Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi T›p Dergisi 2011; 51 (2)
81 ÖZET
Geliflmifl ülkelerde neredeyse art›k hiç görülme-yen nütrisyonel rikets Türkiye gibi geliflmekte olan ülkelerde hala önemini korumaktad›r. Son y›llarda nütrisyonel riketsin önlenmesinde D vita-mini profilaksisinin önemi anlafl›lm›flt›r ve birçok ülkede uygulanmaya bafllanm›flt›r. Türkiye’de de 2006 y›l›ndan itibaren koruyucu hekimlik kapsa-m›nda 0-1 yafl aras› tüm hastalara ücretsiz D vi-tamini verilmektedir. Bu durum flüphesiz nütris-yonel riketsin s›kl›¤›n› ve fliddetini azaltm›flt›r. An-cak k›rsal kesim ve kentsel gecekondu bölgele-rinde hala bir halk sa¤l›¤› sorunu olmaya devam etmektedir. Bu yaz›m›zda 2,5 yafl›nda bacaklar-da e¤rilik ve yürüme bozuklu¤u flikâyeti ile polik-lini¤imize baflvuran ve nütrisyonel rikets tan›s› alan bir olgu sunulmaktad›r.
Anahtar kelimeler: Nütrisyonel rikets, D vitami-ni.
STILL IMPORTANT PROBLEM IN PUBLIC HE-ALTH: NUTRITIONAL RICKETS
ABSTRACT
Nutritional rickets is no longer seen in developed countries however, in developing countries as Turkey it’s an important public health disease. In recent years, the importance of vitamin D
proph-ylaxis has been awared by pediatric clinicians; therefore it has been performed in many countri-es. In Turkey vitamin D prophylaxis has been used for children between 0-1 years since 2006. Because of this application, the incidence of nut-ritional rickets was definitely reduced; however nutritional rickets is still an important health prob-lem especially in rural and slum areas. We repor-ted that two and a half year old girl with curved leg and gait disturbance was admitted to our cli-nic and diagnosed with nutritional rickets. Key words: Nutritional rickets, vitamin D. G‹R‹fi
Nütrisyonel rikets büyüme ça¤›ndaki bir çocukta D vitamini ve Ca eksikli¤ine ba¤l› olarak epifizyal k›k›rda¤›n defektif minerilizasyonudur1.Yaln›zca do¤al besinlerle ve anne sütüyle al›nmas› günlük D vitamini ihtiyac›n› karfl›lamaz. Anne sütünün D vitamini içeri¤i 12- 60 Ü/L’dir2.
Ülkemizde % 1,6-19 oran›nda görülen nütrisyo-nel rikets s›kl›¤› sa¤l›k bakanl›¤›n›n bafllatt›¤› üc-retsiz D vitamini suplementasyonundan sonra binde 1’lerin alt›na inmifltir 3,4. Buna ra¤men iyi günefl almayan s›k apartmanlarda, hava kirlili¤i olan flehirlerde yaflayan, uzun süre anne sütü alan, D vitamini almayan, günefle ç›kar›lmayan
ÖNEM‹N‹ KORUYAN B‹R HALK SA⁄LI⁄I SORUNU:
NÜTR‹SYONEL R‹KETS
Duygu Sömen Bayo¤lu1, Selçuk Gürel2, Ça¤atay Nuho¤lu3, Nevzat Aykut Bayrak1, Muharrem Bostanc›2, Esra Bayrak4
1. Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Çocuk Klini¤i, Uzman Dr. 2. Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Çocuk Klini¤i, Asistan Dr.
3. Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Çocuk Klini¤i, Uzman Dr. fief Vekili. 4. Maltepe Üniversitesi, Radiodiagnostik Anabilim Dal›, Araflt›rma görevlisi.
Y
Yaayy››nn GGöönnddeerriimm vvee KKaabbuull TTaarriihhii:: 09.12.2010-28.01.2011
Önemini Koruyan Bir Halk Sa¤l›¤› Sorunu: Nütrisyonel Rikets
82 çocuklarda hala nütrisyonel riketse rastlanabil-mektedir. Bu yaz›m›zda 2,5 yafl›nda nütrisyonel rikets tan›s› alan bir vaka sunulmaktad›r.
