GiRifi
Nokardiyoz, Nocardia cinsi bakterilerin neden oldu-¤u ve nadiren hayat› tehdit edebilen f›rsatç› bir in-feksiyondur. Nocardia cinsinde do¤ada yayg›n, ço¤u toprakta-bitkilerde-suda saprofit, baz›s› organizmada lokalize veya yay›labilen infeksi-yonlara neden olan mikroorganizmalar bulunur. Genel özellikleri bak›-m›ndan Nocardia’lar, dallanan, filamanl› mikroorga-nizmalar olup, baz› türleri çomak veya kok görünü-münü veren parçalara ayr›l›rlar. Gram pozitiftirler. Baz› türleri belirli üreme evrelerinde aside dirençli (Nocardia asteroides) boyan›rken, di¤er bir k›sm› bu özelli¤i tafl›maz. Genellikle aerop fakat yavafl üreyen mikroorganizmalard›r (1,2,3). Adi besiyerle-rinde ve özellikle 30ºC de iyi ürerler. Üredikleri be-siyerlerinde rutubetli topra¤a benzer koku olufltur-malar› tipiktir.
Mikroorganizman›n inhalasyonu ve primer olarak akci¤erlerde üremesi ya da deriye inokülasyonu so-nucu insanda infeksiyon geliflir. ‹nfeksiyon genelde kronik iken, fulminan da olabilir (1,4). Toprakta yay-g›n olarak bulunan N. asteroides insanlarda daha çok
sistemik ve k›smen lokalize miçetoma fleklinde infek-siyonlar meydana getirir (4). Sistemik nokardiyoz, immunsuprese hastalarda s›kl›kla görülebilen bir has-tal›k olup, özellikle inhalasyon yolu ile geliflen akci-¤er nokardiyozu en çok görülen fleklidir (5,6). N. as-teroides’in oluflturdu¤u sistemik infeksiyonlarda özel-likle akci¤er ve plevrada yalanc› tuberküloz görünü-münde lezyonlar oluflur.
Mikroorganizman›n hematojen yay›lmas› ile beyin ve meninkslerde infeksiyon geliflebilir (1,7). Bu nedenle hem solunum sistemi hem de merkezi sinir sistemi tu-tulumu olan kronik hastalarda özellikle de abse for-masyonu varsa nokardiyoz düflünülmelidir (5,8). Nokardiyoz’da etken; %90 olas›l›kla N. asteroidestir. Nadiren N. brasiliensis, N. caviae, N. trasualensis, N. farsinica, N. nova gibi di¤er türler de etken olabilir. Bununla birlikte, N. asteroides’in oluflturdu¤u infek-siyonlar s›kl›kla renal ya da kardiyak transplantasyon geçiren immunsuprese hastalarda görülür (8-13). Nocardia infeksiyonlar› primer olarak süpüratif olup, nekroz ve abse formasyonu ile birlikte
gelifle-Nocardia asteroides’in Etken Oldu¤u Bir Akci¤er
‹nfeksi-yonu Olgusu(*)
Meral BÜLÜÇ (**), Betigül ÖNGEN (**), Nezahat GÜRLER (**)
(*)XXX. Türk Mikrobiyoloji Kongresi’nde (30 Eylül - 5 Ekim 2002, Antalya) sunulmufltur. (**) ‹.Ü. ‹stanbul T›p Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, ‹stanbul
ÖZET
Uzun süreli kortikosteroid kullan›m›na ba¤l› akci¤er nokardiyozu geliflen 55 yafl›nda bir erkek hasta sunulmufltur. Anahtar kelimeler: Nocardia asteroides, akci¤er nokardiyozu
SUMMARY
A Pulmonary Infection Case due to Nocardia asteroides
A 55 year old male with pulmonary nocardiosis according to using of long time cortcostieroid was represented. Key words: Nocardia asteroides, pulmonary nocardiosis
bilir. Erkeklerde insidans daha yüksektir. Pnömonik süreç daha s›k görülmesine ra¤men, sporotrikoza benzer lenfogranülomatöz infeksiyon da geliflebilir (8).
