Gelifl tarihi: 08.04.2005 Kabul tarihi: 14.06.2005
Yaz›flma adresi: Dr. Hüseyin Uyarel. Dumlup›nar Mah., Mand›ra Cad., Volkangül Sok., Recep Nak Apt., No: 28/9, 34710 Fikirtepe, Kad›köy, ‹stanbul.
Tel: 0216 - 565 82 45 Faks: 0216 - 418 33 17 e-posta: uyarel@yahoo.com
Glikoprotein IIb/IIIa blokaj›n›n baflar›l› primer perkütan koroner
giriflim sonras›nda ST-segment gerilemesi üzerine etkisi
The effect of glycoprotein IIb/IIIa inhibition on ST-segment resolution
following successful primary percutaneous coronary interventions
Dr. Hüseyin Uyarel, Dr. ‹smail Erdem, Dr. fiennur Ünal Dayi, Dr. Hülya Kafl›kç›o¤lu,Dr. Zeynep Tartan, Dr. Özgür Akgül, Dr. Dilek fiimflek, Dr. Ahmet Karabulut, Dr. Muhammed Gürdo¤an, Dr. Ertan Ökmen, Dr. Nefle Çam
Dr. Siyami Ersek Gö¤üs Kalp Damar Cerrahisi Merkezi Kardiyoloji Klini¤i, ‹stanbul
Objectives: We evaluated the effect of glycoprotein (GP) IIb/IIIa receptor inhibition on ST-segment resolution in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention (PCI) for acute myocardial infarction (MI). Study design: We retrospectively analyzed 115 patients (96 males, 19 females; mean age 57.7 years; range 39 to 82 years) who presented with ST-segment elevation acute MI and treated within 12 hours with successful primary PCI (TIMI III flow). Of these, a GP IIb/IIIa receptor blocker (tirofiban) was used in 64 patients. The arithmetic sum of ST-segments was obtained in millimeters on electrocardio-grams immediately before angioplasty and after 60 min-utes of TIMI III flow restoration. The difference between the two measurements was accepted as resolution of the sum of ST-segment elevation and expressed as ∆STR. Results: There were no significant differences between the two treatment groups regarding age, gender, cardiovascu-lar risk factors, laboratory parameters, duration from angina onset to emergency service and from door to angioplasty. Patients who received tirofiban had a greater ∆STR than those who did not (7.2±2.8 mm vs 4.2±2.6 mm, respec-tively; p<0.001). A significant and positive correlation was seen between GP IIb/IIIa inhibition and ∆STR (r=0.336, p<0.001). In a multivariate linear regression model including nine variables, GP IIb/IIIa inhibition was found as the only independent determinant of ∆STR (p<0.001).
Conclusion: Glycoprotein IIb/IIIa inhibition helps pre-serve microvascular perfusion in patients with TIMI III flow after primary PCI.
Key words: Angioplasty, transluminal, percutaneous coronary; coronary circulation/drug effects; myocardial infarction/drug therapy; myocardial reperfusion/methods; platelet aggregation inhibitors; platelet glycoprotein GPIIb-IIIa complex.
Amaç: Akut miyokard infarktüsü (M‹) nedeniyle baflar›l› primer perkütan koroner giriflim (PKG) uygulanan hasta-larda glikoprotein (GP) IIb/IIIa reseptör blokaj›n›n ST-seg-ment yükselmesini geriletici etkisi de¤erlendirildi.
Çal›flma plan›: Akut ST-segment yükselmeli M‹ geçiren ve 12 saat içinde baflar›l› primer PKG uygulanan (TIMI III ak›m) 115 hasta (96 erkek, 19 kad›n; ort. yafl 57.7; da¤›-l›m 39-82) geriye dönük olarak de¤erlendirildi. Bir grup hastada GP IIb/IIIa reseptör blokeri (tirofiban) kullan›l›rken (n=64), bir grubunda kullan›lmad› (n=51). Hastalar›n PKG öncesi ve TIMI III ak›m sa¤land›ktan 60 dakika sonraki elektrokardiyografi (EKG) kay›tlar›nda toplam ST-segment yükselme miktarlar› milimetre cinsinden ölçüldü. ‹ki ölçüm aras›ndaki fark toplam ST-segment yükselmesindeki geri-leme olarak kabul edildi ve ∆STG olarak ifade edildi. Bulgular: ‹ki grup aras›nda yafl, cinsiyet, kardiyovas-küler risk faktörleri, laboratuvar de¤erleri, gö¤üs a¤r›s› bafllang›c›-acil ünitesi baflvuru ve kap›-balon süreleri aç›s›ndan anlaml› fark yoktu. GP IIb/IIIa reseptör blo-keri kullan›lan grupta ∆STG daha fazla bulundu (7.2±2.8 mm’ye karfl› 4.2±2.6 mm, p<0.001); ayr›ca, GP IIb/IIIa blokaj› ile ∆STG aras›nda anlaml› do¤rusal ba¤›nt› vard› (r=0.336, p<0.001). Çok de¤iflkenli lineer regresyon analizinde dokuz de¤iflken içinden ∆STG’nin tek ba¤›ms›z belirleyicisinin GP IIb/IIIa blo-kaj› oldu¤u görüldü (p<0.001).
Sonuç: Glikoprotein IIb/IIIa blokaj›n›n, primer PKG son-ras›nda TIMI III ak›m sa¤lanan hastalarda mikrovaskü-ler perfüzyonun korunmas›nda etkili oldu¤u görüldü.
