K. O¤uz KARAMUSTAFALIO⁄LU *, Bahad›r BAKIM **, Mustafa GÜVEL‹ ***, Baflak ÖZÇEL‹K **, U¤rafl E. UZUN ****
ÖZET
Amaç:‹stanbul’da evsizlerde 1. eksen bozukluklar› ve bunlarla iliflkili faktörlerin tespit edilmesi hedeflenmifltir. Yöntem:2005 ve 2006 y›llar› k›fl mevsiminde ‹stanbul’da yo¤un kar ya¤›fl› nedeniyle ortaya ç›kan olumsuz koflullara karfl›, 167 evsiz ‹stanbul Büyük fiehir Belediyesi taraf›ndan koruma alt›na al›nd›. Bu kifliler, sosyodemografik anket ya-n›nda biliflsel ve sosyal ifllevselliklerinin tespiti için Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI)’›n Türkçe çevirisi kullan›larak, psikiyatrik bozukluklar›n tespiti amac› ile de¤erlendirmeye tâbi tutuldu.
Bulgular:En s›k I.eksen tan›s› halihaz›r mevcut durumda psikotik bozukluk (% 40), geçmiflteki psikotik bozukluk (% 31), alkol kullan›m bozuklu¤u (% 29) olarak bulundu. Halihaz›r ve geçmifl dönemdeki major depresyon kronik sizlere göre kronik olmayan evsizlerde daha yüksek bulundu (p=0.01, p= 0.002). fiimdiki psikotik bozukluk kronik ev-sizlerde belirgin olarak daha fazla bulundu (p=0.008). fiimdiki psikoz biliflsel ve sosyal ifllevsellikteki bozulma ile ilifl-kili bulunmufltur.
Sonuç:Yüksek düzeyde psikiyatrik hastalanma oran›, efltan›, duygu-durum ve psikotik bozukluklar›n yüksekli¤i, özgeç-miflte yüksek oranda psikiyatrik bozukluk varl›¤›, adli öykünün yüksekli¤i evsizlerde psikopatolojinin a¤›rl›¤›n› ve bu kiflilere yönelik yap›labilecek t›bbi yard›m›n önemini göz önüne sermektedir.
Anahtar kelimeler:Evsizlik, ruhsal hastal›klar, efltan› Düflünen Adam; 2007, 20(2):88-96
ABSTRACT
Psychiatric Morbidity of Homeless People in Istanbul
Objective:This study aimed to screen the Axis I disorders and related factors among homeless people in Istanbul. Method:167 homeless people who were taken under protection by the Municipality of Istanbul for three days during the heavy snow in 2005 and 2006 winter. They were assessed with sociodemographic form, MINI (5.0), a scale prepa-red for cognitive and social functions.
Results:The most frequent Axis I disorder was psychotic disorder- current (40 %), psychotic disorder-previous (31 %), alcohol use disorder (29 %). Current and previous major depression was significantly higher among non-chronic ho-meless than chronic ones (p=0.01, p= 0.002, respectively). Current psychotic disorder was significantly more preva-lent among chronic homeless (p=0.008). Current psychosis was related with deterioration in cognitive and social func-tioning.
Discussion:Psychopathology among homeless people in our society is similar with western society. These mentally ill homeless people deserve treatment, special attention due to protection, rehabilitation and mental health support. Key words:Homelessness, psychiatric disorders, comorbidity
fiiflli Etfal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Psikiyatri Klini¤i fiefi, * Doç. Dr., ** Uzm. Dr., *** ‹stanbul Büyükflehir Beledi-yesi Psikiyatri Uzm., **** fiiflli Etfal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Psikiyatri Klini¤i, Ass. Dr.
G‹R‹fi
“Evsiz” terimi, normalde insan bar›nd›rmaya el-veriflli olmayan bir yerde gecelemeyi (örn. so-kakta) veya acil durum bar›na¤›, geçici ev ve di-¤er destekleyici s›¤›nma evlerinde yaflamay› ta-n›mlar (1,2). “Kronik Evsizlik” ise kiflilerin
ara-l›ks›z olarak 1 y›l veya daha fazla süre ile 3 y›l içinde, aral›kl› olarak 4 veya daha fazla dönem boyunca yeti kaybettirici durumdaki evsizlik ha-li olarak tan›mlanm›flt›r (3).
Evsiz kimselerde ilk çal›flmalarda ruhsal bozuk-luk oran› % 90 oran›nda gözlenmifltir (4,5).
Ça-l›flmalarda özellikle örneklem grubuna ait so-runlar nedeniyle (psikiyatrik acil görüflmeler ya da baflka hekimlerden sevk vb. baz al›nd›¤›nda) evsizlerde ciddi ruhsal bozukluk % 97 gibi (6)
yüksek oranlarda ç›kt›ysa da, NIMH taraf›ndan karfl›lanan daha iyi desenli çal›flmalara göre ev-siz kimselerin 1/3-1/4 kadar›nda a¤›r psikiyatrik bozukluk gözlenmifltir (7). Meta analiz
çal›flma-lar›nda a¤›r psikiyatrik bozukluklar evsizler ara-s›nda % 18-22 ya da ilk çal›flmalarda bildirilen-lerin 1/3’ten az›nda rastlanm›flt›r(8). Ancak, bu
genifl çal›flmalarda da evsiz aileler dahil edile-medi¤inden gerçek sonuçlara ulafl›lamam›flt›r. Madde kötüye kullan›m›, flizofreni, bipolar bo-zukluk ve major depresyon genel nüfusa göre, evsizlerde daha yüksek oranda bulunmufltur
(9-11). Psikiyatrik bozuklu¤u olan evsiz kiflilerin
1/3 ile yar›s›nda ya majör duygudurum bozuklu-¤u (% 20-30) ya da flizofreni (% 10-15) fleklin-de psikiyatrik bozukluklar gözlenmektedir (9,11-13).
