Dermoskopide ‹mmersiyon Ya¤› Yerine
Alkol Bazl› Jel Kullan›m›n›n Avantajlar›
The Advantages of Using an Alcohol-Based Gel as a
Contact Medium for Dermoscopy Instead of Immersion Oil
Tu¤rul Dereli, Ifl›l K›l›nç, Gülsüm Genço¤lan, fiöhret Aydemir*
Ege Üniversitesi T›p Fakültesi Dermatoloji ve *Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, ‹zmir, TürkiyeDermoskopi, deri yüzeyine ait lezyonlar›n morfolojik özelliklerini, “ya¤l› mercek” vas›tas›yla ortaya koyan noninvaziv bir yöntemdir. Dermoskopi uygulamas›n-da, dermoskopun cam yüzeyinin hasta derisine direk temas› söz konusudur. Stratum korneumu saydam ha-le getirmek ve kornifiye epitelin k›r›c›l›k indeksini de-¤ifltirmek için lezyonlu deri üzerine immersiyon ya¤› sürülmektedir1-3. Dermoskopi, öncelikle pigmente
lez-yonlar›n incelenmesi için önerildiyse de4bazal hücreli
karsinoma5, seboreik keratoz, soler lentigo, likenoid
keratoz6, sikatrisyel alopesi7ve hatta pitiriyazis rozea8
gibi deri hastal›klar›n›n rutin tan›s›nda da kullan›lma-ya bafllanm›flt›r.
Stetoskop9, ultrason probu10gibi hasta derisi ile direk
temas eden t›bbi ekipmanlar›n, hastadan hastaya bakteriyel bulafl olas›l›¤›n› artt›rd›¤› gösterilmifltir. Ay-n› olas›l›k dermoskop için de geçerlidir11. Dermoskop
ile derinin temas›n› sa¤layan immersiyon ya¤›n›n an-tibakteriyel özelli¤i yoktur. Buna ek olarak teratoje-nik, fetotoksik, karsinojenik ve allerjik yan etkileri ol-du¤u bildirilmifltir12.
‹çeri¤inde %50'yi aflan oranda alkol içeren alkolik Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii:: Doç.Dr. Tu¤rul Dereli, Ege Üniversitesi T›p Fakültesi, Dermatoloji Anabilim Dal›, 35100 Bornova, ‹zmir,Türkiye Tel.: 0532 346 47 85 Fax: 0232 339 97 02 E-mail: tddereli@yahoo.com AAll››nndd››¤¤›› ttaarriihh:: 14.01.2005 KKaabbuull ttaarriihhii:: 10.07.2006
Özet
Girifl ve Amaç: Dermoskopun cam yüzeyi hastan›n derisi ile temas etmektedir. Böylece kontamine olan dermoskop yüzeyi, bir sonraki dermoskopi hastas›nda infeksiyona yol açabilir. Bu çal›flmada, dermoskopi esnas›nda immersiyon ya¤› yerine alkol bazl› jel kullan›m›n›n hasta derisinden dermoskop yüzeyine bakteriyel bulafl› engelleyip engellemedi¤i araflt›r›lm›flt›r.
Gereç ve Yöntem: Elli deri lezyonuna dermoskopi yap›l›rken dermoskopun cam yüzeyine alkol bazl› jel sürüldü. Di¤er elli de-ri lezyonuna ise klasik immersiyon ya¤› sürüldükten sonra dermoskopi yap›ld›. Her iki grupta da dermoskopiden hemen son-ra dermoskop yüzeyinden rutin bakteriyolojik kültürler al›nd›.
Sonuç: Alkol bazl› jel kullan›lan grupta 9 (%18), immersiyon ya¤› kullan›lan grupta 22 (%44) aerobik bakteri üremesi saptan-d› (p<0.01). Alkol bazl› jel, dermoskop yüzeyine bakteri bulafl›m›n› engelleme konusunda immersiyon ya¤›na k›yasla çok et-kili bulunmufltur. (Türkderm 2006; 40: 87-9)
Anahtar Kelimeler: Bakteriyel kontaminasyon, dermoskopi, immersiyon ya¤›, alkol bazl› jel
Summary
Bacground and Design:The surface of a dermoscope can easily be contaminated with microorganisms due to contact with
pa-tient's skin and may lead to infections.
