 kez değerlendirilmiştir. Her kontrolde olgu rapor formu, baş dönmesi özürlülük ölçeği ve aktivitelere özgü denge güven ölçeği tekrar doldurulmuş ve postürografi kayıtlaması tekrarlanmıştır.
Çalışmanın sonunda üç grup arasında bu veriler karşılaştırılarak sadece standart proflaksi, standart proflaksi ile birlikte vestibüler rehabilitasyon ve sadece rehabilitasyon tedavilerinin, vestibüler migren hastalarında, baş ağrısı ve baş dönmesi semptomları üzerindeki etkileri arasında farklılık olup olmadığının araştırılması hedeflenmiştir.
3. GENEL BİLGİLER 3.1. TANIMLAMALAR:
Vertigo, dönme ilüzyonudur. Sol ve sağ vestibüler çekirdek arasındaki eşit olmayan nöronal aktiviteye bağlıdır. Vertigo hemen her zaman geçicidir. Vestibüler sinir tek taraflı cerrahi olarak hasara uğratıldığında bile vertigo ve nistagmus birkaç gün içinde hafifler. Vertigo ve nistagmusun düzelmesi, vestibüler sinir tekrar tamir edildiği için değil, santral vestibüler kompanzasyon sırasında, vestibüler çekirdeğin dinlenme potansiyeli onarılırken beyin sapında kimyasal değişiklerin olması sonucudur (14).
Migren, spesifik klinik özellikleri ve nöronal ve vasküler fizyopatolojik mekanizmaları olan toplumda sık görülen primer baş ağrısı tipidir (12).
VM, daha önce migren tipi baş ağrısı öyküsü olan hastalarda baş ağrısına eşlik eden veya baş ağrısı olmaksızın ortaya çıkan başka bir vestibüler patoloji ile açıklanamayan epizodik vertigo atakları ile giden bir hastalıktır. Vestibüler migren tanısı için vestibüler semptomları açıklayan vestibüler sistemi etkileyecek tanımlanmış başka bir hastalık veya hastalıkların olmaması gerekmektedir (3).
3.2. EPİDEMİYOLOJİSİ:
VM’in, Almanya’ da yapılan bir prevelans çalışmasında toplumda hayat boyu % 1 sıklıkta izlendiği ve yıllık insidansının ise % 0,89 olduğu bildirilmiştir (4, 15, 16). 2015’de yayımlanan ve çok merkezli 1414 hastada yapılan çalışmada 631 hastada migren tanısı konmuştur. ICHD 3 beta tanı kriterlerine göre bu migren hastalarının 65’i (% 10,3) kesin VM tanısı almıştır (17). Baş ağrısı kliniklerindeki yapılan diğer çalışmalarda migren hastalarının % 9-11.9’unda VM tanısı konmuştur (18,19).
Olgu serilerinde cinsiyet açısından değerlendirildiğinde kadın cinsiyet üstünlüğü saptanmıştır (% 60-83). Bu oran migren baş ağrısı ile benzerlik göstermektedir (15, 20, 21). Erişkin yaş grubunda yayımlanan olgu serilerinde ortalama vestibüler semptomların başlangıç yaşı 40 yaş olarak bulunmuştur (15, 20, 23).
3.3. FİZYOPATOLOJİ:
VM patofizyolojisi net olarak bilinmemektedir. Epizodik vestibüler semptom ataklarını ve migreni açıklamaya çalışan birkaç hipotez sunulmuştur (27).
VM patofizyolojisini açıklamaya çalışan teoriler vasküler ve nörojenik mekanizmalar üzerinden gelişmiştir. İnternal oditör arterin veya dallarının reverzibl vazospazmı ilk önerilen teorilerdendir. Bu teori ile VM’de ortaya çıkan vestibüler ve işitsel semptomlar da açıklanabilmektedir (28). Santral spontan nistagmus ve okülomotor bozukluklar internal oditör arter iskemisi ile açıklanamamaktadır ve daha çok anterior inferior serebellar arter (AİCA) iskemisi ile ilişkilendirilmiştir (29). VM hastalarında vestibülo-kollik refleksi
değerlendiren vestibular evoked myogenic potensiyel (VEMP) ölçümlerinde vestibülo-kollik refleksin de etkilendiği ortaya konmuştur. Bu bulgular iç kulakta yer alan otolitlerin hipoperfüzyonu ve beyinsapı ile ilişkili yollarının iskemisi ile ilgili olarak değerlendirilmiştir (30).
Resim 1:İç kulak kanlanması ve internal oditör arter.
Migrende daha çok aura ile ilişkili olduğu düşünülen kortikal yayılan depresyon (KYD), VM’deki vestibüler semptomlar üzerinde de açıklayıcı olabilmektedir. Ancak bilinmesi gereken durum VM hastalarındaki vestibüler semptomların aura karakterinde olmamasıdır. KYD ile yayılan kortikal dalga, vestibüler korteks ve vestibüler sistemin beyin sapındaki ilgili kısımlarını da etkilemektedir (23).
Diğer bir hipotez trigemino vasküler sistem (TVS) ilişkilidir. Trigeminal gangliyon (TG)’unun oftalmik dalları iç kulağa innervasyon sağlamakta, AİCA ve baziler arter tarafından beslenmektedir (33). TG aynı zamanda kohlear nükleus ve süperior olivariyal kompleks ile de bağlantılıdır (34). TG’unun kimyasal ve/veya elektriksel uyarımı ile yapılan çalışmalar iç kulaktaki kan akımının bu uyarım ile arttığını ve iç kulakta plazma proteinlerinin ekstravazasyonunu sağlayacak düzeyde permeabilite artışı olduğunu göstermiştir (35-37). Bu bulgular TVS’nin VM patofizyolojisi üzerinde rolünü düşündürmüştür. Aura dışında migren hastalarında ortaya çıkan spontan nistagmusun periferik orjinli olabileceği veya ortaya çıkan santral nistagmusu modifiye edebileceği veya artırabileceği düşünülebilmektedir (38). Duysal trigeminal sinirin iç kulakta ve vestibüler nükleus üzerindeki sinapslarında bu etkiyi yaratabilecek vazoaktif nöropeptidlerin varlığı da saptanmıştır (36, 39).
Resim 2: Kortikal yayılan depresyon. Bu yayılımın kortikal vestibular yapıları ve beyin sapı vestibular nukleusunu etkilemesi mümkün olabilir.
CACNA1A geni üzerindeki mutasyon voltaj kapılı kalsiyum kanallarındaki bir subünitte defekte neden olmakta ve bunun sonucunda tanımlanmış üç hastalık bilinmektedir; Epizodik ataksi tip 2, ailesel hemiplejik migren ve spinoserebellar ataksi tip 6 (42). Bu kanal gen defekti de migren ve VM patofizyolojisini açıklayabilir (41,43). Bu mutasyon sonucunda ekstrasellüler alanda glutamat ve K iyon konsantrasyonun arttığı bunun TVS aktivasyonuna ve KYD dalgasının tetiklenmesine neden olduğu ileri sürülmektedir (44).
3.4. TANI KRİTERLERİ VE KLİNİK ÖZELLİKLERİ:
Klinik tabloda değişken süreli vertigo atakları ve bunların bazılarına eşlik eden geçici migrenöz karakterde baş ağrıları ve/veya fotofobi, fonofobi, gastrointestinal semptomlar görülmektedir. Bunlara ek olarak işitsel ve görsel halüsinasyonlar şeklinde auralar da eşlik edebilmektedir (4, 15, 20).
Nörootolojik muayene, ataklar arasında genellikle normaldir. Atak sırasında spontan ve pozisyonel nistagmus izlenebilir. Vestibüler testler hastaların çoğunda normaldir. Sıklıkla olan patolojiler; tek taraflı vestibüler hipofonksiyon ve oküler-motor bozukluklardır (26).
