Tanı Kriterleri

2.3.1.1 Diabetes Mellitus Tanı Kriterleri

DM tanısı tanımlanmış dört farklı yöntemden herhangi biri ile konulabilir. Şiddetli diyabet semptomlarının bulunmadığı haller dışında DM tanısının farklı bir gün tercihen aynı ya da farklı bir tanı yöntemi ile doğrulanması gereklidir. Eğer başta iki farklı test yapılmış ve bu testlerin sonuçları birbiriyle uyumlu değilse sonucu referans değerlerin üzerinde bulunan test tekrarlanmalıdır. Yeni sonuçlar tekrar tanı koydurucu niteliğe sahipse DM tanısı konmalıdır.

DM tanısında 75 gr glukozlu standart oral glukoz tolerans testi (OGTT) yapılması APG ölçümüne göre daha duyarlı ve özgül olmakla beraber bu testin aynı kişide günden güne değişkenlik gösterebilmesi, yoğun iş gücü gerektirmesi ve maliyetinin yüksek olması rutin olarak kullanılmasını zorlaştırmaktadır. Öte yandan APG ölçümünün kolaylıkla uygulanabilmesi ve ucuz bir tetkik olması klinik pratikte kullanımını arttırmaktadır. Tip 1 DM aşikar bir klinik başlangıca sahip olduğundan tanı konması için çoğu zaman OGTT yapılmasına gerek kalmaz.

DM tanı kriterleri esas olarak venöz plazmada glukoz oksidaz yöntemiyle yapılmış ölçümleri dikkate almaktadır. Klinik koşullarında ve hastaların evlerinde glisemi takibi için kullandıkları tam kan, kapiller kan ve serum glisemi değerleri gerçek değerlerden biraz daha düşüktür. DSÖ’ye göre açlık durumunda kapiller tam kanda ölçülen glukoz seviyesi venöz plazmada ölçülenle aynıdır. Fakat tokluk durumunda kapiller kanda ölçülen glukoz seviyesi plazmadakinden yaklaşık %11 kadar düşük

kabul edilmektedir. Hematokrit seviyesine göre bu fark değişebilir. Hematokrit değeri %55 olan bir bireyde bu fark %15’e çıkarken hematokrit değeri %30 olan bir bireyde fark %8’e inmektedir.

Günlük klinik pratikte OGTT yapılan bazı kişilerde APG ve 2. saat glukozu normal saptanmasına karşın 1. saat plazma glukoz seviyesinin 200 mg/dl’den fazla olduğu görülmektedir. Bu tip hastaların tıpkı aşikar DM gibi takip edilmesi oldukça geniş bir kesimce kabul gören bir yaklaşımdır (Tablo 1).

Tablo 1. DM ve glukoz metabolizmasının diğer bozukluklarında tanı kriterleri [4]

2.3.1.1.1 Tanı Testi Olarak HbA1c

Bu testin standardize edilmesindeki bazı sorunlar ve tanıda kullanılan referans değerlerindeki belirsizlik sebebiyle glikozillenmiş HbA1c’nin DM’de bir tanı testi olarak kullanımı uzunca bir süre önerilmemiştir. Son yıllarda bu testin standardize edilmesi yönündeki çalışmalar ve prognostik değeriyle ilgili kanıtların artması sonucu HbA1c’nin de DM’de tanı koydurucu bir test olarak kullanılabileceği gündeme gelmiştir. ABD’de bütün laboratuvarlarda kullanılan HbA1c ölçüm yöntemlerinin Ulusal Glikohemoglobin Standardizasyon Programı tarafından sertifikalandırılması ve sonuçların altın standart yöntem kabul edilen HPLC yöntemine göre kalibre edilmesi zorunlu tutulmaktadır.

Uluslararası Diyabet Uzmanlar Komitesi 2008’de DM tanısında HbA1c eşik değerini %6.5 olarak kabul etmiştir. Bazı uzmanlar ise HbA1c ≥ %6.5 ile beraber APG değeri ≥ 126 mg/dl saptanan bireylere DM tanısı konulmasını ve de bu tanı

yaklaşımın OGTT’nin alternatifi bir test olarak kullanılmasını önermektedirler (Tablo 1).

DSÖ 2011’de yayınladığı raporda güvenilirliği yüksek bir yöntemin kullanılması ve uluslararası referans aralıklarına göre düzenli bir şekilde standardizasyonu şartıyla HbA1c’nin tanısal bir test olarak kullanılabileceğini önermiştir.

