Diyabetik hastalarda alt üriner sistem fonksiyonlarının araştırılması

T.C.

EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÜROLOJİ ANABİLİM DALI

DİYABETİK HASTALARDA ALT ÜRİNER SİSTEM

FONKSİYONLARININ ARAŞTIRILMASI

UZMANLIK TEZİ

Dr. ÜMİT ESKİDEMİR

TEZ DANIŞMANI

Doç. Dr. ADNAN ŞİMŞİR

ÖNSÖZ

Uzmanlık eğitimim süresince engin mesleki bilgi ve tecrübeleri ile sürekli yanımızda bulunan ve yol gösteren, mesleki sorunlarımız ile yakından ilgilenen anabilim dalı başkanımız Prof. Dr. Bülent SEMERCİ'ye; tez konusu seçiminden basım aşamasına kadar bütün aşamalarda büyük katkı ve desteğini esirgemeyen tez danışmanım Doç. Dr. Adnan ŞİMŞİR’e; eğitim sürem boyunca bilgi ve deneyimlerini benimle paylaşmaktan mutluluk duyan değerli ve saygıdeğer hocalarım Sayın Prof. Dr. İbrahim CÜREKLİBATIR, Sayın Prof. Dr. Oktay NAZLI, Sayın Prof. Dr. Ceyhun ÖZYURT, Sayın Prof. Dr. Erdal APAYDIN, Sayın Prof. Dr. Çağ ÇAL, Sayın Prof. Dr. Barış ALTAY, Sayın Prof. Dr. Burak TURNA ve değerli uzmanımız Op. Dr. Fuat KIZILAY’a saygılarımı sunarım.

Tez çalışmamdaki büyük özveri ve desteklerinden dolayı Uzm. Dr. Ilgın YILDIRIM ŞiMŞİR ve Op. Dr. Sibel TİRYAKİ’ye sonsuz teşekkür ederim.

Asistanlık sürecimin en başından beri feyiz alarak ve saygı duyarak çalıştığım kıymetli abilerim Op. Dr. Bilbaşar YILDIZ, Op. Dr. Özay DEMİRAY ve Op. Dr. Mustafa Serdar KALEMCİ’ye sonsuz teşekkürlerimi sunarım.

Uzmanlık eğitimimin her anında bana bir aile ortamında çalışmanın keyfini, güvenini ve gururunu yaşattıkları için tüm Ege Üniversitesi Üroloji Anabilim Dalı hemşire ve klinik çalışanlarıyla beraber tüm asistan arkadaşlarıma teşekkürü bir borç bilirim.

İÇİNDEKİLER

TABLO, ŞEKİL ve RESİM DİZİNİ ... IV KISALTMALAR... V

ÖZET ... 1

ABSTRACT... 3

1. GİRİŞ ve AMAÇ ... 5

2. GENEL BİLGİLER... 7

2.1 Alt Üriner Sistem Anatomisi... 7

2.1.1 Mesane ... 8

2.1.2 Üreterovezikal Bileşke ... 12

2.1.2.1 Distal Üreter ... 12

2.1.2.2 Trigon... 12

2.1.2.3 Mesane Duvarı... 13

2.1.2.4 Üreterovezikal Bileşkenin Fonksiyonel Anatomisi ... 13

2.1.3 Mesane Boynu ... 14 2.1.4 Dış Sfinkter ... 15 2.1.5 Üretra... 16 2.1.5.1 Erkek Üretrası ... 16 2.1.5.2 Kadın Üretrası... 18 2.1.6 Prostat ... 19

2.1.6.1 Anterior Fibromuskuler Stroma ... 20

2.1.6.2 Preprostatik Sfinkter... 20 2.1.6.3 Santral Zon ... 21 2.1.6.4 Transizyonel Zon ... 21 2.1.6.5 Periferik Zon... 21 2.1.6.6 Prostatın Dolaşımı ... 22 2.1.6.7 Prostatın İnnervasyonu ... 22 2.1.7 Seminal Veziküller ... 22 2.1.8 Bulboüretral Bezler ... 23 2.2 İşeme Fizyolojisi ... 23

2.2.2 Dolma ve Boşalmadan Sorumlu Mesane, Üretra ve Pelvik

Taban İnnervasyonu ... 24

2.2.2.1 Motor İnnervasyon ... 25

2.2.2.2 Duyusal İnnervasyon ... 26

2.2.3 Dolma ve Boşalmanın Nörofizyolojisi... 27

2.2.3.1 Kolinerjik Etkiler ... 28

2.2.3.2 Parasempatik Sistemin Fonksiyonu ... 30

2.2.3.3 Adrenerjik Etkiler... 30

2.2.3.4 Sempatik Sistemin Fonksiyonu ... 31

2.2.3.5 Somatik Efferent Yol ve Fonksiyonu ... 31

2.2.3.6 Mesane İnnervasyonunda Etkili Diğer Mediatörler... 32

2.2.3.6.1 Nitrik Oksit... 32

2.2.3.6.2 Afferent Nöropeptitler ... 33

2.2.3.6.3 Hormonlar, Prostaglandinler ve Endotelinler... 33

2.2.3.6.4 Diğer Maddeler ... 34

2.2.4 Santral Sinir Sisteminin İşemeye Katkısı ... 34

2.2.4.1 Medulla Spinalis... 35

2.2.4.2 Beyin Sapı... 36

2.2.4.3 Serebral Korteks, Bazal Gangliyonlar ve Talamus... 36

2.2.4.4 İşeme Refleksi ve Merkezler ... 37

2.3 Diabetes Mellitus ... 38

2.3.1 Tanı Kriterleri ... 38

2.3.1.1 Diabetes Mellitus Tanı Kriterleri ... 38

2.3.1.1.1 Tanı Testi Olarak HbA1c... 39

2.3.1.2 Gestasyonel Diyabet Tanı Kriterleri ... 40

2.3.1.2.1 İki Aşamalı Tanı Yaklaşımı... 40

2.3.1.2.1.1 50 gr Glukozlu Tarama Testi... 40

2.3.1.2.1.2 OGTT ... 40

2.3.1.2.2 Tek Aşamalı Tanı Yaklaşımı ... 41

2.3.1.2.2.1 75 gr Glukozlu OGTT ... 41

2.3.1.3 Prediyabet Tanı Kriterleri ... 41

2.3.2 Diyabet Semptomları ... 42

2.3.3 Diyabet Sınıflaması... 42

2.3.3.1.1 Tip 1A Diyabet ... 42

2.3.3.1.2 Tip 1B Diyabet ... 42

2.3.3.1.3 Tip 1 Diyabetin Genel Özellikleri ... 43

2.3.3.2 Tip 2 Diabetes Mellitus... 43

2.3.3.2.1 Tip 2 Diyabetin Genel Özellikleri ... 44

2.3.3.3 Gestasyonel Diabetes Mellitus... 44

2.3.4 Diyabette Komplikasyonlar ... 45

2.3.4.1 Diyabette Akut Komplikasyonlar ... 45

2.3.4.2 Diyabette Kronik Komplikasyonlar ... 46

2.3.4.2.1 Makrovasküler Hastalık... 46

2.3.4.2.2 Mikrovasküler Komplikasyonlar... 47

2.3.4.2.2.1 Retinopati... 47

2.3.4.2.2.2 Nefropati ... 47

2.3.4.2.2.3 Nöropati ... 49

2.3.4.2.2.3.1 Diyabetik Nöropatinin Patogenezi ... 49

2.3.4.2.2.3.1.1 Hiperglisemi ... 49

2.3.4.2.2.3.1.2 Oksidatif Stres... 50

2.3.4.2.2.3.1.3 Mikrovasküler Yetersizlik... 51

2.3.4.2.2.3.1.4 Defektif Nörotropizm ... 51

2.3.4.2.2.3.1.5 Otoimmünite... 51

2.3.4.2.2.3.2 Diyabetik Nöropatinin Kliniği ... 51

2.3.4.2.2.4 Diyabetik Otonom Nöropati ... 52

2.3.4.2.2.4.1 Patogenez... 53

2.3.4.2.2.4.2 Klinik ... 53

2.3.5 Genitoüriner Sistem ve Diabetes Mellitus ... 54

2.3.5.1 Erektil Disfonksiyon... 54 2.3.5.2 Diyabetik Sistopati ... 55 3. GEREÇ ve YÖNTEM... 58 4. BULGULAR ... 60 5. TARTIŞMA ... 66 6. SONUÇ... 90 7. EKLER ... 91 8. KAYNAKLAR ... 95

TABLO, ŞEKİL ve RESİM DİZİNİ

Tablo 1. DM ve glukoz metabolizmasının diğer bozukluklarında tanı kriterleri Tablo 2. GDM tanı kriterleri

Tablo 3. Hastalara ait verilerin ortalama değerleri

Tablo 4. VKİ, PVR, D Vitamini ve IPSS gruplarına göre hasta dağılımları Tablo 5. AÜS fonksiyonlarını etkileyen parametreler ve ‘p’ değerleri

Şekil 1. Kadın pelvik organlarının sagittal kesitte şematik görünümü Şekil 2. Erkek pelvik organlarının sagittal kesitte şematik görünümü Şekil 3. Mesanenin dorsalden görünümü

Şekil 4. Mesane duvarları ve komşu olduğu yapılar Şekil 5. Üreterovezikal bileşkenin şematik görünümü

Şekil 6. Erkek pelvik organlarının koronal kesitte şematik görünümü

Şekil 7. Pars spongiosa urethranın bulbus kısmından geçen koronal ve sagittal kesitlerin şematik görünümü

Şekil 8. Erkek üretrasının kesitsel şematik görünümü

Şekil 9. Kadın üretrasının koronal kesitte şematik görünümü Şekil 10. Kadın üretrasının 3 boyutlu şematik görünümü Şekil 11. Prostat ve seminal veziküllerin şematik görünümü Şekil 12. Prostat enine kesitinin histolojik görünümü

Şekil 13. Prostatın anatomik komşulukları (a ve b) ve anatomik zonları (c ve d) Şekil 14. Mesanenin dolma ve boşalmasında görevli sinir yolakları

Şekil 15. M3 reseptörleri ile detrusor kontraksiyonuna katılan sinyal yolaklarının şematik görünümü

