Pelvis taşlarında açık operasyon ve perkütan nefrolitotomi yönteminin karşılaştırılması

Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 4, Say› 4, 2008 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 4, Number 4, 2008

156

Araflt›rmalar / Researches

Pelvis Tafllar›nda Aç›k Operasyon ve

Perkütan Nefrolitotomi Yönteminin

Karfl›laflt›r›lmas›

Volkan Tu¤cu, Fuat Ernis Su, Ekrem Güner, Ali ‹hsan Taflç› Bak›rköy Dr. Sadi Konuk E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Üroloji Klini¤i, ‹stanbul

ÖZET

Pelvis tafllar›nda aç›k operasyon ve perkütan nefrolitotomi yönteminin karfl›laflt›r›lmas›

Amaç: Pelvis renalis (PR) tafl› nedeniyle klini¤imizde perkütan nefrolitotomi (PNL) ve pyelolitotomi uygulanan vakalar›n sonuçlar›n› retros-pektif olarak karfl›laflt›rmak.

Gereç ve Yöntem: Aral›k 2004-Haziran 2006 tarihleri aras›nda 60 hastaya PR tafl› nedeniyle PNL ve Ocak 2005-A¤ustos 2006 tarihleri ara-s›nda 46 hastaya piyelolitotomi yap›ld›. Perkütan giriflim C kollu floroskopi alt›nda hastaya pron pozisyonu verilerek yap›ld›. Piyelolitotomi yap›lan hastalarda, subkostal flank yaklafl›mla gerçeklefltirildi.

Bulgular: Ortalama yafl PNL grubunda 44±11 y›l ve piyelolitotomi grubunda 42±8 y›ld›. PNL grubunda ortalama operasyon süresi 140.6 da-kikayd›. Tafls›zl›k oran› %93.33 oldu; 4mm’den küçük rezidiv tafllar klinik olarak önemsiz kabul edildi¤inde %98.33 oldu¤u görüldü. Preop-postop Hb fark› 1.34 gr/dl, hematokrit fark› 4.22 oldu. Üç (%5) hastaya erken dönemde kan transfüzyonu yap›ld›. Bir hastada Preop-postop 39.5°C üzerinde atefl geliflti. Piyelolitotomi grubunda ortalama operasyon süresi 165.3 dakikayd›. Tafls›zl›k oran› %100 idi. Preop-postop Hb fark› 1.17 gr/dl; hematokrit fark› 3.42 oldu. ‹ki (%4,35) hastaya erken dönemde kan transfüzyonu yap›ld›. Ondokuz hastaya double-j kateter ta-k›ld›. PNL grubunda ortalama nefrostomi kal›fl süresi 2.30 gün, ortalama hastanede kal›fl süresi 3.50 gün idi. Piyelolitotomi grubunda orta-lama dren kal›fl süresi 3.45 gün, ortaorta-lama hastanede kal›fl süresi 5.20 gündü.

Sonuç: Aç›k cerrahinin klasik endikasyonu de¤iflmifltir ve bu yöntem sadece zor olgular için kullan›lmaya bafllanm›flt›r. Elde etti¤imiz so-nuçlar, PNL’nin böbrek tafllar›n›n giriflimsel tedavisinde baflar›l› oldu¤unu göstermektedir.

Anahtar kelimeler: Pelvis tafl›, PNL, piyelolitotomi

ABSTRACT

Comparison of pyelolithotomy and percutaneous nephrolithotomy in patients with pelvis renalis calculi

Objective: To compare, retrospectively, results of cases undergoing pyelolithotomy and percutaneous nephrolithotomy (PNL) for pelvis renalis (PR) calculi in our clinic.

Materials and Methods: Sixty patients had undergone PNL between December 2004-June 2006 and 46 patients undergone pyelolithotomy between January 2005-August 2006 for PR calculi. Percutaneous intervention was performed under C-armed flouroscopy on patients in prone position. A subcostal flank approach was used for pyelolithotomy.