Evsiz nüfusta psikiyatrik bozukluklar ve madde kullan›m bozuklu¤unun yüksek oranda gözlen-mesi olas›l›kla evsizlik durumunun hem nedeni hem de sonucudur (14). Evsizlerde ilk depresif
epizodun % 71 oran›nda evsizli¤in öncesinde bafllad›¤› belirlenmifltir (11). Ruhsal hastal›¤›
olan kiflilerde evsizli¤in oluflumu, birincil olarak hastal›¤›n neden oldu¤u yetisizlefltirici ifllevsel bozulmalar sonucu olabilmektedir (15).
Evsizler kiflisel güvenliklerinin risk içinde oldu-¤u sald›rgan bir çevre içinde yaflad›klar›ndan, çevreleri üzerindeki güçlerinin s›n›rl›l›¤› ile ge-nel toplumdan farkl› bir kesimdirler (16). Bu
ki-fliler evsizli¤in ac›lar›n› ve s›k›nt›lar›n› hafiflet-mek için alkol ve madde kullan›m› ile kendi kendilerini tedavi etmeye yöneltmekte (9,17)bu
da antisosyal davran›fllar› artt›rmaktad›r (18,19).
Bu kiflilere yönelik olumsuz yaklafl›mlar yeterli bak›m verilmesini engellemektedir(14).
Evsizlerde yap›lan çal›flmalarda madde ve alkol kullan›m bozukluklar› % 20-30 ve % 57-63 oranlar›nda yüksek bir düzeyde gözlenmektedir
(10,11,20). Sokaklarda ya da yard›mevlerinde
ya-flayan kiflilerin yaklafl›k yar›s›nda cezaevine konma öyküsü oldu¤una iflaret eden çal›flmalar vard›r (21,22). Ço¤ul tutuklamalar yerleflik
dü-zendeki erkeklerin 4 kat› olarak gözlenmifltir (6).
Evsizli¤in döngüsel bir yap›s› oldu¤u, evsiz kimselerin ço¤unlu¤unun korunma (bar›nma) sistemine girifllerinin 2 y›l› içinde sistemi terk ettikleri gözlenmifltir (23).
YÖNTEM
‹stanbul’da yo¤un kar ya¤›fl› nedeniyle ortaya ç›kan olumsuz koflullara karfl› ‹stanbul Büyük fiehir Belediyesi taraf›ndan koruma alt›na al›nan 2005 fiubat ay›nda 294 kifliden görüflme yapma-y› kabul eden 70 kifli ve ayn› flekilde 2006 fiubat ay›nda 317 kifliden görüflmeyi kabul eden 104 kifli olmak üzere toplam 174 evsiz ile görüflme yap›ld›. Bu kifliler cinsiyet da¤›l›m›, medeni du-rum, sosyal güvence, adli cezaland›r›lma öykü-sü, bar›nma durumu, göç yaflant›s› varl›¤› flek-linde sosyodemografik anket yan›nda Mini
In-ternational Neuropsychiatric Interview (MI-NI)’›n Türkçe çevirisi kullan›larak, psikiyatrik bozukluklar›n tespiti amac› ile de¤erlendirmeye tabi tutuldu. Sonuçlar ki-kare istatistik analizi yap›larak de¤erlendirildi.
2005 ve 2006 y›llar›nda ulafl›lan evsiz gruplar›n-da her 2 y›lgruplar›n-da gruplar›n-da var olan kiflilerdeki farkl›l›kla-r›n karfl›laflt›rmal› de¤erlendirmeye al›nmas› planlanm›fl ancak, bu grubun küçüklü¤ü (7 kifli) nedeniyle karfl›laflt›rmal› de¤erlendirmesi yap›-lamam›flt›r.
BULGULAR
2005 ve 2006 y›llar›nda ulafl›lan evsiz gruplar›n-da toplam 174 evsiz ile görüflme yap›lm›flt›r. Her 2 y›lda da mükerrer görüflme yap›lan kifli say›s› 7 olarak belirlendi. Çal›flma kapsam›nda incelemeye al›nanlar 150 (% 89.8) erkek, 17’si kad›n (% 10.2) olmak üzere toplam 167 kifli ola-rak tespit edildi.
Kiflilerin ortalama yafl› 42.16 ± 12.45 olarak be-lirlendi. En küçük yafl 17, en büyük yafla sahip olan bireyin ise 69 yafl›nda oldu¤u gözlendi.
Ev-sizlere ait sosyodemografik veriler Tablo 1’de gösterilmifltir.
‹ncelemeye al›nan 167 kiflinin medeni durumla-r› incelendi¤inde en büyük grubu % 51.5 bekâr-lar, bunu s›ras›yla % 28.1 boflanm›flbekâr-lar, % 10.8 dullar, % 7.8 evliler izlemekteydi, % 1.8 oran›n-da bu konuoran›n-da bilgi al›namad›.