Nocardia cinsinden bakterilerle infeksiyonlara s›k rastlanmad›¤› ve özellikle de plevral s›v›dan izolas-yonu seyrek oldu¤u için söz konusu olgunun burada bildirilmesi uygun görülmüfltür.
OLGU:
55 yafl›nda, fliddetli bafla¤r›s› flikayeti ile özel bir has-taneye baflvuran erkek hastada; sa¤ oksipitalde he-morajik alanlar içeren infarkt saptanm›flt›r. Sol ho-monim hemianopsi ve sol hemiparezi geliflen hasta-ya “serebrovaskuler hastal›k” öntan›s› ile yüksek doz steroid bafllanm›flt›r. Daha sonra atefl ve yan a¤r›s› fli-kayetleri ile fakültemiz Gö¤üs Hastal›klar› Anabilim Dal›’na baflvuran hastan›n çekilen PA akci¤er grafi-sinde sa¤ 2/3 alt zonda infiltrasyon, toraks BT’grafi-sinde ise lokalize s›v› görülmüfl ve hastadan al›nan plevral s›v› laboratuvar›m›za gönderilmifltir.
Hastan›n böbrek biopsisinde seyrek global glomeru-loskleroz, ECHO’sunda mitral kapakta hafif dejene-ratif de¤ifliklik, sol ventrikül hipertrofisi ve diyasto-lik disfonksiyon, karaci¤er US’de ise Grade 1 hetosteatoz saptanm›flt›r. MR anjiyografide damar pa-tolojisine rastlanmam›flt›r. Hastadan, bir hafta sonra ikinci kez plevra s›v›s› gönderilmifl, her iki örnekte de Nocardia cinsi bakteriler izole edilmifltir. Hastan›n genel durumu iyi ve atefli yoktu. Yaklafl›k bir ayd›r kortikosteroid ve 10 gündür TMP-SMX te-davisi almaktayd›. Tedaviye yan›t al›nmas› üzerine iki hafta sonra taburcu edilen hastan›n son çekilen PA akci¤er grafisinde de infiltrasyonun tamamen ge-riledi¤i gözlenmifltir.
Mikrobiyolojik ‹nceleme: Hastadan al›nan plevra s›-v›s›ndan mikroskopik inceleme için Gram ve Modi-fiye Ehrlich Ziehl Neelsen EZN yöntemleri ile bo-yanmak üzere preparasyon haz›rlanm›flt›r. Kültür için koyun kanl› agar, Schaedler agar, Schaedler buyyon besiyerleri kullan›lm›flt›r. Ayr›ca suflun çe-flitli antibiyotiklere duyarl›l›klar› Kirby-Bauer disk difüzyon yöntemi ile incelenmifltir (1,2,3,7,13). Hastadan al›nan plevra s›v›s›ndan haz›rlanan direkt
Gram preparasyonda az say›da Gram pozitif, dallan-m›fl, ince-uzun çomaklar görülmüfltür. Yap›lan modi-fiye EZN preparasyonda da zay›f aside dirençli bak-teriler görülmüfltür.
Ekim yap›lan kat› besiyerleri 24 saat sonra incelen-di¤inde üreme görülmez iken daha sonraki günlerde tebeflir görünümünde, kuru, beyaz, topra¤a benzer kokusu olan koloniler izlenmifltir. Koloniden yap›lan Gram preparasyonda hifli yap›da Gram pozitif ço-maklar, modifiye EZN preparasyonda ise zay›f asi-de dirençli bakteriler görülmüfltür.
Biyokimyasal özelliklerinin incelenmesi için; kar-bonhidrat kullan›mlar› (glikoz, laktoz, maltoz, man-nitol, sakkaroz), üreli jeloza etki, hippurat hidrolizi, eskülin hidrolizi, kazein ve tirozini parçalamalar› araflt›r›lm›fl (1,7,13) ve sufl N. asteroides olarak iden-tifiye edilmifltir (Tablo 1).