Yeni reperfüzyon stratejileri, akut miyokard in-farktüsü (M‹) geçiren hastalar›n prognozunda önem-li iyileflmeler sa¤lam›flt›r. Bununla birönem-likte, reperfüz-yon tedavileri ile epikardiyal koroner arterde baflar›l› reperfüzyon sa¤lanmas›n›n (TIMI III ak›m) miyokar-d›n korunmas›ndaki yararl› etkisi, no-reflow fenome-ni olarak da bilinen yetersiz doku perfüzyonu taraf›n-dan gölgelenmektedir.[1-3]
Akut ST-segment yükselmeli M‹’de reperfüzyon tedavisinin baflar›s›n› ölçmek için basit ve h›zl› yön-temlere gerek vard›r. Epikardiyal damar›n baflar›l› re-kanalizasyonu tedavi için flart olmakla birlikte, mik-rovasküler düzeydeki ak›m da, hastan›n prognozunu belirleyen önemli bir di¤er faktördür. ST-segment de-¤ifliklikleri, epikardiyal ak›mdan çok miyokardiyal beslenmeyi göstermekte ve koroner anjiyografinin tek bafl›na sa¤lad›¤›ndan daha fazla prognostik bilgi vermektedir.[4-6] ST-segment yükselmesinin gerileme
derecesi ve bunun mortalite ile iliflkisi güçlü ve uyumlu bir flekilde ortaya konmufltur.[7]
Çal›flmalarda, ∆STG hem fibrinolitik tedavi hem de primer perkü-tan koroner giriflim (PKG) sonras›nda infarktüs bü-yüklü¤ü, sol ventrikül (SV) boyutlar›, epikardiyal da-mar aç›kl›¤› ve mortaliteyi öngörmede kullan›lm›fl-t›r.[3,7-10] Gibson[11] yazd›¤› bir makalede flunu
belirt-mifltir. “Tan›sal yöntemlerin bafldöndürücü bir flekil-de geliflti¤i günümüzflekil-de, elektrokardiyografi gibi kul-lan›fll›, basit, invaziv olmayan, kolayl›kla tekrarlana-bilir ve ucuz bir yöntem olmas› ne güzel!’’
No-reflow fenomeninin gelifliminden sorumlu mekanizma tam olarak bilinmemektedir ve muhte-melen çok faktörlüdür. Trombositlerin, bu fenomenin oluflumunda önemli bir rol oynad›¤› düflünülmekte-dir.[12] Bununla birlikte, epikardiyal tromboz ve
em-bolizasyondan ba¤›ms›z olarak reperfüzyon hasar›n-da trombositlerin rolü tart›flmal›d›r. Benzer flekilde, glikoprotein (GP) IIb/IIIa reseptör blokaj›n›n, PKG’den sonra yeniden t›kanma oran›nda azalma ve akut koroner sendromlarda TIMI III ak›m sa¤lamada etkili oldu¤u bilinmekle birlikte, koroner reperfüz-yon sonras› mikrovasküler yatakta ak›m› sa¤lamada etkisi konusunda bilgiler yetersizdir.[13,14]
Bu çal›flmada, elektrokardiyografi (EKG) gibi basit bir yöntemle GP IIb/IIIa blokaj›n›n, miyokard perfüz-yonunu belirleyen ST-segment gerilemesine ve klinik olaylara etkisi, akut M‹ ile ilk kez gelen ve baflar›l› pri-mer PKG uygulanan hastalarda de¤erlendirildi.
HASTALAR VE YÖNTEMLER
Hasta seçimi. ‹lk kez akut M‹ geçiren ve hastane-miz kateter laboratuvar›nda Aral›k 2004-fiubat 2005
tarihleri aras›nda primer PKG uygulanan ard›fl›k 167 hasta geriye dönük olarak incelendi. Hastalar flu öl-çütlerle de¤erlendirmeye al›nd›: (i) ≤12 saat süren akut M‹ ile uyumlu semptomlar; (ii) ard›fl›k iki veya daha fazla derivasyonda 2 mm veya daha fazla ST-segment yükselmesi; (iii) anjiyografik olarak tam t›-kanma (TIMI 0 ve/veya I ak›m); (iv) baflar›l› primer PKG (TIMI III ak›m) uygulamas›.
Elli iki hasta afla¤›daki nedenlerden dolay› çal›fl-ma d›fl› b›rak›ld›: Giriflim sonras›nda GP IIb/IIIa re-septör blokerine bafllanmas› (n=14), giriflim sonras›n-da süreklilik gösteren TIMI II ak›m (n=7), baflar›s›z PKG uygulamas› (n=6), koroner anjiyografi bafllan-g›c›nda sorumlu lezyonun kendili¤inden rekanalizas-yonu (n=3), kardiyojenik flok (n=3), sol ana koroner-de ≥%50 lezyon (n=3), EKG’koroner-de sol dal bloku (n=4), sol ventrikül hipertrofisi (n=5) ve ölçüm tekni¤ine uygun olmayan EKG (n=7). Böylece, çal›flma grubu-muz 115 hastadan olufltu. Hastalar iki gruba ayr›ld›: GP(+) grup (n=64) ve GP(-) grup (n=51). Ayr›ca, hastalar›n yafl, cinsiyet, M‹ yerleflimi, infarktüs önce-si angina (infarktüs anginas› önceönce-sindeki son 48 saat-teki angina), hipertansiyon, diyabetes mellitus, hiper-lipidemi, sigara içicili¤i, aile öyküsü, önceki baypas, önceki PKG, M‹ öncesi uygulanan tedaviler, gö¤üs a¤r›s›n›n bafllang›c› ile acil ünitesine baflvuru ve ka-p›-balon süreleri kaydedildi ve iki grup aras›nda k›-yasland› (Tablo 1).