E¤itim durumlar› göz önüne al›nd›¤›nda en bü-yük grubu % 67,7 ile ilkokul mezunlar› olufltururken; % 19,8’ini okuryazar olmayanlar; % 7,2’sini lise mezunlar›; % 2,4’ünü ise üniversite e¤itimi olanlar oluflturmaktayd›, % 3 oran›nda yeterli bilgi al›namad›.
Çal›flma kapsam›na al›nanlar›n % 71.9’unun hiçbir sosyal güvence alt›nda olmad›¤› belirlen-di. Kiflilerin % 19.8’inin yeflil kart›n›n oldu¤u; % 1.8’inin 2022 say›l› kanundan yararland›¤›, % 3 hastan›n SSK’dan faydalanabildi¤i, % 3.6 hasta-n›n bu anlamda bir deste¤in olup olmad›¤›hasta-n›n anlafl›lamad›¤› belirlendi.
Sosyodemografik ölçek kapsam›nda özbildiri-me dayal› olarak 81 kiflinin (% 48.5) tutuklanma öyküsüne; bu kifliler aras›ndan 68 kiflinin (% 40.7) de hüküm giydi¤i saptand›.
Kalacak hiçbir yeri olmayan 115 kifliye (% 68.9) karfl›n, 30 kiflinin (% 18.0) sokak d›fl›nda kala-cak yere sahip oldu¤u ö¤renildi. 22 kifliden (% 13.2) bu konuda yeterli bilgi al›namad›.
67 kiflide (% 40.1) daha önce psikiyatrik tedavi öyküsü; 58 kiflide (% 34.7) psikiyatri ünitesinde yatarak tedavi öyküsü oldu¤u belirlendi. 65 nin (% 38.9) alkol kullan›m›n›n oldu¤u; 95 kifli-de (% 56.9) alkol kullan›m›n›n olmad›¤› beyan edildi. 15 kiflinin (% 9.0) esrar; 10 kiflinin (% 6.0) uçucu madde; 5 kiflinin (% 3.0) oral kullan›lan ba¤›ml›l›k özelli¤i olan madde; 4 kiflinin (% 2.4)
fiekil 1. Evsizlerde saptanan depresif duygudurum bo-zukluklar›.
Depresyon
geçmifl Depresyonflimdiki
Distimi % 4.8 % 2.1 % 3.0 % 0.0 % 2.4 % 5.4 % 10.2
eroin-kokain-morfin fleklindeki maddelerden biri-ni kulland›¤› ö¤rebiri-nildi. 126 kiflide (% 75.4) uyufl-turucu madde kullan›m›n›n olmad›¤› beyan edildi. Sosyodemografik formu tam olarak doldurup, iliflkinin tam olarak kurulabildi¤i 131 kiflinin (% 78.4) varl›¤›na karfl›n, k›smi iliflkinin oldu¤u 23 kifli (% 13.8) ve iliflki kurulamayan 13 kifli (% 7.8) ile karfl›lafl›lm›flt›r.
Bireylerin % 85.6’s›nda MINI ile herhangi bir eksen I tan›s› saptand›. Bunlar s›ras›yla 66 kifli-de (% 39.5) psikotik bozukluk akut alevlenme dönemi; 52 kiflide (% 31.1) psikotik bozukluk remisyon dönemi; 48 kiflide (% 28.7) alkol kul-lan›m bozuklu¤u; 31 kiflide (% 18.6) distimik bozukluk; 29 kiflide (% 17.4) madde kullan›m bozuklu¤u; 26 kiflide (% 15.6) halihaz›r durum-da depresyon varl›¤›; 13 kiflide (% 7.8) geçmifl öyküde depresyon varl›¤›; 13 kiflide (% 7.8) ge-nelleflmifl anksiyete bozuklu¤u; 11 kiflide (% 6.6) sosyal fobi; 4 kiflide (% 2.4) halihaz›r durumda mani epizodu varl›¤› saptand› (Tablo 2). % 47.3 vakada efltan›ya rastland›. % 15.6 oran›nda anti-sosyal kiflilik bozuklu¤u tan›s› kondu. Geçmifl dönemde psikiyatrik tedavi alanlar aras›nda MI-NI ile de¤erlendirme sonunda % 95.7 oran›nda I. eksen tan›s› tespit edilmifltir. Psikiyatri servi-sinde yat›fl öyküsü olan 58 kiflinin tamam›nda
Psikoz
flimdiki geçmiflPsikoz
% 2.1
% 12.0 % 2.1
fiekil 2. Evsizlerde MINI ile saptanan psikotik bozuk-luk da¤›l›m›.
Tablo 1. Evsizlerin genel sosyodemografik verileri.