Antibiyotik duyarl›k deneyinde suflun ampisilin, se-fepim, imipenem, meropenem, gentamisin, tobrami-sin, netilmitobrami-sin, amikatobrami-sin, ofloksasin ve kotrimoksa-zole duyarl›; penisilin, sefazolin, eritromisin, klinda-misin ve rifampisine dirençli oldu¤u saptanm›flt›r.
Tablo 1. ‹zole Edilen Suflun Biyokimyasal Özellikleri: Glikoz (+) Laktoz ( - ) Maltoz ( - ) Mannitol ( - ) Sakkaroz ( - ) Üreaz (+) Eskülin (+) Hippurat hidrolizi ( - ) Kazein (20 ve 37 ºC’de) ( - ) Tirozin (20 ve 37 ºC’de) ( - ) TARTIfiMA
Nokardiyoz, ender görülen, primer akci¤er infeksi-yonu sonras› bakteriyemi ile birçok organ ve dokuda apse oluflturan, f›rsatç›, toprak kaynakl› Actinomyce-tes ailesinden Nocardia türlerinin neden oldu¤u ek-zojen bir infeksiyondur. Nocardia cinsi bakteriler do¤ada, toprakta, suda, bitkilerde ve hayvanlar›n G‹S’inde, orofarinks ve derilerinde de bulunabilir (8,14). Bunlar,insanda solunum yollar›ndan,daha az s›kl›kla deriden girerek yerel ya da yayg›n
infeksi-yonlar oluflturabilen aerop (Actinomyces)’lerdir (15).
Kahn ve ark.(16) 77 yafl›nda Diabetes mellituslu bir hastada kutanöz N. asteroides infeksiyonu saptam›fl-lard›r. Schiff ve ark.(17) ise yüzünün sa¤ taraf›na di-kifl at›lan ve topikal antimikrobik kullanan immun yetmezli¤i olmayan 54 yafl›ndaki bir erkek hastada kutanöz N. farcinica infeksiyonu bildirmifllerdir. Ka-s›mo¤lu ve ark.(4) da N.asteroides’in etken oldu¤u bir maduromikoz olgusunu bildirmifllerdir.
F›rsatç› patojen olan bu mikroorganizmalar›n nozo-komiyal infeksiyon etkeni de olabildikleri bildiril-mifltir.Özellikle immunsuprese, renal ya da kardiyak transplantasyon geçirmifl veya HIV’li hastalarda No-kardiya etkenli bir infeksiyon da düflünülmelidir (18-21). Bal ve ark.(22) renal transplantasyon sonras› immun bask› sürecinde akci¤er nokardiyozu geliflen 33 yafl›nda bir erkek hasta bildirmifllerdir.Y›lmaz ve ark.(23) yine böbrek nakilli bir hastada akci¤er, be-yin, testis tutulumu ile karakterize yayg›n N. asteroi-des olgusu saptam›fllard›r. fien ve ark.(21) da böbrek naklinden sonra geliflen bir sistemik nokardiyoz ol-gusu belirlemifllerdir. Marquez ve ark.(20) ise yaz›la-r›nda akut dissemine nokardiyoz geliflen 32 yafl›nda HIV’li bir hastaya olgusu bildirmifllerdir.
Nocardia cinsi bakteriler zaman zaman deri konta-minant› ya da solunum yolu saprofiti olarak da kar-fl›m›za ç›kabilirler. Bazen hafif seyreden farenjit, oti-tis media, bronflit gibi infeksiyonlara da neden olabi-lirler (13). Mikroorganizmalar›n üst solunum yollar›-na kolonizasyonunda baz› haz›rlay›c› faktörlerin rol oynad›¤›na inan›lmaktad›r (Bronfl darl›¤›, bronkosi-lier aktivitenin azalmas› gibi). Ancak bu kiflilerde immunite zay›flamad›¤› sürece hastal›k meydana gelmez. Kiflinin hücresel immunitesini azaltan teda-viler, lenforetiküler neoplazmalar, kronik akci¤er hastal›¤›, glomerulonefrit, Whipple hastal›¤›, Good-Pasture sendromu, Cushing hastal›¤›, siroz, hemok-romatoz, ülseratif kolit, disgammaglobulinemi ve al-kolizm nokardiyoz için haz›rlay›c› faktörlerdir (15-21-25).
