Bruselloz: 55 Olgunun Değerlendirilmesi

(1)

Giriﬂ

Bruselloz, 21. yüzy›l› yaflad›¤›m›z bu dönemde, ülkemiz için hâlâ önemli bir halk sa¤l›¤› sorunu durumundad›r. Brucel-la cinsi bakterilerle oluflan hastal›k, infekte hayvanBrucel-larBrucel-la direkt temas ya da pastörize edilmemifl süt ve süt ürünlerinin kullan›-m› ile insanlara bulaflmaktad›r. Tüm sistemleri etkileyebilen ve çok çeflitli semptomlarla seyreden bir hastal›k olmas› nedeniy-le hastalar çok farkl› bölümnedeniy-lere baflvurmakta, ço¤u kez tan› ve sa¤alt›mdaki gecikmeler sonucu spondilodiskit, meningoense-falit, endokardit gibi ciddi komplikasyonlara yol açmaktad›r. Bakterinin hücre içi yerleflim özelli¤i nedeniyle kombine anti-biyoterapinin uzun süre uygulanmas› gerekmekte, aksi takdir-de sa¤alt›m baflar›s›zl›klar› ve relapslar gözlenebilmektedir.

Bu çal›ﬂmada, klini¤imizce izlenen brusellozlu olgular›n epidemiyolojik, klinik, laboratuvar ve sa¤alt›m özelliklerinin irdelenmesi amaçlanm›ﬂt›r.

Yöntemler

Ocak 1998-Aral›k 2004 tarihleri aras›nda Dokuz Eylül Üniversitesi T›p Fakültesi ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal› klinik ve poliklini¤inde izlenen

Bruselloz: 55 Olgunun De¤erlendirilmesi

Ayﬂe Yüce, Sema Alp-Çavuﬂ, Nur Yapar, Nedim Çak›r

Dokuz Eylül Üniversitesi, T›p Fakültesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, ‹nciralt›-‹zmir

bruselloz olgular› retrospektif olarak epidemiyolojik, klinik, mikrobiyolojik, laboratuvar, sa¤alt›m ve prognoz özellikleri bak›m›ndan de¤erlendirildi. Olgular, semptomlar›n ortaya ç›-k›ﬂ süresi bak›m›ndan akut (0-2 ay), subakut (2-12 ay) ve kro-nik (>12 ay) olarak s›n›fland›r›ld›. Kesin tan›, uygun klikro-nik tablosu olan olgularda standard tüp aglütinasyon testi (STA)’nde ≥ 1/160 titre saptanmas› ve/veya herhangi bir kül-tür örne¤inde Brucella bakterisinin üretilmesi ile kondu. Komplikasyonlar›n tan›s› için gerek duyulan olgularda uygun görüntüleme yöntemleri (direkt grafi, ultrasonografi, bilgisa-yarl› tomogrofi (BT), manyetik rezonans görüntüleme (MRG), ekokardiyografi) kullan›ld›. Santral sinir sistemi tutulumu, be-yin-omurilik s›v›s›nda (BOS) bakterinin üretilmesi ve/veya STA pozitifli¤i ile do¤ruland›. Hemogram, serum transami-nazlar›, eritrosit sedimantasyon h›z› testleri yap›ld›.

Streptomisin kullanan hastalar, sa¤alt›mlar› süresince oto-toksisite aç›s›ndan izlendi.

Olgular›n sa¤alt›mlar› s›ras›nda semptomlar›n düzelmeme-si, yeniden ortaya ç›k›fl›, aglütinasyon testinde titre art›fl› gö-rülmesi sa¤alt›m baflar›s›zl›¤› olarak kabul edildi. Bu durumun sa¤alt›m kesildikten sonra görülmesi ise relaps olarak de¤er-lendirildi.

‹statistikler SPSS-11 bilgisayar program› yard›m›yla c 2 testi kullan›larak yap›ld›.

Özet: Bu çal›flmada, Ocak 1998- Aral›k 2004 tarihleri aras›nda bruselloz tan›s› ile izlenen 55 olgu, epidemiyolojik, klinik, laboratuvar ve sa¤alt›m özellikleri yönünden de¤erlendirildi. Hastalar›n 34’ü erkek, 21’i kad›nd›. Yafl ortalamalar› 43.40 ± 14.89 (17-74) saptand›. Klinik form aç›s›ndan de¤erlendirildiklerinde 28’inin (%50.9) akut, 17’sinin (%30.9) subakut, 10’unun (%18.2) kronik formda oldu¤u görüldü. En s›k bulaflma yolu çi¤ süt ve süt ürünlerinin tüketimiydi (%32.8). En s›k yak›nma-lar halsizlik (%81.8), atefl (%76.4), terleme (%70.9) ve artraljiydi (60.0%). Bafll›ca fizik muayene bulguyak›nma-lar› hepatomegali (%34.5), splenomegali (%25.5), lenfadenopati olarak saptand› (%10.9). Standard tüp aglütinasyon testi % 92.7’sinde pozitifti. Olgular›n %43.6’s›nda kültür pozitifli¤i saptand› (21 kan, 2 BOS, 1 apse materyali). Komplikasyon %36.4’ünde görüldü. Has-talara farkl› tedavi rejimleri uyguland›. En s›k uygulanan rejim doksisiklin-streptomisin kombinasyonuydu (%47.3). Üçü lom-ber apseli, biri endokarditli olmak üzere dört hastaya cerrahi giriflim uyguland›. Relaps bir (%1.8) hastada görüldü.

