Mesanenin Dolması ve Boşalması

Mesanenin çok katlı özellikte olan transizyonel epiteli birbiri üzerinden kayarak değişen tabakalarından dolayı emilim özelliği oldukça düşük ancak genişleyebilme özelliği önemli ölçüde fazla yapıdadır. Mesanenin serozası ve üroepitel arasında kalan kas yapısı detrusor olarak tanımlanmaktadır. Detrusordeki kas liflerinin yapısı rastgele yönlerde demetler haline gelmiş miyofibrillerden oluşmaktadır. Tarif edilen kas yapısının özelliği belirli bir hacime kadar gerildikçe gevşeyerek biriken idrarın daha düşük basınçlarda depolanabilmesi, işeme ihtiyacı olduğunda ise sürekli ve eş zamanlı bir kontraksiyonla içinde hiç idrar kalmayacak şekilde içinin boşaltılabilmesidir. Detrusordeki kas yapısı trigonda görece daha düzenli bir dizilim göstermektedir. Lifler trigonun hemen alt kısmında longitudinal uzanımlı halde bulunurken daha derin kesimlerde mesane boynuna doğru yapısı iyice belirgin hale gelen sirküler bir yapı şeklini almaktadır. Tarif edilen bu yapı mesanenin dolumu

esnasında ve işeme esnasında oluşan yüksek intravezikal basınçlar sırasında üreterovezikal ünitenin kapalı kalmasını sağlayarak idrar reflüsüne engel olmaktadır. Öte yandan iç sfinkter olarak adlandırılan ve mesane boynunun hem idrar depolama sürecinde hem de ejakulasyon esnasında kapalı kalmasını sağlayan yapıyı oluşturmaktadır. Sağlıklı bir yetişkinde işlevsel mesane kapasitesi yaklaşık 400-500 ml kadardır. Günlük ortalama idrar çıkışı 1500 ml olarak kabul edildiğinde normal bir mesaneye sahip kişinin günlük idrar sıklığının 3-4 kez olması beklenir. Günlük idrar çıkışı ve idrar depolanmasını etkileyen birçok faktörden dolayı işeme sıklıkları ve işeme hacimleri çok geniş kişisel varyasyonlar gösterebilmektedir. Bundan dolayı sağlıklı bir erişkinde gündüz işeme sayısı 7-8 defaya kadar normal kabul edilir.

Mesanede idrarın depolanabilmesi mesanenin genişleyebilme yeteneği yanında mesane çıkımının etkili kontrolü ile de ilişkilidir. Mesane dolumu esnasında mesane çıkımının tamamen kapalı olması gerekliyken işeme esnasında da mesane çıkımının tamamen gevşemesi gerekmektedir. Böylelikle mesane çıkımı ile mesane arasında sinerjik bir ilişki olması gerekir. Mesane çıkımının kapalı şekilde kalmasını nöradrenerjik kontrol etkisinde tonus oluşturan düz sfinkter ile beraber çizgili ya da dış sfinkter adı verilen yapılar sağlamaktadır. Rabdosfinkter ile buna destek olan pelvik taban kaslarının kontrolü somatik pudental sinir ile sağlanmaktadır yani istemli kontrol altındadır. Dış sfinkterin bu etki dışında nöradrenalin ya da hipogastrik sinir uyarımı ile uyarılabildiği de gösterilmiştir. Tarif edilen bu karmaşık innervasyon mesane çıkımının otonom sinir sistemi kontrolü ile kapalı tutulmasını ve sadece detrusor kontraksiyonu başladığı zaman açılmasını sağlamaktadır.

2.2.2 Dolma ve Boşalmadan Sorumlu Mesane, Üretra ve Pelvik Taban İnnervasyonu

Mesanenin işlevini yerine getirebilmesi için otonom sinir sisteminin afferent ve efferent lifleri ile somatik lifler tarafından karmaşık bir innervasyona sahiptir. Bu kompleks yapı içindeki tek somatik innervasyon bölümü pudental sinirin motor kolinerjik liflerinin innerve ettiği pelvik tabandır. Bunun dışındaki diğer bölgelerin tamamının innervasyonu otonom sinirlerle sağlanmaktadır. Söz konusu otonom lifler mesaneye hipogastrik ve pelvik sinirler aracılığı ile ulaşmaktadır. Mesaneye dağılan bu sinirler hem duyu hem motor iletimi sağlamaktadırlar. Mesanenin parasempatik innervasyonu spinal kordun S2, S3, S4 segmentlerinden köken alan ve pelvik sinire katılan lifler tarafından gerçekleştirilir. Pelvik sinirler pelvisin derin kısımlarında ve