Elektrokardiyografi analizi. Tüm hastalar›n dos-yalar› incelendi. Primer PKG’den hemen önceki ve TIMI III ak›m sa¤land›ktan 60 dakika sonraki EKG kay›tlar› de¤erlendirildi. Her hastan›n EKG’leri, kli-nik durumdan habersiz iki uzman kardiyolog taraf›n-dan de¤erlendirildi. Özel bir cetvel yard›m›yla izo-elektrik hat ve J noktas›ndan 20 milisaniye (ms) son-raki ST-segment yüksekli¤i aras›ndaki fark milimet-re (mm) cinsinden ölçüldü. Her derivasyonda en az üç ST-segment kompleksinde bu ölçüm yap›ld› ve or-talamas› al›narak o derivasyonun ST-segmentindeki yükselme miktar› belirlendi.[15] Anterior M‹’ler için
D1, aVL, V1-V6’da, inferior M‹’ler için D2, D3, aVF, V5 ve V6’da ölçüm yap›ld›.[15]
Bahsedilen deri-vasyonlardaki ortalama yükselme miktarlar› toplana-rak o hastan›n toplam ST-segment yükselme miktar› belirlendi. Perkütan koroner giriflim öncesi ve sonra-s› toplam ST-segment yükselmeleri arasonra-s›ndaki fark o hastan›n toplam ST-segment gerilemesi olarak kabul edildi ve ∆STG fleklinde ifade edildi.
(oral 300 mg) ald›¤› gözlendi. Altm›fl dört hastaya GP IIb/IIIa reseptör blokeri olarak ifllem öncesinde kateter laboratuvar›nda bafllanan tirofiban (3 dakika boyunca 10 µg/dakika intravenöz bolus ve 36 saat boyunca 0.15 µg/kg/dakika intravenöz perfüzyon) verilmiflken, 51 hastaya GP IIb/IIIa reseptör blokeri verilmemiflti. Tüm hastalara ifllem sonras›nda düflük molekül a¤›rl›kl› heparin (2x1 mg/kg, ciltalt›) uygu-lanm›flt›.
Koroner anjiyografi, primer PKG. Hastalar›n ka-teter laboratuvar›ndaki kay›tlar› ve anjiyografik gö-rüntüleri de¤erlendirildi. Tüm hastalar›n koroner an-jiyografileri kontralateral arter enjeksiyonu ile baflla-m›flt›. ‹nfarktüsten sorumlu lezyon klavuz tel ile ge-çildikten sonra, tüm hastalarda TIMI III ak›m sa¤la-mak ve %50’den düflük vizüel rezidü darl›k olufltur-mak için primer PKG uygulanm›fl ve rezidü darl›¤› %30’un alt›na düflürebilmek için de stent (12-24 mm uzunlukta, 3 veya 3.5 mm çap›nda) yerlefltirilmiflti. Primer PKG ifllemi s›ras›nda geliflen komplikasyon-lar, örne¤in infarktüsten sorumlu arterin veya majör yan dal›n akut t›kanmas›, distal embolizasyon veya koroner diseksiyon gibi olaylar kaydedildi. ‹nfarktüs-ten sorumlu arterdeki ak›m TIMI ölçütlerine göre s›-n›fland›r›ld›.[16] Kollateral arterlerin
derecelendiril-mesi Rentrop s›n›flamas›na göre yap›ld›.[17]
Hastala-r›n ifllem sonras› kan bas›nçlar› ve kalp h›zlar› da ay-r›ca kaydedildi (Tablo 2).
Laboratuvar sonuçlar›n›n incelenmesi. Hastala-r›n dosyalaHastala-r›ndan açl›k kan flekeri, pik CK-MB, kar-diyak troponin T, total kolesterol, LDL-kolesterol, HDL-kolesterol, trigliserid, lökosit say›s›, trombosit say›s›, ortalama trombosit hacmi ve ürik asit de¤erle-ri kaydedildi.
Ekokardiyografik inceleme. Transtorasik ekokar-diyografi, sistem V (Vingmed, GE) kullan›larak ya-p›lm›flt›. Kay›tlar hastalar sol yan dekübit pozisyo-nunda iken al›nm›fl, SV ejeksiyon fraksiyonu (EF) modifiye Simpson yöntemi kullan›larak ölçülmüfl-tü.[18]
Ekokardiyografik ölçümler hastalar›n ara yo¤un bak›m ünitesinde bulunduklar› dönemde (3-4. gün) yap›lm›flt› (Tablo 2).