OLGU SUNUMU
2,5 yafl›nda yürüme bozuklu¤u ve bacaklarda e¤rilik flikâyetleri ile çocuk poliklini¤ine getirilen k›z hastan›n hikâyesinde miyad›nda 35 yafl›nda-ki G6P6A0C0 anneden spontan vajinal do¤umla evde do¤um öyküsü mevcuttu. Do¤ar do¤maz anne sütü verilmeye bafllanan hasta 2 sene an-ne sütü kullanm›fl. 7-8. aylarda ek g›daya baflla-nan hastaya vitamin ve mineral takviyesi yap›l-mam›fl ve hiçbir afl›s› yap›lyap›l-mam›flt›. Hastan›n gü-nefle fazla ç›kar›lmad›¤›, D vitamini deste¤i al-mad›¤›, geçirilmifl kramp ve konvülziyon öyküsü olmad›¤›, tüm vücutta terleme fazlal›¤› oldu¤u ve extremitelerde a¤r› tarif etti¤i ö¤renildi. Hastan›n saç dökülmesi olmam›flt›, ilk difli 1 yafl›nda ç›kar-m›flt›. Hastan›n ayaktan 1 kez pnömoni tedavisi ald›¤›, baflka hastal›k geçirmedi¤i ö¤renildi. Soy geçmiflinde anne-babas› aras›nda akrabal›k ol-mad›¤›, ailede fiziksel rahats›zl›¤›n›n olmad›¤› ö¤renildi.
Hastan›n fizik muayenesinde; tart›: 10 kg (<3p), boy: 79 cm (<3p ), TA: 80/60 mmHg idi. Deri tur-gor, tonusu do¤ald›. Lenf bezleri nonpalpable idi. Bafl-boyun muayenesinde; deformite yok, kraniotabes yok, suturlar› kapal›, difl geliflimi do-¤al, çürük yok yüzde apati ve/veya sendromik yüz görünümü yoktu. Boyunda kitle yoktu. So-lunum sistemi muayenesinde; ön aksiler çizgide Harrison olu¤u benzeri oyuklanma ve raflitik ro-zaryleri mevcuttu (Resim 1). Dispne yoktu, os-kültasyonda bilateral dinlemekle do¤ald›, ral ron-küs yoktu. Kardiovasküler sistem muayenesin-de; KTA: 90/dak ritm normaldi, ek ses üfürüm yoktu. Bat›n muayenesi; do¤ald›, hepatospleno-megalisi yoktu. Genital muayenede; haricen k›z-d›. Extremite muayenesinde ‘O’ bacak deformite-si mevcuttu, diz eklem medialinde, el ve ayak bi-leklerinde geniflleme mevcuttu (Resim 2). Nöro-lojik muayenesinde bir patoloji saptanmad›. De-rin tendon reflexleri normoaktifti.
Hastan›n hemogram›nda: Wbc: 8900/mm3 Hb:12,8g/dl Hct: 36,4 Plt: 268 bindi.
Biyokimya-R
Reessiimm 11.. Raflitik rozary
R
Reessiimm 22.. Metarsta geniflleme
R
sal testlerinde: Ca: 8,8 mg/dl (N: 8,8-10,8) P: 3,9 mg/dl (N: 2,7-4,5) ALP: 1131 IU/L (Normal de¤e-ri <420 idi), di¤er parametrelede¤e-ri do¤ald›. Hasta-n›n 25 OH D vitamini düzeyi 13 ng/ ml ( N:15-44 ) olarak rapor edildi. PTH:150 pg/ ml (normal de-¤eri 12-88) idi. Tiroid fonksiyon testleri normaldi. Hastan›n bilateral el bilek grafisi (radius ve ulna distalinde metafizyel s›n›rda düzensizlik, çanak-laflma ve epifize bakan kontürlerde f›rçams› ke-nar görünümü mevcuttur, bilateral radius diafizle-rinde korteks kontür keskinli¤i kaybolmufltur, tüm osseöz yap›larda kemik yo¤unlu¤unda azalma ve trabaküler yap›larda kabalaflma dikkati çek-mektedir, bulgular raflitizmle uyumludur) fleklinde rapor edildi (Resim 3). Hastan›n bulgular› evre 2 raflitizm ile uyumluydu. Ailenin sosyokültürel du-rumu da göz önünde bulundurularak, hastaya 300.000 IU vitamin D3 IM uyguland›.