Results: Mean age was 44±11 and 42±8 years for PNL and pyelolithotomy groups, respectively. Mean operative time was 140.6 minutes in PNL group. Stone-free rate was 93.33% and when residual fragments<4mm accepted clinically insignificant increased to 98.33% in PNL group. Differences between pre and postoperative hemoglobin and hematocrit were 1.34 gr/dl and 4.22, respectively. Blood transfusion required in 3 (5%) patients during early postoperative period. A postoperative fever of 39.5°C occured in one patient. Mean operative time was 165.3 minutes in pyelolithotomy group. Stone-free rate was 100%. Differences between pre and postoperative hemoglobin and hematocrit were 1.17 gr/dl and 3.42, respectively. Blood transfusion during early postoperative period required in 2 (4.35%) patients. A double-j catheter was inserted in 19 patients. Mean duration for nephrostomy removal and mean hospital stay in PNL group were 2.30 and 3.50 days, respectively. Mean duration for drain removal and mean hospital stay in pyelolithotomy group were 3.45 and 5.20 days, respectively.

Conclusion: Indications of open stone surgery have been changed and it became to be used only for difficult cases. Our results show that PNL is successful in treatment of PR calculi.

Key words: Pelvis renalis calculi, PNL, pyelolithotomy Bak›rköy T›p Dergisi 2008;4:156-159

G‹R‹fi

P

‹lk defa Fernström ve Johannson taraf›ndan 1976 y›l›nda böbrek tafl›na müdahale amac› ile nefrostomi trakt›n›n kullan›lmas›yla bafllayan perkütan nefrolitotomi ameli-yatlar›, 70’li y›llar›n sonlar›na do¤ru ABD ve Almanya’da denenmeye bafllanm›flt›r. Perkütan nefrolitotomi giriflim-leri, hastanede daha k›sa kal›fl süresi, daha düflük tedavi maliyeti ve hastalar›n gündelik hayat›na daha erken dö-nebilmelerine olanak tan›mas› gibi nedenlerle günümüz-de aç›k tafl cerrahisinin büyük ölçügünümüz-de yerini alm›fl ve uy-gulamadaki yerini %2-5’lere kadar düflmesine neden ol-Yaz›flma adresi / Address reprint requests to: Dr. Fuat Ernis Su

Bak›rköy Dr. Sadi Konuk EAH, Üroloji Klini¤i, ‹stanbul Telefon / Phone: +90-505-450-6891

Elektronik posta adresi / E-mail address: drernissu@yahoo.de Gelifl tarihi / Date of receipt: 12 Ekim 2008 / October 12, 2008 Kabul tarihi / Date of acceptance: 15 Aral›k 2008 / December 15, 2008

V. Tu¤cu, F. E. Su, E. Güner, A. ‹. Taflç›

Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 4, Say› 4, 2008 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 4, Number 4, 2008 157

mufltur (3,4). Aç›k cerrahide bugünkü endikasyonlar; bü-yük staghorn tafllar, toplay›c› sistemdeki kompleks tafl-lar, morbid obezite veya tafl›n yerleflti¤i renal ünite fonk-siyonunun zay›f olmas›d›r.

Bu çal›flman›n amac›, böbrek izole pelvis tafl› tedavisi için klini¤imizde uygulanan PNL ve aç›k cerrahi yöntem-lerinin operasyon süresi, hastanede kal›fl süresi ve tafls›z-l›k oranlar› aç›s›ndan retrospektif olarak inceleyerek so-nuçlar› karfl›laflt›rmakt›r.

GEREÇ VE YÖNTEM

Aral›k 2004-Haziran 2006 tarihleri aras›nda pelvis tafl› olan yafl ortalamas› 44±11 (16-68) olan 25 erkek, 35 ka-d›n toplam 60 hastaya PCNL operasyonu, Ocak 2005-A¤ustos 2006 tarihleri aras›nda yafl ortalamas› 42±8 (16-72) 28 erkek 18 kad›n toplam 46 hastaya pyelolitotomi operasyonu uyguland›. ‹fllem PNL yap›lan 60 olguda tek seans olmak üzere 28 sol, 32 sa¤ renal üniteye, piyeloli-totomi yap›lan 46 olguda 23 sa¤ ve 23 sol renal üniteye yap›ld›.