Anahtar Sözcükler: Bruselloz, klinik özellikler, laboratuvar bulgular›, komplikasyonlar, sa¤alt›m.

Summary: Brucellosis. An evaluation of 55 cases. In this study, 55 cases diagnosed as brucellosis between January 1998-December 2004 were evaluated retrospectively in terms of epidemiological, clinical, laboratory findings and treatment. Of the patients, 34 were male and 21 female. Mean age was 43.40±14.89 (ranges of 17-74). Rates of acute, subacute and chronic in-fection forms were 50.9, 30.9 and 18.2%, respectively. The most common mode of transmission was consumption of unpasteuri-zed milk and milk products (38.2%). The main symptoms were malaise (81.8%), fever (76.4%), sweating (70.9%), and arthral-gia (60.0%). The most frequent signs were hepatomegaly (34.5%), splenomegaly (25.5%), lymphadenomegaly (10.9%). Standard tube agglutination test was positive in 92.7% of the patients. Total culture positivity was 43.6% (21 blood, 2 CSF, 1 abscess spe-cimen). Focal diseases were observed in 36.4% of the patients (spondylodiscitis 16.4%, neurobrucellosis 10.9%, paravertebral abscess 7.3%, endocarditis 1.8%). The most frequently preferred antimicrobial regimen was doxycline and streptomycin combi-nation (47.3%). Four patients underwent surgery because of paravertebral abscess (three cases) and endocarditis (one case). The relapse rate was 1.8%.

(2)

Sonuçlar

Yedi y›ll›k süreç içinde 55 hasta bruselloz tan›s› ile izlendi. Erkek/kad›n oran› 1.6 (34/21) idi. Yafl ortalamalar› 43.40 ± 14.89 (17-74) saptand›. Olgular›n yafl gruplar›na göre da¤›l›m-lar› incelendi¤inde %61.8’inin üretken yafl grubu olan 20-49 yafl grubunda yer ald›¤› görüldü (Tablo 1). Klinik form aç›s›ndan de¤erlendirildiklerinde, 28’i (%50.9) akut, 17’si (%30.9) suba-kut, 10’u (%18.2) kronik formdayd›. Yafla göre klinik form de-¤erlendirildi¤inde 40 yafl alt›ndakilerin %66.7 (16/24)’s› akut formda iken 40 yafl ve üzerindekilerin %38.7’si (12/31) akut formda idi (p=0.03).

Olgular, mesleklerine göre de¤erlendirildiklerinde %25.4’ ü bruselloz aç›s›ndan riskli bir mesle¤e sahip iken (11’i hay-vanc›l›k ile ilgili; ikisi mikrobiyoloji asistan› olan 4 doktor ve bir veteriner hekim); %74.6’s› ev han›m›, memur, ö¤retmen, esnaf ve ö¤renci gibi bruselloz aç›s›ndan risk taﬂ›mayan mes-leklere sahipti. ‹ki mikrobiyoloji asistan›n›n yak›n zamanda Brucella bakterisi ile çal›ﬂt›klar› ö¤renildi. Olgular›n epidemi-yolojik risk faktörleri Tablo 2’de gösterildi.

Olgular›n %23.6’s›, ailesinde en az bir kiflinin bruselloz ta-n›s› ile izlenmifl oldu¤unu belirtti. Ailede brusellozlu birey bu-lunma oran›, bulaflma aç›s›ndan epidemiyolojik risk faktörü

ta-n›mlayanlarda (%37.5), risk faktörü saptanmayanlara göre (%4.3) anlaml› olarak yüksek bulundu (p=0.004).

Olgular›n en s›k baflvuru yak›nmas› atefl ve bel a¤r›s›yd› (Tablo 3). Bu yak›nmalarla en s›k baflvurduklar› birim acil ser-vis (%34.5) olarak saptand›. Hastalar acil serser-visten yat›r›larak ya da ayaktan baflvurmak üzere infeksiyon hastal›klar› ve kli-nik mikrobiyoloji (n=9), nöroloji (n=3), beyin cerrahisi (n=3), ortopedi (n=3), dahiliye (n=1), gö¤üs hastal›klar› (n=1) birim-lerine ve sa¤l›k oca¤›na (n=1) yönlendirilmifllerdi. Do¤rudan ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Poliklini¤i’ne baflvuran hasta say›s› üç (%5.5) iken acil servisin yönlendirme-siyle bu say›n›n 12’ye (%21.8) ulaflt›¤› görüldü. Acil servis d›-flar›da b›rak›ld›¤›nda hastalar›n baflvurduklar› birimler fiekil 1’de gösterildi.