Hastan›n annesinde de D vitamini eksikli¤i olabi-lece¤i düflünüldü. Annenin istenen biyokimyasal testlerinde ALP: 87 IU/ L Ca: 7,6 mg/dl P: 2,8 mg/dl olarak bulundu. Serum D vitamini düzeyi gönderilemedi. Takiplerinde tedavinin 5. günün-de al›nan biyokimyasal günün-de¤erleri: ALP: 860 IU/L, Ca: 9,2 mg/dl, P: 2,48 mg/dl, PTH: 205 pg/ml ola-rak bulunmufltur. Ayaktan takiplerine devam et-mek üzere önerilerle taburcu edilen hastada 2 ay sonra bak›lan biokimyasal testlerde; Ca: 9,5 mg/ dl, P: 4,6 mg/dl, ALP: 450 U/L, PTH: 29,1 pg/ml idi. Grafide her iki tibiada yaylanma, metafizlerde
kal›nlaflma ve çanaklaflma, belirgin f›rçams› ke-nar saptanmad›. El bilek grafisi uzun kemikler normal, metafizler kal›n” fleklinde raporland› (Re-sim 4).
TARTIfiMA
Nütrisyonel rikets, büyüyen organizman›n hasta-l›¤› olup, s›kl›kla 4 ay - 3 yafl aras› gözlenmekte-dir5. El ve ayak bileklerinde geniflleme, toraksta raflitik ‘rosary’ler, Harrison olu¤u, kraniotabes, fontanel kapanmas›ndaki ve difl ç›kmas›ndaki gecikme, genu varum, tetani riketste görülebilen klinik bulgulard›r 6.
25 OH D vitaminin yar› ömrü yaklafl›k 20 gündür ve organizmadaki D vitamini durumunu en iyi yans›tan parametredir7. Nütrisyonel riketste te-mel olarak 25 OH D vitamini düzeyi 15 ng/ml den düflük bulunur. Klasik olarak riketsin 3 evresi var-d›r. Evre 1 de önce 25 OH D vitamini ve buna pa-ralel olarak Ca ve P azalmaktad›r. Daha sonra parathormon ve 1,25 (OH)2 D etkisiyle serum Ca düzeyi normale dönmekte (evre 2) ve bir süre sonra da parathormon ve 1,25 (OH)2 D etkisine ra¤men serum Ca düzeyi düflmektedir8.
Yaflam›n ilk 8 haftas›nda bebeklerin serum 25 OH D vitamini düzeyi ile anneninki korelasyon göstermekte, daha sonra günefl ›fl›¤› daha belir-leyici olmaktad›r 9. Ülkemizde maternal D vitami-ni eksikli¤i % 80’lere varan oranlarda gözlenmek-tedir. Özellikle sosyoekonomik düzeyi düflük, di-ni-kültürel nedenlerle örtünen, ev d›fl›nda fazla vakit geçirmeyen annelerin bebekleri D vitamini eksikli¤i aç›s›ndan risk alt›ndad›r10,11,12. Bebekle-rin k›fl›n do¤malar› ya da güneflten fazlaca sak›-n›lmalar› da bu riski art›r›r 13. Anne sütündeki D vitaminin de yetersizli¤i göz önüne al›n›rsa erken dönemde D vitamini profilaksisinin önemi anlafl›l-maktad›r.
Bizim hastam›z da 6 çocuklu sosyokültürel düze-yi düflük bir ailenin çocu¤uydu, uzun süre anne sütü alm›fl ve D vitamini proflaksisi hiç verilme-mifl, günefle fazlaca ç›kar›lmam›flt›.