Abdominal ultrasonografi (US) ve/veya bilgisayarl› to-mografi (BT) ile de¤erlendirme sonras› pelvis tafl› tan›s› konulan bir grup hastaya perkütan nefrolitotomi (PNL) ve di¤er gruba aç›k cerrahi yöntemi uyguland›. Hastalara operasyon öncesi idrar analizi, hemogram, biyokimya ve hemostaz parametreleri (PT, PT INR, aPTT), üriner sistem USG, düz üriner sistem grafisi (DÜS), intravenöz piyelog-rafi (‹VP) tetkikleri yap›ld›. Tetkikler s›ras›nda enfeksiyon belirlenen hastalar›n operasyonlar› enfeksiyon tedavisi sonras›na ertelendi ve bu hastalara antibiyotik tedavisi uyguland›. Hastalara operasyon sabah› profilaktik olarak 1. kuflak sefalosporin 1gr, 2x1 iv baflland› ve ameliyat sonras› PNL uygulanan hastalarda nefrostomi tüpü çeki-lene kadar; aç›k operasyon yap›lan hastalarda drenleri çekilene dek devam edildi. Postop 1.gün DÜS grafisi ile her iki gruptaki hastalar rezidü tafl yönünden de¤erlen-dirildi. PNL uygulananlarda 48 saat sonra antegrad piye-lografi çekilerek rezidü tafl ve opak maddenin sorunsuz-ca üreter ve mesaneye geçifli izlendikten sonra nefrosto-mi tüpü çekildi.

Teknik

Operasyonlar genel anestezi alt›nda yap›ld›. Hastalara preoperatif 1 gr sefazolin sodyum intravenöz yolla profi-laktik olarak uyguland›. PNL yöntemi uygulanan

hastala-ra litotomi pozisyonu verilerek 20 F sistoskop yard›m› ile 4 F üreter kateterinin PNL uygulanacak taraftaki üretere yerlefltirilmesiyle baflland›. Hastaya idrar sondas› tak›ld› ve katater sondaya tespit edildi. Takiben hastaya yüzüs-tü pozisyon verildi. Yap›lan yüzüs-tüm ifllemler ürolojik masada (Modularis Uro, Siemens) yap›ld›. Opere edilecek olan tafl-l› böbrek, C-kollu floroskopi (Sire Mobil Compact, Sie-mens) alt›nda lokalize edildi ve cilt-böbrek-tafl mesafele-ri ölçülüp ‹VP, BT ve USG görüntülemesafele-rinden de yararlana-rak oluflturulmas› planlanan perkütan yol ve komflu or-ganlar›n iliflkisi incelendi. Hastan›n silinip örtülmesini ta-kiben üreter kateterinden verilen radyoopak madde ile asendan piyelografi ile toplay›c› sistem anatomisi ortaya kondu ve 18 G perkütan girifl i¤nesi ile istenilen kaliks grubuna girifl yap›ld›. Multiplanar C-kollu floroskopun yard›m› ile i¤nenin yerleflimi 3 boyutlu incelendi ve i¤ne-den toplay›c› sisteme k›lavuz tel (sensor guide) yerleflti-rildi. Filiform dilatatörlerle k›lavuz tel üzerinden dilatas-yon sa¤land›, 10 F çift lümenli kateter (dual lümen kate-ter) arac›l›¤›yla ikinci k›lavuz tel gönderildi. K›lavuz telle-rin mümkün oldukça üretere geçmesine özen gösterildi. Oluflturulan yol, 12 veya 14 F’e kadar dilate edildikten sonra, k›lavuz tellerden birinin üzerinden balon dilatatör ilerletildi. Balon 18 atm bas›nca ulafl›ncaya kadar fliflirildi (leveen inflator) ve 30 F k›l›f (30 F amplatz renal sheat) balon üzerinden yerlefltirildi. Tüm aflamalar floroskopi al-t›nda gerçeklefltirildi. Yerlefltirilen 30 F k›l›f içinden, 26 F, 25 cm rigid nefroskopla (Storz) böbrek toplay›c› sistemi-ne girildi. Tafllar, pnömatik litotriptörle (vibrolith, elmed) parçalan›p, tutucu forsepsle d›flar› al›nd›. Gerekti¤inde böbre¤e birden fazla girifl yap›ld› ve yol oluflturuldu. ‹fl-lem sonunda tüm hastalara 14 F nefrostomi tüpü konul-du, sistemin bütünlü¤ü ve tüpün yerleflimi nefrostomi tüpünden opak madde verilerek çekilen floroskopik gö-rüntülerle belirlendi.