Şekil 16. Mesane ve üreter alt kısmının innervasyonunu gösteren şematik çizim Şekil 17. İşeme refleksinin santral kontrolünü gösteren şematik çizim

KISALTMALAR

AAM: Aşırı Aktif Mesane

AGE: Advanced Glycation Endproduct APG: Açlık Plazma Glukozu

AÜS: Alt Üriner Sistem

AÜSS: Alt Üriner Sistem Semptomu BAÇ: Basınç Akım Çalışması

BPH: Benign Prostat Hiperplazisi BVE: Bladder Voiding Efficiency DAA: Detrusor Aşırı Aktivitesi DM: Diabetes Mellitus

DSÖ: Dünya Sağlık Örgütü

GDM: Gestasyonel Diabetes Mellitus GFR: Glomerular Filtration Rate

ICIQ-SF: International Consultation on Incontinence Questionnaire Short Form IFG: Impaired Fasting Glucose

IGF: Insulin-like Growth Factor IGT: Impaired Glucose Tolerance

IPSS: International Prostate Symptom Score MÇT: Mesane Çıkım Tıkanıklığı

NF: Nörotrofik Faktör NGF: Nerve Growth Factor

OAB-Q SF: Overactive Bladder Questionnaire Short Form OGTT: Oral Glukoz Tolerans Testi

PSA: Prostat Spesifik Antijen

TEMD: Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği VKİ: Vücut Kitle İndeksi

ÖZET

Diabetes mellitus, prevalansı her geçen gün artan ve yaygın komplikasyonlara neden olan önemli bir sağlık sorunudur. Sistemik bir hastalık olması nedeniyle alt üriner sistem üzerine de birçok olumsuz etkisi vardır. Bu hastalık çeşitli patofizyolojik etki mekanizmalarıyla, oldukça geniş bir yelpazede bulunan obstrüktif ve irritatif alt üriner sistem semptomlarına neden olmaktadır. Bu semptomların şiddet ve sıklığındaki değişikliklerin diyabetin kendisi ve kronik komplikasyonları ile ilişkili olduğu düşünülmektedir. Çalışmamızda diyabete bağlı gelişen metabolik değişikliklerin ve kronik komplikasyonların alt üriner sistem fonksiyonlarını ne ölçüde ve ne şekilde etkilediğini araştırmayı amaçladık.

Çalışmamıza Ocak 2013 ile Ocak 2016 tarihleri arasında Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Endokrinoloji Bilim Dalı’nda tip 1 veya tip 2 diabetes mellitus tanısı ile takip edilen rastgele seçilmiş 100 erişkin hasta dahil edildi ve hastalar retrospektif olarak değerlendirildi. Hastaların yaş, cinsiyet, diyabet tipi, diyabet süresi, diyabetle ilişkili ek hastalık durumu, diyabete bağlı bir komplikasyon nedeniyle geçirilmiş cerrahi durumu, vücut kitle indeksi (VKİ), açlık plazma glukoz (APG) seviyesi, HbA1c seviyesi, GFR değeri, serum D vitamini düzeyi, nöropati durumu, retinopati durumu, üroflovmetri ölçüm değerleri, PVR miktarı, IPSS skoru, ICIQ-SF skoru ve OAB-Q SF skoru kaydedildi.

Hastaların 62’si (%62) kadın 38’i (%38) erkek cinsiyete sahipti. Hastaların 27’si (%27) tip 1 diyabet, 73’ü (%73) tip 2 diyabet tanısına sahipti. Hastaların ortalama yaşı 50.5±16.6, ortalama VKİ değeri 28.5±8.3 kg/m², ortalama diyabet süresi 13.2±9.2 yıl, ortalama APG seviyesi 172.3±73.9 mg/dl, ortalama HbA1c seviyesi % 8.8±2.4, ortalama GFR değeri 110.5±43.2 ml/dk/1.73m² ve ortalama serum D vitamini seviyesi 25.4±26.4 nmol/L olarak saptandı.

Hastaların 59’unda (%59) diyabetik nöropati, 38’inde (%38) diyabetik retinopati olduğu görüldü. Hastalara ait toplanan tüm veriler üroflovmetri değerleri, PVR miktarı, IPSS skoru, ICIQ-SF skorları ve OAB-Q SF skorları ile karşılaştırılarak istatistiksel analiz yapıldı.

Yapılan analizler sonucunda diyabetik nöropatinin ortalama idrar akım hızında azalma (p=0,0002), ICIQ-SF toplam skorda artma (p=0,015), ICIQ-SF idrar kaçırma miktarı skorunda artma (p=0,031), ICIQ-SF hayat kalitesi skorunda artma (p=0,038), OAB-Q SF semptom şiddeti skorunda artma (p=0,022) ve OAB-Q SF hayat kalitesi

skorunda azalma (p=0,003) ile anlamlı olarak ilişkili olduğu görülmüştür. Ayrıca diyabetik nefropatinin ICIQ-SF toplam skorda artma (p=0,02) ve ICIQ-SF hayat kalitesi skorunda artma (p=0,011) ile anlamlı olarak ilişkisi gösterilmiştir. Bununla beraber HbA1c seviyesinde yükselmenin OAB-Q SF hayat kalitesi skorunda düşme ile anlamlı ilişkisi gösterilmiştir (p=0,026). D vitamini eksikliğinin artmış PVR miktarı ile anlamlı olarak ilişkili olduğu saptanmıştır (p=0,006). Diyabete bağlı bir komplikasyon nedeniyle cerrahi geçirenlerde ortalama idrar akım hızının anlamlı olarak düşük olduğu (p=0,01) ve işeme disfonksiyonunun daha sık görüldüğü (p=0,006) gösterilmiştir. Yine tip 2 diyabette ortalama idrar akım hızlarının daha düşük olduğu (p=0,003) ve PVR miktarının daha yüksek olduğu (p=0,047) saptanmıştır. Bunların yanında erkek cinsiyette OAB-Q SF hayat kalitesi skorunun anlamlı olarak daha düşük olduğu görülmüştür (p=0,035). Son olarak ileri yaşlı grupta OAB-Q SF semptom şiddeti skoru anlamlı olarak daha yüksek bulunmuşken (p=0,007) OAB-Q SF hayat kalitesi skoru daha düşük bulunmuştur (p=0,002).

Çalışmamızdan elde edilen sonuçlara göre diyabetik hastalarda alt üriner sistem fonksiyonlarını etkileyen faktörler; diyabetik nöropati varlığı, evre 3 ve üzeri diyabetik nefropati varlığı, HbA1c seviyesinin > %7 olması, D vitamini seviyesinin < 10 ng/ml (25 nmol/L) olması, Tip 2 diyabet tanısı olması, yaşın ≥ 55 olması, diyabete bağlı bir komplikasyon nedeniyle cerrahi geçirilmiş olması, diyabetle ilişkili ek bir hastalığın varlığı ve erkek cinsiyet şeklinde sıralanabilir. Sonuç olarak diyabetik hastalar değerlendirilirken saydığımız risk faktörlerine sahip olanların asemptomatik olsalar dahi detaylı bir ürolojik değerlendirmeden geçirilmesi gerektiğini önermekteyiz.

ABSTRACT

Diabetes mellitus, which had an increased prevalance and common complications, is a serious health problem all over the world. It has many unfavourable effects on lower urinary tract due to being a systemic disease. It causes a wide spectrum of obstructive and irritative lower urinary tract symptoms with several pathophysiological mechanisms. It is believed that the alterations of severity and frequency of these symptoms are related to diabetes and its chronic complications. The aim of our study is to investigate the relationship between physiopathological changes related to diabetes and lower urinary tract dysfunction.

A total of 100 patient with the diagnosis of type 1 and type 2 diabetes who had been followed between the dates of January 2013 to January 2016 in Ege University Faculty of Medicine, Department of Endocrinology were involved in our study. All the data of the patients were evaluated retrospectively. All patients’ age, sex, type of diabetes, duration of diabetes, diabetes related comorbid disease, previous surgery related to diabetic complications, Body Mass Index (BMI), serum fasting glucose level, serum glycosylated hemoglobin level, Glomerular Filtration Rate (GFR), serum vitamin D level, presence of diabetic neuropathy, presence of diabetic retinopathy, average flow rate, post void residual volume (PVR), IPSS scores, ICIQ-SF scores and OAB-Q SF scores were recorded.

There was 62 (%62) female and 38 (%38) male patient in the whole group. 27 (%27) of the patients had diagnosis of type 1 diabetes mellitus and 73 (%73) of the patients had diagnosis of type 2 diabetes mellitus. There was 59 (%59) patient with diagnosis of diabetic neuropathy and 38 (%38) patient with diagnosis of diabetic retinopathy. Mean age was 50.5±16.6, mean BMI was 28.5±8.3 kg/m², mean diabetes duration was 13.2±9.2 years, mean plasma fasting glucose level was 172.3±73.9 mg/dl, mean glycosylated hemoglobin was % 8.8±2.4, mean GFR was 110.5±43.2 ml/dk/1.73m² and mean serum vitamin D level was 25.4±26.4 nmol/L in the whole patient group.

Statistical analysis was performed by comparing all recorded data of the patients with uroflowmetry measurement values, PVR volume, IPSS scores, ICIQ-SF scores and OAB-Q SF scores.

As a result of the statistical analysis diabetic neuropathy was associated with lower average flow rates (p=0,0002), higher ICIQ-SF total scores (p=0,015), higher

ICIQ-SF incontinence severity scores (p=0,031), higher ICIQ-SF quality of life scores (p=0,038), higher OAB-Q SF symptom severity scores (p=0,022) and lower OAB-Q SF quality of life scores (p=0,003). Moreover diabetic nephropathy was associated with higher ICIQ-SF total scores (p=0,02) and ICIQ-SF quality of life scores (p=0,011). Also statistical analysis showed a significant association between higher glycosylated hemoglobin levels and lower OAB-Q SF quality of life scores (p=0,026). Furthermore vitamin D deficiency was associated with higher PVR volumes (p=0,006). A statistical significant relationship was found between previous surgeries related to diabetic complications and lower average flow rates (p=0,01). Also previous surgeries were associated with voiding dysfunction in these patients (p=0,006). In addition to these findings type 2 diabetes mellitus was shown to be associated with lower average flow rates (p=0,003) and higher PVR volumes (p=0,047). Another significant finding was about male gender and lower OAB-Q SF quality of life scores (p=0,035). Finally higher OAB-Q SF symptom severity scores (p=0,007) and lower OAB-Q SF quality of life scores (p=0,002) were found in elderly patient group.