Material and Method: To investigate the efficacy of an alcohol-based gel comparing with immersion oil for preventing conta-mination. One hundred cutaneous lesions were evaluated with a hand-held dermoscope. The procedure was performed by using an alcohol-based gel on the glass surface in half of the patients, and immersion oil was applied in the remainder. Spe-cimens from the glass surface were taken for bacteriological cultures just after the dermoscopic examinations.
Results: There were bacterial growth in 9 (18%) in the alcohol-based group and in 22 (44%) in the immersion oil group (p<0.01). Alcohol based gel is found more efficient than immersion oil in preventing bacterial contamination of the dermos-cope. (Turkderm 2006; 40: 87-9)
Key Words: Bacterial contamination, dermoscopy, immersion oil, alcohol-based gel
Orijinal Araflt›rma
Original Investigation
87
jellerin antimikrobiyal etkilerinin hemen bafllad›¤› bildiril-mektedir13. Bu çal›flmada, dermoskopi esnas›nda alkol
baz-l› bir jel kullan›m›n›n avantajlar›n› ve immersiyon ya¤›na oranla bakteriyel kontaminasyonu engelleyip engelleme-di¤ini araflt›rmay› hedefledik.
Gereç ve Yöntem
Çal›flma grubu:
Yafllar› 12-86 aras›nda de¤iflen 100 hasta (64 kad›n, 36 erkek) çal›flmaya al›nd›. Olgular›n dermatoloji poliklini¤ine baflvur-ma nedenleri selim melanositik nevüs (n=53); aktinik keratoz, seboreik keratoz veya hemangioma gibi di¤er selim lezyon-lar (n=40) ve bazal hücreli karsinom (n=7) idi. Bu lezyonlezyon-larda aç›k bir bakteriyel infeksiyon belirtisi yoktu. Ayr›ca hastalar, son 1 hafta içerisinde herhangi bir sistemik veya topikal anti-bakteriyel kullanmam›fllard›.
Çal›flma plan›:
Elli deri lezyonuna (melanositik nevüs n=30; selim deri tümö-rü n=17; bazal hücreli karsinom n=3) el dermoskopu (Heine® Optotechnik, Almanya) kullan›larak dermoskopi yap›ld›. Der-moskop-deri temas›n› sa¤layan ara madde olarak alkol bazl› jel (Purel®, Çarfarma ‹laç ve Kozmetik San. Tic. Afi., Istanbul) kullan›ld›. Di¤er 50 lezyonda (melanositik nevüs, n=23; selim deri tümörü, n=23; bazal hücreli karsinom, n=4) ayn› flekilde dermoskopi yap›l›rken alkol bazl› jel yerine immersiyon ya¤› (Merck® immersion oil, cont. benzyl benzoate, Almanya) kul-lan›ld›. Her iki grupta da dermoskopi yap›lmadan önce der-moskopun cam lensi, güçlü bir antiseptik solüsyonda (Aktive Glutaraldehit, Cidex®, Johnson&Johnson) 20 dakika bekletil-di. Dermoskopik muayeneden hemen sonra dermoskopun yüzeyi steril örnek çubu¤u ile silindi. Örnek çubu¤u transport besiyerine konarak 15 dakika içinde laboratuara ulaflt›r›ld›. Her örnek, %5 kanl› agar, eozin-metilen mavisi ve çikolata agar plaklar›na ekildi. 37 0C de 18-24 saat inkubasyon
döne-minden sonra izole edilen tüm bakteri türleri konvansiyonel biyokimyasal yöntemler veya otomatik sistemler (Api® iden-tification strips, BioMerieux, Fransa) yard›m› ile tan›mland›. Koagülaz negatif stafilokoklar, korinebakteriyum türleri, al-fa hemolitik streptokoklar, propiyonibakteriyum türleri ve basillus türleri kontaminasyon (derinin kommensal floras›) olarak; Staphylococcus aureus ise potansiyel patojen olarak rapor edildi.
‹statistik yöntem:
Her iki grubun da demografik özellikleri “ki kare” veya “Fis-her'in exact testi” ile de¤erlendirilmifltir. Güvenlik aral›¤› (p<0.05) olarak al›nm›flt›r.