Olgular›n semptom, fizik muayene ve laboratuvar özellik-leri Tablo 4,5,6 ve 7’de gösterildi. Akut formda olanlarda ateﬂ yak›nmas› (%92.9), subakut (%64.7) ve kronik (%20) formda olanlara göre anlaml› olarak yüksek bulundu (p<0.005). Olgu-lar›n %43.6’s›nda kültür pozitifli¤i saptand› (21 kan, 2 BOS, 1 apse materyali). STA de¤erleri < 1/160 olan dört olgu kültür pozitifli¤i ile tan› alm›ﬂt› (Tablo 7). Akut formdaki hastalarda kan kültürü pozitiflik oran› di¤er gruplara göre anlaml› olarak yüksek bulunurken kronik formdaki hiçbir hastan›n kan kültü-ründe üreme saptanmad› (p<0.001)

Komplikasyon geliﬂme oran› %36.4 olarak saptand› (Tab-lo 8). Akut formdaki olgular›n hiçbirinde komplikasyon görül-mezken subakut olgular›n %70.5’inde (12/17), kronik olgula-r›n %77.7’sinde (7/9) komplikasyon geliﬂti¤i görüldü (p<0.005). Spondilodiskit ve paravertebral apse, kad›nlarda (%33.3), erkeklerden (%14.7) daha fazla görülmekle beraber anlaml› fark saptanmad› (p=0.104).

Olgulara uygulanan sa¤alt›m flemalar› Tablo 9’da gösteril-di. Befl hastada (%9.1) streptomisine ba¤l› ototoksisite, bir has-tada (%1.8) rifampisine ba¤l› hepatotoksisite geliflmesi nede-niyle sa¤alt›m de¤iflikli¤i yap›ld›. Sa¤alt›m baflar›s›zl›¤›, dok-sisiklin+rifampisin (DR) alan üç hastada (%5.4) ve doksisik-lin+streptomisin (DS) alan bir hastada (%1.8) görüldü. Bu has-talar, üçüncü bir ajan eklenerek yap›lan antibiyoterapi modifi-kasyonu ile sorunsuz izlendiler.

Hastal›¤a ba¤l› karaci¤er enzimleri yüksekli¤i nedeniyle sa¤alt›m› DS olarak düzenlenen bir hastada 8 haftal›k sa¤alt›-m›n bitiminden iki hafta sonra atefl yüksekli¤i, titre art›fl› gelifl-mesi üzerine relaps kabul edilip siprofloksasin+trimetoprim sülfametoksazol kombinasyonu ile sa¤alt›m yap›ld›.

Üçü lomber apseli, biri endokarditli olmak üzere dört has-taya cerrahi giriﬂim uyguland›.

‹rdeleme

Türkiye’de bruselloz olgu say›s›, Sa¤l›k Bakanl›¤› verileri-ne göre 1970 y›l›nda 37 (0.1/100 000) iken, 2002 y›l›na gelin-di¤inde 17 765’e ulaflm›flt›r (25.23/100 000) (1). Bu art›fl›n, hastal›k prevalans›ndaki gerçek art›fltan çok tan› koyma yön-temlerindeki geliflmeler ve bildirim sistemindeki iyileflmeden kaynakland›¤› düflünülebilir. Hastanemizin bulundu¤u Ege Bölgesi’nden 2002 y›l›nda Sa¤l›k Bakanl›¤›’na bildirilen olgu-lar, tüm olgular›n %4.5’unu oluflturmaktad›r (1).

Bruselloz, ülkemiz gibi endemik oldu¤u bölgelerde her yaflta görülebilen, ancak özellikle üretken yafl grubunu etkile-yen bir hastal›kt›r (2-6). Çal›flmam›zda da olgular›n %61.8’ini bu yafl grubunun oluflturdu¤u görülmüfltür. Brusellozun düflük Tablo 1. Olgular›n Yafl Gruplar›na Göre Da¤›l›mlar›

Yaﬂ Grubu Say› (%)

10-19 4 (7.3) 20-29 7 (14.5) 30-39 16 (29.1) 40-49 11 (20.1) 50-59 10 (18.2) >60 7 (12.7) Toplam 100 (100.0)

Tablo 2. Olgular›n Epidemiyolojik Risk Faktörleri

Risk Faktörü Say› (%)

Çi¤ süt ve ürünlerinin tüketimi 21 (38.2)

Hayvanc›l›k 9 (16.4)

Laboratuvar temas› 2 (3.6)

Saptanmayan 23 (41.8)

Tablo 3. Olgular›n Baﬂvuru Yak›nmalar›

Baﬂvuru Yak›nmas› Say› (%)

Ateﬂ 24 (43.6) Bel a¤r›s› 18 (32.7) Artralji 11 (20.0) Halsizlik 8 (14.5) Yürüme güçlü¤ü 6 (10.9) Bilinç bulan›kl›¤› 3 (5.5) Kilo kayb› 1 (1.8) Kollarda uyuﬂma 1 (1.8)

(3)

r›n ilgilenmesine ba¤-lanm›ﬂt›r.