To summarize, in this study the pathophysiological mechanisms and the relationship between diabetes mellitus and lower urinary tract dysfunction are evaluated with the guidance of the literature. The results obtained from our study showed that the presence of diabetic neuropathy, presence of diabetic nephropathy higher than stage 2, glycosylated hemoglobin levels higher than %7, presence of vitamin D deficiency, diagnosis of type 2 diabetes mellitus, age older than 55, previous surgery related to diabetic complications, presence of diabetes related comorbid diseases and male gender are more likely to develop any kind of lower urinary tract dysfunction than other diabetic patients. Finally we recommend that the evaluation of lower urinary tract should be done as a routine part of the evaluation of diabetic patients with emphasized risk factors even if they are asymptomatic.

1.GİRİŞ ve AMAÇ

Diabetes mellitus (DM) insülin eksikliği veya insülin etkisindeki defektlerden dolayı organizmanın karbonhidrat, protein ve yağdan yeteri kadar faydalanamadığı, devamlı tıbbi bakım gerektiren kronik bir metabolizma hastalığıdır. DM prevalansı her geçen gün daha da artmakta ve yaygın komplikasyonlara neden olarak önemli bir sağlık sorunu haline gelmektedir. Sistemik bir hastalık olması nedeniyle alt üriner sistem (AÜS) üzerine de birçok olumsuz etkisi vardır. Bu hastalık çeşitli patofizyolojik etki mekanizmalarıyla, oldukça geniş bir yelpazede bulunan obstrüktif ve irritatif alt üriner sistem semptomlarına (AÜSS) neden olarak hastaların AÜS fonksiyonlarını bozmaktadır. Bu hastalarda ortaya çıkan AÜS disfonksiyonu hem kişilerin hayat kalitesini ciddi biçimde bozmakta hem de hastaların tedavi maliyetlerini arttırarak sağlık harcamalarına önemli bir yük getirmektedir.

Diyabetik hastalarda AÜSS sinsidir ve çoğunlukla hastalar bunu farketmemektedirler. Hastaların büyük kısmı dekompanzasyon geliştikten sonra gecikmiş olarak klinik prezentasyon gösterirler. Bununla beraber diyabetik hastalarda AÜSS olmadan da AÜS disfonksiyonu bulunabilir. Yani AÜSS tek başına diyabetik AÜS disfonksiyonunu predikte edemeyebilir. Diyabetik hastalardaki AÜS disfonksiyonu sinsi başlangıçlı olması ve semptomatik hale gelinceye kadar birçok kalıcı anatomik ve fonksiyonel bozukluğa neden olmasından dolayı erken saptanması gereken bir durumdur.

Diyabete bağlı gelişen koroner arter hastalığı (KAH) ve periferik arter hastalığı gibi makrovasküler komplikasyonlarla beraber retinopati ve nefropati gibi mikrovasküler komplikasyonların klinik olarak daha gürültülü tablolar olması nedeniyle bu hastalarda AÜSS hem hastalar hem de klinisyenler tarafından göreceli olarak daha az önemsenmektedir. Oysa diyabetik hastalarda hayat kalitesini ciddi şekilde bozan bu durumun mümkün olduğunca erken tanınıp gerekli önlemlerin alınması diyabete bağlı morbiditeyi azaltmak açısından kritik öneme sahiptir.

Diyabetik hastalardaki AÜSS’nin şiddet ve sıklığındaki değişikliklerin diyabet ile bağlantılı olduğu düşünülmektedir. Diyabetle ilgili güncel tanı ve tedavi kılavuzlarına bakıldığında bu hastaların AÜS fonksiyonlarının değerlendirilmesi konusunda standart önerilere çok fazla yer verilmediği göze çarpmaktadır. Çalışmamızın esas gerekçesi diyabetin AÜS fonksiyonlarını ne ölçüde ve nasıl etkilediğini araştırmaktır. Çalışmamızın diğer bir gerekçesi ise henüz tanı ve tedavi

kılavuzlarında diyabetik hastalarda AÜS fonksiyonlarını sorgulayan standart bir form ya da değerlendirme önerisi bulunmadığından bu konu ile ilgili çalışmaların önünü açmaktır.

2. GENEL BİLGİLER

Üriner sistemin vezikoüretral bölümü AÜS olarak tanımlanmaktadır. AÜS’yi oluşturan yapılar mesane, mesane boynu, üretra, eksternal üretral sfinkter, pelvik taban kasları ve destek dokularıdır (Şekil 1 ve Şekil 2).

Şekil 1. Kadın pelvik organlarının sagittal kesitte şematik görünümü [1]

2.1.1 Mesane

Mesane idrar depolama ve boşaltma işlevi gören, pelvis minörde yer alan, içi boş muskuler bir organdır. Boş iken simfizis pubisin posterior kesiminde yer alan, tepesi (apex vesicae) önde ve yukarıda, tabanı (fundus vesicae) arkada ve aşağıda bir üçgen piramit şeklindedir. Mesanenin tepesi ile tabanı arasındaki kısma corpus vesicae adı verilir. Mesanenin en üst noktasını oluşturan apex vesicae, simfizis pubisin yukarısından karın ön duvarına doğru uzanarak urakus artığı olan chorda urachi aracılığıyla umblikusa bağlanır. Mesane tabanı; tepesinde prostat, tabanında plika rektovezikalis ve her iki yanda vaz deferensler bulunan bir üçgene benzetilebilir. Erkekte rektumla komşuluk yapar ve arada Denonvillier fasyası, seminal veziküller ve vaz deferensin ampullaları yer almaktadır (Şekil 3).

Şekil 3. Mesanenin dorsalden görünümü. 1.Mesane tabanı, 2.Mesane üst yüzeyi, 3.Apeks, 4.Üreter, 5.Vas deferens, 6.Vezikula seminalis, 7.Prostat [2]

Posterior peritonun rektumdan mesaneye atlaması ile oluşan kıvrma plika rektovezikalis denir. Karın boşluğunun en derin noktasını oluşturan bu boşluğa excavatio rektovezikalis adı verilir. Mesane tabanı kadında vagina ön duvarı ve uterus ile komşuluk yapar. Mesane üst yüzeyi tabanı arkada ve tepesi önde olan olan bir üçgene benzetilebilir. Her iki üreter arasında uzanmakta olan arka kenar, mesane üst yüzeyini tabandan ayırmaktadır. Mesane yan kenarları ise arkada üreterlerden başlayarak ön tarafta mesanenin tepesine uzanırlar ve mesane üst yüzeyini alt ve yan yüzeylerinden ayırırlar. Mesane üst yüzeyini örten periton her iki yan kenardan pelvis yan duvarına geçer. Böylece yanlarda fossa paravesikalisler ve önde ise plika umblikalis mediananın iki yaynında fossa supravesikalisler oluşur. Mesane üst yüzeyi erkekte tamamen periton ile kaplıdır ve sigmoid kolon ile ince barsaklarla komşuluk

yapar. Kadınlarda ise uterus ile ince barsaklarla komşuluk yapar. Mesane alt yan yüzeyi periton ile örtülü değildir. Bu yüzey simfizis pubis, levator ani kası ve internal obturator kas grubu ile komşuluk yapar. Alt yan yüzey ile simfizis pubis arasında Retzius boşluğu bulunur. Santorini ven pleksusu bu aralıkta yer almaktadır. Mesane boynu mesanenin hareketsiz bölümünü oluşturmaktadır ve prostatın taban kısmına oturmuştur. Mesane boynu içinde üretranın internal orifisi bulunur. Mesane boş iken tamamen kemik pelvis içinde yerleşmiştir. Dolu iken mesane tabanı fazla yer değiştirmez ancak üst yüzey ve tepe kısmı karın ön duvarına doğru yükselerek peritonu iter ve direk karın ön duvarı ile komşuluk yapar. Mesane boynu erkeklerde önde her iki yanda puboprostatik ligamanlar ile pubis alt kenarına tutunmuşken arka yanlarda ise rektovezikal ligamanlar ile rektuma tutunur. Rektoüretralis kasları da ayrıca rektum ön yüzünden prostatik üretraya doğru uzanır. Mesanenin tepesinden başlayan ve karın ön duvarı arka yüzünden umblikusa uzanan median umblikal ligaman mesaneyi umblikusa bağlar. Median umblikal ligament plika umblikalis mediana içerisinde yer alır. Ayrıca mesaneden karın ön duvarına uzanan plika umblikalis medialis içerisinde oblitere olmuş umblikal arter yer alırken plika umblikalis lateralis içerisinde inferior epigastrik arter yer almaktadır (Şekil 4).

Şekil 4. Mesane duvarları ve komşu olduğu yapılar. 1.Mesane tepesi, 2.Lig. umblicale medianum, 3.Mesane üst yüzeyi, 4.Mesane tabanı, 5.Mesane boynu, 6.Mesane alt yan yüzeyi, 7.Mesane gövdesi, 8.Prostat, 9.Rektum, 10.Ekscavatio rektovezikalis, 11.Plika rektovezikalis, 12.Denonvillier fasyası, 13.Septum rektovezikalis, 14.Septum prevezikalis, 15.Septum retropubikum, 16.Periton, 17.Sigmoid kolon, 18.İncebarsaklar, 19.Simfizis pubis, 20.Puboprostatik ligaman, 21.Ürogenital diafram [2]

Mesane iç yüzü mukozası çok katlı değişici epitelden oluşmaktadır. Bu mukozayı oluşturan hücreler 4-8 kattır. Derinde yer alan hücreler kübik şekilli iken yüzeydeki hücreler oval şekillidirler. Boş olan mesane dolduğu zaman bu hücreler yassı şekil alırlar. Mukozanın hemen altında lamina propria ya da submukoza tabakası yer alır. Submukoza, trigon bölgesi dışında, mukozayı kas tabakasına bağlar. Trigonda ise submukoza bulunmaz ve mukoza kas tabakasına direk olarak bağlanır.