Yafl Cinsiyet Kad›n Erkek Medeni durum Evli Dul Boflanm›fl Bekâr E¤itim durumu E¤itimsiz ‹lk ve ortaokul Lise Üniversite Sa¤l›k güvencesi Yok Yeflil kart 2022 SSK Evsizlik biçimi Kronik evsizlik Kronik olmayan evsizlik Alkol kullan›m› Evet Hay›r Madde kullan›m› Uçucu maddeler Esrar Hap Eroin-kokain-morfin Madde kullan›m›n›n olmad›¤› Psikiyatri servisine yat›fl öyküsü
Evet Hay›r
Geçmifl psikiyatrik tedavi Evet
Hay›r
Geçmifl tutuklanma öyküsü Evet
Hay›r
Geçmifl cezaevinde yat›fl öyküsü Evet
Hay›r
fiu an da kalabilece¤i yer Evet
Hay›r
1. eksen tan›s›n›n varl›¤› Evet Hay›r Kooperasyon Yok Var K›smi n Ortalama ±SD 42.16±12.454 17 150 13 18 47 86 33 113 12 4 120 33 3 5 115 30 65 95 10 15 5 4 126 58 97 67 88 81 75 68 87 38 116 143 24 13 131 23 % 10.2 89.8 7.8 10.8 28.1 51.5 19.8 67.7 7.2 2.4 71.9 19.8 1.8 3.0 68.9 18.0 38.9 56.9 6.0 9.0 3.0 2.4 75.4 34.7 58.1 40.1 52.7 48.5 44.9 40.7 52.1 22.8 69.5 85.6 14.4 7.8 78.4 13.8
halihaz›r durumda I. eksen tan›s› saptanm›flt›r. 24 kiflide (%14.4) herhangi bir 1. eksen tan›s›na rastlanmazken, 64 hastada (% 38.3) MINI ile de¤erlendirme sonucunda bir psikiyatrik bozuk-lu¤a; 46 hastada (% 27.5) 2 tan›; 20 hastada (%12.0) 3 tan›; 6 hastada (% 3.6) 4 tan›; 7 has-tada (% 4.2) 5 tan›n›n varl›¤› fleklinde psikiyat-rik bozukluk efltan›s› belirlenmifltir.
Sürekli evsizler ve geçici evsizler birbiri ile kar-fl›laflt›r›ld›¤›nda, halihaz›r durumda psikotik bo-zukluk tan›s›na 115 sürekli evsizden 46’s›nda (sürekli evsizlerin % 41.4’ünde) rastlanmas›na karfl›n; 30 geçici evsizin 8’inde (geçici evsizle-rin % 18.6’s›nda) rastlanm›fl; bu fark istatistiksel olarak anlaml› bulunmufltur (c2=7.099; p=0.008)
(Tablo 2).
Halihaz›r durumda depresyon tan›s›, geçici
ev-sizlerin 12’sinde (% 27.9) rastlanmas›na karfl›n, sürekli evsizlerin 13’ünde (% 11.7) saptanm›fl-t›r. Geçici evsizlik durumunda halihaz›r durum-da depresyon varl›¤› istatistiksel olarak anlaml› derecede fazla bulunmufltur (c2=5.978; p=0.014)
(Tablo 2).
Halihaz›r durumda depresyon tan›s›, cinsiyete göre de¤erlendirildi¤inde, 150 erkek evsizin 20’sinde (% 13.3) gözlenmekteyken, 17 kad›n evsizin 6’s›nda (% 35.3) gözlenmifltir. fiu anki depresyon tan›s› kad›nlarda erkeklere göre ista-tistiksel olarak anlaml› derecede fazla bulun-mufltur (c2=5.602; p=0.018) -*(Tablo 3).
TARTIfiMA
Evsizlerle yap›lan çal›flmalarda standardize edil-memifl ölçekler kullan›ld›¤›nda, % 80-90 gibi yüksek oranlarda flizofreni ve major duygudu-rum bozukluklar› gibi fliddetli ruhsal hastal›klar-la karfl›hastal›klar-lafl›ld›¤› (6), yap›land›r›lm›fl klinik
metot-lar kullan›ld›¤›nda ise, % 5-15 gibi daha düflük oranlara ulafl›ld›¤› saptanm›flt›r (7). Bu
çal›flma-da, MINI’nin Türkçe çevirisi kullan›larak sapta-nan Eksen 1 psikiyatrik tan›lar›n yüksekli¤i (% 85.7) (Psikotik bozukluk-remisyonda ve/ve-ya akut alevlenme döneminde- oran› % 43.1; akut alevlenme dönemindekilerin oran› % 39.5 ve efltan› oran› ise % 47.3 olarak görüldü) a¤›r psikopatolojiye sahip gruba ulafl›lmas› ile iliflki-li oldu¤unu düflündürtmektedir.
Psikiyatrik bozuklu¤u olan evsiz kiflilerin 1/3 ile yar›s›nda ya majör duygudurum bozuklu¤u (%
Tablo 2. MINI ile saptanan eksen I tan›lar›.
I. Eksen tan›s›
Psikotik bozukluk, akut alevlenme Psikotik bozukluk, Remisyon da Alkol kullan›m bozuklu¤u Madde kullan›m bozuklu¤u Distimi
Depresyon flimdiki Depresyon, geçmifl Yayg›n anksiyete bozuklu¤u Sosyal fobi
Mani, flimdi Komorbidite
Antisosyal kiflilik bozuklu¤u (ek modül) n 66 52 48 29 31 26 13 13 11 4 79 26 % 39.5 31.1 28.7 17.4 18.6 15.6 7.8 7.8 6.6 2.4 47.3 15.6
Tablo 3. Evsizlik biçimine göre istatistiksel olarak an-laml› bulunan eksen I tan›lar›.
Psikotik bozukluk (akut alevlenme) Depresyon flimdiki Depresyon geçmifl n 46 13 4 % 41.4 11.7 3.6 Kronik evsizler (n=115) n 8 12 8 % 18.6 27.9 18.6 Kronik olmayan evsizler (n=30) c2 7.099 5.978 9.707 p 0.008 0.014 0.002
Tablo 4. Cinsiyete göre istatistiksel olarak anlaml› bu-lunan eksen I tan›lar›.