Hastaların çoğunda migren baş ağrıları daha önce başlar. Bazı hastalarda ise migren atakları sonlandıktan yıllar sonra VM görülebilir. Hastalar tipik olarak çoğunlukla spontan ve daha az oranda pozisyonel vertigo tanımlar. Spontan vertigonun en sık görülen nedenidir. Baş hareketi ile tetiklenen veya kötüleşen, tekrarlayan dengesizlik vestibüler bir sorunu işaret eden Resim 3: Trigemino vasküler sistem
ek bulgulardır (24,25). Atakların bazılarına baş ağrısı eşlik edebilir bazısına eşlik etmez, bazı hastalarda ise vertigoya baş ağrısı hiçbir zaman eşlik etmez (15).
International classification of headache disorders (ICHD) 2013 de yayınlanan son güncellemesinde vestibüler migren tanı kriterleri ilk defa bu kılavuzda belirtilmiştir (3).
Tablo 1: ICHD 3. Beta versiyon Vestibüler Migren Tanı Kriterleri
Vertigo tanımlamasını da bu hastalarda doğru ve gerçekçi yapmak gerekmektedir. Tek başına vertigo yeterli olmayabilir. Dizziness kavramı daha doğru bir tanımlama olabilir. Ancak bu kavram içinde de yer alabilecek psikojenik, kardiyak, geçici iskemik atak ve ilaçla ilişkili olabilecek semptomları ayırt etmek gerekir (4).
VM hastalarında izlenen vestibüler semptomlar dakikalar ve saatler sürmektedir. Ancak saniyeler ve haftalar süren durumlar da oluşabilmektedir (15, 20-23).
Migren ataklarını tetikleyen ışık, gürültü, koku, uykusuzluk, stres, uzamış açlık gibi tetikleyici durumlar tek başına veya migren baş ağrısı ile birlikte vestibüler semptomları tetikleyebilmektedir (65, 66).
Neuhauser ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada dizziness ve migren kliniği bulunan hastaların % 33’ünde vestibüler atakların 5 ile 60 dakika arası sürdüğü bildirilmiştir.
Vestibüler Migren tanı kriterleri
(International classification of headache 3 rd - beta version)
A- En az 5 atağın C ve D kriterlerini karşılaması
B- Mevcut durumda veya geçmiş öyküde auralı veya aurasız migren tanısı olması C- 5 dakika ve 72 saat arasında süren orta ve ağır şiddette vestibüler semptomlar
olması
D- Atakların en az %50’ sinin aşağıdaki 3 migrenöz özelliklerden en az biri ile ilişkili olması
a. Baş ağrısının 4 özellikten en az ikisini taşıması i. Tek taraflı
ii. Orta veya ağır derecede iii. Zonklayıcı tarzda
iv. Fiziksel aktivite ile agreve olma b. Fotofobi ve fonofobi
c. Vizüel aura
Yine aynı çalışmada bu hastaların % 70’inde fotofobi, % 64’ünde fonofobi vestibüler semptomlar ile ilişkili bulunmuştur (19).
3.5. VESTİBÜLER MİGREN TEDAVİSİ:
Migren profilaksisi için kullanılan propranolol, metoprolol, trisiklik antidepresanlar, pizotifen, flunarizin, topiramat, valproik asit ve lamotrijinin etkili olduğu bildirilmiştir (7, 8).
Birçok klinik tarafından VM proflaksi tedavisi, standart migren proflaksi tedavisi şeklinde yönetilmektedir. Olgu serileri şeklinde yapılan çalışmalarda, standart migren proflaksisinin VM hastalarının baş ağrısı ve baş dönmesi yakınmaları üzerine olumlu etkisi olduğu gösterilmiştir (8,50).
VM’ni olan 81 hastalık retrospektif bir çalışmada, atak tetikleyicilerinden kaçınılması ile birlikte, trisiklik antidepresan, beta bloker veya kalsiyum kanal blokeri ve diğer proflaktik ajanlar ile hastaların % 50’sinden fazlasında baş ağrısı ve baş dönmesi kontrolü sağlanmıştır (21). 48 hastada yapılan randomize kontrollü bir başka çalışmada, kalsiyum kanal blokeri olan flunarizin ve betahistin, sadece betahistin ile karşılaştırılmış ve flunarizinin vestibüler semptomların şiddeti ve sıklığı üzerine azaltıcı etkisi olduğu bildirilmiştir (51).
Gabapentin, lamotrijin, valproat ve topiramat kullanımı ile ilgili olgu sunumları vardır (20,21,67). Asetozolamid epizodik ataksi tip 2’de kullanılmaktadır. Vestibüler migrenli hastalarda yapılan bir çalışmada, bu hastaların baş ağrısı ve baş dönmesi sıklık ve şiddeti üzerine etkili olduğu bildirilmiştir (28,52).
Akut migren atağı tedavisinde ergotamin ve triptanlar kullanılmaktadır. Baziler migrende triptanların kullanılmaması önerilse de, triptanların vestibüler migrende kullanılabileceği ileri sürülmüştür (20). Plasebo kontrollü randomize bir çalışmada, zolmitriptana yanıtın %38, plaseboya yanıtın ise %22 olduğu bulunmuş, ancak bu sonuçların istatistiksel olarak anlamlı olmadığı belirtilmiştir (53).
Ayrıca diğer vestibüler süpresan ilaçlar da vestibüler migren akut atak tedavisinde kullanılabilmektedir. Bunlar; benzodiazepinler (klonazepam, lorazepam), antiemetikler (prometazin) ve meklizin, dimenhidrinat gibi antihistaminiklerdir (20, 28).
Sık atak geçiren, akut atak tedavisinin yeterince yararlı olmadığı hasta gruplarında günlük yaşam aktivitelerinde düzenleme yapılmalı ve ataklara neden olan tetikleyici durumlardan kaçınılmalıdır (65).
61 hastanın uzun dönem izlemleriyle (ort.9 yıl) yapılan prognoz çalışmasında hastaların % 87’ sinde vertigo ataklarının tekrarladığı saptanmıştır. Ancak hastaların yarısından fazlasında atak sıklığı azalmış olarak bulunmuştur (68).
3.6. VESTİBÜLER REHABİLİTASYON:
Vestibüler rehabilitasyonun vestibüler migren hastalarında uygulanımı ile ilgili yeterli ve sağlıklı veri bulunmamaktadır. Bilinen verilerin çoğu olgu sunumları ve retrospektif derlemeler şeklindedir. Etkinliği ile ilgili net çalışma yoktur (4, 20, 21, 23, 28, 48, 49). 14 hastalık küçük bir grupta vestibüler rehabilitasyonun yararlı etkisi olabileceği belirtilmiştir (47).
Vestibüler rehabilitasyon programları vestibüler çekirdek ve diğer seviyelerde SSS kompanzasyonunu arttırmayı hedefler. Temel amaç hastanın değerlendirilmesi sonucunda eksik olan fonksiyonların yerine konmasıdır (71).
Vestibüler Rehabilitasyonun Amaçları: 1) Semptomların şiddetini azaltmak
2) Postür, yürüme stabilitesini ve dengeyi arttırmak 3) Mobiliteyi arttırmak
4) Değişen vestibüler fonksiyona karşı adaptasyonu sağlamak
5) Yürüme ve günlük yaşam aktivitelerinde (GYA) bağımsızlık kazandırmak 6) Nöromüsküler kondüsyonu arttırmak
3.6.1 EĞİTİM:
VM tanılı, vestibüler semptomları, özellikle denge bozukluğu olan hastalar oluşan fonksiyonel yetersizliklerden dolayı emosyonel, fonksiyonel ve fiziksel olarak ileri derecede etkilenirler. Genellikle ilaç tedavisi beklentisi içinde olan hastalar için egzersiz tedavisi alışılmış bir tedavi olmadığından egzersizin amaçları, potansiyel etkileri ve vestibüler rehabilitasyon yaklaşımı açıklanmalı, hastaların bu tedaviye güvenmeleri sağlanmalıdır. Etkin bir tedavi için hastanın motive edilmesi ve uyumunun sağlanması şarttır (71, 101).