Hastane içi kalple ilgili olay ve komplikasyonlar. Hastane içinde M‹ sonras› angina pektoris, reinfark-tüs, acil revaskülarizasyon ifllemi (PKG veya bay-pas), kalp yetersizli¤i (Killip 2-3),[19]
yaflam› tehdit eden ciddi ventrikül aritmileri (ventrikül taflikardisi
Tablo 1. Glikoprotein (GP) IIb/IIIa blokeri uygulanan (+) ve uygulanmayan (–) hastalar›n temel klinik özellikleri
GP (+) (n=64) GP (–) (n=51)
Ort.±SS Say› Yüzde Ort.±SS Say› Yüzde
Ortalama yafl 56±12 58±13
Erkek 57 89.1 39 76.5
Anterior miyokard infarktüsü 35 54.7 30 58.8
Hipertansiyon 19 29.7 18 35.3
Hiperlipidemi 12 18.8 10 19.6
Diyabetes mellitus 8 12.5 5 9.8
Sigara içicili¤i 53 82.8 37 72.6
Aile öyküsü 8 12.5 6 11.8
‹nfarktüs öncesi angina 29 45.3 26 51.0
Miyokard infarktüsü öncesi tedavi
Nitrat 3 4.7 3 5.9 Beta-bloker 10 15.6 11 21.6 ACE-inhibitörü 2 3.1 1 2.0 Statin 4 6.3 6 11.8 Aspirin 12 18.8 8 15.7 Önceki baypas – –
Önceki perkütan koroner giriflim 3 4.7 2 3.9
Gö¤üs a¤r›s›
bafllang›c›-acil ünitesi baflvuru süresi (dak) 145±80 146±77
Kap›-balon süresi (dak) 48±21 44±25
Tablo 2. Hastalarda primer perkütan koroner giriflim (PKG) sonras› klinik özellikler
GP (+) GP (–)
Sistolik kan bas›nc› (mmHg) 118.6±25 123.5±25.6 Diyastolik kan bas›nc› (mmHg) 71.8±15.2 73.4±15
Kalp h›z› 78.9±17.7 76.7±15.4
ve/veya fibrilasyonu), atriyoventriküler blok veya ciddi bradikardi nedeniyle geçici kalp pili uygulama-s› ve kalp nedenli mortalite hastane içi olay olarak kabul edildi. T›bbi tedaviye yan›t vermeyen, 30 daki-kadan uzun süren gö¤üs a¤r›s›na efllik eden, tekrar kardiyak enzim ve ST-segment yükselmesine neden olan kalple ilgili olay reinfarktüs olarak de¤erlendi-rildi. Ayr›ca, kanama, inme ve trombositopeni gibi komplikasyonlar da kaydedildi.
‹statistiksel analizler. ‹statistiksel de¤erlendirme için SPSS 11.5 program› kullan›ld›. Parametrik veri-ler ortalama ± standart sapma, parametrik olmayan veriler s›kl›k (%) olarak sunuldu. Demografik veri-lerden parametrik olanlar Student t-testi, parametrik olmayanlar ki-kare testi ile incelendi. ∆STG ile GP IIb/IIIa blokaj› aras›ndaki ba¤›nt› Spearman korelas-yon testi, EKG’yi de¤erlendiren kardiyologlar›n ken-di içlerinde ve kenken-di aralar›ndaki ölçüm uyumlulu¤u Pearson korelasyon testi ile de¤erlendirildi. ∆STG’ye etki eden ba¤›ms›z de¤iflkenler lineer regresyon ana-lizi ile belirlendi. Analize dahil edilen klinik ölçütler eleme (backward elimination) yöntemiyle belirlendi. P<0.05 olan de¤erler istatistiksel olarak anlaml› ka-bul edildi.
BULGULAR
‹ki grup aras›nda yafl, cinsiyet, koroner arter has-tal›¤› risk faktörleri ve klinik özellikler bak›m›ndan fark yoktu (Tablo 1). Anterior M‹ insidans› iki grup aras›nda farkl›l›k göstermedi.
Giriflim öncesi ve giriflimden 60 dakika sonra al›-nan EKG kay›tlar›ndan ölçülen ∆STG, tirofiban alan grupta almayan gruba göre daha yüksekti (s›ras›yla, 7.2±2.8 mm ve 4.2±2.6 mm, p<0.001). Perkütan ko-roner giriflim sonras›nda iki grubun kan bas›nc› ve kalp h›zlar› benzer bulundu (Tablo 2). Ara yo¤un ba-k›m ünitesinde yap›lan ekokardiyografik inceleme-lerde tirofiban grubunda ölçülen EF, di¤er gruba gö-re daha yüksekti (s›ras›yla, %57.4±6.6, %44.3±8.1, p<0.01; Tablo 2).
‹ki grupta primer PKG s›ras›ndaki anjiyografik özellikler benzer bulundu. Tüm olgularda TIMI III ak›m sa¤lanm›flt› (Tablo 3). ‹lk 24 saat içinde bak›lan laboratuvar sonuçlar›nda ve pik CK-MB düzeylerin-de iki grup aras›nda farkl›l›k yoktu (Tablo 4).
Tirofiban almayan grupta infarktüs sonras› angina, reinfarktüs ve kalp yetersizli¤inin daha s›k oldu¤u göz-lendi. Ölüm, acil revaskülarizasyon, inme, trombosito-peni ve kanama yönünden farkl›l›k yoktu (Tablo 5).
Korelasyon analizinde, tirofiban kullan›m› ile ∆STG aras›nda orta derecede do¤rusal bir ba¤›nt›
ol-du¤u görüldü (r=0.336, p<0.001). Açl›k kan flekeri, total kolesterol, HDL-kolesterol, LDL-kolesterol, trigliserid, trombosit say›s›, ortalama trombosit hac-mi, lökosit say›s› ve tirofiban kullan›m›n› içeren do-kuz de¤iflkenli lineer regresyon analizinde ∆STG’ye etki eden tek ba¤›ms›z de¤iflkenin tirofiban kullan›-m› oldu¤u görüldü (p<0.001) (F=2.2; p<0.05).
Elektrokardiyografiyi de¤erlendiren kardiyologla-r›n kendi içlerinde ve aralakardiyologla-r›ndaki ölçüm uyumlulu¤u oldukça iyiydi (s›ras›yla, r=0.97, r=0.94; p<0.001).