Bruselloz çi¤ süt ve ürünleriyle indirekt yolla bulaflabildi¤i gibi hayvanlarla direkt te-mas yoluyla da bulafla-bilir. Hayvan yetifltiri-cileri, veterinerler, ka-saplar, deri ile ilgili ifl-lerde çal›flanlar bu aç›-dan riskli meslek grup-lar›d›r. Ayr›ca Brucel-la bakterisi ile u¤raflan laboratuvar çal›flanlar› da risk alt›ndad›r. Olgular›m›z›n 11’i hayvanc›l›k yapmaktay-ken, biri veteriner, ikisi de mikrobiyoloji asistan›yd›. Türki-ye’den bildirilen serilerde riskli meslek gruplar› %9-53 oran›n-da görülmektedir (9,11).

Olgular›n %41.8’inde hastal›¤›n bulaflma kayna¤›n› aç›k-layacak epidemiyolojik bir neden saptanmam›flt›r. Özellikle Ege Bölgesi, Marmara Bölgesi gibi hastal›k insidans›n›n daha düflük oldu¤u bölgelerde bildirilen serilerde benzer bir durum dikkati çekmektedir (7,11). Hastal›k insidans›n›n yüksek oldu-¤u Güneydooldu-¤u ve ‹ç Anadolu Bölgeleri’nde ise olgular›n %76.7- 87’sinde baflta hayvanc›l›k ve çi¤ süt ve ürünlerinin tü-ketimi olmak üzere en az bir epidemiyolojik kayna¤›n saptan-d›¤› bildirilmifltir (4,5,8,10,12). Hastal›¤›n nadir görüldü¤ü ül-kelerde ise bulaflma kayna¤›n›n daha çok laboratuvar kazas›, inhalasyon yolu oldu¤u bildirilmektedir (2).

Özellikle epidemiyolojik öykü veren hastalar›n ailelerinde bruselloz tan›s› alm›fl bireylerin varl›¤› dikkati çekmektedir. Bizim olgular›m›z›n %23.6’s› ailesinde bruselloz geçiren bafl-ka bir birey oldu¤unu belirtmifltir. Brusellozun aile içi salg›n-lar yapabildi¤i bilinmektedir (13-15). Bu nedenle bruselloz ta-n›s› konan hastalar›n aile bireyleri mutlaka bu hastal›k yönün-den hem klinik hem laboratuar olarak taranmal›d›r. Böylelikle silik semptoma sahip olgular erkenden tan›nabilir, komplikas-yon oluflmas› engellenebilir. Suudi Arabistan’da yap›lan, akut bruselloz tan›s› alan olgular›n ailelerinin tarand›¤› bir çal›flma-da hastal›¤›n endemik oldu¤u bölgelerde bu uygulaman›n ya-rarl› oldu¤u sonucuna var›lm›flt›r (16).

Ülkemiz için endemik bir hastal›k olan brusellozun birçok de¤iflik semptom ve bulgu ile kendisini gösterebilme özelli¤i nedeniyle olgular, sadece infeksiyon hastal›klar› ve klinik mikrobiyoloji uzmanlar›na de¤il, nöroloji, beyin cerrahisi, da-hiliye, fizik tedavi, KBB, gö¤üs hastal›klar› gibi de¤iflik bö-lümlere baflvurmaktad›rlar. Atefl yüksekli¤i, halsizlik yak›n-malar› olan hastalar kolayl›kla, üst solunum yolu infeksiyonu, atipik pnömoni, üriner sistem infeksiyonu gibi tan›lar almakta ve birço¤una bu nedenlerle antibiyoterapi bafllanmaktad›r. An-cak ateflin düflmemesi, semptomlar›n ilerlemesi, eklem a¤r›s› gibi yeni semptomlar›n ortaya ç›kmas› durumunda hasta yeni-den baflka hekimlere yönelmektedir. Tüm bu sebepleryeni-den do-lay› klini¤imizde tan› alan hastalar›n yar›s›n› (%50.9) kompli-kasyona sahip subakut ya da kronik olgular›n oluflturdu¤u dü-flünülmektedir. Burada inceledi¤imiz 55 olgunun büyük ço-¤unlu¤unun dahiliye, beyin cerrahisi, fizik tedavi, ortopedi, nöroloji bölümlerine baflvurduklar›, %12’sinin ise ilk olarak sa¤l›k oca¤› hekimlerince de¤erlendirildi¤i saptanm›flt›r (fiekil Tablo 4. Olgular›n Semptomlar›

Semptom Say› (%) Halsizlik 45 (81.8) Terleme 42 (76.4) Atefl 39 (70.9) Artralji 33 (60.0) ‹fltahs›zl›k 29 (52.7) Bafl a¤r›s› 24 (43.6) Kilo kayb› 20 (36.4) Myalji 19 (34.5) G‹S semptomlar›* 18 (32.7) Yürüme güçlü¤ü 18 (32.7)

Solunum sistemi semptomlar›** 11 (20.0)

GÜS semptomlar›*** 8 (14.5)

‹ﬂitme azl›¤› 4 (7.3)

* bulant›/kusma/ishal/kar›n a¤r›s› ** öksürük/balgam ç›karma *** dizüri/pollakiüri