Söyletir ve ark.(15) gastrointestinal kanser zeminin-de geliflmifl bir akci¤er nokardiyozu olgusu sapta-m›fllard›r. Dohchin ve ark.(24) ise 54 yafl›nda
Cus-hing Sendrom’lu bir hastada akci¤er nokardiyozu bildirmifllerdir. Apisarnthanarak ve ark.(25) Wal-denstrom makroglobulinemili bir hastada yayg›n N.asteroides infeksiyonuna rastlam›fllard›r. Shimo-kubo ve ark.(26) ise yaz›lar›nda N.asteroides ile Mycobacterium tuberculosis infeksiyonunun birlikte oldu¤u bir olguya yer vermifllerdir.
N. asteroides genellikle primer akci¤er infeksiyonu ve oradan yay›lan dissemine nokardiyoza neden olur. Pulmoner olay subklinik olabilece¤i gibi tüberküloz, mikotik infeksiyon ya da maligniteyi taklit eder tarz-da akut ya tarz-da kronik bronkopulmoner bir olay olarak da gözlenebilir. Dissemine infeksiyonda merkezi si-nir sistemi tutulumu s›k olup, bu olguda infeksiyon akci¤erde s›n›rl› kalm›flt›r (14,15). Oysa Tokbafl ve ark.(27) beyin operasyonu geçiren ve Glioblastoma multiforme tan›s› konulan bir hastada N.asteroides ile oluflan beyin apsesi olgusu bildirmifllerdir. H›zel ve ark.(28) ise Türkiye’deki iç organ tutulumu ile seyreden nokardiyoz olgular›n› araflt›rm›fllar ve son 27 y›lda toplam 27 olgu saptand›¤›n› belirlemifller-dir. Olgularda altta yatan hastal›k olarak en s›k böb-rek nakli bildirilirken, en s›k izole edilen sufl N.aste-roides, en s›k infeksiyonun görüldü¤ü organ ise ak-ci¤erler olarak bulunmufltur. N.asteroides d›fl›nda N. brasiliensis’e ba¤l› nokardiyoz olgular› da gözlen-mifltir. Özyurt ve ark.(29) ile Çetin ve ark.(5) n›n saptad›¤› N.brasiliensis infeksiyonlar› buna örnektir. Nocardia türleri; aerop, hareketsiz, katalaz-pozitif olup lizozime dirençlidirler. Mikroskobik olarak, dallanan flamanlar veya parçalanma e¤ilimleri nede-niyle basil veya kok fleklinde görülebilirler. Gram pozitif olup, ço¤u aside dirençlidir. Ancak aside di-rençlilik zay›ft›r, bu nedenle modifiye Kinyoun (asit-alkol yerine %1’lik sülfirik asit) ile daha iyi boyan›r-lar. Ayr›ca taze kültürlerde aside dirençlilik daha ba-rizken, kültür eskidikçe ve pasajlarda bu özellikleri-ni kaybederler (15). Üreme ›s› aral›klar› geözellikleri-nifl olup %5-10 CO2 üremeyi h›zland›r›r. Kanl› agarda yavafl ürerler. Tüberküloz bakterisi için uygulanan dekon-taminasyon ve konsantrasyon ifllemlerine dayan›kl› olduklar› için Mycobacterium tuberculosis için kul-lan›lan besiyerinde de üreyebilirler. Saf kültür pasaj-lar›nda bile 48 saatte ürerken, hastadan ilk izolas-yonda 4-10 günde, hatta ço¤u kez 2-4 haftada tipik
koloniler olufltururlar. Bu nedenle nokardiyoz flüphe-si varsa laboratuvar uyar›lmal› ve kültürler en az dört hafta inkübe edilmelidir (14).