TARTIfiMA
Fibrinolitik ajanlarla yap›lan birçok çal›flmada ∆STG’nin prognostik de¤eri gösterilmifltir. Bu çal›fl-malar, akut M‹’li hastalarda yetersiz ∆STG’nin koro-ner arter t›kan›kl›¤›n›n devam›, genifl infarkt alan›, konjestif kalp yetersizli¤i ve ölüm için yüksek risk oluflturdu¤unu ortaya koymufltur.[20-22]
Fibrinolitik ajanlarla veya primer PKG ile TIMI III ak›m sa¤lan-m›fl olmas›na ra¤men hastalar›n %30-50’sinde yeter-siz ∆STG bulgular› görülmesi, yeterli ∆STG’ye sahip hastalara göre infarktüs alan›nda mikrovasküler dola-fl›m›n ciddi derecede bozulmufl oldu¤unun gösterge-sidir.[23]
Çal›flmam›zda, baflar›l› primer PKG uygulanm›fl ST-segment yükselmeli akut M‹’li hastalarda EKG’yi kullanarak tirofiban›n (spesifik GP IIb/IIIa
Tablo 3. Primer perkütan koroner giriflim s›ras›nda hastalar›n anjiyografik özellikleri
GP (+) GP (–) Say› Yüzde Say› Yüzde
PKG öncesi TIMI 0/1 ak›m 100.0 100.0 PKG sonras› TIMI III ak›m 100.0 100.0
Çokdamar hastal›¤› 9 14.1 5 9.8
Rentrop kollateral derecesi ≥2 5 7.8 8 15.7
Aort içi balon pompas› – –
PKG komplikasyonlar› 3 4.7 5 9.8
Tablo 4. Hastalar›n laboratuvar bulgular›
GP (+) GP (–)
Açl›k kan flekeri (mg/dl) 105.1±24.5 111.4±37.1 Pik CK-MB (U/l) 268.8±170.4 275±284.2 Kardiyak troponin T (ng/ml) 3.4±1.7 3.6±1.9 Total kolesterol (mg/dl) 181.6±40.4 175.2±40.3 LDL-kolesterol (mg/dl) 113.6±33.9 110±36.1 HDL-kolesterol (mg/dl) 42.5±10.9 45.2±9.8 Trigliserid (mg/dl) 129.8±78.4 117.6±63.3 Ürik asit (mg/dl) 5.3±1.2 5.7±1.8 Trombosit say›s› (10 e3/Ul) 248.1±76.2 239.2±61.3
reseptör blokeri) ∆STG’ye etkisini geriye dönük ola-rak de¤erlendirdik. Mikrovasküler ak›m›n dolayl› bir göstergesi olan PKG sonras› 60. dakikadaki ∆STG art›fl›n›, tirofiban›n miyokard reperfüzyonuna olumlu bir etkisi olarak de¤erlendirdik. Ayr›ca, ∆STG’deki art›fl›n SV fonksiyonlar›ndaki iyilefltirici etkisini de gözledik.[6]Birçok klinik çal›flmada, GP IIb/IIIa
blo-kaj›n›n akut koroner sendromlardaki yararl› etkisi gösterilmifltir. PRISM-PLUS çal›flmas›nda (Platelet Receptor Inhibition for Ischemic Syndrome Manage-ment in Patients Limited by Unstable Signs and Symptoms), tirofiban intrakoroner trombüsü azaltm›fl ve TIMI ak›m› iyilefltirmifltir.[24]ST-segment
yüksel-meli M‹’de, GP IIb/IIIa blokaj› ile litik tedavi kom-binasyonu epikardiyal reperfüzyonun h›z› ve etkisini iyilefltirmifltir. Ek olarak, GP IIb/IIIa blokaj›, kana-mada art›fl, 30 gün içindeki ölüm oran›, reinfarktüs ve acil revaskülarizasyon gibi olaylar› azaltm›flt›r.[25,26]
‹nfarkttan sorumlu arterdeki ak›m h›z›, stent ve GP IIb/IIIa reseptör blokeri birlikte kullan›ld›¤›nda iyi-leflmifltir.[13] Elektif PKG çal›flmas› olan ESPRIT’de
(Enhanced Suppression of the Platelet IIb/IIIa Re-ceptor with Integrilin Therapy) eptifibatid kullan›m› koroner ak›m rezervini düzeltmifltir.[27]
No-reflow fenomeninin mekanizmas›. Bu feno-menin muhtemel mekanizmas› çok faktörlüdür. Hay-van ve postmortem histolojik çal›flmalar eflli¤inde birçok çal›flma yap›lm›flt›r. Bu fenomenden, küçük damarlardaki de¤iflen derecedeki vazospazm, endotel fliflmesi, endotel yar›klar›, nötrofil t›kaçlar›, intersiti-siyel ödem, miyositlerin kapiller yata¤a bas›s›, reka-nalizasyon sonras› kanama gibi birçok faktör sorum-lu tutulmaktad›r.[28]Trombosit aktivasyonunun
trom-büs oluflumuna, distal embolizasyona ve miyokardi-yal kapiller yatak içinde trombosit t›kaçlar›na yol aç-t›¤› gösterilmifltir.[29]Deneysel çal›flmalarda, koroner
mikrodamarlarda vasküler direncin artt›¤› bulunmufl
ve buna dayanarak “hasar-spazm teorisi” ortaya at›l-m›flt›r. Bu duruma da trombositlerin yol açt›¤› düflü-nülmektedir.[30]Görülüyor ki, GP IIb/IIIa blokaj›n›n,
no-reflow fenomeninden korunmada yararl› olabile-ce¤ini gösteren birçok mekanizma bulunmaktad›r.