Tablo 5. Olgular›n Fizik Muayene Bulgular›

Bulgu Say› (%) Ateﬂ 39 (70.9) Hepatomegali 19 (34.5) Splenomegali 14 (25.5) Hepatosplenomegali 9 (16.4) Lenfadenopati 6 (10.9) Periferik artrit 5 (9.1)

Tablo 6. Olgular›n Laboratuvar Bulgular›

Laboratuvar Bulgusu Say› (%)

Lökositoz 9 (16.4) Lökopeni 5 (9.1) Lenfomonositoz 20 (36.4) Anemi 16 (29.1) Pansitopeni 2 (3.6) Transaminaz yüksekli¤i 24 (43.6) STA pozitifli¤i (≥ 1/160) 51 (92.7) Kültür pozitifli¤i 24 (43.6) Akut form 19 (34.5) Subakut form 5 (9.1) Kronik form 0 (0)

Tablo 7. Olgular›n Standard Tüp Aglütinasyon Test Titreleri Titre Say› (%) 1/40 1 (1.8) 1/80 3 (5.5) 1/160 11 (20.0) 1/320 22 (40.0) 1/640 6 (11.9) 1/1 280 10 (18.9) 1/2 560 2 (3.6)

insidansl› oldu¤u ülkelerde mesleksel risk nedeniyle erkekler-de daha yayg›n olmas›na karfl›n enerkekler-demik oldu¤u ülkelererkekler-de cin-siyet fark› olmad›¤› bilinmektedir (2). Olgular›m›zda erkekler ço¤unlukta olmakla beraber istatistiksel fark saptanmam›flt›r. Ülkemizde yap›lan di¤er çal›flmalarda da cinsiyetler aç›s›ndan fark olmad›¤› belirtilmifltir (4,7-9). Koflar ve arkadafllar› (10)’n›n çal›flmalar›nda, kad›nlar›n s›kl›¤› daha fazla bulunmufl ve bu durum k›rsal kesimlerde hayvanlarla daha çok

(4)

kad›nla-1). Do¤rudan ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›na baflvuran olgu oran› sadece %5.5 bulunmufl-tur. Görüldü¤ü gibi, de¤iflik klinik tablolarla ortaya ç›kabilme-si nedeniyle bruselloz hastal›¤›n›n hizmet içi e¤itim program-lar› ile tüm branfl hekimlerine tekrar tekrar hat›rlat›lmas›, has-tal›¤›n Türkiye’deki yerinin ve ifl gücü ile ekonomik kay›p aç›-s›ndan öneminin vurgulanmas› gerekmektedir.

Hastalar›m›z›n %34.5’i, özellikle akut formda olanlar›n büyük ço¤unlu¤u (%75) ilk olarak acil servise baflvurmufltur. ‹spanya’da yap›lan bir çal›flmada, acil servislerde klinik olarak flüphelenilen hastalarda rose-Bengal testinin etkinli¤i de¤er-lendirilmifl ve testin önceden bruselloz geçirenler ve Brucella bakterisi ile s›k temas edenler d›fl›nda oldukça duyarl› ve özgül bir test oldu¤u belirtilmifltir (17). Brusellozun endemik oldu¤u ülkemizde de özellikle atefl yüksekli¤i, bel a¤r›s›, eklem a¤r›s› yak›nmalar› ile acil servise baflvuran hastalarda rose-Bengal testinin kullan›m›n›n etkinli¤ini de¤erlendiren çal›flmalar›n ya-p›lmas› yararl› olacakt›r.

Brusellozda de¤iflik sistemlerin tutulmas›na ba¤l› olarak fi-zik muayene bulgular› çok çeflitlidir. Bizim olgular›m›zdaki hepatomegali, splenomegali ve lenfadenopati oranlar› di¤er çal›flmalarla benzer bulunmufltur (7,9,10).

Brusellozda lökopeni, anemi, trombositopeni, lenfomonosi-toz gibi hematolojik bozukluklara olgular›n %25-50’sinde rast-lanmaktad›r (2). Bizim olgular›m›zda %9.1 lökopeni, %29.1 anemi, %3.6 trombositopeni, %36.4 lenfomonositoz görülmüfl-tür. Bu oranlar di¤er çal›flmalarla benzer bulunmufltur (4,12, 18,19). Özellikle lokalize tutulum varl›¤›nda bildirilen lökosi-toz, olgular›m›z›n %16.4’ ünde görülmüfl, ancak bu tür bir iliflki gösterilememifltir. Bakteriyel bir hastal›k olmas›na ra¤men bru-sellozda lökosit de¤eri tan›da yol gösterici olmayabilir; bizim olgular›m›z›n %74.5’inde görüldü¤ü gibi lökosit de¤erlerinin normal olmas› hastan›n de¤erlendirilmesi aflamas›nda dikkat edilmesi gereken bir bulgudur.