Piyelolitotomi uygulanan hastalarda, subkostal flank yaklafl›m esas al›nd›. Hasta masaya lateral dekübit pozis-yonda, ameliyat edilecek taraf yukar›da olacak flekilde yerlefltirildi ve sabitlendi. Masa fleksiyona getirilerek ili-ak kanat ile kostalar aras› boflluk aç›ld›. Lombotomi ile katlar geçilerek retroperitona ulafl›ld›. Üreter bulunarak ask›ya al›nd›. Pelvise longitudinal kesi yap›larak pelvis tafllar› forseps yard›m› ile ç›kart›ld›. Pelvis, bas›nçl› serum fizyolojik ile irrige edilerek küçük partiküllerden ar›nd›r›l-d›. Pelvis 4/0 vicryl ile sürekli olarak kapat›lar›nd›r›l-d›. Kanama kontrolünü takiben loja bir adet dren konarak katlar anatomisine uygun olarak kapat›ld›.

Pelvis tafllar›nda aç›k operasyon ve perkütan nefrolitotomi yönteminin karfl›laflt›r›lmas›

Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 4, Say› 4, 2008 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 4, Number 4, 2008

158

BULGULAR

PNL operasyonlar›, ortalama 140.6 (65-180) dakika sürdü. Tafls›zl›k oran›n›n 56/60 (%93.33); 4mm’den küçük rezidü tafllar klinik olarak önemsiz kabul edildi¤inde ise 59/60 (%98.33) oldu¤u görüldü. Hemodinamik aç›dan hastalar›m›zda ciddi problemle karfl›lafl›lmad›. Preop-pos-top Hb fark› 1.34 gr/dl, hematokrit fark› 4.22 oldu. Üç has-taya (%5) erken dönemde kan transfizyonu yap›ld›. Bir hastada postop 39.5°C üzerinde atefl geliflti. Hastadan kan kültürü al›narak kültür sonucuna göre antibiyotera-pi düzenlendi. Hastan›n genel durumu düzeldikten sonra postop 5. gün sorunsuz taburcu edildi. Piyelolitotomi operasyonlar› ortalama 165.3 (120-210) dakika sürdü. Tafls›zl›k oran› pelvis tafllar›nda 100% oldu. Preop – pos-top Hb fark›: 1.17 gr/dl ; hematokrit fark›: 3.42 oldu. ‹ki hastaya (%4.35) erken dönemde kan transfüzyonu yap›l-d›. On dokuz hastaya double J kateteri tak›lyap›l-d›. Atefl prob-lemi izlenmedi. PNL uygulanan hastalar›m›z›n nefrostomi kal›fl süresi ortalama 2.30 gün, hastanede kal›fl süresi or-talama 3.50 gün; piyelolitotomi uygulanan hastalar›n dren kal›fl süresi ortalama 3.45 gün, hastanede kal›fl sü-resi ortalama 5.20 gün oldu¤u görüldü. Hastalar›n 6’s›nda drenler 7 gün çal›flt›.

TARTIfiMA

Böbrek tafllar›nda noninvaziv yöntemlerden sonuç al›namad›¤› durumda cerrahi tedavi düflünülmelidir. Bü-yük multiple böbrek tafllar›, dilate toplay›c› sistem, 1 cm’i aflan alt kaliks tafllar›, üreteropelvik darl›¤a efllik eden tafllar, 2cm’i aflan tafllar ve staghorn tafllar cerrahi tedavi gerektiren tafl hastal›¤› grubunu oluflturmaktad›r (5). PNL tafl cerrahisinde ilk yöntem olarak önerilmektedir.

PNL’de bildirilen yüksek baflar› oranlar› tafl›n boyutu, yerleflimi, yap›s›, böbrek anatomisi ile iliflkilidir. Linge-man ve arkadafllar›, boyutu 1-3 cm aras›nda de¤iflen tafl-larda %88-91 baflar› bildirirken, tafl boyutu 3 cm’den faz-la ofaz-lanfaz-larda bu oran›n %75’e düflebildi¤i belirtilmifltir (6). PNL s›ras›nda fragmante edilen parçalar özellikle büyük tafllarda ve ileri derece hidronefroz varl›¤›nda kolayl›kla da¤›labilmektedir. Bunlar›n bulunmas›nda ›srarl› tutum ve fleksibl nefroskop kullan›m› baflar›y› artt›rabilir (7). Ekstrakorporeal flok dalga litotripsi (ESWL) ile fragmente edilmifl tafllar da PNL için bir baflka sorun teflkil edebil-mektedir. Bu olgularda fragmante tafllar›n mukozaya ya-p›flmas› ve toplay›c› sistemde anatomik deformasyonlar

PNL ifllemini etkiliyebilir ancak bu faktörlerin tecrübeli ellerde baflar›y› etkilemedi¤i bildirilmektedir. ‹zole böb-rek pelvis tafllar›nda PNL yöntemi ile baflar› oran›n›n %83-100 aras›nda de¤iflebildi¤i görülmektedir. Çal›flma-m›zda pelvis tafllar›ndaki baflar› oran›m›z›n %100 oldu¤u-nu gördük.