Egzersizler hastalara uygulamalı olarak gösterilmeli mümkünse bireyselleştirilmiş açıklamalı ve resimli egzersiz kartları hastalara verilmelidir. Hastalardan verilen egzersizleri günlük yaşam aktivitelerine adapte etmeleri, aktivite ve hareketlerini kısıtlamamaları önerilmelidir. Fakat bunu yaparken güvenlik önlemleri mutlaka alınmalıdır. Egzersizler sırasında vücut ısısını arttırmayacak ve aşırı yorgunluk oluşturmayacak şekilde uygun dinlenme araları verilmeli, egzersiz yoğunluğu hastaya göre ayarlanmalıdır (102).
3.6.2. BAKIŞ STABİLİTESİNİ ARTTIRICI EGZERSİZLER:
A) Adaptasyon Egzersizleri; vestibülo-oküler refleksi (VOR) uyaran göz-baş koordinasyon egzersizlerinden oluşmaktadır. Baş hareketleri sırasında görsel fiksasyonu gerektiren bu egzersizlerle, retinada oluşan görsel görüntü retinal kaymaya uğramaktadır. SSS, retinadaki kaymayı hata sinyali olarak algılamakta ve VOR kazancını arttırarak hata sinyalini azaltmaya çalışmaktadır. Bu şekilde vestibüler sistemde adaptasyon sağlanır. Ancak adaptasyon sağlama zaman alır. Beynin hata sinyalini azaltmaya çalıştığı zaman esnasında semptomlarda bir artış yaşanabilir. Buna rağmen hasta egzersizlere devam için teşvik edilmelidir (72).
Adaptasyon egzersizleri, Herdman (72) tarafından tanımlanan bakış stabilitesini arttırmaya yönelik VOR X1 ve VOR X2 egzersizlerinden oluşur. Adaptasyonun sağlanması için adaptasyon egzersizlerinin tipi, süresi, arka zemin, hastanın pozisyonu, hızı, hasta ile obje arasındaki mesafe zamanla değiştirilmelidir.
-VOR X1 egzersizi: Bu egzersizde hasta sabit bir objeye bakarken başını sağa-sola ve daha
-VOR X2 egzersizi: Bu egzersizde obje baş rotasyonun tersi yönünde hareket ederken hasta
gözleri objeyi izler. Bu egzersiz de horizontal ve vertikal yönde uygulanır (72).
B) Okülomotor egzersizler: Görüntü sabitlenmesini iyileştirmek için kullanılan mekanizmalardan biri sakkadik ve pursuit göz hareketlerinin modifikasyonudur. Smooth pursuit göz hareketleri, hareket eden bir nesnenin görüntüsünü fovea üzerinde tutmak için gözlerin baş sabitken gerçekleştirdiği takip hareketidir. Sakkadik göz hareketleri ise fovea üzerine bir görüntüyü getirmek için yapılan hızlı göz hareketidir (46).
- Sakkadik göz hareketleri: Görüntüyü fovea üzerine getirmek için yapılan hızlı göz hareketleridir. Hastadan başı sabitken birbirinden 30 cm uzaklıkta tuttuğu 2 objeye saniyede bir gözleri hareket ettirerek odaklanması istenir. Horizontal, vertikal ve diyagonal yönde 2-3 dakika olacak şekilde uygulanır
- İzleme (pursuit) göz hareketleri: Hareket eden bir nesnenin görüntüsünü fovea üzerinde tutmak için gözlerin baş sabit iken gerçekleştirdiği takip hareketidir. Hastanın elinde tuttuğu objeyi görsel alan içerisinde, 2-3 dakika olacak şekilde, horizontal, vertikal ve diyagonal yönde hareket ettirmesi istenir.
3.6.3. YERİNE KOYMA (SUBSTİTUTİON) EGZERSİZLERİ:
Görsel ve somatosensoriyel girdiler azaltılarak hastaya vestibüler girdilere yönelik egzersizler ile postural stabilite sağlanmaya çalışılır. Örneğin hastanın gözler kapalı sünger üzerinde durması ile vestibüler sistem girdileri arttırılarak vestibüler sistem uyarılır.
3.6.4. ALIŞTIRMA (HABİTÜASYON) EGZERSİZLERİ
Alıştırma egzersizleri periferik ya da santral kaynaklı, hareketle uyarılan baş dönmesinin tedavisinde kullanılmaktadır. Baş dönmesine yol açan hareketlerin tekrarlayan şekilde yapılması sonrasında baş dönmesinin azaltılması esasına dayanır. Hastanın değerlendirilmesi (örneğin Motion sensitivity test ile) sırasında hastada hafif ve orta derecede semptom oluşturacak hareket ve pozisyonlar seçilerek hastanın egzersiz programına eklenir. Alıştırma egzersizleri açısından en sık kullanılan egzersiz çeşidi Cawthorne Cooksey
egzersizlerdir. Bu egzersizler tekrarlayıcı baş hareketleri, başın gözlerle koordinasyonu sağlayan egzersizler ile tüm vücut hareketleri ve denge aktivitelerinden oluşmaktadır. Bu egzersizler günde 2-3 kez, en az 2 ay tekrarlanmalıdır. Semptomları arttıran her egzersiz sonrası hasta dinlenmelidir. Her egzersizden 1 dakika sonra veya tüm egzersizleri yaptıktan 15-30 dakika sonra semptomlar azalmalıdır (101, 103).
3.6.5. DENGE EGZERSİZLERİ:
Postural kontrol; somatosensoriyel, duysal ve vestibüler girdilerin algılanmasını ve bunlara uygun motor cevabın meydana getirilmesini gerektirir. Bu egzersizlerle görsel, somatosensoriyel ve vestibüler uyarılar değiştirilerek statik ve dinamik hareketler arasında denge sağlanmaya çalışılır.
Görsel girdiler; gözler kapalı, karmaşık arka zemin, loş ışık, baş hareketleri, kalabalık çevre (süpermarket vb), top oynama gibi durumlarla değiştirilebilir. Geriye doğru yürüme, yana doğru adımlama, gözler açık ve daha sonra kapalı yumuşak bir zeminde yerinde sayma, minder üzerinde karanlıkta yürüme gibi egzersizler bu tip egzersizlerdir.
Somatosensoriyel girdiler; yer zeminin değişimi ile (sünger, denge tahtası, trampolin, rampa, çim, yürüme bandı, vb) ile değiştirilebilir. Vestibüler girdiler ise gözler kapalı süngerde durma, kalın halıda yürürken top oynama gibi egzersizlerle arttırılabilir. Aynı zamanda egzersizler sırasında yapılan baş hareketleri ile vestibüler girdiler değiştirilebilir. (başın sağa sola ve yukarı aşağı hareketleri ile yürüme, tenis topunu zıplatırken başın yukarı ve aşağı hareketi, vb).
Dengenin motor organizasyon egzersizleri; ayakta durma, yürüme ve fonksiyonel aktiviteler esnasında kas cevaplarının koordinasyonunu iyileştirmeye yöneliktir. Bu egzersizler, ayakta durma aktiviteleri, engeller etrafında dönerek yürüme, denge tahtası aktivitelerini içerir (74, 101).
3.6.6. RELAKSASYON, FLEKSİBİLİTE, KAS GÜÇLENDİRME VE PROPRİOSEPTİF EGZERSİZLER
Kompanzasyon için gerekli hareketlerin yapılabilmesinde biyomekanik kısıtlılıklar ve hareket bozuklukları özel bir öneme sahiptir. Özellikle boyun, kalça ve ayak bileği mobilitesi
bu açıdan önemlidir. Biyomekanik kısıtlılıkların tedavisinde eklem hareket açıklığı ve germe egzersizleri uygulanabilir. Postural kontrolde rol alan antigravite kaslarının güçlendirilmesi, denge stratejilerinin öğretilmesi, ayak bileği ve kalça proprioseptif egzersizlerinin uygulanması önemlidir. Relaksasyon egzersizleri ve masaj ile de kas gerginliği ve anksiyete azaltılır (75).