Depresyon flimdiki n 20 % 13.3 Erkek (n=150) n 6 % 35.3 Kad›n (n=17) c2 5.602 p 0.018
20-30) ya da flizofreni (% 10-15) fleklinde psiki-yatrik bozukluklar gözlenmektedir (9,11-13).
fiu anki duygudurum bozuklu¤u görülme oran› % 25.5 olup (fiekil 1), çal›flmalarla (9,11-13)
uyumlu, psikotik bozukluklar ise kulland›¤›m›z tarama ölçe¤inde daha kapsay›c› (flizofreni, al-kol-madde kullan›m›na ve genel t›bbi duruma ba¤l› ba¤l› psikotik bozukluk vb.) bir madde olarak bulunmas› sebebi ile % 39,5 gibi daha yüksek bir oranda bulunmufltur (fiekil 2). Bu du-rum a¤›r psikiyatrik bozukluklar› olan kiflilerin iklim flartlar› da dahil olmak üzere çevresel olumsuz etkenler karfl›s›nda yetersiz kal›p, bu durumu aflabilmek için uygun çareler üreteme-meleri nedeniyle bu çal›flmada yüksek oranlarda karfl›m›za ç›kmalar› ile aç›klanabilir.
Evsizlik ve ruhsal hastal›k erkeklerde, 20-59 yafl aras›nda, evlenmemifl, ayr›lm›fl ya da boflanm›fl-larda ve iflsizlik durumunda daha s›k gözlen-mektedir (24). Bu çal›flma da Bines’in çal›flmas›
ile benzer bir görünüm ortaya ç›kartm›fl, medeni durumlar› incelendi¤inde en büyük grubu % 51.5 bekârlar, bunu s›ras›yla % 28.1 boflanm›fllar, % 10.8 dullar, % 7.8 evliler oluflturmufltur. Madde kullan›m bozukluklar›, psikotik bozuk-luklar ve duygu-durum bozukbozuk-luklar›n›n yüksek-li¤i, bekâr ve boflanm›fl kifli say›s›n›n yüksekli-¤ine yol açabilir. Evsizlik erkeklerde kad›nlara göre daha yüksek oranda karfl›m›za ç›kmaktad›r
(25). Bu durum k›smen kad›nlara yönelik aile
desteklerinin ve di¤er destek kaynaklar›n›n daha ulafl›labilir olmas› nedeniyle gerçekleflmektedir
(26). Bu çal›flmada da cinsiyet aç›s›ndan
bak›ld›-¤›nda % 89.8 erke¤e karfl›n % 10.2 kad›n evsiz belirlenmifltir.
Evsizlerin sa¤l›k hizmetlerine ulaflmalar› di¤er kiflilere göre daha güç olmakta (27) ve düzenli
bir flekilde sa¤l›k hizmeti olana¤›na sahip bulun-mamaktad›rlar (28). Ruhsal hastal›¤› olan
evsiz-lerin 1/3’ünden az› gerçek anlamda tedavi ala-bilmektedir (24). Çocuklar› ile birlikte yaflama-yan
a¤›r ruhsal hastal›¤› olan evsizlerin % 18’inin ruh-sal hastal›klar› için hizmet alabildi¤i gözlenmifl-tir (29). Ekonomik zorluklar, efllik eden madde
kullan›m› ile iliflkili sorunlar, sosyal iletiflimleri-nin zay›fl›¤›, t›bbi sorunlar›n efllik etmesi sebe-biyle bu kifliler var olan psikiyatrik tedavilere devam etmede sorunlar yaflamaktad›rlar (30). Bu
çal›flmada % 70’leri aflan sa¤l›k güvencesizli¤i belirlenmifltir.
Madde ba¤›ml›l›¤› yan›nda bir baflka ruhsal has-tal›¤›n varl›¤› fleklinde ikili psikiyatrik fleklinde efltan› evsizlerin % 20’sinde gözlenmifltir (31).
Bu çal›flmada da 46 hastada (% 27.5) 2 psikiyat-rik efltan›; 20 hastada (% 12.0) 3 efltan›; 6 hasta-da (% 3.6) 4 efltan›; 7 hastahasta-da (% 4.2) 5 efltan› varl›¤› belirlenmifltir.
‹liflkilerde bozulma, vas›fs›zl›k, iflsizlik, alkol ya da madde kötüye kullan›m›, ruhsal hastal›klar, suç iflleme nedeniyle adli incelemeye al›nma ve sosyal destek eksikli¤i evsizlik için risk etmen-leri olarak belirlenmifltir (32). Kiflilerin % 90
ka-dar›n› okuryazar olmayan ve ilkokul mezunlar›-n›n oluflturmas›mezunlar›-n›n, evsizlerde olas› evsizlik-ge-çici bar›nma ve ifl olana¤›-evsizlik döngüsü flek-lindeki “aral›kl› evsizlik” durumuna neden ola-bilece¤i düflünülmektedir. Bu döngüde kifliler zaman zaman yatakl› hastane tedavisi ya da dü-zensiz aile ortamlar›na girebilmekte, bir süre sonra varolan psikiyatrik bozukluklar› nedeniyle evsiz hayata geçebilmektedirler. Baz› kiflilerde evsizlik durumu bir kez oluflsa da, s›kl›kla kifli-lerde evsizlik durumu tekrarlayan (ya da periyo-dik olarak) bir flekilde gerçekleflmektedir (33,34).