Sonuçlar
Alkol bazl› jelin kullan›ld›¤› grupta dokuz (%18), immersiyon ya¤› kullan›lan grupta 22 (%44) kültür pla¤›nda aerobik bak-teri üremesi saptand›. Dermoskopun bakbak-teriyel kontaminas-yonu alkol bazl› jel grubunda, immersiyon ya¤› grubuna oranla belirgin olarak az bulundu (p<0.01). Bakteri üremesi-nin pozitif oldu¤u plaklar›n hepsinde flora bakterileri vard›, ilaveten immersiyon ya¤› grubunda üç (%6) plakta Staphylo-coccus aureus sufllar›n›n üremesi saptand›. Alkol bazl› jel kul-lan›lan grupta patojen mikroorganizma (Staphylococcus au-reus) üremesi görülmedi. ‹ki grup aras›nda patojen
mikroor-ganizma üreyen plak say›s›na göre yap›lan de¤erlendirmede istatistiki olarak anlaml› bir farkl›l›k yoktu (p>0.05). Sonuçlar Tablo 1'de özetlenmifltir.
Dermoskopi yap›lan deri bölgelerine göre bakteriyel floran›n nitelik ve niceli¤i de¤ifliklik gösterebilece¤i için bölge farkl›l›k-lar›na göre her iki grup yeniden de¤erlendirildi (Tablo 2). Bak-teri say›s›na göre dermoskopi yap›lan anatomik bölgeler üç gruba ayr›ld›: Çok (aksilla, perineum, ayak parmaklar›, saçl› de-ri, yüz); az (el ayalar›, ayak tabanlar›); orta (di¤er deri bölgele-ri). Her iki gruptaki lezyonlar›n, bakteri s›kl›¤›na göre anato-mik bölgelere da¤›l›m›nda anlaml› bir fark yoktu (p>0.05).
Tart›flma
Dermoskopi ifllemi sonras›nda aerobik bakterilerin dermos-kop lensi yüzeyine bulaflabilece¤i aç›kça görülmektedir. Bu-nun önemi, Staphylococcus aureus gibi bakterilerin, dermos-kopi yap›lan -özellikle immunsuprese- hastalar için potansi-yel patojen olabilece¤idir. ‹mmersiyon ya¤› ile k›yaslan›nca alkol bazl› jel kullan›m› bu tehlikeyi belirgin biçimde azalt-maktad›r. Stauffer ve ark., 39 hospitalize hastaya yap›lan dermoskopi sonras›nda bir çok kez Staphylococcus epidermi-dis, Micrococcus sp., Corynebacterium sp. vb. izole etmifller, ayr›ca nozokomiyal infeksiyon etkenlerini -bilhassa Staphy-lococus aureus- saptam›fllard›r. Bakteriyel çapraz-infeksiyo-nu engellemek için dermoskopun %70'lik izopropil alkolle dezenfekte edilmesini, ve hospitalize hastalarda, maliyeti yüksek olsa da, kullan-at lens k›l›flar› kullanmay› önermifller-dir11. Ancak, dermoskopi esnas›nda immersiyon ya¤› yerine
alkol bazl› jel kullan›lmas› dezenfeksiyon ile geçecek zaman kayb›n› ve kullan-at lens k›l›flar›na gereksiz harcamay› en-gellemifl olacakt›r.
Alkol bazl› jellerin, özellikle el antisepti¤i olarak kullan›m› bütün dünyada yayg›nlaflm›flt›r. Jel bazl› formulasyon, klasik antiseptik alkol solüsyonu formundan farkl› olarak ellerin ku-rumas›n› engellemekte ve kullan›m kolayl›¤› getirmektedir. Suya gereksinim duyulmamas›, h›zl› ve güçlü antimikrobiyal etki yan› s›ra deride irritasyon yapma olas›l›¤›n›n azl›¤›, klasik sabunlara üstünlükleri olarak say›lmaktad›r13,14.