3.6.7. KARDİYOPULMONER ENDURANS EGZERSİZLERİ
Vestibüler rehabilitasyonun önemli bir parçasıdır. Kardiyopulmoner endurans egzersizlerinin amacı, hastaların fonksiyonel kapasitesini arttırmakta ve kalabalık ortam ve engebeli zeminlerdeki fonksiyonel aktiviteler sırasında baş- vücut hareketlerine karşı toleransı ve postural kontrolü arttırmada faydalıdır. Hastanın haftada 3 kez, 20 dakika/gün olacak şekilde yürümesi önerilir. Başlangıçta tanıdık çevrede yürümesi istenen hastanın zamanla park veya alışveriş merkezinde yürümesi önerilir. Yürüme sırasında hastanın çeşitli zorlamalar yapması istenir. Örneğin başını sağa ve sola çevirerek yürüme, alışveriş merkezinde yürüyen merdiven veya asansörü kullanma gibi. Yapılan bu zorlamalar hastanın daha sonra karşılaşabileceği zorlu durumlar karşısında semptomların şiddetlenmesini önlemek için gereklidir (74).
3.6.8. DİĞER EGZERSİZLER
-Thai Chi Egzersizi: Eski Çin savaş sanatına özgü her bir vücut bölgesini içeren yavaş olarak uygulanan fiziksel ve denge egzersizleri, solunum teknikleri ve kognitif aktivitelerden oluşmaktadır. Thai Chi egzersizinin yaşlı hastalarda dengeyi arttırdığı ve düşmeleri azalttığı birçok çalışmada gösterilmiştir (76). Thai Chi egzersizlerinin yaşlı hastalar yanında vestibulopatili hastalarda da dengeyi arttırdığı gösterilmiştir (76-79). Bu egzersizlerin dengeyi arttırıcı etkisi, vestibüler girişin ve alt ekstremite motor kontrolünün artmasına bağlanmıştır (74, 103).
-Optokinetik Stimulus ile Verilen Egzersizler: Optokinetik stimuluslar yoluyla görsel olarak farklı ışık ve miktarlarında hareket eden bantlara maruz bırakılan hastalarda baş hareketlerini yapma, farklı yüzeylerde yürüme gibi egzersizlerin verilmesidir. Optokinetik stimulus ile verilen egzersizler sonrasında postural stabilitede artma, semptomlarda ve optokinetik nistagmusta düzelme tespit edilmiştir (80-82).
3.7. VESTİBÜLER REHABİLİTASYON UYGULAMA ÖZELLİKLERİ
Denge bozukluğu periferik ve santral vestibüler bozukluklarda en sık karşılaşılan semptomlardan biridir. Çoğu zaman sersemlik hissi ve vertigo ile birlikte görülür. Denge bozukluğu olan hastalar yaşam kalitelerini olumsuz etkileyen bakış instabilitesi, algı güçlüğü, yürüme ve postural kontrol bozukluğu ve psikolojik huzursuzluktan (anksiyete, depresyon, agorafobi) yakınırlar. Vestibüler sistem disfonksiyonuna ait şikayeti olan hastaların tedavisinde vestibüler rehabilitasyon sıkça kabul edilen ve uygulanan bir yöntemdir.
Vestibüler rehabilitasyon egzersiz temelli bir tedavi olup vestibüler patolojilerde vestibüler çekirdek ve diğer seviyelerde SSS kompanzasyonunu arttırmayı hedefler. Yapılan çalışmalarla da, santral kaynaklı denge bozuklukları veya unilateral/bilateral periferik vestibüler disfonksiyon nedeniyle ortaya çıkan fonksiyonel kayıpları geliştirmede etkili olduğu desteklenmiştir (95-97).
Uygulanan vestibüler rehabilitasyon programları egzersizlerin belirlenmesi şekline göre ikiye ayrılır;
1. Standart Egzersiz Programları: Tüm hareketleri içerir. Program oluşturulurken tanı ve değerlendirme sonucu dikkate alınmaz. Hasta açısından zaman alıcı ve yorucudur. Bununla birlikte maliyeti azdır.
2. Bireyselleştirilmiş Egzersiz Programı: Anamnez ve muayene temelinde, terapist tarafından hastaya özgü program oluşturulur. Tipik olarak egzersiz programları hastanın kapasitesine uygun en düşük seviyeden başlatılır. Optimal denge sağlanana kadar kompanzasyon ve alışkanlık geliştikçe egzersizlerin karmaşıklığı arttırılır. Her muayenede terapist hastanın gelişimini değerlendirerek gerekirse programdaki egzersizleri karmaşıklaştırarak düzenler ve gelişimin devamı ile ilgili hastayı cesaretlendirir. Hastaya her muayene sonunda verilen programda egzersizlerin sayısı ve çeşidi standart programlara göre daha azdır. Bu sayede hem yoruculuğu ortadan kaldırılmış hem de daha etkin bir tedavi yöntemi düzenlenmiş olur. Egzersizler klinik ve ev programı şeklinde uygulanabilir.
Vestibüler rehabilitasyon programları egzersizlerin uygulanma şekline göre de ikiye ayrılır.
1. Ev Programı Şeklindeki Egzersizler: Hastanın kendisi tarafından gözlem altında olmadan günde 2-3 kez, 20-30 dakika ve 2-4 haftalık uygulama önerilir. Belirlenen süre sonunda hasta tekrar değerlendirilerek egzersiz programı düzenlenmelidir. Hastanın egzersiz programını çok iyi öğrenmesi gerekir.
2. Klinik Ortamında Yapılan Egzersizler: Semptomları ciddi olan, gözlem gerektiren hastalara, alet kullanımı gerektiren egzersizlerde program klinikte uygulanır. Haftada 1-2 kez 45-60 dakikalık seanslar uygundur. Giderek evde uygulanan egzersizlere geçilir. Periferik ve santral kaynaklı vestibüler bozukluklarda uygulanan tedavide teknik özellikler ve protokol açısından fark olmamakla beraber periferik bozukluklarda santral kaynaklı olanlara göre (98), tek taraflı periferik vestibüler bozukluklarda ise çift taraflı olanlara göre daha iyi yanıt alındığı kabul edilmektedir (99).
Prensip olarak vestibüler rehabilitasyon hastanın bireysel sınırlarına ve kabiliyetlerine göre ayarlanmalıdır. Ancak vestibüler şikayetleri olan hastalar nöro-otoloji ve vestibüler rehabilitasyon tedavi deneyimine sahip hekimlere her zaman ulaşamamaktadır. Cohen ve Kimball (100) habituasyon egzersizlerinden oluşan ev programının semptomları azalttığı, günlük yaşamdaki aktivitelerde bağımsızlık sağladığını belirtmişler, ataksiyi azaltmada etkili olduğu ve uzmana ulaşamayan hastalarda başlangıç için iyi bir yöntem olduğunu vurgulamıştır.
Yapılan birçok çalışma bireyselleştirilmiş egzersizlerin standart programlara göre daha faydalı olduğunu desteklemektedir. Horak ve arkadaşları (95) bireyselleştirilmiş vestibüler rehabilitasyon egzersizleri ve genel kondüsyon egzersizleri ile ilaç kullanımını karşılaştırmış, bireyselleştirilmiş rehabilitasyon grubunda sersemlik hissinde azalma ve postural stabilitede gelişim gözlendiğini bildirmiş. Bir başka çalışmada Shepard ve Telian (105) bireyselleştirilmiş vestibüler rehabilitasyonu genel egzersiz programı ile karşılaştırmışlar. Vestibüler rehabilitasyon grubunda günlük aktiviteler sırasındaki sersemlik hissinde azalma, statik ve dinamik posturografide gelişim saptamışlar. Szturm ve arkadaşları (106) kronik tek taraflı vestibüler disfonksiyonda Cawthorne–Cooksey ev egzersiz programı ile bireyselleştirilmiş adaptasyon egzersiz seanslarına ek ev programının etkinliğini karşılaştırdıkları çalışmada bireyselleştirilmiş grupta anlamlı gelişim saptamışlar. Giray ve
arkadaşları (107) tarafından kronik vestibüler disfonksiyonu olan hastalarla yapılan bir çalışmada hastaların bireysel ihtiyaçlarına uygun, gösterdikleri gelişime göre ayarlanan bireyselleştirilmiş vestibüler rehabilitasyonun önemi vurgulanmış. Black ve arkadaşları (108) ise yürüttükleri prospektif bir çalışmada bireyselleştirilmiş, süpervizör eşliğinde ve ev egzersiz programlarının kombinasyonundan oluşan programın en iyi sonuçlara sahip olduğunu belirtmişlerdir.