Sokaklarda ya da yard›mevlerinde yaflayan kifli-lerin yaklafl›k yar›s›nda cezaevine konma öykü-sü oldu¤una iflaret eden çal›flmalar bulunmakta-d›r (31). Çal›flmam›zda da bu oranlarla uyumlu
olarak % 48.5 tutuklanma ve % 40.7 hüküm giy-me öyküsü tespit edilmifltir.
Bu kifliler g›da ve di¤er gereksinimlerini karfl›la-yabilmek için h›rs›zl›k yapabilmekte, bar›nma gereksinimi için di¤erleri ile çat›flma içine gire-bilmektedirler (28). Yüksek oranda gözlenen ve
sözde kendini tedavi etme giriflimi fleklinde kar-fl›m›za ç›kabilen alkol ve madde ba¤›ml›l›¤› bu kiflilerde disinhibisyon ile suça yönelik davra-n›fllara neden olabilmektedir. Antisosyal kiflilik bozuklu¤u efltan›s› varl›¤› suç iflleme riskini art-t›rmaktad›r. Madde ve alkol kullan›m bozuklu-¤una yüksek oranda rastlanmas› di¤er çal›flma-larla uyumlu bulunmufltur(10,11,20).
Antisosyal kiflilik bozuklu¤u erkeklerde 1/5 vakada, kad›nlarda % 10 oran›nda gözlenmifltir
(18). Antisosyal kiflilik bozuklu¤u çal›flmam›zda
daha düflük oranda (% 15,6) rastlanm›flt›r. Evsizlerde yap›lan çal›flmalarda madde ve alkol kullan›m bozukluklar› % 20-30 ve % 57-63 oranlar›nda yüksek bir düzeyde gözlenmektedir
(7,10). Bu çal›flman›n sonucunda madde
kulla-n›m bozuklu¤u % 17.4 ve alkol kullakulla-n›m bozuk-lu¤u % 28.7 olarak bulunmufltur. Bu de¤erlerin yurtd›fl› çal›flmalardan daha düflük olmas›, kifli-lerin olas›l›kla damgalanma endifleleri ile ba-¤›ml›l›klar›n› gizlemeleri ya da toplumlar aras› sosyokültürel farkl›l›klardan kaynaklanabilmek-tedir.
Bu çal›flmada da 23 kiflide (% 13.8) k›smi iliflki kurulabilmifl ve 13 kiflide (% 7.8) hiçbir flekilde iliflki kurulamam›flt›r.
MINI ile saptanan Eksen I tan›lar› sürekli ve ge-çici evsizler aras›nda karfl›laflt›r›ld›¤›nda. sürek-li evsizlerin % 41.4’ünde ve geçici evsizlerin % 18.6’s›nda halihaz›r durumda psikotik bozuk-luk görülmüfl olup, fark istatistiksel olarak
an-laml› derecede yüksek olarak gözlenmifltir (c2
=7.099; p=0.008). Psikotik bozukluklar yeti kayb› oluflturarak, yaflam kalitesini azaltmakta kronik evsizlikte önemli bir etken olmaktad›r(35).
Halihaz›r durumda depresyon tan›s›, geçici ev-sizlerin % 27.9’unda rastlanmas›na karfl›n, sü-rekli evsizlerin % 11.7’sinde saptanm›flt›r. Geçi-ci evsizlik durumunda halihaz›r durumda dep-resyon varl›¤› istatistiksel olarak anlaml› dere-cede fazla bulunmufltur (c2 =5,978; p=0.014)
(Tablo 3). Evsizli¤in major depresyon epizodla-r›nda katalizör rol oynayabilece¤i, evsizli¤in stresli ve maneviyat› bozucu etkilerinin yüksek düzeyde reaktif depresyon oranlar› ile kendini gösterebilece¤i düflünülmektedir (19). Majör
depresyonlu evsiz hastalar›n % 30’unun ilk dep-resif epizodlar›n› ilk evsizlik epizodlar›n›n son-ras›nda yaflad›klar› gözlenmifltir (19). Ruhsal
hastal›¤› olan kiflilerde evsizli¤in oluflumu, bi-rincil olarak hastal›¤›n neden oldu¤u yetisizlefl-tirici ifllevsel bozulmalar sonucu olabilmektedir
(11).
Halihaz›r durumda depresyon tan›s›, cinsiyete göre de¤erlendirildi¤inde, 150 erkek evsizin 20’sinde (% 13.3) gözlenmekteyken, 17 kad›n evsizin 6’s›nda (% 35.3) gözlenmifltir. fiu anki depresyon tan›s› kad›nlarda erkeklere göre ista-tistiksel olarak anlaml› derecede fazla bulun-mufltur (c2=5.602; p=0.018) (Tablo 4). Bu
gö-rünüm genel nüfusta depresyonda cinsiyet fark-l›l›klar› ile benzerlik göstermektedir.
Bu çal›flmada psikotik bozuklu¤u olan evsizler, evsiz olmayan flizofreni hastalar›nda yap›lan ça-l›flmalara benzer flekilde cinsiyet aç›s›ndan de-¤erlendirildi¤inde istatistiksel olarak belirgin farkl›l›¤a rastlanmam›flt›r(36).