rektumun her iki yanında seyrederler. Otonom sistemin sempatik bölümünü T10-L2 arasındaki segmentler oluştururlar. Buradan çıkan sinir lifleri paravertebral sempatik gangliyonlardan sonra superior hipogastrik pleksusa ulaşırlar. Buradan çıkan pregangliyonik sempatik lifler diğer sinirlerle birleşirler ve hipogastik sinirleri oluştururlar. Hipogastrik sinirler pelvik taban boyunca seyrederler ve her iki yandan uzanan pelvik ve hipogastrik sinirler birleşip rektumun her iki yanında yer alan inferior hipogastrik ya da pelvik pleksusları oluştururlar. Tarif edilen pelvik pleksuslar rektumun lateralindeki yerleşimiyle mesane boynu, detrusor, prostat ve üretraya komşudurlar. Pelvik pleksustan köken alan postgangliyonik non-miyelinize sinir lifleri bu organların innervasyonunu sağlamaktadır. Buradan anlaşılacağı gibi pelvik pleksuslar ya da inferior hipogastrik pleksuslar mesane innervasyonunda otonom sinir sisteminin değişik tip sinir liflerini birleştiren adeta bir kilit noktasıdır. Parasempatik ve sempatik sinir liflerinin ortak sinirlerin içinde seyretmesi mesanenin sadece duyu ya da sadece motor defektler gibi izole lezyonlarının niçin oluşmadığını açıklamaktadır.

2.2.2.1 Motor İnnervasyon

Mesanenin motor innervasyonu hem parasempatik hem de sempatik liflerce yapılmaktadır. Parasempatik motor sinir lifleri detrusore ulaşarak mesanedeki idrarın boşaltılmasını sağlayan esas gücü oluşturur. Sempatik motor innervasyon ise alfa ve beta reseptörler aracılığı ile sağlanmaktadır. Erkeklerde prostat bölgesinde ve her iki cinste trigonda yoğunlaşmış olan alfa reseptörler uyarıldığında kontraksiyon etkisi oluşmaktadır. Bu uyarı mesane boynunda tonus oluşturan ve böylece idrarın depolanmasını sağlayan bir etkidir. Trigon bölgesi dışındaki mesane bölgelerinde sempatik motor innervasyon daha zayıftır ve beta adrenerjik reseptörler daha yoğundur. Beta adrenerjik reseptörler uyarıldığı zaman etkisi relaksasyonla sonuçlanmaktadır. Bahsedilen bu etki mesane boynunda bulunan ve idrar tutmaya yarayan alfa adrenerjik konstrüktif etkiye destek olan sinerjik motor sempatik güçtür.

Daha önce de bahsedildiği gibi eksternal üretral sfinkter somatik pudental sinirin kontrolü altındadır. Pudental sinir somatik ve parasempatik otonom sinir lifleri içermektedir. Eksternal üretral sfinkter iki ana parçadan meydana gelmektedir. Pelvik tabanda bulunan periüretral çizgili kaslar hem yavaş kasılan hem de hızlı kasılan lifler içermekteyken distal sfinkterde bulunan çizgili kaslar sadece yavaş kasılan liflerden oluşmaktadırlar. Hızlı kasılan kas liflerinin yorgunluğa duyarlı olan ve yorgunluğa

dirençli olan tipleri vardır. Yavaş kasılan kas liflerinin özelliği daha uzun süre kasılabilmeleri ve geç yorulmalarıdır. Bu kas liflerinin sayesinde pelvik taban kaslarının ek desteğine ihtiyaç duyulmadan kontinans devamlı olarak sağlanabilmektedir. İdrar kaçırma tedavisinde kullanılmakta olan pelvik taban egzersizlerinin veya elektrostimülasyonun esas amacı hızlı kasılan kas liflerinin yorgunluğa dirençli komponentlerini arttırmak ya da bu kas liflerini yavaş kasılan lifler haline getirmektir.