Mesanenin tabanında yer alan ve tepesi mesane boynunda olan üçgen şeklindeki trigonun her iki üst köşesine sağ ve sol üreter açılır. Üreter orifisleri arasında bulunan mukoza kıvrıntısı interüreterik bar olarak adlandırılır. Tarif edilen üçgenin tepesinde ise üretranın internal orifisi bulunur (Şekil 5).

Şekil 5. Üreterovezikal bileşkenin şematik görünümü. 1.Üreteral hiatus, 2.Waldeyer kılıfı, 3.İnterüreterik bar, 4.Yüzeyel trigon, 5.Derin trigon, 6.Krista üretralis, 7.Üreter orifisi, 8.Üreter, 9.İnternal orifis [2]

Mesanenin kas yapısını detrusor olarak adlandırılan kas lifleri oluşturur. Bu yapı sadece mesane boynunda üç tabaka oluşturmaktadır. Boyun kısmına yaklaştıkça içte ve dışta longitudinal, ortada ise sirküler bir kas tabakası oluştuğu gözlenir. İçteki longitudinal tabaka longitudinal olarak uzanırken dıştaki longitudinal tabaka sirküler ve spiral şekilde kadın üretrasının eksternal meatusuna uzanır. Erkekte ise prostatik üretra distaline dek uzanarak prostatın yapısına katılır. Ortada yer alan sirküler tabaka ise mesane boynunda ve önde yoğunlaşarak sonlanırken üretraya uzanmaz.

Mesanenin en dışında gerçek bir seroza tabakası yoktur. Mesanenin en dışını örten adventisya tabakası kollajen ve elastik liflerden oluşmaktadır. Bu yapının içinde vasküler yapılar, sinirler ve küçük gangliyonlar yer alır.

Mesane büyük oranda a.iliaka internanın dalları ile beslenmektedir. Bu dallardan a.vesikalis süperior mesane üst ve orta bölümünü kanlandırırken a.vesikalis inferior mesane tabanı, vezikula seminalisler ve prostatı kanlandırır. A.glutea inferior ve a.obturatoriadan da mesaneye küçük dallar gelmektedir. Kadınlarda ayrıca a.uterina ve a.vaginalis mesaneye küçük dallar vermektedir.

Mesanenin adventisya tabakasında çok sayıda venöz pleksus bulunmaktadır. Buralardan toplanan kan mesane çevresini kuşatmış geniş vezikal ve prostatik ven pleksuslarına dökülür. Önde v.dorsalis penisin de birleşmesi ile zenginleşen Santorini ven pleksusu v.iliaka internaya açılır.

Mesaneden gelen lenfatik drenaj iki pleksusta toplanmaktadır. Bunlardan biri kas tabakaları arasında iken diğeri kas tabaksı dışındadır. Mesane üst kısımdan çıkan lenfatikler eksternal iliak lenf nodlarına açılırken alt kısımdan çıkan lenfatikler internal iliak lenf nodlarına açılırlar. Mesane boynunun lenfatik drenajı ise common iliak veya sakral lenf nodlarına olmaktadır.

Mesane otonom sinir sisteminin hem sempatik hem de parasempatik bölümünden zengin dallar almaktadır.

Mesanenin sempatik lifleri T 11-12 ve L 1-2 segmentlerinden gelmektedir. Bu segmentlerden gelen lifler önce sempatik trunkus içinde seyreder ve lomber splanknik sinire gelirler. Daha sonra aortik pleksusun bir uzantısı olan süperior hipogastrik pleksusa ve buradan da sağ ve sol hipogastrik sinir olarak ilerleyerek pelvik parasempatik liflerden gelen pelvik pleksus ile birleşerek mesane ve üretranın innervasyonunu sağlarlar.

S 2-4 segmentlerinden çıkan parasempatik lifler pelvik parasempatik pleksusu oluşturmaktadır. Bunlar da hipogastrik pleksus ile birleşip vezikal pleksusu oluştururlar. Söz konusu vezikal pleksus mesane ve üretranın innervasyonundan sorumludur. Parasempatik liflerin bir dalı olarak uzanan kavernöz sinir erkeklerde ereksiyondan sorumlu penis dokusunu, kadınlarda ise klitorisi innerve etmektedir. Endodermden köken alan detrusor kasının motor siniri pelvik parasempatik pleksustan gelmektedir. Mezodermden köken alan trigon ve distal üreterin motor siniri ise sempatik orijinlidir.

Mesanenin ağrı ve dokunma hissi sempatik liflerle taşınırken gerginlik ve dolgunluk hissi parasempatik liflerle taşınmaktadır.

2.1.2 Üreterovezikal Bileşke

Üreterovezikal bileşke distal üreter, trigon ve komşu mesane duvarından oluşmaktadır. Bu yapı idrarın üreterden mesaneye geçişini sağlar ve mesanedeki idrarın üretere geri kaçışını önler.

2.1.2.1 Distal Üreter

Üreter mesane tabanında üreteral hiatustan mesane duvarına girer ve trigonun köşesinde üreter orifisine doğru oblik olarak ilerler. Üreter duvarında kas lifleri her yöne irregüler şekilde uzandığından tek tabaka olarak kabul edilmektedir. Üreter mesaneye doğru yaklaştıkça söz konusu lifler düzelmekte ve intramural kısımda longitudinal olarak devam etmektedir. İntravezikal kesimdeki üreterin uzunluğu yaklaşık 1.5 cm’dir ve mesane duvarıyla sarılı olan intramural üreter ile sadece mukoza altında bulunan submukozal üreter olarak ikiye ayrılmaktadır. Distal üreterdeki longitudinal uzanımlı kaslar orifiste sonlanmaz ve trigonda da devam ederek yelpaze şeklinde trigona yayılırlar.

Üreterin mesaneye henüz girmemiş olan son 3-4 cm’lik kısmı Waldeyer kılıfı olarak adlandırılan fibromuskuler bir kılıfla sarılıdır. Waldeyer kılıfı proksimalde ve distalde üreteri fikse etmektedir. Derindeki trigonun detrusor kaynaklı kısmı üreteral hiatus seviyesinde bu kılıfa yapışmaktadır.

2.1.2.2 Trigon

Trigonun yüzeyel ve derin olmak üzere iki tabakası mevcuttur. İntravezikal üreterden kaynaklanan longitudinal lifler üreter orifisi düzeyinde ayrılıp mesane tabanında dağılarak yüzeyel trigonu oluşturur. Bu liflerin bir kısmı trigonda karşı tarafa geçer ve karşı üreterden gelen liflerle birleşirler. Geriye kalan lifler ise dağılarak orta ve arka kısımdan üretraya yönelirler. Bu lifler erkekte krista üretralisi oluşturmaktayken kadında üretranın dış meatusunda sonlanmaktadırlar.

Derin trigon ise Waldeyer kılıfını oluşturan liflerin mesane tabanına devam etmesiyle oluşur. Derin trigonda tübüler yapı düzleşmiş ve kas lifleri daha sıkı bir şekilde yapışmıştır. Yüzeyel ve derin trigon arasında bir kas bağlantısı yoktur. Bu yüzden bu iki katman birbirinden kolayca ayrılabilir.

2.1.2.3 Mesane Duvarı

Üreterler mesane içine çevresindeki Waldeyer kılıfı ile birlikte mesane duvarını katederek girerler. Komşu detrusor kasından Waldeyer kılıfına lifler uzanmakta ve böylece üreterler ile mesane duvarı arasında bağlantı sağlanmaktadır. Hiatus mesanenin en zayıf bölgesidir ve bu bölümde detrusor üreterin geçişine izin vermektedir. Üreterler mesaneye girdikten sonra submukozal bir konum kazanır ve böylece detrusor arkada kalmış olur. Detrusorun bir kısım sirküler lifleri trigon derin kısmının arkasına yapışmaktadır. Böylelikle trigon mesanenin en fikse ve stabil kısmı haline gelir (Şekil 6).

Şekil 6. Erkek pelvik organlarının koronal kesitte şematik görünümü [1]

2.1.2.4 Üreterovezikal Bileşkenin Fonksiyonel Anatomisi

Bu bölgenin esas işlevi böbreklerden gelen idrarı rahatça mesaneye geçirmek ve mesanedeki idrarın üreterlere geri kaçışını engellemektir. Üreterin intravezikal kısmı ile trigonun istirahat halindeki tonusu bu kısmın kapalı kalmasını sağlamaya yeterlidir. Üreterlerden peristaltik dalgalar geldikçe bu kısım açılarak idrarın hafif bir dirence karşı mesaneye boşalmasını sağlar. Mesanede idrar biriktikçe üreter intravezikal kesimin direnci artar ve trigon giderek gerilir. Bu mekanizma reflüyü

önlemek için güçlü bir şekilde kapanır. İşeme esnasında detrusorun kasılması ve intravezikal basıncın yükselmesi durumunda eşzamanlı bir şekilde trigon da kasılır ve üreter duvarlarını birbirine yapıştırır. Böylece reflü olmayacağı gibi mesaneye idrar eflüksü de olmaz. Tarif edilen bu periyod oldukça kısadır ve işeme sonlandıktan sonra intravezikal basınç düşerek üreterlerden mesaneye idrar akışı tekrar başlar.

2.1.3 Mesane Boynu

Mesane boynu üretral kas yapısı, detrusore ait kas yapısı ve trigonal kas yapısının karmaşık bir kombinasyonla bir araya gelmesinden oluşur. Trigonun yüzeyel kısmı mesane boynuna uzanırken kas lifleri arka ve orta bölümde yoğunlaşarak kadınlarda üretranın tamamı boyunca eksternal meatusta, erkelerde ise verumontanumda ejakulatuar kanalın kaslarına karışarak sonlanmaktadır. Trigonun derin kısmı ise mesane tabanında kalın bir tabaka oluşturarak üreterotrigonal üniteyi tesbit eden bir mekanizma oluşturmaktadır. Bu kısma ait kas lifleri internal orifisin arka ve orta bölümünde yoğunlaşarak sonlanmaktadır.