Minimal invaziv yaklafl›mlar›n geçerli oldu¤u günü-müzde, aç›k operasyonlara nadiren ihtiyaç duyulmaktad›r. Paik ve arkadafllar›n›n (8) raporunda böbrek tafllar›n›n te-davisinde aç›k tafl cerrahisi oranlar›n›n %5; PNL oran›n›n %5, Tubingen Üniversitesinden Bichler ve arkadafllar›n›n (9) çal›flmas›nda aç›k tafl cerrahisi oranlar›n›n %2.7 buna karfl›n PNL ve URS operasyonlar›n›n oranlar›n›n %22 oldu-¤u ve Mayo Klinik’ten Boyle ve arkadafllar›n›n (10) aç›k cer-rahi oran›n›n %2 , PNL oran›n›n %15 oldu¤u belirtilmifltir.

Tecrübeli ellerde bile, PNL hastalar›n›n %1.1-7'sinde majör komplikasyonlar görülebilir. Minör komplikasyon-lar ise hastakomplikasyon-lar›n %15-25'inde geliflir. %1-10 oran›nda gö-rülen, transfüzyon gerektiren kanama en önemli komp-likasyondur. Arteriovenöz fistül ya da psödoanevrizma-dan kaynaklanan ve acil embolizasyon gerektiren kana-ma hastalar›n›n %0.5'inden az›nda görülür (11,12). Di¤er komplikasyonlar olarak, hastalar›n %0.3-2.5'inde sepsis, %5'ten az›nda komflu organ yaralanmas› ve intraperito-nel ekstravazasyon, %5'ten az›nda baflar›s›z girifl ve %2'sinden az›nda böbrek pelvisi ve üreter y›rt›lmas› gö-rülür. Aç›k cerrahiye geçifl nadiren görülür ve genellikle PNL ile ilk deneyimlerde gereksinim duyulur. E¤er orga-nomegali yoksa, PNL ile dalak ve karaci¤erin yaralanma-s› nadir görülen bir durumdur. Dala¤›n perfore veya lase-re oldu¤u durumlarda genellikle splenektomiyle sonuç-lanacak derecede kanama meydana gelir ve cerrahi eks-plorasyon gerekir. Karaci¤er yaralanmalar›nda ise tedavi konservatiftir ve nadiren cerrahi eksplorasyon gerekir. PNL için ölüm oran› %0.046 ve %0.3'tür (11,13). Suprakos-tal girifl yap›ld›¤›nda, drenaj gerektiren pnömotoraks, he-motoraks oran› %4-12'dir (14). Klini¤imizde yap›lan PNL operasyonlar›nda pnömotoraks, hemotoraks izlenmedi. Ameliyatlar›n maliyetleri ve hastalar›n hastanede ka-l›fl süreleri ile ilgili olarak Brannen (15) ve Brown'un (16) 1980’lerin ortalar›nda yapt›klar› çal›flmalarda hastalar›n nekahat dönemi süresi ve maliyetinin, PNL uygulanan hastalarda, aç›k operasyon uygulananlara nazaran belir-gin olarak düflük oldu¤u görülmüfltür. Bununla birlikte 2.5 cm'den büyük renal tafllarda Preminger ve arkadafl-lar› (17) maliyetin perkütan giriflimde çok az da olsa aç›k cerrahiden fazla oldu¤u, buna karfl›n nekahat süresinin

V. Tu¤cu, F. E. Su, E. Güner, A. ‹. Taflç›

Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 4, Say› 4, 2008 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 4, Number 4, 2008 159

PNL uygulanan hastalarda belirgin flekilde k›sald›¤›n› izle-mifllerdir. Çal›flmam›zda pelvis tafl› nedeniyle PNL uygu-lanan hastalar›n aç›k tafl operasyonu geçirenlere göre anlaml› olarak daha k›sa hastanede kal›fl sürelerinin ol-du¤u ve dolay›s›yla gündelik hayatlar›na daha k›sa süre-de döndükleri izlenmifltir.