Karaci¤er, brusellozda en s›k tutulan organlardand›r. He-patomegalinin yan› s›ra AST ve ALT yüksekli¤i de¤iflik çal›fl-malarda %25-60 oranlar›nda bildirilmektedir (5,7,11,12). Transaminaz de¤erleri, bizim olgular›m›z›n %43.6’ s›nda yük-sek bulunmufltur. Bu durum bruselloz sa¤alt›m›nda yer alan ri-fampisin, doksisiklin gibi ajanlar›n olas› hepatotoksik etkileri nedeniyle, kullan›mlar›n› bazen k›s›tlayabilmekte ve nadiren de sa¤alt›m sorunlar›na yol açabilmektedir.

Klinik formlara göre kültür pozitifli¤i Tablo 6’da gösteril-mifltir. Akut formda kan kültürü pozitiflik oran› di¤er gruplara göre anlaml› olarak yüksek bulunurken kronik formda hiç üre-me saptanmam›flt›r (p<0.001) Ülkemizde yap›lan di¤er çal›fl-malarda kültür pozitifli¤i %12-70 oranlar›nda saptanm›fl, özel-likle önceden antibiyotik kullan›m›n›n bu oran› azaltt›¤› belir-tilmifltir (4,6,18-20). Brusellozun endemik oldu¤u ‹spanya’da yap›lan çal›flmalarda kültür pozitifli¤i % 72-84 oranlar›nda bil-dirilmifltir (21,22).

Olgular›m›zdan SAT testi <1/160 saptanan 4 hastada tan›, kültürde üreme varl›¤›yla konmuﬂtur. Blokan antikorlara ba¤l› olarak aglütinasyon testinde titre düﬂüklü¤ü ya da negatifli¤i olabilmekte, bu durum özellikle kültürde üreme olmad›¤›nda tan› koymada güçlü¤e yol açabilmektedir.

Brusellozda kemik-eklem tutulumu sakroiliit, periferik art-rit, spondilit, paravertebral apse, bursit gibi de¤iflik tablolarla karfl›m›za ç›kabilmektedir (23-26). Kullan›lan tan› yöntemleri-nin duyarl›l›¤›na ba¤l› olarak de¤iflik oranlarda bildirilmektedir (20,27-28). Görüntüleme yöntemi olarak sadece direkt grafinin kullan›ld›¤› çal›flmalarda bu oran›n düflük bulundu¤u, BT, MRI ve sintigrafi gibi yöntemler kullan›ld›¤›nda daha yüksek saptan-d›¤› bildirilmektedir (20,22-28). Olgular›m›zda en s›k görülen kemik eklem tutulumu formu spondilodiskit ve paravertebral apsedir (%23.7). Aktafl ve arkadafllar› (20)’ n›n ileri görüntüle-me yöntemlerini kulland›klar› çal›flmalar›nda, %21.4 periferik artrit, %18.6 spondilodiskit, %8.6 sakroiliit saptand›¤› belirtil-mifltir. Geyik ve arkadafllar› (23)’n›n çal›flmalar›nda en s›k tutu-lumun sakroiliit (%38.1) oldu¤u, spondilitin %21.2 oran›nda saptand›¤› belirtilmifltir. Colmenero ve arkadafllar› (21), olgula-r›nda saptad›¤› osteoartiküler komplikasyonlar içinde spondili-tin %58 oran›nda yer ald›¤›n› bildirmifltir. Tan›s›n›n gecikmesi durumunda paravertebral apse geliflimi sonucu nörolojik kay›p-lara yol açabilmesi nedeniyle, bel a¤r›s› olan brusellozlu hasta-lar spondilit varl›¤› aç›s›ndan de¤erlendirilmeli, erken tan› ve uygun sa¤alt›mlar› yap›lmal›d›r.

Brusellozda önemli morbiditeye yol açan komplikasyon-lardan birisi olan nörobruselloz ülkemizde %0-17.8 oranlar›n-da bildirilmiﬂtir (4-12, 29). Çal›ﬂmam›zoranlar›n-da %10.9 oran›noranlar›n-da

sap-Tablo 8. Olgularda Görülen Komplikasyonlar

Komplikasyon Say› (%)

Spondilodiskit 9 (16.4)

Nörobruselloz 6 (10.9)

Lomber vertebra apsesi 3 (5.5)

Servikal vertebra apsesi 1 (1.8)

Endokardit 1 (1.8)

Tablo 9. Olgulara Uygulanan Sa¤alt›m ﬁemalar›

Toplam Baﬂar›s›zl›k

Sa¤alt›m ﬁemas› Say› (%) Say› (%)

Doksisiklin+Streptomisin 26 (47.3) 1 (1.8)

Doksisiklin+Rifampisin 20 (36.4) 3 (5.4)

D+R+S 4 (7.3) 0

D+R+TMPSMZ 2 (3.6) 0

D+R+TMPSMZ+Seftriakson 3 (5.5) 0

D: Doksisiklin; R: Rifampisin; S: Streptomisin; TMPSMZ: Trimetoprim-sülfametoksazol ﬁekil 1. Olgular›n ilk baﬂvurduklar› birimler (acil servis

(5)

tanan bu komplikasyon sonucu 4 olguda 8. sinir etkilenmesi görülmüfl; bunlar›n ikisinde sensorinöral iflitme kayb› sekel olarak kalm›flt›r. Brusellozun endemik oldu¤u ülkelerde iflitme kayb›yla baflvuran olgular mutlaka bruselloz aç›s›ndan epide-miyolojik olarak sorgulanmal›, flüpheli bulunanlarda ileri ince-leme yap›lmal›d›r.