Mesane boynunda detrusore ait kas lifleri üç tabaka şeklini almaktadır. İç tabakada sadece longitudinal uzanımlı lifler bulunur. Bu lifler internal meatus seviyesinde birbirlerine yaklaşarak kadınlarda eksternal meatusa, erkeklerde ise prostatik üretranın sonuna doğru uzanmaktadırlar. Ortadaki sirküler tabaka mesane boyun kısmında 2 cm kadar genişlikte halkasal bir yapı oluşturmakta ve mesane boynunda geri dönerek detrusora yayılmaktadır. Dıştaki longitudinal tabaka internal orifisi tüm yönlerden saran bir kılıf biçimindedir. Bu tabaka erkeklerde prostatın gövdesinden girer ve prostatın kas yapısına karışır. Bu tabakanın bir kısmı ise proksimal üretra içinde seyrederek geri dönmekte ve detrusorun dış tabakasına katılmaktadır. Söz konusu yapı, prostatik yapılanma dışında kadınlarda da aynıdır.

Mesane ve üretra aynı embriyojenik kökenden geldiklerinden dolayı kasları da birbirinin devamı şeklindedir. Kadın üretrasının tamamı, erkek üretrasının da proksimal bölümü mesanenin kanal şeklinde dışa doğru bir uzantısıdır. Kadınlarda üretra kasları iki tabaka şeklindedir. Dışta sirküler içte ise longitudinal tabaka yer alır. Kadın üretrasının boyu yaklaşık 4 cm’dir ve tamamına yakını kastan oluşmaktadır. Üretranın iç longitudinal kas tabakası intravezikal longitudinal kasın direk uzantısıdır. Dıştaki sirküler tabaka internal orifis seviyesinde geri dönen mesanenin sirküler kas tabakasından derive olmuştur. Söz konusu sirküler lifler üretra boyunca devam ettikçe giderek semi sirküler bir şekil alır ve böylece sfinkterik bir işleve sahip olurlar.

Sonuç olarak iç sfinkter mekanizması lokalize değil tübüler bir yapılanmaya sahip olur. Bu tabaka kadınlarda üretranın tamamı boyunca yer almaktayken erkeklerde prostatik ve membranöz üretra boyunca yer almaktadır (Şekil 7).

2.1.4 Dış Sfinkter

Dış sfinkter pelvik tabanın çizgili kas lifleri tarafından oluşturulur. Bu lifler kadınlarda üretranın orta 1/3’lük kısmını sararken erkeklerde membranöz üretranın tamamına yakınını halkasal bir şekilde sarmaktadır. Dış sfinkter kadınlarda hemen hemen bir halka şeklinde iken erkeklerde omega şeklindedir ve iki cinsiyette de ön kısımda daha yoğun olup arka kısımda daha incedir. Histolojik olarak incelendiğinde dış sfinkterin iki ana kas grubundan oluştuğu görülür. Yaklaşık %35’lik kısmını yavaş kasılan ve uzun süre kasılı halde kalabilen lifler oluşturur. Geri kalan %65’lik kısmını ise hızlı kasılan lifler oluşturur. Uzun süreli ve yavaş kasılan lifler sürekli tonus için gerekliyken kısa süreli ve hızlı kasılan lifler stres anında sfinkter tonusunu arttırmak için gereklidir. İstemli olan dış sfinkter ile istemsiz düz kaslardan oluşan iç sfinkterin tarif edilen karmaşık yapısı ile istirahat ve stres anında kontinans mekanizması açıklanabilmektedir. Kadınlarda daha zayıf olduğu görülen dış sfinkterin idrar tutma mekanizmasındaki rolü erkeklerle karşılaştırıldığında daha azdır. İstemli dış sfinkterin uzunluğu kadınlarda 1 cm ve kalınlığı 1-2 mm iken erkeklerde 2.5 cm uzunlukta ve 6 mm kalınlıktadır. Bundan dolayı kadınlarda sfinkterotomi endikasyonu yokken erkeklerde gereğinde yapılabilmektedir (Şekil 7).

Şekil 7. Pars spongiosa urethranın bulbus kısmından geçen koronal ve sagittal kesitlerin şematik görünümü [1]

2.1.5 Üretra

2.1.5.1 Erkek Üretrası

Mesane boynunda bulunan internal orifis ile glans peniste bulunan eksternal orifis arasında uzanan, genital sistem ve üriner sistem için dışarı açılan bir kanal görevi yapan yaklaşık 20 cm uzunluğunda tübüler bir organdır. Prostatik üretra, membranöz üretra ve penil üretra olmak üzere üç bölümden oluşmaktadır.

Prostatik üretra en geniş bölümünü oluşturmaktadır. Yaklaşık uzunluğu 3 cm kadardır ve verumontanum seviyesinde bir açılanmaya sahiptir. Arka duvarında longitudinal seyirli yüzeyel trigondan verumontanuma doğru uzanan liflerin ve bunun üzerindeki mukozanın oluşturduğu plikaya krista üretralis denmektedir. Krista üretralisin yanlarında oluşan küçük çukurlara ise sinüs prostatikus adı verilir. Prostat bezinin kanalları bu sinüslere açılmaktadır. Krista üretralisin orta kısmında yer alan tümsek şeklindeki yapıya verumontanum denmektedir. Bunun ortasında Müller kanalının bir artığı olan urtikulus prostatikus yer almaktadır. Hemen yan taraflarında ise ejakulatuar kanalların açıldığı orifisler bulunur.

Membranöz üretra erkek üretrasının en kısa segmentidir. Ayrıca eksternal meatustan sonra üretranın en dar yeridir. Bu kısım ürogenital diafram içinde yer alır ve prostat apeksinden bulber üretraya kadar uzanır. Membranöz üretra histolojik olarak incelendiğinde muskuler bir organ olduğu görülür. İç kısmında istemsiz düz sfinkterik kaslar varken dış kısmında istemli dış sfinkter kasları vardır. Ön tarafında derin dorsal ven lig. arcuatum ve lig. transversum perine arasından geçer ve penise girer. İki yanında glandula bulboüretralisler yer alır. Ayrıca yanlarda saat 3 ve 9 hizalarından kavernöz sinirler geçmektedirler.

Penil üretra üretranın en uzun segmenti olup membranöz üretradan eksternal meatusa kadar uzanmaktadır. Ortalama uzunluğu 15 cm kadar olup korpus spongiozum ile tamamen çevrelenmiştir. En geniş bölümü en proksimal segmentidir ve bu kısım füziform bir genişleme göstermektedir. Penil üretranın bulbospongioz kas ile çevrili olan proksimal kısmı bulber üretra olarak da adlandırılmaktadır. Üretranın distal ucunda glans penis içerisinde bulunan fossa navikularis penil üretranın ikinci en geniş yeridir. Fossa navikularis devamında yer alan üretranın dışarı açıldığı kısma eksternal meatus denmektedir. Bu kısım üretranın en dar yeridir.

Proksimal üretrayı kaplayan epitel mesaneyi kaplayan epitelin devamı şeklindedir. Verumontanuma kadar olan kısım transizyonel yani değişici epitelle kaplıdır. Daha distaldeki membranöz üretra ve penil üretra yüzeyi ise psödostratifiye

kolumnar ve stratifiye epitelle kaplıdır. Üretranın submukozası oldukça vasküler bir yapıya sahiptir ve erektildir. Penil üretrada fossa navikularis ve bulber segment dışında çok sayıda submüköz bez yapıları bulunur. Littre bezleri olarak bilinen bu yapılar Skene kanalları aracılığı ile üretraya açılmaktadırlar. Her iki Cowper bezinin kanalları ise bulber üretranın proksimaline açılmaktadır (Şekil 8).

2.1.5.2 Kadın Üretrası

Kadın üretrasının uzunluğu yaklaşık 4 cm iken çapı 6 mm kadardır. Klitorisin 2-3 cm altında vagina ön duvarına açılmaktadır. İşeme fazı dışında lümeni daima kapalı vaziyettedir. Mukozasında longitudinal uzanımlı katlantılar bulunur ve çok sayıda mukoz bez içerir. Distal kısma yaklaşıldıkça gland sayısı artar. Bazı glandlar birleşerek tek bir kanal ile üretranın her iki yanında vagina ön duvarına açılır. Bunlara paraüretral bezler ya da Bartholin bezleri denir. Kadın üretrası bakıldığında erkeğin prostatik üretrası ile homologdur. Submukozası oldukça damardan zengin ve erektil bir yapıya sahiptir. Genişleyebilirliği erkek üretrasından çok daha fazladır (Şekil 9).

Kadın üretrasında idrar tutmayı sağlayan daha önce bahsedilen sfinkterik mekanizmalara ilaveten damardan zengin submukozal yapı ve mukozal kıvrımlar büyük öneme sahiptir. Ayrıca üretrovezikal açı kontinansı sağlamada ayrı bir öneme sahiptir. Normal kadınlarda 90-110 derece arasında olan bu açının artması ya da azalması stres durumunda idrar kaçırma ile sonuçlanabilmektedir (Şekil 10).

Erkeklerde prostatik üretra ve membranöz üretra, kadınlarda ise tüm üretranın kas yapısı somatik ve otonom sinir sistemi tarafından innerve edilir. Üretranın tamamında sempatik ve parasempatik reseptörler mevcuttur. Üretrada özellikle alfa adrenerjik reseptörler daha yoğundur. Somatik sinir siteminden gelen lifler n. pudentalise gelerek istemli dış sfinkterin innervasyonunu sağlarlar.

Şekil 10. Kadın üretrasının 3 boyutlu şematik görünümü [1]

2.1.6 Prostat

Prostat bezi mesane alt kısımda yer alan konik yapıda bir organdır. Erişkin erkeklerde ortalama ağırlığı 15-20 gram kadardır. Fibromuskuler bir stromaya sahiptir ve tubuloalveoler yapıda bezlerden zengin bir organdır. Salgısını verumontanumun her iki yanından prostatik üretraya yapmaktadır. Erkek üretrasını fibromuskuler ve glanduler bir yapı olarak çepeçevre sarar. Prostatın apeks kısmı aşağıdadır ve ürogenital diaframın üst fasyasının da üstünde uzanmaktadır. Prostatın toplam dört yüzeyi vardır. Bunlar posterior yüzey, anterior yüzey ve iki adet inferolateral yüzeydir. Posterior yüzeyi yassı biçimde olup önünde uzanmakta olan rektumun ampullasından kapsülü ve Denonvillier fasyası ile ayrılmaktadır. Prostatın anterior yüzeyi daha dar ve konveks şekillidir. Prostat apeksinden tabanına kadar uzanmaktadır. Bu yüz apekste puboprostatik ligamanlar aracılığıyla pubise tutunmaktadır. Üretra prostat bezinin gövdesini önden arkaya doğru delerek ilerler ve prostat apeksinin ön ve üst kısmından çıkar (Şekil 11).