Süpervizör eşliğinde uygulanan tedavi protokollerinin etkisi kabul edilmekle beraber bireyselleştirilmiş programların ev egzersiz programları ile kombine edilmesinin devam ettirilebilir ve düşük maliyetli olması tercih edilmesine neden olmaktadır. Bireyselleştirilmiş programda bir terapist gereklidir, ancak hastaya göre ayarlanan egzersiz programı belirlendikten sonra tedavi süreci devam ederken, belirli aralıklarla 4-8 seans görüşme yapılması yeterlidir. Bu görüşmeler hastanın gösterdiği gelişmeye ve ihtiyaçlarına göre programın düzenlenmesine, kişiye özgü yeni hedefler belirlenmesine olanak sağlamaktadır (102).
4. MATERYAL- METOD:
4.1. ÇALIŞMANIN YAPILDIĞI YER VE SÜRESİ:
Bu çalışma Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Nöroloji ve Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon kliniklerinde Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulunun 09/01/2015 tarih ve 14-10/9 nolu kararı ile 09/01/2015 - 01/04/2016 tarihleri arasında yapıldı.
4.2. HASTA SEÇİMİ:
Ege Üniversitesi Nöroloji kliniğinde takipli ve/veya yeni tanı alan 77 vestibüler migren hastası çalışmaya alındı. 60 hasta çalışmayı tamamladı. Çalışmaya alınma kriterleri aşağıdaki şekilde belirlendi;
1- International Classification of Headache Disorders (3 rd edition-Beta version) kriterlerine göre vestibüler migren tanısı alan,
2- Daha önce vestibüler rehabilitasyon tedavisi almayan,
3- Çalışmaya uyumu engelleyecek belirgin affektif bozukluğu ya da ciddi psikiyatrik hastalık öyküsü olmayan,
4- Vestibüler yakınmaları açıklayacak vestibüler migren dışı hastalık (Benign paroksismal pozisyonel vertigo, Meniere hastalığı, serebellar sistem hastalıkları vb.) tanısı olmayan,
5- Çalışmaya katılmayı kabul eden,
6- Testlere uyumu engelleyen orta veya iç kulak yolu anatomik sorunu olmayan, 7- Testlere uyumu engelleyen yürüme sorunu olmayan hastalar.
Çalışmaya katılmayı kabul eden hastalar bilgilendirilmiş gönüllü olur formunu okuyup imzaladılar. Başvuru sıralarına göre gruplandırılan 60 hasta 20’ şer hastadan oluşan üç gruba ayrıldı. Her gruba farklı tedavi protokolü uygulandı. (Şema 1).
Şema 1: Hastaların poliklinik başvuru sırasına göre tedavi gruplarına dağılımı ve kontrol zamanları
Başvuru sırası Tedavi Grubu 2. kontrol 3. kontrol
1.Hasta Sadece Vestibüler Rehabilitasyon Rehabilitasyon Bitiminde
6. ay
2.Hasta Vestibüler Rehabilitasyon ve Farmakolojik Migren Proflaksisi
Rehabilitasyon Bitiminde
6. ay
3.Hasta Sadece Farmakolojik Migren Proflaksisi
3. ay 6. ay
4.Hasta Sadece Vestibüler Rehabilitasyon Rehabilitasyon Bitiminde
6. ay
5.Hasta Vestibüler Rehabilitasyon ve Farmakolojik Migren Proflaksisi
Rehabilitasyon Bitiminde
6. ay
6.Hasta Sadece Farmakolojik Migren Proflaksisi
3.ay 6. ay
………..
58. Hasta Sadece Vestibüler Rehabilitasyon Rehabilitasyon Bitiminde
6. ay
59. Hasta Vestibüler Rehabilitasyon ve Farmakolojik Migren Proflaksisi
Rehabilitasyon Bitiminde
6. ay
60. Hasta Sadece Farmakolojik Migren Proflaksisi
3.ay 6. ay
Tüm hastalara migren baş ağrısı ve baş dönmesi atak tedavileri önerilmiştir. Vestibüler rehabilitasyon programına alınan hastalar Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Fizik tedavi ve rehabilitasyon kliniğine yönlendirilerek tedavi programları başlatılmıştır. Farmakolojik proflaksi alacak hastalarda öncelikle propronalol tercih edilmiştir. Kullanımı kontrendike olan hastlarda diğer ilaçlar kullanılmıştır.
Çalışmaya alınan hastalar için olgu rapor formu dolduruldu, MODİFİED CTSIB ile postürografi yapıldı. Kalorik ve odyometrik incelemeleri yapılan hastalar tarafından aktivitelere özgü denge güven ölçeği (activities-specific balance confidence scale, ABC) ve baş dönmesi özürlülük ölçeği (dizziness handicap inventory, DHI) dolduruldu. 2. ve 3.
kontrollerde olgu rapor formu tekrar değerlendirildi, postürografi tekrarlandı. ABC ve DHI anketleri de tekrar dolduruldu.
4.3. OLGU RAPOR FORMU:
Çalışmaya alınan tüm hastaların araştırma verilerini içeren olgu rapor formları doldurulmuştur.
Olgu rapor formunda hastanın ilk olarak demografik verileri (yaş, cinsiyet, meslek (1:Ev hanımı, 2:Memur, 3:Öğretmen, 4:Emekli, 5:Sağlık çalışanı, 6:İşçi, 7:Çiftçi, 8:Öğrenci, 9:Diğer), eğitim düzeyi (son mezun olduğu okul)) sorgulandı.
The identification of migraine (ID migren) skalası migren tanısı için kullanılan tanı yöntemlerinden biridir. Lipton ve ark.’ları tarafından tanımlanan migren ID skalasında yer alan baş ağrısına fotofobi eşlik etmesi, baş ağrısına bulantı veya kusma eşlik etmesi ve son 3 ayda baş ağrısı nedeniyle iş gücü kaybı olması şeklinde üç soru ile migren tanısı doğrulanır. Bu skalanın duyarlılığı % 85, özgüllüğü % 75’ tir (119). Bu skala hastalarımıza sorularak (1-Baş ağrısı sırasında ışık sizi rahatsız etti mi? 2-(1-Baş ağrınız sırasında hiç midenizde bulantı veya rahatsızlık hissettiniz mi? 3-Son 3 ay içinde baş ağrısından dolayı günlük hayatınızı sürdüremediğiniz oldu mu? (işe gidememek, ders dinleyememek …) VM hastalarında doğruluğu sorgulanmıştır.
Baş ağrısı ve baş dönmesi ile ilgili, baş ağrısının süresi (ne zamandan beri var), baş ağrısı atak sıklığı (ortalama ayda kaç kez), baş ağrısı ortalama atak süresi (sn, dk, saat, gün), baş ağrısı ortalama atak şiddeti Visuel Analogue score (VAS) skoruna göre (0: ağrı yok, 10: en şiddetli ağrı), baş dönmesi süresi (ne zamandan beri var), baş dönmesi atak sıklığı (ortalama ayda kaç kez), baş dönmesi ortalama atak süresi (sn, dk, saat, gün), baş dönmesi ortalama atak şiddeti (VAS skoruna göre: 0: baş dönmesi yok- 10: en şiddetli baş dönmesi) sorgulandı ve hastaların tüm kontrollerinde baş ağrısı ve baş dönmesi atak sıklığı, süresi ve şiddetinin sorgulanması tekrarlandı.
Baş dönmesi atağına eşlik eden semptomlar (tinnitus, fotofobi, fonofobi, işitme kaybı, bulantı-kusma, kulakta dolgunluk hissi, kulak ağrısı, vizüel aura) ve vertigo tipi (spontan, pozisyonel, tanımlanmayan) ve daha önce ve/veya halen aldığı tedaviler sorgulandı.