Bruselloz sa¤alt›m›nda amaç, hastal›¤› kontrol alt›na alma-n›n yan› s›ra komplikasyon ve relapslar›n önlenmesidir. Bru-cella bakterilerinin hücre içi yerleflim özellikleri nedeniyle uzun süreli ve kombine sa¤alt›m esast›r (2-3,30). Özellikle nö-robruselloz ve endokarditte en az üç antibiyoti¤in uzun süre kullan›m› gerekmektedir. Olgular›m›zda komplikasyonsuz ise DR, kemik-eklem tutulumu varsa DS, spondilodiskit, paraver-tebral apse varl›¤›nda DRS, endokardit ve nörobrusellozda üç-lü veya dörtüç-lü kombinasyon tercih edilmifltir. Kemik-eklem sistemi tutulumunda DS’nin daha etkin oldu¤u bilinmektedir (21,29). Streptomisine ba¤l› ototoksisite bu antibiyoti¤in kul-lan›m›n› k›s›tlayan ve yeni antibakteriyel ajan aray›fllar›na yol açan bir yan etkidir. Bizim olgular›m›z›n %9.1’inde görülen bu yan etkiyi, Tülek ve arkadafllar› (31), %2.3 oran›nda bildirmifl-lerdir (31). Bruselloz sa¤alt›m› s›ras›nda hastalar›n bu aç›dan izlenmesi ototoksisitenin erkenden fark edilmesi aç›s›ndan ya-rarl› olacakt›r.

Ülkemizde klasik sa¤alt›m flemalar› ile bildirilen relaps oranlar› %3.4-13.9 aras›ndad›r (4,6,8-9,22). Özellikle tek ajan-la yap›ajan-lan sa¤alt›majan-larda bu oran›n %25 düzeylerine ç›kt›¤› be-lirtilmifltir (7,9). Bizim olgular›m›z›n tümünde kombine sa¤al-t›m uygulanmas› nedeniyle relaps oranlar›n›n kabul edilebilir düzeylerde kald›¤› düflünülmektedir.

Sonuç olarak, ülkemizde yayg›n görülen bir hastal›k olan brusellozun de¤iflik klinik tablolarla ortaya ç›kabildi¤i, mo-dern tan› yöntemleri ve momo-dern antibiyoterapi ça¤›nda bile ta-n› ve sa¤alt›m›nda zorluklar yaflanabildi¤i unutulmamal›d›r. Pratisyen hekimler ve acil servis hekimleri baflta olmak üzere tüm hekimlerce iyi tan›nan bir hastal›k olmas› için gerekli pe-riyodik hizmetiçi e¤itim programlar›n›n düzenlenmesi; brusel-loz tan› ve sa¤alt›m› için standard protokollerin haz›rlanmas› ve uygulanmas› böylelikle hastal›¤›n erken tan› ve sa¤alt›m›-n›n yap›larak komplikasyonlara ba¤l› morbidite, ifl gücü kayb› ve mortalitenin önlenmesi sa¤lanmal›d›r.

Kaynaklar

1. T.C. Sa¤l›k Bakanl›¤›. ‹statistikler/Temel Sa¤l›k Hizmetleri Genel Müdürlü¤ü Çal›ﬂma Y›ll›¤›. Ankara: Sa¤l›k Bakanl›¤›, 2002 (www.saglik.gov.tr)

2. Young EJ. Brucella species. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. 5th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2000: 386-93

3. Black TF. Brucellosis. In: Cohen J, Powderly WG, eds. Infectious Diseases. 2nd ed. St. Louis: Mosby, 2004: 1665-7

4. Taﬂova Y, Salto¤lu N, Y›lmaz G, ‹nal S, Aksu HSZ. Bruselloz: 238 eriﬂkin olgunun klinik, laboratuvar ve tedavi özelliklerinin de¤erlendirilmesi. ‹nfeks Derg 1998; 12(3): 307-12

5. Turgut H, Hoﬂo¤lu S, Ayd›n K, Ar›türk S. Brucellosis: clinical and laboratory findings in 98 patients. Med J Ege Univ 1991; 1(3): 153-4

6. Yüce A. Klinik ve laboratuvar bulgular›na göre bruselloz. ‹zmir Gö¤üs Hastal›klar› Hastanesi Derg 1986; 10(1): 65-8

7. Ulusoy S, Dirim Ö, Erdem ‹, et al. Akut brusellozlu 75 olgunun klinik, laboratuvar ve sa¤alt›m yönünden de¤erlendirilmesi. ‹nfeks Derg 1995; 9(3): 263-5

8. Gür A, Geyik MF, Dikici B, et al. Complications of brucellosis in different age groups: a study of 283 cases in Southeastern Anato-lia of Turkey. Yonsei Med J 2003; 44(1): 33-44