ST-segment gerilemesinin, fibrinolitik veya pri-mer PKG sonras› erken dönemde 12-derivasyonlu EKG’de de¤erlendirilmesi, ST-segment yükselmeli M‹ ile ilk 12 saatte baflvuran hastalarda basit, güve-nilir, tekrarlanabilir ve h›zl› bilgi sa¤layan bir yön-temdir.[7] Çal›flmam›zda, doku düzeyinde
perfüzyo-nun önemli bir dolayl› göstergesi olan ∆STG’nin, GP IIb/IIIa blokaj› ile artt›¤› gösterilmifltir. Her iki grup-ta da ölüm ve acil revaskülarizasyon olmazken, tiro-fiban hem SV fonksiyonunu iyilefltirmifl hem de rein-farktüs, infarktüs sonras› angina ve kalp yetersizli¤i-ni azaltm›fl; kanama riski ile inmede art›fl gözlenme-mifltir. Tirofiban alan gruptaki hastalarda SV fonksi-yonlar›n›n daha iyi olmas› ve kalp yetersizli¤inin da-ha az görülmesi, GP IIb/IIIa blokaj›n›n mikrovaskü-ler yataktaki olas› iyilefltirici etkisine ba¤lanabilir.
Kombine reperfüzyon stratejisi olarak GP IIb/IIIa blokeri uygulamas›n›n klinik etkinli¤inin de¤erlendi-rilmesi. Di¤er bir GP IIb/IIIa blokeri olan abciximab birçok klinik çal›flmada kullan›lm›flt›r. Primer PKG’de ek olarak abciximab kullan›lmas› k›sa-dö-nem sonuçlar› iyilefltirmifltir.[26,31]
Bununla birlikte, RAPPORT çal›flmas›nda (ReoPro and Primary PTCA Organization and Randomized Trial), infark-tüsten sorumlu arterin tam reperfüzyonu baflar›l› bir son nokta olarak kabul edildi¤inde, balon anjiyoplas-ti ve balon anjiyoplasanjiyoplas-ti ile abciximab kombinasyonu aras›nda fark bulunmam›flt›r.[26]CADILLAC
çal›flma-s›nda (Controlled Abciximab and Device Investigati-on to Lower Late Angioplasty ComplicatiInvestigati-ons) da pri-mer stent ve pripri-mer stent ile abciximab kombinasyo-nu aras›nda fark bulunmam›flt›r.[32] RAPPORT
çal›fl-mas›ndan elde edilen veriler dikkatle analiz edildi-¤inde, anlaml› düflüfllerin sadece acil hedef damar re-vaskülarizasyonu s›kl›¤›nda ve kombine majör kalp-le ilgili olaylarda oldu¤u görülmektedir.[26]
RAP-PORT çal›flmas›nda sa¤lanan yararlar CADILLAC çal›flmas›nda primer stent kullan›lmas› ile ortadan kalkm›flt›r.[26,32]
Ancak ADMIRAL çal›flmas›nda (Ab-ciximab before Direct Angioplasty and Stenting in Myocardial Infarction Regarding Acute and Long-Term Follow-up) akut M‹’de primer stent ile abcixi-mab birlikte kullan›ld›¤›nda yarar›n artt›¤› görülmüfl-tür.[33]
Kochman ve ark.n›n[34] prospektif çal›flmas›nda,
akut M‹’li hastalarda primer PKG öncesinde
tirofi-Tablo 5. Yat›fl s›ras›nda görülen kalple ilgili olaylar ve komplikasyonlar
GP (+) GP (–)
Say› Yüzde Say› Yüzde p
‹nfarktüs sonras› angina 2 3.1 7 13.7 <0.05
Reinfarktüs – 5 9.8 <0.05
Ölüm – –
Acil revaskülarizasyon – –
Kalp yetersizli¤i 4 6.3 10 19.6 <0.05 Ciddi ventrikül aritmisi 2 3.1 4 7.8
‹nme – –
Majör kanama – –
Minör kanama 3 4.7 2 3.9
ban verilen grup ile verilmeyen grup aras›nda, ifllem s›ras›nda TIMI II ve daha iyi koroner ak›m elde et-mede fark bulunmam›fl, hastane-içi mortalite de ben-zer bulunmufltur. Tirofiban›n primer PKG’den ortala-ma bir saat önce (erken grup) ve kateter laboratuva-r›nda PKG’den birkaç dakika önce (geç grup) verildi-¤i On-TIME çal›flmas›nda (Ongoing Tirofiban in Myocardial Infarction Evaluation), erken grupta, PKG bafllang›c›nda TIMI II veya TIMI III ak›m daha fazla, taze trombüs oluflumu daha az olmas›na karfl›n, PKG sonras›ndaki anjiyografik ve klinik sonuçlar iki grup aras›nda anlaml› farkl›l›k göstermemifltir.[35]De
Luca ve ark.n›n[36] prospektif çal›flmas›nda, akut M‹
ile primer PKG yap›lan ve ifllem öncesinde tirofiban verilen grupta (%24.4) PKG sonras›nda daha iyi mi-yokard perfüzyonu sa¤lanm›fl; distal embolizasyon s›kl›¤› ve bir y›ll›k mortalite (p=0.045) daha düflük bulunmufltur. Çal›flmam›zda, PKG sonras›nda tüm hastalarda TIMI III ak›m sa¤lanm›fl olmas›na karfl›n, tirofiban grubunda hastane içi morbidite azalm›flt›r.