Prostat bezinin stroması fibromuskuler yapıdadır. Bu stroma mesane boynundaki düz kaslar ile bağlantılıdır. Prostatın yaklaşık %30 kadarı glanduler epitelden oluşur. Glanduler kısmın duktusları kolumnar epitelle kaplıdır. Prostatın duktus yapıları prostatik üretranın posterior kesimine drene olmaktadırlar.

Şekil 12. Prostat enine kesitinin histolojik görünümü [1]

Prostatın glanduler elemanları santral zon, periferik zon ve transizyonel zon olarak üç bölüme ayrılmıştır. Diğer glanduler olmayan yapılarıysa anterior fibromuskuler stroma ile preprostatik sfinkter olarak iki bölüme ayrılmıştır (Şekil 12).

2.1.6.1 Anterior Fibromuskuler Stroma

Prostatik stroma özellikle prostatın anterior kesiminde yer alan bir dokudur ve prostat dokusunun %30 kadarını oluşturur. Kökenini detrusor kasından almaktadır. Fibröz ve muskuler dokunun karışımından ibarettir. Gland yapısı içermemektedir. Bu doku prostatın ön yüzünü tamamiyle kaplamaktadır (Şekil 13).

2.1.6.2 Preprostatik Sfinkter

Bu yapı prostatik üretrayı tamamiyle saran düz kas sfinkteridir ve glandüler yapılar içermemektedir. Retrograd ejakülasyonun engellenmesini sağlar (Şekil 13).

2.1.6.3 Santral Zon

Gland yapılarından oluşmaktadır ve verumontanumun arkasında üretrayı çepeçevre saracak şekilde yerleşmiştir. Santral zon ve transizyonel zon birbirlerine çok yakın olduklarından dolayı aralarındaki ayrımı yapmak kolay değildir (Şekil 13).

2.1.6.4 Transizyonel Zon

Proksimal üretra ile distal üretranın birleştiği yerde üretranın hemen çevresinde bulunan bir grup glandüler yapıdan oluşur. Prostat hacminin yaklaşık %5’ini oluşturur ancak fonksiyonel önemi oldukça fazladır. Benign prostat hiperplazisi (BPH) bu zondan köken almaktadır (Şekil 13).

2.1.6.5 Periferik Zon

Bol miktarda glandüler yapı içermekte olan prostatın en büyük bölümüdür. Prostat kanseri çoğunlukla bu zondan gelişmektedir (Şekil 13).

2.1.6.6 Prostatın Dolaşımı

Prostat bezinin temel kan akımı inferior vezikal arterden sağlanmaktadır. Bu arter internal iliak arterin anterior parçasının dallarından biridir. Vezikal arter distal üreter ve seminal veziküllere dallar verdikten sonra saat 5 ve 7 yönlerinden prostata girer. Daha sonra santral ve periferik dallara ayrılır. Santral dal üretraya ilerleyerek üretra duvarını ve periüretral bezleri beslemektedir. Periferik dal ise geriye kalan prostat dokusunun kanlanmasını sağlar. Ayrıca a.pudentalis interna ile a.rektalis media da prostatın kanlanmasına yardımcı olan diğer arterlerdir.

Prostatın venöz drenajına bakıldığında her ne kadar arterlere eşlik eden venler mevcutsa da prostatın sahip olduğu venler oldukça fazladır. Bu venler prostatik kapsülün üzerinde bir araya gelerek oldukça zengin bir venöz pleksus oluştururlar. Bu pleksusun drenajı derin dorsal ven ile birleşerek internal iliak venlere olmaktadır.

Prostat bezinin lenfatik drenajı primer olarak obturator lenf nodlarına olmaktadır. Bunun yanında eksternal ve internal iliak lenf nodlarına da drenaj gerçekleşmektedir. Tüm bu bölgelerden gelen lenfatikler kommon iliak lenf nodlarıyla birleşir ve buradan da preaortik lenf nodlarına drene olurlar.

2.1.6.7 Prostatın İnnervasyonu

Prostata gelen sinirler inferior hipogastrik pleksustan köken almaktadırlar. Otonom sinir sisteminin hem sempatik hem de parasempatik kısımlarından zengin bir sinir ağına sahiptir. Sempatik liflerin tamamı sekretuardır ancak bir kısmı preprostatik sfinkterin innervasyonuna da katılmaktadır. Parasempatik lifler ise prostat bezinin muskuler stromasına dağılmaktadır ve direk olarak mesanenin kas lifleriyle devam etmektedirler. Böylelikle preprostatik üretra için ana üriner sfinkterik fonksiyonu sağlamaktadırlar.

2.1.7 Seminal Veziküller

Seminal veziküller mesane tabanının posteriorunda yer alan, 5-10 cm boyunda ve 3-5 cm genişliğinde olan bir çift glandüler yapıdır. Medialinde üreterler bulunurken posterior kesiminde rektum yer alır. Bezin drenajını sağlayan kanallar vas deferensler ile birleşerek duktus ejakulatoryusu oluştururlar. Depolama kapasitesi yaklaşık 4 ml’dir. Ejakulat volümünün yaklaşık %50-80’ini oluşturur. Bu sekresyon spermatozoa gelişimi için kritik olan fruktoz içermektedir. Normal şartlar altında sağlıklı bir erkekte

rektal tuşe ile palpe edilemezler. Mukozası psödostratifiye kolumnar epitelden ve tek katlı ince bir kas tabakasından oluşmaktadır.

2.1.8 Bulboüretral Bezler

Bu bezler üretral sfinkteri oluşturan kas lifleriyle sarılıdırlar ve çapları yaklaşık 1 cm kadardır. Perinenin derin kısmında yer almaktadırlar. Bu bezler membranöz üretranın iki yanında fasyal tabakalarla ürogenital diafram arasında uzanmaktadırlar. Drenaj kanalları korpus spongiozumda bulber üretraya açılmaktadır. Seminal sıvıya mukus yapısında bir sekresyon eklemektedirler.

2.2 İşeme Fizyolojisi

Genel olarak üriner sistemin vezikoüretral bölümü AÜS olarak kabul edilmektedir. Vezikoüretral kısım genel olarak üretra ve mesane olarak tanımlansa da her iki üreterovezikal bileşkeyi kapsayan ve üretranın belli bir kısmına kadar uzanan trigon önemli bir oluşum olarak karşımıza çıkmaktadır. Böylelikle AÜS trigon ve üreterovezikal bileşkeler, mesanenin diğer bölümleri ve üretra şeklinde tanımlanır. İşlevsel olarak bakıldığı zaman mesane kubbe ve taban olarak ayrılabilir. Taban trigon, vezikoüretral bileşkeler ve mesane ön duvarından meydana gelmektedir. Bu kompleks depolama ve boşaltma işlemi esnasında idrarın akışını kontrol etmekte ve çok etkili bir antireflü mekanizma sağlamaktadır.

2.2.1 Mesanenin Dolması ve Boşalması

Mesanenin çok katlı özellikte olan transizyonel epiteli birbiri üzerinden kayarak değişen tabakalarından dolayı emilim özelliği oldukça düşük ancak genişleyebilme özelliği önemli ölçüde fazla yapıdadır. Mesanenin serozası ve üroepitel arasında kalan kas yapısı detrusor olarak tanımlanmaktadır. Detrusordeki kas liflerinin yapısı rastgele yönlerde demetler haline gelmiş miyofibrillerden oluşmaktadır. Tarif edilen kas yapısının özelliği belirli bir hacime kadar gerildikçe gevşeyerek biriken idrarın daha düşük basınçlarda depolanabilmesi, işeme ihtiyacı olduğunda ise sürekli ve eş zamanlı bir kontraksiyonla içinde hiç idrar kalmayacak şekilde içinin boşaltılabilmesidir. Detrusordeki kas yapısı trigonda görece daha düzenli bir dizilim göstermektedir. Lifler trigonun hemen alt kısmında longitudinal uzanımlı halde bulunurken daha derin kesimlerde mesane boynuna doğru yapısı iyice belirgin hale gelen sirküler bir yapı şeklini almaktadır. Tarif edilen bu yapı mesanenin dolumu

esnasında ve işeme esnasında oluşan yüksek intravezikal basınçlar sırasında üreterovezikal ünitenin kapalı kalmasını sağlayarak idrar reflüsüne engel olmaktadır. Öte yandan iç sfinkter olarak adlandırılan ve mesane boynunun hem idrar depolama sürecinde hem de ejakulasyon esnasında kapalı kalmasını sağlayan yapıyı oluşturmaktadır. Sağlıklı bir yetişkinde işlevsel mesane kapasitesi yaklaşık 400-500 ml kadardır. Günlük ortalama idrar çıkışı 1500 ml olarak kabul edildiğinde normal bir mesaneye sahip kişinin günlük idrar sıklığının 3-4 kez olması beklenir. Günlük idrar çıkışı ve idrar depolanmasını etkileyen birçok faktörden dolayı işeme sıklıkları ve işeme hacimleri çok geniş kişisel varyasyonlar gösterebilmektedir. Bundan dolayı sağlıklı bir erişkinde gündüz işeme sayısı 7-8 defaya kadar normal kabul edilir.

Mesanede idrarın depolanabilmesi mesanenin genişleyebilme yeteneği yanında mesane çıkımının etkili kontrolü ile de ilişkilidir. Mesane dolumu esnasında mesane çıkımının tamamen kapalı olması gerekliyken işeme esnasında da mesane çıkımının tamamen gevşemesi gerekmektedir. Böylelikle mesane çıkımı ile mesane arasında sinerjik bir ilişki olması gerekir. Mesane çıkımının kapalı şekilde kalmasını nöradrenerjik kontrol etkisinde tonus oluşturan düz sfinkter ile beraber çizgili ya da dış sfinkter adı verilen yapılar sağlamaktadır. Rabdosfinkter ile buna destek olan pelvik taban kaslarının kontrolü somatik pudental sinir ile sağlanmaktadır yani istemli kontrol altındadır. Dış sfinkterin bu etki dışında nöradrenalin ya da hipogastrik sinir uyarımı ile uyarılabildiği de gösterilmiştir. Tarif edilen bu karmaşık innervasyon mesane çıkımının otonom sinir sistemi kontrolü ile kapalı tutulmasını ve sadece detrusor kontraksiyonu başladığı zaman açılmasını sağlamaktadır.