4.4. MODİFİED CTSIB (POSTÜROGRAFİ) TESTİ:
Modified Clinical Test for Sensory Interaction on Balance (mCTSIB) testi NeuroCom Balance Master 8.0.3 cihazında yapılan postural salınımı değerlendiren bir testtir. Cihaz sensoriyel sert bir tahta zemin ve sensorlerin bağlı olduğu bir bilgisayar sisteminden oluşmaktadır. Bilgisayarda bulunan neurocom program ile zemin üzerindeki sensoriyel algılar değerlendirilmektedir. Test güvenirliliği genç erişkinlerde % 99, yaşlılarda ve yetişkinlerde % 75 den fazladır. Modified CTSIB 4 farklı posturde postural salınımların muayenesini yapar (59). Test sert cihaz tahtası zemininde ayakların sensorler üzerine uygun yerleşimi sonrası gözler açık ve gözler kapalı şekilde durması, daha sonra zeminde sensor üzerine yumuşak sünger konduktan sonra yumuşak zeminde gözler açık ve gözler kapalı durması ile yapılır. Hasta 4 pozisyonun her birinde 20 sn sure ile 3 kez aynı pozisyonda test tekrarlanarak ortalama postur salınımı alınır. Test süngeri 44x47x12.5 cm boyutlarındadır. Test sonunda hastanın postural salınımları kaydedilip aynı yaş ve boydaki ortalama populasyona göre vestibüler etkilenme olup olmadığına bakılır. VM tanılı hastalarımıza ilk başvuruda ve rehabilitasyon alan hastalarda rehabilitasyon programı bitimini takiben, sadece migren proflaksisi alanlarda 3. ayda ve tüm hastalarda 6. ay kontrollerinde bu test yapıldı.
4.5. KALORİK TEST:
Kalorik test vertigo ve nistagmusun provakasyonla ortaya çıkmasına neden olur. Dış kulak yoluna verilen sıcak ya da soğuk uyaranla endolenfte ısı değişikliğine bağlı nistagmus ortaya çıkarılması esasına dayanır, periferik ve santral vertigo ayrımında yararlı bir vestibüler testtir. Vestibüler sistem hakkında hala en çok bilgi veren elektronistagmografinin alt testidir. Her bir kulak sabit bir hızla verilen soğuk (30°C) ve sıcak (44°C ) su ile uyarılır. Aynı işlem soğuk (24°C) ve sıcak (50°C) hava ile de yapılabilir.
Kalorik test için hastanın supin pozisyonda, baş 30 derece ventrofleksiyonda, karanlıkta yatması sağlanır. Bu durumda horizontal semisirküler kanal vertikal uyarıya maksimal duyarlıdır. Sıcak hava dalgaları temporal kemiği geçerken öncelikle horizontal kanal lateral parçasına ulaşır ve bu bölümdeki endolenf ısınır. Endolenf ısındıkça dansitesi azalır ve yükselir. Böylece kupulanın lateralindeki basınç artar ve kupulanın mediale doğru defleksiyonuna neden olur. Horizontal kanal kupulasının medial defleksiyonu tüy hücrelerini eksite eder ve hızlı fazı uyarılan kulağa doğru vuran horizontal nistagmusa neden olur. Soğuk
uyaran ise tam ters yöne yanıt oluşturur. Lateral parçadaki endolenf soğuyunca dansitesi artar, çöker, kupuladaki lateral defleksiyona neden olur ve tüy hücrelerini inhibe eder. Kayıtlanan nistagmusun yavaş faz hızları hesaplanır. Böylece kanal parezisi ve yön egemenliği hesaplanır.
Her laboratuvarın normalleri olması gerekmekle birlikte genel olarak kabul edilen % 22-25 üzeri kalorik parezinin unilateral periferik vestibüler kayıp olarak değerlendirilmesidir. % 26-30 u aşan yön egemenliği ise sağa ve sola vuran nistagmus arasında anormal asimetri olarak kabul edilir (69). Yön egemenliği lokalizasyon değeri taşımaz. Hem periferik, hem de santral lezyonlarda ortaya çıkabilir. Kalorik test sırasında fiksasyonla supresyon olup olmadığını saptamak için testin ortasında, maksimum nistagmus yanıtı elde edildiği sırada hastadan bir hedefe fiksasyon yapması söylenir.
Optik fiksasyon indeksi: Fiksasyon sırasında maksimum yavaş faz hızının fiksasyon olmayan dönemdeki yavaş faz hızına bölümünün 100 ile çarpımıyla elde edilir. Kalorik fiksasyon indeksinin % 70’den büyük olması anormaldir (70). Tek taraflı zayıflık (kanal parezisi): Periferik vestibüler yapılar, vestibüler sinir ve 8. sinirin beyin sapına giriş yeri lezyonlarında görülebilir. Daha çok periferik lezyonlarda görülür. Bunlar; vestibüler nörinitis, Meniere hastalığı, labirentitler. Santral lezyonlar ise MS, lateral beyin sapı infarktları, nadiren serebellum lezyonlarında görülebilir. Kalorik testlerin dezavantajı yanıtların değişkenliğidir. Bu değişkenlik kişiden kişiye dış kulak yolu farklılığı, kalorik uygulama şiddetinin farklılığı nedeniyledir. Ancak tek taraflı vestibüler hipofonksiyon için güvenilir, önerilen tek tekniktir (116).
Çalışmaya alınan hastalara ilk başvuruda olmak üzere bir kez kalorik test yapılmıştır. Analizler; Normal, tek taraflı hipoeksitabilite, çift taraflı hipoeksitabilite, tek taraflı ineksitabilite, çift taraflı ineksitabilite olmak üzere 5 sonuç üzerinden değerlendirilmiştir.
4.6. ODYOMETRİ:
Odyometriler kalibre edilmiş saf sesleri üreten, konuşma ve çeşitli maskeleme sesleri çıkartan, bir uygulayıcı tarafından manipüle edilen (mikrofonlu, kulaklıklı ve kemik yolu için vibratörlü) cihazlardır (118). Odyometre ile sadece işitme bozukluğunun derecesini değil, yerini de belirleme olanağı vardır. Odyometrede hem tonal seslerle hem de insan sesiyle çalışmak mümkündür (117).
Çalışmaya alınan tüm hastalara ilk başvuruda olmak üzere bir kez odyometrik inceleme yapılmıştır. Analizler; Normal, tek taraflı işitme azlığı, çift taraflı işitme azlığı, tek taraflı işitme kaybı, çift taraflı işitme kaybı olmak üzere 5 sonuç üzerinden değerlendirilmiştir.
4.7. AKTİVİTELERE ÖZGÜ DENGE GÜVEN ÖLÇEĞİ (ACTİVİTİES-SPECİFİC BALANCE CONFİDENCE SCALE, ABC):
İlk kez Powell ve Myers tarafından evde ve toplumdaki aktivitelerde denge sağlaması açısından kendine güveni değerlendirmek amacıyla geliştirilen 16 sorudan oluşan bir ankettir (58). Toplam skor 100 (en iyi, kendine güveni tam) ile 0 (en kötü, kendine güveni yok) arasında değişmektedir. ABC’de alınan skorun 67’nin altında olması yaşlı hastalarda düşme riskinin arttığını göstermektedir (113). Skorun 50’nin altında olması hastanın eve bağımlı olduğunu, 50-80 arasında olması orta derecede fonksiyonel kısıtlılığı, 80 ve üzerinde olması ise toplumda aktif olarak yaşadığını göstermektedir (114).
ABC, vestibüler disfonksiyonu olan hastalarda günlük yaşam aktivitelerindeki kısıtlılığı ve fonksiyonel aktiviteleri yaparken kendini güveni gösteren, vestibüler disfonksiyon tanılı Türk hastaları değerlendirmede de geçerli olduğu gösterilmiş bir ölçektir (115). Çalışmamızda hastalar tarafından doldurulan anket sorularının puanları toplanıp 16’ya bölünerek 100 üzerinden elde edilen skor kaydedilmiştir.