Dermoskopi tekni¤ini tan›mlayan yay›nlarda immersiyon ya¤› kullan›m› önerilmektedir. ‹mmersiyon ya¤› stratum kor-neumun optik yans›tmas›n› azaltmaktad›r ama bunun için
Tablo 1.Alkol bazl› jel ve immersiyon ya¤› gruplar›nda bakteri
üremesi
(-) Üreme yok (+) Deri floras› (+) S. aureus Alkol bazl› jel 41 (82%) 9 (18%) 0
‹mmersiyon ya¤› 28 (56%) 19 (38%) 3 (6%)
Toplam 69 (69%)* 28 (28%) 3 (6%)
* p<0.01
Tablo 2.Deri flora bakterilerinin yo¤unlu¤una göre (çok, orta, az) farkl› vücut bölgelerinden al›nan örnek say›s›. Not: Çok (aksil-la, perineum, ayak parmaklar›, saçl› deri, yüz); az (el ayalar›, ayak tabanlar›); orta (di¤er deri bölgeleri)
Çok Orta Az
Alkol bazl› jel 31 (62%) 14 (28%) 5 (10%) ‹mmersiyon ya¤› 24 (48%) 21 (42%) 5 (10%)
Toplam 55 (55%) 35 (35%) 10 (10%
Dereli ve ark.
Dermoskopide ‹mmersiyon Ya¤› Yerine Alkol Bazl› Jel Kullan›m›n›n Avantajlar› 2006; 40: 87-9Türkderm
88
herhangi bir s›v›, örne¤in zeytinya¤›, alkol, gliserin ve hatta çeflme suyu bile yeterlidir15. ‹mmersiyon ya¤›, klorlanm›fl
pa-rafin ve dibütil fitalat içerebilmektedir. Bu maddelerin tera-tojenik, fetotoksik, karsinojenik, hepatotoksik ve tirotoksik yan etkileri bulunmaktad›r ve insan derisinde kullan›m› önerilmemektedir12,16. Dermoskopi için kullan›lan miktarlar
bu yan etkileri oluflturamayacak kadar düflük konsantras-yonlardad›r. Ancak özellikle displastik nevus sendromlu ol-gulardaki çok say›da nevik olufluma s›k aral›klarla dermos-kopi uyguland›¤›nda bu yan etkiler ortaya ç›kabilir. ‹mmer-siyon ya¤›n›n neden oldu¤u pek çok allerjik kontakt derma-tit olgusuna rastlanmaktad›r17-19. Zeytinya¤›, gliserin, çeflme
suyu, ultrason jeli12veya antiseptik spreyler15immersiyon
ya-¤› yerine kullan›lmas› önerilen di¤er seçeneklerdir. Melski20,
epiluminans dermoskopi için bir fleffaf nemlendirici jelin, s›-v› parafin kullan›lmas›ndan daha üstün oldu¤unu; özellikle t›rnak proksimal k›vr›m› incelenirken t›rnak pla¤›-proksimal k›vr›m aç›s›n› dolduran jelin hasta pozisyonunda kolayl›k sa¤lad›¤›n› belirtmifltir. Biz de, deriden kabar›k lezyonlar›n incelenmesi esnas›nda, jelin, lezyon ile normal deri aras›n-daki yükseklik fark›n› doldurarak görüntüde bütünlük sa¤-lad›¤›n›, arada hava bofllu¤u (kabarc›¤›) oluflmas›n› engelle-di¤ini gözlemledik. Dijital dermoskop ile al›nan takip amaç-l› görüntülerde immersiyon ya¤› ile alkol bazamaç-l› jel aras›nda görüntü kalitesi aç›s›ndan farkl›l›k saptanmam›flt›r. Alkol bazl› jeller dudak ve göz kenarlar›ndaki lezyonlarda, im-mersiyona nazaran irritasyon oluflturmadan güvenle kulla-n›labilir. Yine alkol bazl› jeller kokusuz ve renksiz materyal-ler olarak ya¤lar (immersiyon, zeytin ya¤› veya s›v› parafin) gibi hastan›n giysilerinde leke oluflturmazlar. Jeller, Avru-pa'da dermoskopi için s›kça kullan›lmaya bafllanan antisep-tik spreylere (etil alkol içeren) oranla çabuk buharlaflmaya-rak daha uzun süreli dermoskopik incelemeye de olanak sa¤larlar. Alkol bazl› jellerin rutin dermoskopik incelemede immersiyon ya¤› yerine kullan›lmas› bakteriyel kontaminas-yonu engellemektedir.