Çal›flmam›z›n k›s›tlamalar›. Geriye dönük bir de-¤erlendirme olmas› çal›flmam›z›n en önemli k›s›tl›l›-¤›d›r. Primer PKG uygulanmas›nda kombine reper-füzyon stratejisi olarak tirofiban uygulanmas› için hasta seçiminin, hekim tercihi, hastan›n baflvuru özellikleri veya baflvuru zaman› (gece veya gündüz) gibi nedenlerle olmak üzere tümüyle rastgele yap›l-mam›fl olma olas›l›¤› vard›r. Genifl damarlar genelde büyük plaklar içerir ve büyük trombüs oluflumuna yol açabilir. Ayr›ca, lezyon uzunlu¤u artt›kça plak y›-k›m› da artmaktad›r. Perkütan koroner giriflim s›ra-s›nda trombüs ezilmekte ve plak parçalanmaktad›r. Sonras›nda makro-ve mikrotrombüsler ve lipid içe-rikleri sal›nmakta; bunun sonucunda, makro- ve mik-roemboli ile mikrovasküler disfonksiyon oluflmakta-d›r. Yerinden oynam›fl trombüs trombositleri aktive etmektedir.[37] Bu nedenle, özellikle genifl çapl› ve
uzun lezyonlarda GP IIb/IIIa blokeri kullan›m› he-kim taraf›ndan tercih ediliyor olabilir.
Baflka bir nokta olarak, mikrovasküler ak›m› de¤er-lendirmede dolayl› bir ölçüm yöntemi olan ST-segment gerilemesi kullan›lm›flt›r. Do¤rudan bir ölçüm yöntemi olan kontrastl› miyokard ekokardiyografisi daha etkin bilgiler sa¤layabilir. Kunichika ve ark.[38] GP IIb/IIIa
blokaj›n›n mikrovasküler yataktaki iyilefltirici etkisini kontrastl› miyokard ekokardiyografisi ile göstermifller-dir. Ancak, bu çal›flma kollateral damar yap›s› insanlar-dan tamamen farkl› olan köpeklerde yap›ld›¤›ninsanlar-dan, ko-nu ile ilgili klinik çal›flmalara ihtiyaç vard›r.
Çal›flmam›z›n di¤er bir k›s›tlamas›, hastalar›n sa-dece hastane içinde takip edilmifl olmas›d›r; oysa, bu
konuda uzun-dönemli takip çal›flmalar›na gerek var-d›r. Ayr›ca, hastalarda trombosit blokaj›n›n derecesi ölçülmemifltir. Bununla birlikte, seçilen tirofiban do-zunun trombosit kümeleflmesini %80’den fazla inhi-be etti¤i ve bu dozda klinik yarar›n oldu¤u daha ön-ceki çal›flmalarda gösterilmifltir.[39]
Sonuç olarak, çal›flmam›zda GP IIb/IIIa blokaj›-n›n, primer PKG sonras›nda TIMI III sa¤lanan hasta-larda, mikrovasküler ak›mdaki düzelmenin dolayl› bir göstergesi olan ∆STG’yi art›rd›¤› ve bu hastalar-da prognozu etkileyen önemli hastane içi sorunlar› (kalp yetersizli¤i, reinfarktüs, infarktüs sonras› angi-na) azaltt›¤› görülmüfltür. Bu bulgular, TIMI III ak›m sa¤laman›n tek bafl›na yeterli olmad›¤›n›, mikrovas-küler yataktaki ak›m›n da önemli oldu¤unu ve düzel-tilmesinin erken dönem morbiditeye olumlu katk›da bulunaca¤›n› düflündürmektedir. Mikrovasküler ya-taktaki ak›m›n de¤erlendirilmesi için dolayl› ancak basit bir yöntem olan EKG’nin kullan›lmas› yararl› olmaktad›r.
KAYNAKLAR
1. Kloner RA, Ganote CE, Jennings RB. The “no-reflow” phenomenon after temporary coronary occlusion in the dog. J Clin Invest 1974;54:1496-508.
2. Ito H, Okamura A, Iwakura K, Masuyama T, Hori M, Takiuchi S, et al. Myocardial perfusion patterns related to thrombolysis in myocardial infarction perfusion grades after coronary angioplasty in patients with acute anterior wall myocardial infarction. Circulation 1996; 93:1993-9.
3. van’t Hof AW, Liem A, de Boer MJ, Zijlstra F. Clinical value of 12-lead electrocardiogram after successful reperfusion therapy for acute myocardial infarction. Zwolle Myocardial infarction Study Group. Lancet 1997;350:615-9.
4. Muller JE, Maroko PR, Braunwald E. Precordial elec-trocardiographic mapping. A technique to assess the efficacy of interventions designed to limit infarct size. Circulation 1978;57:1-18.
5. Kenner MD, Zajac EJ, Kondos GT, Dave R, Winkelmann JW, Joftus J, et al. Ability of the no-reflow phenomenon during an acute myocardial infarction to predict left ventricular dysfunction at one-month follow-up. Am J Cardiol 1995;76:861-8.
6. Santoro GM, Valenti R, Buonamici P, Bolognese L, Cerisano G, Moschi G, et al. Relation between ST-seg-ment changes and myocardial perfusion evaluated by myocardial contrast echocardiography in patients with acute myocardial infarction treated with direct angio-plasty. Am J Cardiol 1998;82:932-7.
8. Schroder R, Dissmann R, Bruggemann T, Wegscheider K, Linderer T, Tebbe U, et al. Extent of early ST segment elevation resolution: a simple but strong predictor of out-come in patients with acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1994;24:384-91.
9. Wegscheider K, Neuhaus KL, Dissmann R, Tebbe U, Zeymer U, Schroder R. Prognostic significance of ST segment change in acute myocardial infarct. Herz 1999;24:378-88. [Abstract]
10. Zeymer U, Schroder R, Machnig T, Neuhaus KL. Primary percutaneous transluminal coronary angio-plasty accelerates early myocardial reperfusion com-pared to thrombolytic therapy in patients with acute myocardial infarction. Am Heart J 2003;146:686-91. 11. Gibson CM. Time is myocardium and time is
out-comes. Circulation 2001;104:2632-4.
