‹letiflim:Mehmet ‹B‹fi Türkiye Yüksek ‹htisas Hastanesi Gastroenteroloji Klini¤i S›hhiye, Ankara, Türkiye Tel: + 90 312 310 13 20 • Faks: + 90 312 312 21 40 E-mail: ibismehmet@yahoo.com Gastrointestinal sistem cerrahisinde postoperatif anastomoz kaçaklar›na
na-diren rastlanmaktad›r. Bunlar›n reoperasyonu oldukça zor ve riskli bir ifllem-dir. Bu nedenle noninvaziv yöntemlerle tedavi son dönemlerde önem kazan-m›flt›r. Endoskopik tedavi seçenekleri bu amac› karfl›layan en önemli ifllem-lerden biridir. Burada total gastrektomi ve özofagojejunostomi yap›lan bir ol-guda erken anastomoz kaça¤›n›n baflar›l› flekilde endoskopik klip ile tedavisi sunulmufltur.
Anahtar kelimeler: Endoskopi, klip uygulamas›, özofagojejunostomi
Postoperative anastomotic leaks are rare after gastrointestinal system surgery. Their reoperation processes are usually very difficult and risky and as a sult, non-invasive methods for this purpose have gained in importance in re-cent years. Endoscopic treatments are among the most important options for meeting this goal. We describe a case of early postoperative anastomotic le-ak after total gastrectomy with esophagojejunostomy, successfully managed by using endoclips.
Key words: Endoscopy, clip application, esophagojejunostomy
G‹R‹fi
Gastrointestinal sistem cerrahisinde postoperatif anastomoz kaçaklar›na nadiren rastlanmaktad›r ve bunlar›n noninvaziv yöntemlerle tedavisi son dönemlerde oldukça önem kazan-m›flt›r. Endoskopik tedavi seçenekleri bu amaç› karfl›layan en önemli ifllemlerden biridir. Bu ifllemde kullan›lan metalik klipler gastrointestinal endoskopi esnas›nda dokular›n birbi-rine yaklaflt›r›lmas› için gelifltirilmifl yard›mc› araçlard›r ve ilk kez gastrointestinal sistemdeki fokal kanamalar› durdurmak için kullan›lm›flt›r (1-3). Daha sonra fistül ve perforasyonlar› kapatmak için, bir marker olarak, kateter veya stentleri sabit-lemek gibi pek çok alanda kullan›lm›flt›r. Giriflimsel endosko-pik ifllemlere ba¤l› kanama veya perforasyon gibi komplikas-yonlar›n tedavisinde de büyük oranda baflar›l› sonuçlar al›n-m›flt›r (4). Özellikle özofagusa yönelik klip uygulamalar› bu-raya yönelik cerrahi giriflimin oldukça zor olmas›ndan dolay› çok önemli olmufltur (5). Erken postoperatif dönemdeki özo-fagus cerrahisi geçirmifl olan hastalarda bu ifllem daha da önem kazanmaktad›r.
Burada bir hafta önce total gastrektomi ve özofagojejunosto-mi yap›lan bir olguda anastomoz kaça¤›n›n endoskopik yolla tedavisi sunulmufltur.
OLGU
Altm›flbir yafl›nda erkek hasta, 7 gün önce proksimal midede (kardia-korpus aras›nda) saptanan, yaklafl›k 3 cm çapl›, poli-be, frajil, infiltre izlenimi veren lezyonun histolojik
de¤erlen-dirmesinin adenokarsinom olmas› nedeniyle total mide re-zeksiyonu ve özofagojejunostomi yap›lm›fl. Postoperatif erken takiplerde sorunu olmayan hastada, s›v› g›dalarla oral almaya bafllad›ktan sonra oral ald›¤› s›v›n›n loj dreninden geldi¤i fark ediliyor. Bunun üzerine metilen mavisi ile kar›flt›r›lm›fl su içi-rilmesi sonras› bunun loj dreninden gelmesi nedeniyle endos-kopik tedavi için klini¤imize yönlendiriliyor.