Mesane çıkımındaki direncin artırılması ya da azaltılmasında sfinkterlerin etkilerine koşut olarak üretra da oldukça etkili role sahiptir. Üretra hem sempatik hem de parasempatik otonom etkilere açıktır. Pudental sinir içinde seyreden parasempatik lifler üretranın bilhassa proksimal kesiminde olmak üzere üretral düz kasları gevşetmektedir. Bu sayede detrusor kasılması ile mesanenin boşaltılmasını başlatan parasempatik etki idrarın akış yolundaki direnci de azaltmaktadır. Üretranın sempatik innervasyonu hipogastrik sempatik sinir lifleri ile alfa-1 adrenerjik reseptörler aracılığıyla gerçekleşmektedir. Bu uyarımın sonucu üretral kontraksiyon olur ve üretral direnç artar. Mesanenin gevşemesine yardımcı olarak idrar depolamayı kolaylaştıran beta adrenerjik uyarım üretrada da relaksasyona neden olmaktadır ancak bu etkisi nispeten daha zayıf kalmaktadır. Öte yandan mesane tabanının ve üretranın işemeyi kolaylaştırıcı gevşemesinde nitrik oksitin etkisi de oldukça önemlidir.

2.2.2.2 Duyusal İnnervasyon

Mesanenin motor innervasyonu ile ilgili daha fazla bilgi mevcutken duyu fonksiyonları ile ilgili az bilgi vardır. Mesane disfonksiyonuna bağlı ortaya çıkan belirtilerin büyük bir bölümü duyusal innervasyon yolu ile ortaya çıkmaktadır. Mesaneden çıkmakta olan afferent sinir liflerinin eriştiği bölgelerin belirlenmesi retrograd aksonal izleme yöntemiyle yapılabilmektedir. Mesane kaynaklı sıcaklık, dokunma, ağrı ve gerilme gibi duyular sempatik ve parasempatik afferent sinir lifleri ile iletilmektedir. Torakolomber dorsal kökler sağlam iken sakral dorsal kökler hasara uğradığı zaman sadece aşırı gerilme sonrası hissedilebilen silik ağrı hissi dışında mesane duyusunun kaybı ile beraber üriner retansiyon durumu meydana gelmektedir. Bu yüzden işeme ve ağrıyı tetikleyen basınç ve gerilme gibi uyarıların pelvik sinir tarafından taşındığına inanılmaktadır. Pudental sinir de afferent sinir lifleri içermektedir ve bu uyarıların iletildiği yer S2-S4 dorsal kök gangliyonlarıdır. Mesane

boynundan ve trigon bölgesinden kaynaklı uyarılar ise hipogastrik sinirler ile iletilmekte ve T11-L2 dorsal kök gangliyonlarına ulaşmaktadır.

Mesanenin anlık hacmini ve kontraksiyonunu algılayan pelvik sinir afferent lifleri miyelin kılıf içeren ve içermeyen aksonlardan oluşur. Bunlar sırasıyla A delta lifleri ve C lifleridir. Sağlıklı bir insanın mesanesinde uyarılar miyelinli olan A delta lifleri ile iletilmekteyken nörojenik ya da diğer inflamatuar patolojilerin var olması halinde normalde uyarılabilme eşikleri çok yüksek olan C lifleri devreye girmektedirler. C liflerinin nörotoksin, kapsaisin ve resiniferatoksin gibi maddelere duyarlı olduğu ispatlanmıştır. Bunlardan başka C liflerinin uyarılabilme özelliğini arttıran çok sayıda mediatör bilinmektedir. Prostaglandinler, nitrik oksit, endotelinler, ATP, taşikininler ile mesaneye afferent sinirler, inflamatuar hücreler ve ürotelyal hücreler tarafından salgılanan nörotrop özellikteki maddeler bu mediatörlere örnek olarak sayılabilir. Klinik olarak bakıldığında C liflerinin iletisi ağrı ve sıkışma tipi idrar kaçırma ile sonuçlanabilir. Bahsedilen veriler ışığında bakıldığında sağlıklı ve patolojik mesanelerde afferent sinir iletimleri farklı düşünülmelidir.