Aç›k cerrahinin klasik endikasyonu de¤iflmifltir ve bu yöntem sadece zor olgular için kullan›lmaya bafllanm›fl-t›r. Günümüzde kabul gören endikasyonlar: Kompleks

tafl yükü, ESWL ya da endoürolojik baflar›s›zl›k, üretero-pelvik bileflke darl›¤› gibi anatomik bozukluklar, infundi-bular stenoz , anterior renal kaliks divertikülünde büyük tafl varl›¤›,non fonksiyone böbrekte tafl varl›¤›, morbid obezite ve efllik eden hastal›klard›r (12).

Elde etti¤imiz sonuçlar, PNL’nin böbrek tafllar›n›n giri-flimsel tedavisinde baflar›l› oldu¤unu göstermektedir . Bu yöntemin ülkemizde daha da yayg›nlaflaca¤›n› düflün-mekteyiz.

KAYNAKLAR

1. Choong S, Whitfield H, Duffy P, et al. The management of pediatric urolithiasis. BJU Int 2000; 86: 857-860.

2. fiahin A, Tekgül S, Erdem E, Ekici S, Hasçiçek M, Kendi S. Percutaneous nephrolithotomy in older children. J Pediatr Surg 2000; 35: 1336-1338.

3. Turgut M, Can C, Yenilmez ve ark: Perkütan nefrolitotomi s›ras›nda ürolo¤un maruz kald›¤› radyasyon miktar›. Üroloji Bül 2004; 15: 55-58. 4. Matlaga BR, Assimos DG. Changing indications of open stone

surgery. Urology 2002; 59: 490-493.

5. Wolf JS Jr, Clayman RV. Percutaneous Nephrostolithotomy. What is its role in 1997? Urol Clin North Am 1997; 24: 43-58.

6. Lingeman JE, Coury TA, Newman DM, et al. Comparison of results and morbidity of percutaneous nephrostolithotomy and extracorporeal shock wave lithotripsy. J Urol 1987; 138: 485-490. 7. Pearle MS, Clayman RV. Outcomes and selection of surgical

therapies of stones in the kidney and ureter. In: Coe FL, Favus MJ, Pak CYC, Parks JH, Preminger GM (Eds). Kidney stones. Medical and surgical management. Philadelphia, Lippincott Williams & and Wilkins, 1995: p. 709-755.

8. Paik ML, Wainstein MA, Spirnak JP, Hampel N, Resnick RN. Current indications for open stone surgery in the treatment of renal and ureteral calculi. J Urol 1998; 159: 374-379.

9. Bichler KH, Lahme S, Strohmaier WL. Indications for open stone remowal of urinary calculi. Urol Int 1997; 59: 102-108.

10. Boyle ET Jr, Segura JW, Patterson DE, et al. The role of open surgery in stone disease. J Urol 1989; 141: 243A.

11. Lee WJ, Smith AD, Cubelli V, et al. Complications of percutaneous nephrolithotomy. AJR Am J Roentgenol 1987; 148: 177-180. 12. Segura JW, Preminger GM, Assimos DG, et al. Nephrolithiasis Clinical

Guidelines Panel summary report on the management of staghorn calculi. The American Urological Association Nephrolithiasis Clinical Guidelines Panel. J Urol 1994; 151: 1648- 1651.

13. Lange EK. Percutaneous nephrostolithotomy and lithotripsy. A multi institutional survey of complications. Radiology 1987; 162-165.

14. Young AT, Hunter DW, Castaneda-ZunigaVR, et al. Percutaneous extraction of urinary calculi: use of intercostal approach. Radiology 1985; 154: 633-638.

15. Brannen GE, Bush WH, Correa RJ, Gibbons RP, Elder JS. Kidney stone removal: percutaneous versus surgical lithotomy. J Urol 1985; 133: 6-12.

16. Brown MW, Carson CC, Dunnick NR, Weinerth JL. Comparison of the costs and morbidity of percutaneous and open flank procedures. J Urol 1986, 135: 1150-1152.

17. Preminger GM, Clayman RV, Hardeman SW, Franklin J, Curry T, Peters PC. Percutaneous nephrolithotomy vs open surgery for renal calculi: a comparative study. JAMA, 1985; 254: 1054-1058.