Yap›lan üst gastrointestinal sistem endoskopisinde özofagus distalinde; üzerinde sütür materyalleri olan özofagojejunosto-mi hatt› izlendi. Anastomoz hatt›ndan sonraki jejunum ansla-r›n›n devaml›l›¤› normaldi. Anastomoz hatt›nda sütür mater-yalleri aras›nda aç›kl›¤› yaklafl›k 1 cm’lik bir alan vard› (Resim 1). Endoskopla su veya hava verilmesi ile aç›kl›k ancak görül-mekte idi. Bu alana endoskopik yolla her iki mukozal alan› birlefltirecek flekilde metalik klipler (Olympus XH-600-135) uyguland› (Resim 2). Üç gün sonraki kontrolde oral s›v› al›-m›na (klip uygulamas› sonras› 1. günde bafllanm›fl olmas›na) ra¤men loj dreninden s›v› gelifli gözlenmedi. Hastan›n 5 gün izlemde oral s›v› al›m›na devam etti¤i halde loj dreninden ge-len yeni bir s›v› olmamas› üzerinde dreni çekilerek taburcu edildi.
Birinci ay›n sonunda yap›lan kontrolde genel durumu iyi olan hastan›n bu süreçte s›v› ve kat› g›dalar almas›na ra¤men hiç-bir yak›nmas› olmam›flt›r. Taburculu¤u sonras› ilk ay içinde 3 kg kadar kilo al›m› olan hasta takip edilmektedir.
P
Po
osstto
op
pe
erra
attiiff ö
öz
zo
offa
ag
go
ojje
ejju
un
no
osstto
om
mii k
ka
açça
a¤
¤››n
n››n
n e
en
nd
do
ossk
ko
op
piik
k y
yo
olllla
a tte
ed
da
av
viissii
Endoscopic treatment of postoperative esophagojejunostomy leak
Mehmet ‹B‹fi, Erkan PARLAK
Türkiye Yüksek ‹htisas Hastanesi, Gastroenteroloji Klini¤i, Ankara
TARTIfiMA
Günümüzde minimal invaziv giriflimler olarak adland›r›lan yeni yaklafl›mlar ile, en k›sa zamanda hastal›¤›n ortadan kal-d›r›lmas› ve hastan›n erken dönemde günlük hayat›na kavufl-mas› amaçlanmaktad›r. Endoskopik ifllemler bu alanda en ge-nifl yeri kaplayan uygulamalard›r. Özofagusa yönelik giriflim-sel endoskopik ifllemler ile cerrahi olarak baflar›l› olunamayan vakalarda dahi baflar›l› sonuçlar al›nabilmektedir. Kronik özo-fagoperitoneal fistülün birkaç defa baflar›s›z cerrahi giriflim ve endoskopik stent uygulamas›ndan sonra endoskopik klip uy-gulamas› ile kapat›lmas› vakalar› bildirilmifltir (6). Bizim va-kam›zda da cerrahi sonras› geliflen erken dönem anastomoz kaça¤›n›n olmas› nedeniyle buraya yönelik baflar›l› bir endos-kopik klip uygulamas› ile kaçak tamamen kapat›lm›flt›r. Kronik perforasyon veya fistüllerde yara dudaklar›n›n epitelize oldu¤u durumlarda fistül veya perforasyon alan›na yönelik heater veya argon plazma koagülasyonu uygulayarak klip uy-gulanacak alanda epitelizasyonu yeniden bafllatmak gereklidir (6). Bizim vakam›zda erken postoperatif dönemde olunmas› ve anastomoz hatt›n›n birbirine çok yak›n olmas› nedeniyle argon veya heater uygulama ile yeniden epitelizasyonu bafllatmak ge-re¤i olmam›flt›r. Bu nedenle de yara iyileflmesi oldukça k›sa sü-rede olmufl ve 24 saat sonra oral s›v› al›m›na bafllanm›flt›r.