4.8. BAŞ DÖNMESİ ÖZÜRLÜLÜK ÖLÇEĞİ (DİZZİNESS HANDİCAP
INVENTORY, DHI):
Baş dönmesi ve dengesizliğe bağlı olarak hastanın algıladığı fiziksel, fonksiyonel ve emosyonel engelliliği kantitatif olarak ölçen, 25 sorudan oluşan bir ankettir. En kötü skor 100, en iyi skor 0 puandır. 60 puan üzeri hastanın ciddi sersemlik hissinin olduğunu ve düşme riskinin arttığını göstermektedir. 0-30 puan arası hafif, 31-60 puan ise orta şiddette sersemlik
hissini göstermektedir (109). Hastanın tedavi sonucunda DHI’de 18 puan azalması, kinik olarak belirgin iyileştiğinin göstergesidir (55).
DHI vestibüler disfonksiyon tanılı Türk hastaları değerlendirmede de geçerli olduğu gösterilmiş bir ölçektir (111). Çalışmamızda hastalar tarafından doldurulan anket sorularının cevapları evet=4 puan, bazen=2 puan ve hayır=0 puan alacak şekilde, soruların fiziksel, fonksiyonel ve emosyonel grupta olmasına göre ayrılarak toplanmış, toplam skor ve her üç alt grubun skorları ayrı ayrı kaydedilmiştir.
4.9. VESTİBÜLER REHABİLİTASYON PROGRAMI:
VR programı her hastanın fizik tedavi yönünden değerlendirilmesi sonucu subjektif ve objektif olarak elde edilen fiziksel, fonksiyonel, emosyonel bulgulara göre, her hasta için ayrı ayrı hazırlanmıştır. Program hasta eğitimi ile genel ve vestibüler egzersizler olmak üzere 2 bölümden oluşmaktadır.
1) EĞİTİM:
Hasta hastalığı hakkında ve hastalığında sık görülen denge bozukluğu ile ilgili bilgilendirilerek uygulanacak tedavi ile şikayetlerinde azalma olacağı belirtilerek endişesi azaltılmıştır. Daha sonra vestibüler rehabilitasyon hakkında bilgilendirilen hastaların tedaviye uyumu arttırılmaya çalışılmıştır. Genellikle bu hastalar denge bozukluğu ile rehabilitasyon arasında ilgi kuramamakta ve rehabilitasyona şüphe ile yaklaşmaktadır. Hastalara vestibüler rehabilitasyonun etki mekanizması ve etkinliği hakkında bilgilendirme yapılması tedavinin etkinliği açısından çok önemlidir.
Hastalara günlük yaşam aktivitelerinde vestibüler kompanzasyonu arttırıcı önerilerde bulunulmuştur. Kendilerine verilen egzersiz programını günlük yaşam aktivitelerine uyarlamaları, baş ve vücut hareketlerini kısıtlamamaları, gittikçe artan sürede ve yoğunlukta sosyal yaşam içine katılmaları önerilmiştir. Önceleri sessiz ve sakin yerlerde yürümeleri, en son aşamada kalabalıkta trafik akışına karşı yürümeleri önerilmiştir. Kendilerini sosyal hayattan soyutlamamaları ve sınırlarını zorlayarak günlük yaşam aktivitelerini yerine getirmeye çalışmaları istenmiştir. Düşmeye karşı hastalar uyarılmıştır. Özellikle ilk günler hastaların egzersizleri veya riskli aktiviteleri (dışarı çıkma gibi) sırasında refakatçi
bulundurmaları önerilmiştir. Güvenlik yönünden ev içinde alınacak önlemlere de dikkat çekilmiştir (karanlıkta fener kullanmak, eşya düzenlemesi gibi).
Tedavinin ilk günlerinde gerek egzersizler gerekse günlük yaşama katılımları nedeniyle denge bozukluğunda artış olacağı ve bunun beklenen bir şey olduğu ortalama on gün içinde semptomlarda bir düzelme beklendiği, tedavinin çok şiddetli denge bozukluğu olmadıkça ve atak gelişmedikçe bırakılmaması gerektiği hastalara anlatılmıştır.
2) VESTİBÜLER REHABİLİTASYON PROGRAMI:
Ayrıntılı değerlendirme sonuçlarına göre hasta hakkında elde edilen bulgular temelinde hastaya özel egzersiz programı hazırlanmıştır.
Hastalara Verilen Egzersiz Programının Unsurları ve Egzersizler
1. Vestibüler Adaptasyon Egzersizleri: Vestibülo-oküler refleksin (VOR) adaptasyonunu indükleyen göz ve baş koordinasyon egzersizlerinden oluşur.
Üzerinde yazılar bulunan bir kart okunabilecek bir uzaklıkta (1 metre) göz hizasında duvara sabitlenerek hastanın bakışlarıyla karta odaklanıp, başını önce 30 saniye horizontal olarak sağa sola, sonra 30 saniye vertikal olarak yukarı aşağı hareket ettirmesi istenmiştir. Bulantı oluşmazsa bu hareketler dama tahtası ile (full-field stimulus) tüm görme alanı kullanılarak yapılmıştır. Bu egzersiz hastanın denge bozukluğuna göre önceleri otururken (destekli/desteksiz) sonraları ayakta (sert/yumuşak zeminde, geniş/dar destek alanında, yarı tandem/tandem duruş sırasında) giderek artan zorlukta verilmiştir.
Bir topu yerde, duvarda sıçratmak, tavana atarken, bir elinden diğerine atarken gözle takip etmek gibi egzersizler verilmiştir.
2. Statik ve Dinamik Denge Egzersizleri: Dengenin özgün duysal organizasyon egzersizleri vestibüler, somatosensoryel ya da görsel uyarıların doğruluğunu ve varlığını değiştirerek, giderek zorlaşan dinamik ve statik hareketler esnasında, dengenin korunmaya çalışılmasını kapsar. Egzersizler hastanın özgün kayıplarına göre verilmiştir.
Bir duvara sırt dönülerek, sert zeminde/minder üzerinde, gözler açık/kapalı, tek/iki ayak üzerinde, yarı tandem/tandem, parmak ucu/topuk duruşu şeklinde ayakta durulması istenmiştir. Gerekirse duvardan destek alınmıştır.
Duvara yakın olarak, giderek artan hızlarda baş hareketleri ile veya duvardaki sabit noktalara odaklanarak yürünmesi istenmiştir.
Hastanın önce geniş sonra giderek daralan halkalar üzerinde dönerek yürümesi, bu hareketi iki yönde yapması istenmiştir.
Koridorda yere engeller, minderler yerleştirilip, üstlerinden geçilmesi, aralarından yürünmesi, yere konulan nesnelerin toplanması istenmiştir.
Basamak çıkma (önden, yanlardan), oturup kalkma gibi egzersizler eklenmiştir. Kalabalık bir süpermarkette raflar arasında bir yandan raflara bakarak bir yandan insanlara çarpmadan yürümesi gibi günlük aktiviteler önerilmiştir.
3. Vestibüler Alışma Egzersizleri: Hafif ve orta şiddette baş dönmesi oluşturan hareketlerdir. Bu hareketler sırasında semptom ortadan kalkana kadar ya da en az 10 sn. pozisyonun sürdürülmesi istenmiştir.
Yukarı, aşağı, sağa, sola bakış şeklinde önce yavaş sonra hızlı göz hareketleri ve gözler kapalı olarak baş hareketleri (yatakta, oturarak veya ayakta)
Otururken omuzları kaldırma ve çevirme hareketi, öne eğilerek yerden nesneleri toplama hareketi
Otururken gözler kapalı/açık ayağa kalkma, göz seviyesinde bir topu elden ele alma, oturma-kalkma ve ikisi arasında dönme hareketi
Birinin etrafında dönerken topu birbirine atma, odada gözler önce açık sonra kapalı yürüme, merdiven inip çıkma, top oyunları oynama egzersizleri verilmiştir.