2.2.2 Dolma ve Boşalmadan Sorumlu Mesane, Üretra ve Pelvik Taban İnnervasyonu

Mesanenin işlevini yerine getirebilmesi için otonom sinir sisteminin afferent ve efferent lifleri ile somatik lifler tarafından karmaşık bir innervasyona sahiptir. Bu kompleks yapı içindeki tek somatik innervasyon bölümü pudental sinirin motor kolinerjik liflerinin innerve ettiği pelvik tabandır. Bunun dışındaki diğer bölgelerin tamamının innervasyonu otonom sinirlerle sağlanmaktadır. Söz konusu otonom lifler mesaneye hipogastrik ve pelvik sinirler aracılığı ile ulaşmaktadır. Mesaneye dağılan bu sinirler hem duyu hem motor iletimi sağlamaktadırlar. Mesanenin parasempatik innervasyonu spinal kordun S2, S3, S4 segmentlerinden köken alan ve pelvik sinire katılan lifler tarafından gerçekleştirilir. Pelvik sinirler pelvisin derin kısımlarında ve

rektumun her iki yanında seyrederler. Otonom sistemin sempatik bölümünü T10-L2 arasındaki segmentler oluştururlar. Buradan çıkan sinir lifleri paravertebral sempatik gangliyonlardan sonra superior hipogastrik pleksusa ulaşırlar. Buradan çıkan pregangliyonik sempatik lifler diğer sinirlerle birleşirler ve hipogastik sinirleri oluştururlar. Hipogastrik sinirler pelvik taban boyunca seyrederler ve her iki yandan uzanan pelvik ve hipogastrik sinirler birleşip rektumun her iki yanında yer alan inferior hipogastrik ya da pelvik pleksusları oluştururlar. Tarif edilen pelvik pleksuslar rektumun lateralindeki yerleşimiyle mesane boynu, detrusor, prostat ve üretraya komşudurlar. Pelvik pleksustan köken alan postgangliyonik non-miyelinize sinir lifleri bu organların innervasyonunu sağlamaktadır. Buradan anlaşılacağı gibi pelvik pleksuslar ya da inferior hipogastrik pleksuslar mesane innervasyonunda otonom sinir sisteminin değişik tip sinir liflerini birleştiren adeta bir kilit noktasıdır. Parasempatik ve sempatik sinir liflerinin ortak sinirlerin içinde seyretmesi mesanenin sadece duyu ya da sadece motor defektler gibi izole lezyonlarının niçin oluşmadığını açıklamaktadır.

2.2.2.1 Motor İnnervasyon

Mesanenin motor innervasyonu hem parasempatik hem de sempatik liflerce yapılmaktadır. Parasempatik motor sinir lifleri detrusore ulaşarak mesanedeki idrarın boşaltılmasını sağlayan esas gücü oluşturur. Sempatik motor innervasyon ise alfa ve beta reseptörler aracılığı ile sağlanmaktadır. Erkeklerde prostat bölgesinde ve her iki cinste trigonda yoğunlaşmış olan alfa reseptörler uyarıldığında kontraksiyon etkisi oluşmaktadır. Bu uyarı mesane boynunda tonus oluşturan ve böylece idrarın depolanmasını sağlayan bir etkidir. Trigon bölgesi dışındaki mesane bölgelerinde sempatik motor innervasyon daha zayıftır ve beta adrenerjik reseptörler daha yoğundur. Beta adrenerjik reseptörler uyarıldığı zaman etkisi relaksasyonla sonuçlanmaktadır. Bahsedilen bu etki mesane boynunda bulunan ve idrar tutmaya yarayan alfa adrenerjik konstrüktif etkiye destek olan sinerjik motor sempatik güçtür.

Daha önce de bahsedildiği gibi eksternal üretral sfinkter somatik pudental sinirin kontrolü altındadır. Pudental sinir somatik ve parasempatik otonom sinir lifleri içermektedir. Eksternal üretral sfinkter iki ana parçadan meydana gelmektedir. Pelvik tabanda bulunan periüretral çizgili kaslar hem yavaş kasılan hem de hızlı kasılan lifler içermekteyken distal sfinkterde bulunan çizgili kaslar sadece yavaş kasılan liflerden oluşmaktadırlar. Hızlı kasılan kas liflerinin yorgunluğa duyarlı olan ve yorgunluğa

dirençli olan tipleri vardır. Yavaş kasılan kas liflerinin özelliği daha uzun süre kasılabilmeleri ve geç yorulmalarıdır. Bu kas liflerinin sayesinde pelvik taban kaslarının ek desteğine ihtiyaç duyulmadan kontinans devamlı olarak sağlanabilmektedir. İdrar kaçırma tedavisinde kullanılmakta olan pelvik taban egzersizlerinin veya elektrostimülasyonun esas amacı hızlı kasılan kas liflerinin yorgunluğa dirençli komponentlerini arttırmak ya da bu kas liflerini yavaş kasılan lifler haline getirmektir.

Mesane çıkımındaki direncin artırılması ya da azaltılmasında sfinkterlerin etkilerine koşut olarak üretra da oldukça etkili role sahiptir. Üretra hem sempatik hem de parasempatik otonom etkilere açıktır. Pudental sinir içinde seyreden parasempatik lifler üretranın bilhassa proksimal kesiminde olmak üzere üretral düz kasları gevşetmektedir. Bu sayede detrusor kasılması ile mesanenin boşaltılmasını başlatan parasempatik etki idrarın akış yolundaki direnci de azaltmaktadır. Üretranın sempatik innervasyonu hipogastrik sempatik sinir lifleri ile alfa-1 adrenerjik reseptörler aracılığıyla gerçekleşmektedir. Bu uyarımın sonucu üretral kontraksiyon olur ve üretral direnç artar. Mesanenin gevşemesine yardımcı olarak idrar depolamayı kolaylaştıran beta adrenerjik uyarım üretrada da relaksasyona neden olmaktadır ancak bu etkisi nispeten daha zayıf kalmaktadır. Öte yandan mesane tabanının ve üretranın işemeyi kolaylaştırıcı gevşemesinde nitrik oksitin etkisi de oldukça önemlidir.

2.2.2.2 Duyusal İnnervasyon

Mesanenin motor innervasyonu ile ilgili daha fazla bilgi mevcutken duyu fonksiyonları ile ilgili az bilgi vardır. Mesane disfonksiyonuna bağlı ortaya çıkan belirtilerin büyük bir bölümü duyusal innervasyon yolu ile ortaya çıkmaktadır. Mesaneden çıkmakta olan afferent sinir liflerinin eriştiği bölgelerin belirlenmesi retrograd aksonal izleme yöntemiyle yapılabilmektedir. Mesane kaynaklı sıcaklık, dokunma, ağrı ve gerilme gibi duyular sempatik ve parasempatik afferent sinir lifleri ile iletilmektedir. Torakolomber dorsal kökler sağlam iken sakral dorsal kökler hasara uğradığı zaman sadece aşırı gerilme sonrası hissedilebilen silik ağrı hissi dışında mesane duyusunun kaybı ile beraber üriner retansiyon durumu meydana gelmektedir. Bu yüzden işeme ve ağrıyı tetikleyen basınç ve gerilme gibi uyarıların pelvik sinir tarafından taşındığına inanılmaktadır. Pudental sinir de afferent sinir lifleri içermektedir ve bu uyarıların iletildiği yer S2-S4 dorsal kök gangliyonlarıdır. Mesane

boynundan ve trigon bölgesinden kaynaklı uyarılar ise hipogastrik sinirler ile iletilmekte ve T11-L2 dorsal kök gangliyonlarına ulaşmaktadır.

Mesanenin anlık hacmini ve kontraksiyonunu algılayan pelvik sinir afferent lifleri miyelin kılıf içeren ve içermeyen aksonlardan oluşur. Bunlar sırasıyla A delta lifleri ve C lifleridir. Sağlıklı bir insanın mesanesinde uyarılar miyelinli olan A delta lifleri ile iletilmekteyken nörojenik ya da diğer inflamatuar patolojilerin var olması halinde normalde uyarılabilme eşikleri çok yüksek olan C lifleri devreye girmektedirler. C liflerinin nörotoksin, kapsaisin ve resiniferatoksin gibi maddelere duyarlı olduğu ispatlanmıştır. Bunlardan başka C liflerinin uyarılabilme özelliğini arttıran çok sayıda mediatör bilinmektedir. Prostaglandinler, nitrik oksit, endotelinler, ATP, taşikininler ile mesaneye afferent sinirler, inflamatuar hücreler ve ürotelyal hücreler tarafından salgılanan nörotrop özellikteki maddeler bu mediatörlere örnek olarak sayılabilir. Klinik olarak bakıldığında C liflerinin iletisi ağrı ve sıkışma tipi idrar kaçırma ile sonuçlanabilir. Bahsedilen veriler ışığında bakıldığında sağlıklı ve patolojik mesanelerde afferent sinir iletimleri farklı düşünülmelidir.