Özofagusun akut perforasyonlar› yaflam› tehdit edicidir. K›sa süre içinde ve tam olarak perforasyon alan›n›n kapat›lmas› visseral aral›¤›n kontaminasyonunu önlemek için çok önem-lidir. Önemli oranda kontaminasyonun olmas› durumunda ise konservatif tedaviler yetersiz olmakta ve cerrahi giriflim gerekmektedir (7).
Bizim vakam›z›n cerrahiye sekonder geliflmifl olmas› ve loj bölgesinde drenin olmas› nedeniyle olas› kontaminasyon ala-n›n› drene etmek mümkündü.
Özofagus perforasyonlar›n›n tedavisinde endoskopik tedavi seçene¤i olarak; fibrin glue, stent, endoklip veya klip ile bir-likte naylon endoloop uygulanabilir. Fibrin glue ilk kez trake-oözofageal fistüllerin tedavisinde kullan›lm›flt›r. Stentler de benzer flekilde cerrahi sonras› fistülleri kapatmak için kulla-n›lm›flt›r (8, 9). Stent ve glue uygulamalar› fistül hatt›n›n epi-telizasyonu nedeniyle kronik perforasyonlarda iyi sonuçlar vermemifltir. Bizim vakam›zda yara a¤›zlar›n›n birbirine yak›n olmas›, cerrahi sonras› erken dönemde olunmas›, stent ve glue uygulamalar›na göre daha yüksek baflar› oranlar›n›n ol-mas› nedeniyle endoklip uygulanm›flt›r.
Endoskopik ifllemlere veya cerrahiye sekonder komplikas-yonlar›n tedavisinde endoskopik tedavi uygulamalar› ilk seçe-nek olarak yerini koruyacakt›r.
Özofagojejunostomi kaça¤› 39
Resim 1. Özofagojejunostomi hatt›nda anastomoz kaça¤› alan› Resim 2. Özofagojejunostomi hatt›na klip uygulamas› sonras› görüntü
KAYNAKLAR
1. Hatashi T, Yonezawa M, Kawabara T. The study on staunch clip for the treatment by endoscopy. Gastroenterol Endosc 1975;17:92-101. 2. Hachisu T. Evalution of endoscopic hemostasis using an improved
clip-ping apparatus. Surg Endosc 1988;2:13-7.
3. Hachisu T, Miyazaki S, Hamaguchi K. Endoskopic clip-marking of lesions using the newly development HX-3L clip. Surg Endosc 1989;3:142-7.
4. Masaki E, Masaaki I, Ttorahiko T et al. New endoscopic technique to clo-se large mucosal defects after endoscopic mucosal reclo-section in patients with gastric mucosal tumors. Digestive Endoscopy 2004;6: 372-5. 5. Cipolletta L, Bianco MA, Rotondano G, et al. Endoscopic clipping of
per-foration following pneumatic dilation of esophagojejunal anastomotic strictures. Endoscopy 2000;32:720-2.
6. Qadeer MA, Dumot JA, Vargo JJ et al. Endoscopic clips for closing esop-hageal perforations: case report and pooled analysis. Gastrointest Endosc 2007;66:605-11.
7. Ohri SK, Liakakos TA, Pathi V, et al. Primary repair of iatrogenic thora-cic esophageal perforation and Boerhaave’s syndrome. Ann Thorac Surg 1993;55: 603-6.
8. Gutierrez San Roman C, Barrios JE, Lluna J, et al. Long-term assessment of the treatment of recurrent tracheoesophageal fistula with fibrin glue associated with diathermy. J Pediatr Surg 2006;41: 1870-3.
9. Messmann H, Schmidbaur W, Jackle J, et al. Endoscopic and surgical management of leakage and mediastinitis after esophageal surgery.Best Pract Res Clin Gastroenterol 2004;18:809-27.
‹B‹fi ve ark. 40