4. Propriyoseptif ve Kondüsyon Egzersizleri: Hastaların programına haftada 3 kez semptomlarını arttırmayacak şiddette, yorgunluk sınırında, gerekirse dinlenerek, zamanla
artan yürüyüş eklenmiştir. Yürüyüşlerin çimde, kumda ya da kalabalık markette yapılması, yürüyüş sırasında başın sağa- sola, yukarı-aşağı hareket ettirilmesi önerilmiştir.
Egzersizler fizik tedavi ve rehabilitasyon hekimi tarafından her hastaya uygulamalı olarak gösterilmiştir. Hastalar bu egzersizleri 15-20 dakika süre ile günde 3 kez, 5’er tekrar, ev egzersiz programı şeklinde yapmışlardır. Hastadaki düzelme ile birlikte kolayca yapılabilen egzersizler programdan çıkarılıp daha komplike ve hastayı zorlayan egzersizler programa eklenmiştir. Egzersiz programı hastaya göre değişken olmak üzere 3-9 hafta arası sürmüştür.
4.10. İSTATİSTİKSEL YÖNTEM:
Longitüdinal dataların analizinde R Version 3.1.3 kullanılmıştır.
F1 LD F1 modeline göre nonparametrik faktöryel anova uygulanmıştır.
Interaction effect önemli bulunduğu için grup içi analizler Friedman testi ve Bioferroni düzeltmesi ile Dun testi uygulanmıştır.
Gruplar arası karşılaştırma için 1-2, 1-3 farkları hesaplandı. Daha sonra bazal değerler ve fark değişiklikleri gruplar arasında Kruskal Wallis testi ve bonferroni düzeltmesiyle Dun testi uygulanmıştır.
Kategorik verilerin gruplar arası karşılaştırmaları için Pearson Chi square uygulanmıştır.
5. BULGULAR:
Çalışmamıza toplam 77 hasta alınmış, 17 hasta çalışmayı tamamlayamamıştır. Toplam 60 hasta çalışmaya dahil edilmiştir.
5.1. DEMOGRAFİK VERİLER:
Çalışmamıza 60 hasta dahil edilmiştir. Hastalar 20’şer hastadan oluşan 3 gruba ayrılmıştır. Bir gruba sadece vestibüler rehabilitasyon, bir gruba vestibüler rehabilitasyon ve farmakolojik migren proflaksisi ve bir gruba sadece farmakolojik migren proflaksisi verilmiştir. Hastaların demografik verileri tablo 2 de sunulmuştur. 60 hastanın ortalama yaşı 43,6 yıl olarak bulundu. Hastaların % 90’ı (54 hasta) kadındı.
Migren proflaksisi alan 40 hastadan 29’u propronolol, diğer 11 hasta duloksetin, venlafaksin, flunarizin, verapamil, topiramat preparatlarını kullandı.
Tablo 2: Demografik veriler Sadece rehabilitasyon n= 20 Rehabilitasyon ve migren proflaksisi n= 20 Sadece migren proflaksisi n= 20 Toplam P Yaş (yıl) (med (min-maks)) (Mean) 44,5(18-64) 44,9 40,0(18-62) 40,2 47,5(18-64) 45,7 43,6 0,357 Cinsiyet (n,%) Kadın Erkek 20(%100) 0(%0) 18(%90) 2(%10) 16(%80) 4(%20) 54(%90) 6(%10) 0,108 Eğitim durumu (n,%) OYD İlkokul Ortaokul Lise Üniversite 0(%0) 9(%45) 2(%10) 4(%20) 5(%25) 1(%5) 6(%30) 3(%15) 6(%30) 4(%20) 2(%10) 7(%35) 3(%15) 5(%25) 3(%15) 3(%5) 22(%36,7) 8(%13,3) 15(%25) 12(%20) 0,876 Meslek (n,%) Ev hanımı Memur Öğretmen Emekli Sağlık çalışanı İşçi Çiftçi Öğrenci Çalışmayan Diğer 11(%55) 1(%5) 1(%5) 1(%5) 0(%0) 3(%15) 0(%0) 1(%5) 0(%0) 2(%10) 13(%65) 1(%5) 0(%0) 0(%0) 1(%5) 1(%5) 0(%0) 2(%10) 0(%0) 2(%10) 9(%45) 4(%20) 1(%5) 0(%0) 0(%0) 4(%20) 0(%0) 1(%5) 1(%5) 0(%0) 33(%55) 6(%10) 2(%3,3) 1(%1,7) 1(%1,7) 8(%13,3) 0(%0) 4(%6,7) 1(%1,7) 4(%6,7) 0,526
5.2. ID MİGREN SKALASI SORULARININ ANALİZİ:
Tüm hastalarda Lipton ve ark.’ ları tarafından geliştirilen üç sorudan oluşan ID migren skalası sorgulandı ve evet veya hayır şeklinde cevap alındı. Gruplardaki hastaların ID migren sorgulaması tablo 3’de verilmiştir.
Tablo 3: Gruplarda ID migren skalasındaki 3 sorunun sorgulanması sonucu oluşan veriler
ID MİGREN SKALASI SORULARI Sadece rehabilitasyon n= 20 Rehabilitasyon ve migren proflaksisi n= 20 Sadece migren proflaksisi n= 20 Toplam P
1- Baş ağrısı sırasında ışık sizi rahatsız etti mi? (n,%)
0,804
EVET 18(%90) 18(%90) 19(%95) 55(%91,7)
HAYIR 2(%10) 2(%10) 1(%5) 5(%8,3)
2- Baş ağrınız sırasında hiç midenizde bulantı veya rahatsızlık hissettiniz mi? (n,%)
0,349
EVET 20(%100) 19(%95) 18(%90) 57(%95)
HAYIR 0(%0) 1(%5) 2(%10) 3(%5)
3- Son 3 ay içinde baş ağrısından dolayı günlük hayatınızı sürdüremediğiniz oldu mu? (işe gidememek, ders dinleyememek vb..) (n,%) 0,612 EVET 19(%95) 19(%95) 20(%100) 58(%96,7) HAYIR 1(%5) 1(%5) 0(%0) 2(%3,3) P: Gruplar arası.
5.3. BAŞ DÖNMESİNE EŞLİK EDEN SEMPTOMLARIN ANALİZİ:
Baş dönmesi ile birlikte izlenen semptomlar sorgulandı. Hastalar semptomları var veya yok şeklinde cevapladı. Baş dönmesi ile beraber hastalarımızda izlenen semptomlar ve sıklıkları tablo 4’de belirtilmiştir.
Tablo 4: Baş dönmesine eşlik eden semptomlar, P: Gruplar arası.
BAŞ DÖNMESİNE EŞLİK EDEN SEMPTOMLAR Sadece rehabilitasyon n= 20 Rehabilitasyon ve migren proflaksisi n= 20 Sadece migren proflaksisi n= 20 Toplam P Tinnitus 0,934 VAR 12(%60) 12(%60) 11(%55) 35(%58,3) YOK 8(%40) 8(%40) 9(%45) 25(%41,7) Fotofobi 0,766 VAR 16(%80) 15(%75) 14(%70) 45(%75) YOK 4(%20) 5(%25) 6(%30) 15(%25) Fonofobi 0,732 VAR 17(%85) 16(%80) 15(%75) 48(%80) YOK 3(%15) 4(%20) 5(%25) 12(%20) İşitme kaybı 0,804 VAR 2(%10) 1(%5) 2(%10) 5(%8,3) YOK 18(%80) 19(%95) 18(%90) 55(%91,7) Bulantı, kusma 0,457 VAR 16(%80) 17(%85) 14(%70) 47(%78,2) YOK 4(%20) 3(%15) 6(%30) 13(%21,8) Kulakta dolgunluk hissi 0,610 VAR 12(%60) 14(%70) 11(%55) 37(%61,7) YOK 8(%40) 6(%30) 9(%45) 23(%38,3) Kulak ağrısı 0,189 VAR 1(%5) 4(%20) 1(%5) 6(%10) YOK 19(%95) 16(%80) 19(%95) 54(%90) Vizüel aura 0,309 VAR 4(%20) 3(%15) 8(%40) 15(%25) YOK 16(%80) 17(%85) 12(%60) 45(%75)