2.2.3 Dolma ve Boşalmanın Nörofizyolojisi

Mesanenin idrar ile dolması ve mesanedeki idrarın boşaltılması esasen otonom sinir sisteminin kontrolündedir ve refleks bir mekanizma ile oluşmaktadır. İşeme refleksinin merkezi spinal kordun S2-S4 segmentleri düzeyinde bulunmaktadır. Burası kraniyal sinirler haricinde periferik parasempatik sinir sisteminin ana çıkış bölgesidir. Boş mesanenin idrar ile dolması belli bir süre sonra mesane duvarının gerilmesi ile sonuçlanmaktadır ve bu duyu parasempatik afferent sinir lifleri ile spinal korda ulaştığı zaman işeme merkezinden çıkarak detrusore gelen parasempatik efferent lifler işemeyi başlatmaktadır. İşeme üzerinde serebral kontrolün henüz olmadığı bebeklik çağında işeme tamamen mesane kapasitesi ile sınırlı refleks bir olay şeklinde gerçekleşmektedir. Mesanenin idrar ile dolması esnasında mesane boynunun kapalı vaziyette kalmasını ve işeme esnasında tamamen gevşemesini sağlayan sistem yine otonom sinir sistemidir fakat bu innervasyon otonom sinir sisteminin sempatik kısmının kontrolündedir. Sonuç olarak otonom sinir sisteminin sempatik kısmı mesanenin dolmasını sağlarken parasempatik kısmı mesanenin boşalmasını sağlamaktadır. Otonom kontrol altındaki tüm vezikoüretral ünitede pudental sinir kontrolündeki tek bölge olan pelvik taban ve rabdosfinkter sayesinde idrar akışının istemli bir şekilde kesilmesi ve işemenin belli bir süre geciktirilmesi

mümkün hale gelmektedir. Yine pudental sinir vasıtasıyla pelvik tabanın gevşemesi işeme eyleminin istemli bir şekilde başlatılmasını uyaran oldukça önemli bir mekanizmadır.

Mesanenin dolması ve boşalması esnasında birbiriyle ilişkili olarak meydana gelen bir dizi sinir iletisi kabaca kolinerjik veya parasempatik ve adrenerjik veya sempatik etkiyle açıklanabilir. Nöradrenalin ve asetilkolin bu sistemler içinde görevli ana mediatörlerdir. Fakat daha detaylı incelendiğinde bu sistemin sadece adrenerjik ve kolinerjik reseptör ve mediatörleri içermediği, bir bölümü henüz açıklığa kavuşmamış birçok reseptör ve nörotransmitterin bu sistemde etkili olduğu göze çarpmaktadır (Şekil 14).

Şekil 14. Mesanenin dolma ve boşalmasında görevli sinir yolakları

2.2.3.1 Kolinerjik Etkiler

Kolinerjik etki kabaca asetilkolin aracılığı ile ortaya çıkan bir etkidir. Bu etki pregangliyonik liflerde ve postgangliyonik liflerde birbirinden farklı reseptörler aracılığı

ile meydana gelmektedir. Pregangliyonik nöronlardan salgılanan asetilkolin periferik gangliyon hücrelerinde bulunan nikotinik reseptörleri uyarırlar. Tarif edilen bu uyarı nikotinik gangliyon blokerleri aracılığı ile engellenebilir. Mesaneye yakın olan ve detrusore aksonlar gönderen parasempatik gangliyon hücrelerinden de asetilkolin salgılanmaktadır. Bu uyarı ise muskarinik reseptörler aracılığı ile oluşmaktadır ve atropin tarafından engellenebilir. Yapılan araştırmalar sonucu beş ayrı muskarinik reseptör alt tipi saptanmıştır. Bunlar M1-M5 muskarinik reseptörleri olarak adlandırılmıştır. Detrusorde daha ağırlıklı olarak M2 ve M3 reseptör alt tiplerine rastlanmaktadır. Burada M2 reseptörleri sayıca yaklaşık dokuz kat daha fazladır ancak sağlıklı bir mesanede kontraktiliteden esas sorumlu olan sayıca daha az olan M3 muskarinik reseptörleridir. Ancak patolojik mesanelerde M2 muskarinik reseptörlerinin daha fazla görev üstlendiği belirtilmektedir (Şekil 15).

Şekil 15. M3 reseptörleri ile detrusor kontraksiyonuna katılan sinyal yolaklarının şematik görünümü [3]

Başka bir özellik de pelvik sinir ve pelvik pleksus üzerinden mesaneye iletilmekte olan parasempatik uyarıların postgangliyonik nöronları pelvik pleksusta olduğu kadar detrusor duvarında da yer almaktadır. Bu yüzden pelvik sinir ya da pelvik pleksusun bir şekilde zarar görmesi durumunda mesanenin santral sinir sistemi ile olan bağlantısı kopabilir fakat tamamiyle denerve duruma gelmez. Bu bölgede uygulanan geniş cerrahi prosedürleri takiben mesane fonksiyonlarının bir dereceye kadar korunması bu sayede mümkün olmaktadır.

2.2.3.2 Parasempatik Sistemin Fonksiyonu

Parasempatik uyarılar mesaneye pelvik sinirler aracılığı ile ulaşmaktadır. Bundan dolayı pelvik sinirin uyarılması sonucunda izlenen etkiler parasempatik sistemin daha iyi anlaşılmasına olanak sağlamıştır. Parasempatik uyarı sırasında ortamda ağırlıklı olarak asetilkolin bulunması beklenmektedir. Öte yandan parasempatik uyarımda etkili tek nörotransmitter asetilkolin olsaydı pelvik sinirin uyarılması sonucu ortaya çıkan etkilerin atropin ile tamamen önlenebilmesi gerekirdi. Ancak bilinmektedir ki pelvik sinir uyarımı sonucu ortaya çıkan etkiler atropinle kısmen önlenebilmektedir. Bu gözlem sonucunda nörotransmitter maddelerin aslında sanılandan daha geniş bir aile olduğu anlaşılmaktadır. Söz konusu bu maddelere ko-transmitter denilmekte ve nitrik oksiti de içine alan birçok mediatörü içermektedir.

Pelvik sinirin uyarılması detrusorde kontraksiyona neden olurken sinerjik bir mesanede pelvik taban relaksasyonunu da oluşturmalıdır. Pelvik sinirin uyarılmasının üretral relaksasyonu da beraberinde getirdiği birçok kez gösterilmiştir. Bahsedilen bu etkinin propranolol adlı beta bloker ile engellenebilmesi bu yanıtın beta adrenerjik bir etki olduğuna işaret etmektedir. Burada esas rol alan mediatörün de nitrik oksit olduğu gösterilmiştir.

2.2.3.3 Adrenerjik Etkiler

Mesane üzerindeki adrenerjik etkiler başlıca iki reseptör grubu aracılığı ile gerçekleşmektedir. Alfa adrenerjik ve beta adrenerjik reseptörlerin mesanenin tamamında ve üretranın proksimal kısmında bulunduğu gösterilmiştir. Kuşkusuz birbirlerine zıt etki oluşturan bu iki reseptör grubunun mesanedeki dağılımları farklıdır. Alfa reseptör grubu mesanedeki kolinerjik reseptörlere zıt şekilde mesane kubbesinde daha az bulunurken mesane tabanında daha yoğun şekilde bulunur. Bahsedilen bu yoğunluğa üretranın proksimal kısmı da dahildir. İnsan türünde alfa reseptör dağılımının mesane tabanında ve üretrada alfa 1 ağırlıklı olduğu gösterilmiştir. Bu dağılım tipi sayesinde proksimal üretra ve mesane çıkımındaki artmış tonusu azaltmayı hedefleyen alfa bloker tedavilerin selektif olmayan alfa blokerlerin yan etkilerinden arındırılması mümkün olmuştur. Tedavi etkinliğini arttırmak için alfa 1 reseptörlerin de alt tipleri üzerinde araştırmalar halen devam etmektedir. Şimdiye kadar üç adet alfa 1 reseptör alt tipi tanımlanmıştır. Alfa 1A alt tipi prostat ve üretrada yer alan ana adrenoseptördür. BPH’ın medikal tedavisinde selektiviteyi arttırmak için bu yönde çalışmalar halen devam etmektedir. Selektif alfa

blokerler ile tüm belirtilerin önlenemeyişi bilinmeyen diğer reseptör alt tiplerinin de bulunabileceğini akla getirmektedir.

Beta reseptörlerin detrusorde üç alttipinin tamamı bulunmaktadır. Bunlardan en yaygın olan tipi ise beta 3 reseptör grubudur. Bu reseptörler uyarıldığı zaman detrusorde gevşeme yanıtı ortaya çıkmaktadır. Bu etki detrusorde siklik AMP yolağı üzerinden gerçekleşir. Ayrıca beta reseptör uyarılması üretrada da gevşeme yanıtına neden olmaktadır.

2.2.3.4 Sempatik Sistemin Fonksiyonu

Sempatik sinir sistemi, mesanedeki idrarın boşaltılmasını gerçekleştiren parasempatik sinir sisteminin tam aksine, mesanede idrar depolanmasında etkilidir. Bu etkiyi alfa 1 adrenerjik uyarı sayesinde mesane çıkımını kapatarak, beta 2 ve beta 3 uyarı sayesinde mesaneyi gevşeterek ve pelvik gangliyonlara etki edip mesane kontraktilitesini gerçekleştiren parasempatik uyarımı engelleyerek yapmaktadır. Sağlıklı bir mesanede sempatik sinir sisteminin çok etkili olmadığı söylenirken değişik patolojik durumlarda sempatik sistemi etkileyen agonist ve antagonist ilaçların klinik etki gösterdiği çok iyi bilinmektedir. Bu düşüncenin kaynağı sempatektomi sonrası, retroperitoneal lenfadenektomi sonrası ya da beta bloker kullanımı sonrası ciddi bir mesane disfonksiyonu oluşmamasıdır. Mesane çıkımı üzerindeki etkileriyle idrar kontinansını ya da depolamayı sağlaması nedeni ile oldukça önemli görünen alfa adrenerjik tonusun sağlıklı insanlarda parasempatik sistemle ortaya çıkan kolinerjik üretral tonustan daha zayıf kaldığı düşünülmektedir.

2.2.3.5 Somatik Efferent Yol ve Fonksiyonu

Vezikoüretral ünitedeki yegane somatik innervasyon bölgesi olan rabdosfinktere pudental sinirde yer alan kolinerjik sinir lifleri ulaşmaktadır. Bu sinir liflerinin çıktığı yer spinal kordun ön boynuz lateral kısmında yer alan ve Onuf nukleusu olarak adlandırılan özelleşmiş bir bölgedir. Somatik efferent yolun sinir sisteminin matürasyonu ile beraber işemenin istemli bir olay şekline dönüşmesinde önemi oldukça fazladır. İşeme eylemi pudental sinirin uyarılması ile baskılanabilirken pelvik taban kasları ve rabdosfinkterin gevşemesiyle çok az miktardaki idrar hacimlerinde dahi başlatılabilir (Şekil 16).