9. Aygen B, Sümerkan B, Kardaﬂ Y, Do¤anay M, ‹nan M. Brusel-loz:183 olgunun de¤erlendirilmesi. Klimik Derg 1995; 8(1): 13-6 10. Koﬂar A, Aygündüz M, Yayl› G. ‹kiyüzseksen bruselloz

olgusun-da farkl› iki teolgusun-davinin karﬂ›laﬂt›r›lmas›. ‹nfeks Derg 2001; 15(4): 433-7

11. Özer S, Oltan N, Gençer S. Bruselloz: 33 olgunun de¤erlendiril-mesi. Klimik Derg 1998; 11(3): 82-4

12. Demirda¤ K, Özden M, Kalkan A, Çelik ‹, K›l›ç SS. Bruselloz: 146 olgunun retrospektif de¤erlendirilmesi. Flora 2002; 7(2): 120-5 13. Akdeniz H, Irmak H, Buzgan T, Karahocagil MK, Demiröz AP.

Hayvanc›l›kla u¤raﬂan bir ailede Brucella melitensis’e ba¤l› pan-sitopeniyle karakterize aile içi bruselloz. Türk Mikrobiyol Cemiy Derg 2000; 30: 26-9

14. Hasanjani Roushan MR, Mohrez M, Smailnejad Gangi SM, Sole-mani Amiri MJ, Hajiahmadi M. Epidemiological features and cli-nical manifestations in 469 adult patients with brucellosis in Ba-bol, Northern Iran. Epidemiol Infect 2004; 132: 1109-14 15. Mendez Martinez C, Paez Jimenez A, Cortes-Blanco M, et al.

Bru-cellosis outbreak due to unpasteurized raw goat cheese in Andalucia (Spain), January-March 2002. Euro Surveill 2003; 8(7): 164-8 16. Almuneef MA, Memish ZA, Balkhy HH, et al. Importance of

screening household of acute brucellosis cases in endemic areas. Epidemiol Infect 2004; 132: 533-40

17. Ruiz-Mesa JD, Sanchez-Gonzales J, Reguera JM, et al. Rose Ben-gal test: diagnostic yield and use for the rapid diagnosis of human brucellosis in emergency departments in endemic areas. Clin Mic-robiol Infect 2005; 11(3): 221-5

18. Tansel Ö, Yavuz M, Kulo¤lu F, Akata F. Trakya Üniversitesi Hastanesi’ne baﬂvuran 40 bruselloz olgusunun de¤erlendirilmesi. ‹nfeks Derg 2003; 17(1): 1-4

19. Ça¤atay AA, Küçüko¤lu S, Berk H, et al. Otuz alt› bruselloz ol-gusunun de¤erlendirilmesi. Klimik Derg 2002; 15(1): 19-21 20. Aktaﬂ F, ﬁenol E, Yetkin A, Gürdo¤an K, Ulutan F. Brusellozda

klinik ve laboratuar bulgular›n hastal›k süresi ile iliﬂkisi. Türk Mikrobiyol Cemiy Derg 1994; 26: 164-9

21. Colmenero JD, Reguera JM, Fernandez-Nebro A, et al. Osteorti-cular complications of brucellosis. Ann Rheum Dis 1991; 50: 23-6 22. Ariza J, Gudiol F, Pallares R, et al. Treatment of human

brucello-sis with doxycycline plus rifampin or doxycycline plus streptomy-cin. Ann Intern Med 1992; 117: 25-30

23. Geyik MF, Gür A, Nas K, et al. Musculoskeletal involvement in brucellosis in different age groups: a study of 195 cases. Swiss Med Wkly 2002; 132: 98-105

24. Koçano¤ullar› O, Yüce A. Spinal ekstradural Brucella apsesi. ‹z-mir Gö¤üs Hastal›klar› Hastanesi Derg 1987; 11(4): 62-4 25. Yücesoy K, Yücesoy M, Yüce A, et al. Vertebral spondylitis due to

Brucella species. J Turk Spinal Surg 1995; 6(2): 73-5

26. Tasova Y, Salto¤lu N, ﬁahin G, Aksu HSZ. Osteoarthricular invol-vement of brucellosis in Turkey. Clin Rheumatol 1999; 18: 214-9 27. Solera J, Lozano E, Martinez-Alfaro E, et al. Brucellar

spondylitis: review of 35 cases and literature survey. Clin Infect Dis 1999; 29: 1440-9

28. Ozaksoy D, Yücesoy K, Yucesoy M, Kovanl›kaya I, Yuce A, Na-deri S. Brucellar spondylitis: MRI findings. Eur Spine J 2001; 10: 529-33

29. Bodur H, Erbay E, Akinci E, Colpan A, Cevik MA, Balaban N. Neurobrucellosis in an endemic area of brucellosis. Scand J Infect Dis 2003; 35(2): 94-7

30. Hall WH. Modern chemotherapy for brucellosis in humans. Rev Infect Dis 1990; 12(6): 1060-99

31. Tülek N, Tuncer Ertem G, ﬁahan S, Tanyel E. Brusellozlu has-talarda farkl› tedavi kombinasyonlar›na ba¤l› yan etkilerin ir-delenmesi. Klimik Derg 2004; 17(3): 205-8