Tür ayr›m› için sufllar›n çeflitli flekerlere etkilerine, kazein, jelatin, hipoksantin, ksantin, tirozin ve üreyi hidroliz edip etmediklerine, lizozime dirençlerine, parafini karbon kayna¤› olarak kullan›p kullanma-d›klar›na ve hücre duvar› yap›lar›na bak›l›r. Ayr›ca Patrick Boiron ve ark (15) in vitro antibiyotik duyar-l›l›k testlerinin taksonomide yararl› alaca¤›n› ileri sürmüfllerdir. Ancak bizim olgumuzda, antibiyotik duyarl›l›k testi kesin olarak ayr›m› sa¤layamam›flt›r. Üreaz aktivitesi Nocardia’lar›n cins ayr›m›nda temel bir kriter iken, art›k N. asteroides’in %4-30 oran›nda üreaz negatif olabilece¤i bildirilmifltir. Burada bildi-rilen olguda plevra s›v›s›ndan izole edilen suflun ise üreaz aktivitesi pozitif olarak saptanm›flt›r (8,13,20). Nokardiyoz tedavisinde ilk seçenek olarak TMP-SMX düflünülmekle birlikte, dirençli sufllar da olabi-lece¤i hesabedilerek mutlaka duyarl›l›k deneyi ya-p›lmal›d›r (13,17,18).
Sonuç olarak nokardiyoz gittikçe artan s›kl›kla karfl›-m›za ç›kmaktad›r. Özellikle kortikosteroid ya da an-tineoplastik ilaç kullanan immun sistemi zay›flam›fl kiflilerde hastal›k meydana geldi¤inden, erken teflhis ve tedavi mortalite aç›s›ndan önemli olmaktad›r. Ar-ka arAr-kaya incelenen klinik materyalde tipik görünü-mün yinelenmesi e¤er hastan›n klinik durumu da uyumlu ise akla bir nokardiyoz infeksiyonunu getir-meli ve ona göre tedavi yönlendirilgetir-melidir.
KAYNAKLAR:
1. Curry WA: Human nocardiosis a clinical review with selected case reports. Arch Intern Med 140:819 (1980). 2. Frazier AR, Rosenow EC, Roberts GD: Nocardiosis a review of 25 cases occurring during 24 Months. Mayo Clin Proc 50:657 (1975).
3. Schiff TA, McNeil MM, Brown JM: Cutaneous Nocar-dia farcinica Infection in a Nonimmun ocompromised Pa-tient:Case Report and Rev. Clin Infect Dis 16:756 (1993). 4. Kas›mo¤lu Ö, Aktan G, Kocabalkan Selçuki D: No-cardia asteroides’in etken oldu¤u bir maduromikoz olgusu. ‹nfeks Derg 4: 301(1990).
5. Çetin ET, Gürler N, Öz V: Nocardia brasiliensis’in
et-ken oldu¤u bir akci¤er Nokardiyozu vakas›. Türk Mikrobi-yol Cem. Derg, 19:50 (1989).
6. Mc Neil, MM And J M Brown: The medically inpor-tant aerobic actinomycetes: epidemiology and microbio-logy. Clin Microbiol Rev 7:357 (1994).
7. Kahn FW, Gornick CC, Tofte RW: Primary cutaneo-us Nocardia asteroides infection with dissemination. Ame-rican J Med 70:859 (1981).
8. Armstrong D, Choen J: Infect Dis,1th ed. Bölüm 15.15 Mosby, London (1999).
9. Ba¤r›aç›k N, An¤ Ö, Büget E: Bir diabetes mellitus va-kas›nda akci¤er nokardiyozu ve tedavisi. Diabet 2:146(1969).
10. Casas Vara A, Camino Ortiz de Barron X, Fernan-dez Calvo MC, Resano Igal A, Zubillaga Garmendia G: Nocardiosis in 2 immunocompetent patients. An Med In-terna 17:422 (2000).
11. Gaude GS, Hemashettar BM, Bagga AS, Chatterji R: Clinical profile of pulmonary nocardiosis.Indian J Chest Dis Allied Sci 41:153 (1999).