Çal›flman›n k›s›tl›l›klar› aras›nda iliflki kurula-mayan hastalarda biliflsel yetileri kontrol etmek
için MMSE uygulanamam›fl olmas› sebebi ile bu grupta demansiyel bozukluk araflt›rmas› ya-p›lamam›fl olmas›, evsizlere belirli sürelerde ba-k›m verebilecek bar›nma evlerinin halihaz›rda olmamas› nedeniyle olumsuz hava koflullar›n›n olmad›¤› durumlardaki belirtilerinin tespit edile-memesi, 1 y›l ara ile yap›lan taramalarda her iki çal›flmada da kapsanan ortak evsiz say›s›n›n 7 kifli ile s›n›rl› kalmas›, ulafl›lan grubun olumsuz hava koflullar›ndan korunmak amac› ile olufltu-rulan bar›na¤› süreli olarak kullanmalar› dolay›-s› ile izlem çal›flmadolay›-s›n›n oluflturulamamadolay›-s›, olumsuz hava koflullar› süresince toplanan ev-sizlere yönelik yap›labilecek çal›flman›n k›sa bir süre ile k›s›tl› kalabilmesi dolay›s› ile gerekli ek test bataryalar›n›n uygulanamamas›, var olan koflullar nedeniyle tutuklanma ve hüküm giyme fleklinde baz› bilgilerin yaln›zca özbildirime da-yal› olarak al›nabilmifl olmas› say›labilir. Çal›flman›n bir di¤er k›s›tl›l›¤› her iki y›lda da ulafl›labilmifl ve görüflme yap›labilmifl evsizlerin azl›¤› (7 kifli) ve bu nedenle bu kiflilerin evsizlik yaflant›s› ve psikiyatrik durumlar› ile ilgili izlem çal›flmas›n›n yap›lamamas›d›r. Bu kiflilerin s›-n›rl› say›da tespit edilebilmesinin nedenleri ara-s›nda, çeflitli nedenlerle erken ölüm riskleri (37),
hüküm giyme risklerinin yüksekli¤i (17),
evsizli-¤in yineleyici (ya da periyodik olarak) olma ris-kinin yüksekli¤i (33,34), kendilerini ruhsal hasta
olarak görmemeleri (5)gereksinim duyulan
ba-k›m hizmeti kullan›m›n›n azl›¤› (38),
damgalan-ma ve sosyal yal›t›m içinde olufllar› (39)
nedeniy-le aç›klanabinedeniy-lece¤i düflünülmektedir. SONUÇ
Evsizlerde psikiyatrik hastalanma oran›, efltan›, duygudurum ve psikotik bozukluklar›n yüksek-li¤i, özgeçmiflte yüksek oranda psikiyatrik bo-zukluk varl›¤›, adli öykünün yüksekli¤i psiko-patolojinin a¤›rl›¤›n› ve bu kiflilere yönelik
yap›-labilecek t›bbi yard›m›n önemini göz önüne ser-mektedir.
Bireylerin tedaviye olumsuz yaklaflmalar›, has-tal›k durumlar›n› kabul etmemeleri, kendi sa¤-l›klar›n› ihmal etmeleri, hastal›klar›n tedaviye baflvuru ve uyumlar›n› azaltmakta, sonuçta has-talanma ve ölüm oran› artmaktad›r. Bu durum etkisini özellikle do¤al ortama ait olumsuz ko-flullar alt›nda daha da fliddetli hissettirmektedir. Tedaviye uyumu artt›rmak için öncelikle kiflinin öncelikli gereksinimlerinin karfl›lanmas› tedavi-ye uyumda önemlidir.
Psikiyatrik bozukluklarda erken bafllang›çl› te-davi yan›nda, hasta ve ailesinin e¤itimi gelecek-teki evsiz say›s›n›n azalt›lmas› ya da bu gruba yönelik daha iyi psikiyatrik bak›m olanaklar›na (düzenli tedavi ve konaklaman›n sa¤lanabilmesi gibi), bu kiflilerde gözlenebilecek kanund›fl› davran›fllarda azalmaya yol açabilir. Bu çal›flma ülkemizde evsizlerle ilgili ilk psikiyatrik çal›fl-ma olup, ülkemize ait verilerin oluflturulabilme-si için bu konuda daha fazla yerli yay›na gereksinim duyulmaktad›r.
KAYNAKLAR
1. Rossi PH: Down and out in America. University of Chicago Press, Chicago, 1989.
2. Link BG, Susser E, Stueve A, Phelan J, Moore RE, Struening E: Lifetime and five-year prevalence of ho-melessness in the United States. Am J Public Health. 84:1907-1912,1994.
3. Notice of funding availability for the collaborative ini-tiative to help end chronic homelessness/federal regis-ter, Vol. 68, pp. 4019, 2003.
4. Arce AA, Tadlock M, Vergare M, Shapiro SH: A psychiatric profile of street people admitted to an emergency shelter. Hosp Community Psychiatry 34:812-817, 1983.
5. Bassuk EL, Rubin L, Lauriat A: Is homelessness a mental health problem? Am J Psychiatry 141:1546-1550, 1984.
6. Eagle PF, Caton CLM: Homelessness and mental ill-ness, in Homeless in America. Ed by Caton CLM. New York, Oxford University Press,1990.
7. Dennis D: Exploring myths about “street people”. Ac-cess 2:1-3, 1990.
8. Lehman AF, Cordray DS: Prevalence of alcohol, drug, and mental disorders among the homeless: one more ti-me. Contemp Drug Probl 20:355-383, 1993.
9. Breakey WR, Fischer PJ, Kramer M, Nestadt G, Ro-manoski AJ, Ross A, Royall RM, Stine OC: Health and mental health problems of homeless men and women in Baltimore. JAMA 262:1352-1357, 1989.