Tedavide genel olarak iki yöntem tercih edilmek-tedir. ‹lki 4-6 hafta süreyle 1000-10000 IU/ gün D vitamini verilmesi fleklindedir. ‹kinci yaklafl›mda ise 300000-600000 IU D vitamini tek veya bölün-Önemini Koruyan Bir Halk Sa¤l›¤› Sorunu: Nütrisyonel Rikets
83 R
Önemini Koruyan Bir Halk Sa¤l›¤› Sorunu: Nütrisyonel Rikets
84 müfl dozlar fleklinde verilir3. Biz hastam›z›n sos-yokültürel durumunu da göz önünde bulundura-rak ikincisini tercih ettik.
Sonuç olarak nütrisyonel riketsin görülme s›kl›¤› azalsa da ülkemiz için hala bir sorun oldu¤u afli-kârd›r. Önlenmesi için de bütün gebe kad›nlar›n ve bebeklerin yeterince günefle ç›kar›lmalar› sa¤lanmal›, gebelere multivitamin preparatlar› verilmeli, ayr›ca hayat›n ilk haftas›ndan itibaren tüm bebeklere de en az 1, tercihen 3 yafl›na ka-dar 400 IU/ gün D vitamin uygulanmal›d›r14. KAYNAKLAR
1) Özkan B. Rikets . Güncel pediatri 2007;1:34-41.
2) Hochberg Z, Bereket A, Davenport M et al. Consensus devo-lopment fort he supplementation of vitamin D in childhood and adolescence. Harm Res 2002;58:39-51.
3) Hatun fi. Bereket A. Çal›ko¤lu AS. ve ark. Günümüzde D vi-tamini yetersizli¤i ve nütrisyonel rikets. Çocuk Sa¤l›¤› ve Hasta-l›klar› Dergisi 2003;46:224-241.
4) Özkan B, Doneray H, Karacan M et al. Prevalence of vitamin D deficiency rickets in the eastern part of Turkey. Eur J Pediatr 2009; 168;95-100.
5) Berbero¤lu M. Rikets. Pediatrik endokrinoloji (Günöz H, Öcal G, Yordam N ve ark) 2003; 536-50.
6) Holick M. Resurrection of vitamin D deficiency and rickets. J Clin Invest 2006; 116 (8) : 2062-72.
7) Vieth R. Vitamin D supplementation, 25-hydroxyvitamin D concentrations, and safety. Am J Clin Nutr 1999; 69: 842-56. 8) Kruse K. Pathophysiology of calcium metabolism in children with vitamin D deficiency rickets. J Pediatr 1995; 126: 736-41. 9) Specker BL, Valanis B, Hertzberg V et al. Sunshine exposu-re and serum 25-hydroxyvitamin D concentration in exclusively breast-fed infants. J Pediatr 1985; 107: 372-76.
10) Pehlivan ‹, Hatun fi, Aydo¤an M et al. Maternal serum vita-min D levels in the third trimester of pregnancy. Turk J Med Sci 32 (2002) 237-41.
11) Erol M, ‹flman FK, Kucur M ve ark. Annede D vitamini eksik-li¤inin de¤erlendirilmesi. Türk pediatri arflivi 2007,42 (1): 29-32. 12) And›ran N, Yordam N, Ozön A. Risk factors for vitamin D de-ficiency in breast-fed newborns and their mothers. Nutrition 2002 Jan;18(1):47-50.
13) Özkan B, Büyükavc› M, Aksoy H ve ark. Erzurum’ da 0-3 yafl grubu çocuklarda nütrisyonel rikets s›kl›¤›. Çocuk sa¤l›¤› ve has-tal›klar› dergisi 1999; 42: 389-96.
14) D vitamini yetersizli¤inin önlenmesi ve kemik sa¤l›¤›n›n ko-runmas› projesi rehberi. Sa¤l›k Bakanl›¤› Belgeleri. Sted 2005 cilt14 say› 5.