12. Maeno Y, Sando Y, Ubukata M, Maeno T, Tajima S, Hosono T ,Sa M, Tsukagashi M, Suga T, Kurabayashi M, Naga-i R:Pulmonary nocardNaga-iosNaga-is durNaga-ing Naga-immunosuppresNaga-ive the-rapy for idiopathic pulmonary fibrosis. Respirology 5 :393 (2000).
13. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R: Mandell, Douglas and Bennet’s Principles and Practice of Infectious Disea-ses, 5th ed. p:2637 Churchill Livingstone,New York (2000).
14. Akgün Y, Willke – Topçu A, Söyletir G, Do¤anay M: Aktinomikoz ve Nokardiyoz. ‹nfeksiyon Hastal›klar›. s.454 Nobel T›p Kitabevi, ‹stanbul (1996).
15. Söyletir G, Çelikel T, Can A, Ener B, Johansson C :Bir akci¤er nokardiyozu olgusu. Türk Mikrobiyol Cem Derg 19: 42(1989).
16. Kahn F, Gornick C, Tofte R : Primary Cutaneous No-cardia asteroides Iinfection with dissemination. Am J Med 70:859 (1981).
17. Schiff AT, McNeil M, Brown MJ: Cutaneous Nocar-dia farcinica Infection in a immunocompromised patient. Clin Infect Dis: 756 (1993)
18. Baracco GJ,Dickinson GM: Pulmonary Nocardiosis. Curr Infect Dis Rep 3:286 (2001).
19. Laurent F, Mick V, Boiron P: Nocardia infections; clinical and biological aspects. Ann Biol Clin(Paris)
57:545 (1999).
20. Marquez Diaz F, Soto Ramirez LE, Sifuentes Osor-nio J: Nocardiosis in patients with HIV infection. AIDS Patient Care STDS 12:825 (1998).
21. fien S, Hilmio¤lu S, Veral A, Duman A, Say›ner A, Hoflcoflkun A: Böbrek nakli sonras› geliflen bir sistemik Nokardiyoz olgusu. ‹nfeks Derg 14: 139 (2000).
22. Bal Ç, Altun B, Keskin D, Ayd›n AE, An¤ Ö: ‹mmun bask›l› hastada akci¤er nocardiyozu. ‹nfeks Derg 9 :225 (1995).
23. Y›lmaz F, H›zel K, Ça¤lar K, Aktafl F, Kufltimur S: Böbrek nakilli bir hastada yayg›n N. asteroides infeksiyo-nu. Dokuzuncu Türk Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Kongresi Program ve Özet Kitab› (1999). 24. Dohchin A, Sato M, Yamanaka H, Takahashi T, Su-zuki J, Yamagu E, Kawakami Y: Pulmonary nocardiosis associated with Cushing’s Syndrome. Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi 37:125 (1999).
25. Apisarnthanarak A, Razavi B, Bailey T: Dissemina-ted Nocardia asteroides presenting as pulmonary nocasea-ting granulomas in a patient with Waldenstrom Macroglo-bulinemia.
26. Shimokubo T, Ashitani J, Ihi T, Higa T, Kumamoto K: A case of mixed infection by Nocardia asteroides and Mycobacterium tuberculosis; Nihon Kokyuki Gakka-i ZasshGakka-i 40:703 (2002).
27. Tokbafl G, Tokbafl A, Bilgehan H, Hilmio¤lu S, Ta-ner ‹, Oktar N: Nocardia asteroides ile oluflan beyin abse-si olgusu. ‹nfeks Derg 6 : 145 (1992).
28. H›zel K, Ça¤lar K, Y›lmaz F: Türkiye’de iç organ ve beyin tutulumuyla seyreden nokardiyoz olgular›. Flora 7 : 28 (2002).
29. Özyurt M, Y›ld›ran fiT, Mas R, Güney Ç, Aydo¤an H, Baflustao¤lu A: Hepatoselüler karsinomal› bir hastada nokardiyoz. Flora 5 : 204 (2000).