10. Fischer PJ, Shapiro S, Breakey WR, Anthony JC, Kra-mer M: Mental health and social characteristics of the homeless: A survey of mission users. Am J Pub Health 5:519-524, 1986.
11. Koegel P, Burnam MA, Farr RK: The prevalence of spesific psychiatric disorders among homeless indivi-duals in the inner city of Los Angeles. Arch Gen Psychiatry 45:1085-1091, 1988.
12. Roth D, Bean GJ, Lust N, et al: Homelessness in ohio: A study of people in need. Ohio Department of Mental Health, Columbus, OH,1985.
13. Susser E, Struening EL, Conover S: Psychiatric prob-lems in homeless men. Arch Gen Psychiatry 46:845-850, 1989.
14. Tesar GE, Locala JA: The emergency department. Ed by Wise MG, Rundell JR, in Textbook of Consultati-on-Liaison Psychiatry 2nd ed. pp 889-916. American Psychiatric Publishing Inc. Washington, DC, 2002. 15. Lamb HR: Will we save the homeless mentally ill?
(commentary). Am J Psychiatry 147: 649-651, 1990. 16. Cohen MB: Social work practice with homeless
men-tally ill people: engaging the client. Social Work 34:505-509, 1989.
17. Fischer PJ: Alcohol, drug abuse and mental health problems among homeless persons: A Review of the Literature, 1980-1990: Executive Summary Submitted to the NIAAA. Rockville, Md, National Instute on Al-cohol and AlAl-cohol Abuse, March 1991.
18. Fischer PJ, Breakey WR: Homelessness and mental health: an overview. Int J Ment Health 14:6-41, 1986. 19. Gerstley LJ, Alterman AI, McLellan AT, Woody GE:
Antisocial personality disorder in patients with subs-tance abuse disorders: a problematic diagnosis? Am J Psychiatry 147:173-178, 1990.
20. Vernez G, Burnam MA, McGlynn EA, et al: Review of California’s Program for the Homeless Mentally Di-sabled. rand Corporation, Santa Monica, CA, 1988. 21. Burt MR, Aron LY, Douglas T, et al: Homelessness:
Programs and the People They Serve. Findings of the National Survey of Homeless Assistance Providers and Clients. Washington, DC, Urban Institute, 1999. 22. Fischer PJ: Criminal activity among the homeless:
study of arrests in Baltimore. Hosp Community Psychiatry 39:46-51, 1988.
23. Wong YI, Culhane DP, Kuhn R: Predictors of exit and reentry among family shelter users in New York City. Soc Serv Rev 71:441-461, 1997.
24. Bines, W: The health of single homeless people. York: Centre for Housing Policy, University of York, 1994.
25. Folsom DP, Jeste DV: Medical comorbidity in patients with schizophrenia. Home Health Care Consultant 8:17-21, 2001.
26. Folsom DP, Hawthorne W, Lindamer L, Gilmer T, Bailey A, Golshan S, Garcia P, Unützer J, Hough R, Jeste DV: Prevalence and risk factors for homelessness and utilization of mental health services among 10,340 patients with serious mental illness in a large public mental health system. Am J Psychiatry 162:370-376, 2005.
27. Rosenheck RA, Dennis D: Time-limited assertive community treatment for homeless persons with seve-re mental illness. Arch Gen Psychiatry 58:1073-1080, 2001.
28. Gelberg L, Gallagher TC, Andersen RM, Koegel P: Competing priorities as a barrier to medical care among homeless adults in Los Angeles. Am J Public Health 87:217-220, 1997.
29. Culhane DP, Averyt J, Hadley TR: The prevalence of treated behavioral disorders among adult shelter users. Am J Orthopsychiatry 26:207-232, 1998.
30. Draine J, Salzer MS, Culhane DP, Hadley TR: Role of social disadvantage in crime, joblessness, and home-lessness among persons with serious mental illness. Psychiatr Serv 53:565-573, 2002.
31. Thomsen RL, Balslov KD, Benjaminsen SE, Petersen P: Homeless persons residing in shelters in the county of Funen I. Psychosocial characteristics and need of treatment. Ugeskr Laeger 162:1205-1210, 2000. 32. Randall G, Brown S: Prevention is better than cure:
new solutions to street homelessness from Crisis. Lon-don: Crisis; 1999.
33. Fitzpatrick S: Pathways to independence: the experien-ce of young homeless people. Edinburgh: Scottish Ho-mes; 1999.
34. Reid P, Klee H: Young homeless people and service provision. Health Soc Care Community 7:17-24, 1999. 35. Lehman AF, Kernan E, De Forge BR, Dixon L: Effects of homelessness on the quality of life of persons with severe mental illness. Psychiatr Serv 46:922-926, 1995.
36. Karamustafal›o¤lu N, Atalay H, Atalay F, Alpay N: fii-zofrenide sosyodemografik ve klinik özellikler aç›s›n-dan cinsiyet farkl›l›klar›. Düflünen Adam: Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Dergisi 13:4-11, 2000.
37. Hibbs JR, Benner L, Klugman L, Spencer R, Macchia I, Mellinger A, Fife DK: Mortality in a cohort of home-less adults in Philadelphia. N Engl J Med 331:304-309, 1994.
38. Caton CL, Shrout PE, Eagle PF, Opler LA, Felix A, Dominguez B: Risk factors for homelessness among schizophrenic men:a case-control study. Am J Public Health 84:265-270, 1994.
39. Cohen CI, Sokolovsky J: Old men of the bowery. New York, Guilford, 1989.