Kaynaklar
1. Pehamberger H, Steiner A, Wolff K: In vivo epiluminescence mic-roscopy of pigmented skin lesions. I. Pattern analysis of pigmen-ted skin lesions. J Am Acad Dermatol 1987;17:571-83.
2. Kopf AW, Salopek TG, Slade J, Marghoob AA, Bart RS:
Techniqu-es of cutaneous examination for the detection of skin cancer. Cancer 1995;75:684-90.
3. Menzies SW, Crotty KA, McCarthy WH: The morphologic criteria of the pseudopod in surface microscopy. Arch Dermatol 1995;131:436-40.
4. Soyer HP, Smolle J, Kerl H, Stettner H: Early diagnosis of malig-nant melanoma by surface microscopy. Lancet 1987;2: 803. 5. Menzies SW, Westerhoff K, Rabinovitz H, Kopf AW, McCarthy
WH, Katz B: Surface microscopy of pigmented basal cell carcino-ma. Arch Dermatol 2000; 136 (8): 1012-6.
6. Elgart GW: Seborrheic keratoses, solar lentigines, and lichenoid keratoses. Dermatoscopic features and correlation to histology and clinical signs. Dermatol Clin 2001; 19(2): 347-57.
7. Kossard S, Zagarella S: Spotted cicatricial alopecia in dark skin. A dermoscopic clue to fibrous tracts. Australas J Dermatol 1993; 34(2): 49-51.
8. Procaccini EM, Argenziano G, Staibano S, Ferrara G, Monfrecola G: Epiluminescence microscopy for in pityriasis rosea: pretreat-ment evaluation. Dermatology 2001; 203(4): 329-32.
9. Gerken A, Cavanagh S, Winner HI: Infection hazard for stethosco-pes in hospital. Lancet 1972; 300: 1214-5.
10. Mirace-Karadeniz Y, K›l›ç D, Kara-Altan S, Alt›nok D, Güney fi: Evaluation of the role of ultrasound machines as a source of no-socomial and cross-infection. Investigative Radiology 36; 9: 554-8. 11. Stauffer F, Kittler H, Forstinger C, Binder M: The dermatoscope: a potential source of nosocomial infection? Melanoma Res 2001; 11(2): 153-6.
12. Binder M, Kittler H, Pehamberger H, Wolff K: Possible hazards to patients from immersion oil used for epiluminescence micros-copy. J Am Acad Dermatol 1999; 40: 499.
13. Paulson DS, Fendler EJ, Dolan MJ, Williams RA: A close look at al-cohol gel as an antimicrobial sanitizing agent. Am J Inf Control 1999; 27: 332-8.
14. Kramer A, Rudolph P, Kampf G, Pitted D: Limited efficacy of al-cohol-based hand gels. Lancet 2002; 359 (Apr. 27): 1489-90. 15. Stolz W: Ist die verwendung von Öl zur Auflichtmikroskopie
not-wending? Hautarzt 1993; 44: 742-3.
16. Wyatt I, Coutts CT, Elcombe CR: The effect of chlorinated paraf-fins on hepatic enzymes and thyroid hormones. Toxicology 1993; 77: 81-90.
17. Le Coz CJ, Coninx D, Van Rengen A, et al : An epidemic of oc-cupational contact dermatitis from an immersion oil for micros-copy in laboratory personnel. Contact Dermatitis 1999; 40(2): 77-83.
18. Crepy MN, Bazire A, Bayeux-Dunglas MC, et al : Huiles a immer-sion utilisees en microscopie optique: une nouvelle source d'ec-zema de contact professionnel. Ann Dermatol Venereol 2000; 127(2): 210-1
19. Sasseville D, Moreau L, Brassard J, Leclerc G : Allergic contact der-matitis to epoxy resin in microscopy immersion oil: cases from Canada. Am J Contact Dermat 2000; 11(2): 99-103.
20. Melski JW: Water-soluble gels in epiluminescence microscopy. J Am Acad Dermatol 1993;29(1):129-30.
Dereli ve ark. Dermoskopide ‹mmersiyon Ya¤› Yerine Alkol Bazl› Jel Kullan›m›n›n Avantajlar› Türkderm
2006; 40: 87-9