Ulusal ve uluslararası toplumsal bazı çalışmalar HbA1c’ye göre DM tanısı konan hastaların APG ya da OGTT kullanılarak tanı konan hastalara nazaran vücut ağırlığı, bel çevresi, kan lipid seviyesi ve arteriyel kan basıncı gibi metabolik yönden daha olumsuz durumda bulunduklarını göstermektedir. Bunlar dikkate alındığında testin tanı amacıyla kullanılmasının komplikasyonlara daha açık hastaların öngörülmesinde ve tedavilerine başlanmasında, ayrıca komplikasyonların önlenmesi ya da geciktirilmesi yönünden de faydalı olacağı açıktır.

2.3.1.2 Gestasyonel Diyabet Tanı Kriterleri

Gestasyonel diyabetin araştırılması maksadıyla klasik olarak iki basamaklı tanı yaklaşımı kullanılmaktadır. Günümüzdeki klinik uygulamalarda iki basamaklı tanı yaklaşımının yanında tek basamaklı tanı yaklaşımı da gün geçtikçe daha yaygın hale gelmektedir.

2.3.1.2.1 İki Aşamalı Tanı Yaklaşımı 2.3.1.2.1.1 50 gr Glukozlu Tarama Testi

Gebeliğin 24. ve 28. haftaları arasında herhangi bir zamanda 50 gr glukoz içeren solüsyon oral yolla alındıktan bir saat sonra plazma glukoz seviyesi ≥ 140 mg/dl ölçülürse bu GDM açısından şüphelidir ve 75 gr glukozlu ya da 100 gr glukozlu OGTT gibi daha ileri bir testin yapılması gereklidir. Genel olarak 50 gr glukozlu sıvı içildikten bir saat sonra ölçülen plazma glukozu > 180 mg/dl ise OGTT yapılmasına gerek yoktur. Bu kişiler GDM gibi izlenmeli ve bu şekilde tedavi edilmelidirler (Tablo 2).

2.3.1.2.1.2 OGTT

50 gr glukoz ile yapılan tarama test sonuçları pozitif çıkan gebelerde GDM tanısını kesin koyabilmek için 100 gr glukozlu üç saatlik OGTT yapılması gereklidir. Bunun bir alternatifi olarak tanı amacıyla OGTT’nin 75 gr glukozla iki saatlik olarak da uygulanabileceği öne sürülmüş ise de bu görüş fazla taraftar bulamamıştır.

Bahsedilen testlerin her ikisinde de iki veya daha fazla değerin normal referans aralığının üzerinde olması GDM için tanı koydurucudur (Tablo 2).

2.3.1.2.2 Tek Aşamalı Tanı Yaklaşımı 2.3.1.2.2.1 75 gr Glukozlu OGTT

Günümüzde halen gestasyonel diyabet tanısı koymada iki aşamalı tanı yaklaşımındansa tek aşamalı tanı yaklaşımının kullanımı hususunda görüş birliği sağlanamamıştır. Gestasyonel diyabet tanısı için 50 gr glukoz ile yapılan ön tarama testi pozitif olan gebelere 100 gr glukozlu üç saatlik OGTT ile tanı konulması benimsenirken bunun bir alternatifi olarak 75 gr glukozlu iki saatlik OGTT ile tek aşamalı tanı yaklaşımı da kullanılabilecek bir yöntemdir (Tablo 2).

Tablo 2. GDM tanı kriterleri [4]

2.3.1.3 Prediyabet Tanı Kriterleri

Önceleri sınırda DM ya da latent DM olarak anılmakta olan bozulmuş açlık glukozu (IFG-Impaired Glucose Tolerance) ve bozulmuş glukoz toleransı (IGT- Impaired Glucose Tolerance) günümüzde prediyabet olarak kabul edilmektedir. Bu durumların her ikisi de DM ve kardiyovasküler hastalıklar için önemli risk faktörleridir.

İzole IFG için APG 100-125 mg/dl ve 2. saat plazma glukozu < 140 mg/dl olmalıdır. Buna karşılık izole IGT için 2. saat plazma glukozu 140-199 mg/dl ve APG < 100 mg/dl olması gerektiği büyük ölçüde kabul görmektedir. Buna göre kombine IFG+IGT olarak bilinen durumda hem APG 100-125 mg/dl hem de 2. saat plazma glukozu 140-199 mg/dl arasında olmalıdır. Tarif edilen bu kategori glukoz metabolizmasındaki daha ileri bir bozukluğu ifade etmektedir (Tablo 1).

Uluslararası Diyabet Uzmanlar Komitesi HbA1c seviyesi %5.7-6.4 arasında bulunan kişilerin DM açısından yüksek riskli kişiler olduklarını ve koruma programına dahil edilmeleri gerektiğini bildirmektedir. Standardize edilmiş bir yöntemle yapılmış HbA1c testiyle yüksek risk grubunda saptanan bireyler aşikar DM gelişmesine daha yatkındırlar ve bu yüzden DM önleme çalışmalarına öncelik tanınarak alınmalıdırlar.