12. Anderson KM, Califf RM, Stone GW, Neumann FJ, Montalescot G, Miller DP, et al. Long-term mortality benefit with abciximab in patients undergoing percuta-neous coronary intervention. J Am Coll Cardiol 2001; 37:2059-65.
13. Neumann FJ, Blasini R, Schmitt C, Alt E, Dirschinger J, Gawaz M, et al. Effect of glycoprotein IIb/IIIa recep-tor blockade on recovery of coronary flow and left ven-tricular function after the placement of coronary-artery stents in acute myocardial infarction. Circulation 1998; 98:2695-701.
14. Boersma E, Harrington RA, Moliterno DJ, White H, Theroux P, Van de Werf F, et al. Platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibitors in acute coronary syndromes: a meta-analysis of all major randomised clinical trials. Lancet 2002;359:189-98.
15. Schroder R. Prognostic impact of early ST-segment resolution in acute ST-elevation myocardial infarction. Circulation 2004;110:e506-10.
16. Chesebro JH, Knatterud G, Roberts R, Borer J, Cohen LS, Dalen J, et al. Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) Trial, Phase I: A comparison between intra-venous tissue plasminogen activator and intraintra-venous streptokinase. Clinical findings through hospital dis-charge. Circulation 1987;76:142-54.
17. Rentrop KP, Cohen M, Blanke H, Phillips RA. Changes in collateral channel filling immediately after controlled coronary artery occlusion by an angioplasty balloon in human subjects. J Am Coll Cardiol 1985;5:587-92. 18. Schiller NB, Shah PM, Crawford M, DeMaria A,
Devereux R, Feigenbaum H, et al. Recommendations for quantitation of the left ventricle by two-dimensional echocardiography. American Society of Echocardiography Committee on Standards, Subcommittee on Quantitation of Two-Dimensional Echocardiograms. J Am Soc Echocardiogr 1989;2:358-67.
19. Killip T 3rd, Kimball JT. Treatment of myocardial infarction in a coronary care unit. A two year experi-ence with 250 patients. Am J Cardiol 1967;20:457-64. 20. de Lemos JA, Antman EM, Giugliano RP, McCabe CH,
Murphy SA, Van de Werf F, et al. ST-segment resolution and infarct-related artery patency and flow after throm-bolytic therapy. Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) 14 investigators. Am J Cardiol 2000;85:299-304. 21. Dong J, Ndrepepa G, Schmitt C, Mehilli J, Schmieder S, Schwaiger M, et al. Early resolution of ST-segment elevation correlates with myocardial salvage assessed by Tc-99m sestamibi scintigraphy in patients with acute myocardial infarction after mechanical or throm-bolytic reperfusion therapy. Circulation 2002;105: 2946-9.
22. Schroder R, Wegscheider K, Schroder K, Dissmann R, Meyer-Sabellek W. Extent of early ST segment eleva-tion resolueleva-tion: a strong predictor of outcome in patients with acute myocardial infarction and a sensi-tive measure to compare thrombolytic regimens. A substudy of the International Joint Efficacy Comparison of Thrombolytics (INJECT) trial. J Am Coll Cardiol 1995;26:1657-64.
23. Claeys MJ, Bosmans J, Veenstra L, Jorens P, De RaedtH, Vrints CJ. Determinants and prognostic impli-cations of persistent ST-segment elevation after prima-ry angioplasty for acute myocardial infarction: impor-tance of microvascular reperfusion injury on clinical outcome. Circulation 1999;99:1972-7.
24. Zhao XQ, Theroux P, Snapinn SM, Sax FL. Intracoronary thrombus and platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor blockade with tirofiban in unstable angina or non-Q-wave myocardial infarction. Angiographic results from the PRISM-PLUS trial (Platelet Receptor Inhibition for Ischemic Syndrome Management in Patients Limited by Unstable Signs and Symptoms). PRISM-PLUS Investigators. Circulation 1999;100:1609-15.
25. de Lemos JA, Antman EM, Gibson CM, McCabe CH, Giugliano RP, Murphy SA, et al. Abciximab improves both epicardial flow and myocardial reperfusion in ST-elevation myocardial infarction. Observations from the TIMI 14 trial. Circulation 2000;101:239-43.
26. Brener SJ, Barr LA, Burchenal JE, Katz S, George BS, Jones AA, et al. Randomized, placebo-controlled trial of platelet glycoprotein IIb/IIIa blockade with primary angioplasty for acute myocardial infarction. ReoPro and Primary PTCA Organization and Randomized Trial (RAPPORT) Investigators. Circulation 1998;98: 734-41.
27. Gibson CM, Cohen DJ, Cohen EA, Lui HK, Murphy SA, Marble SJ, et al. Effect of eptifibatide on coronary flow reserve following coronary stent implantation (an ESPRIT substudy). Enhanced Suppression of the Platelet IIb/IIIa Receptor with Integrilin Therapy. Am J Cardiol 2001;87:1293-5.
perfusion in the setting of acute myocardial infarction. Am J Cardiol 2000;85:39C-46C.
30. Hellstrom HR. The injury-spasm (ischemia-induced hemostatic vasoconstrictive) and vascular autoregula-tory hypothesis of ischemic disease. Resistance vessel-spasm hypothesis of ischemic disease. Am J Cardiol 1982;49:802-10.
31. Giri S, Mitchel JF, Hirst JA, McKay RG, Azar RR, Mennett R, et al. Synergy between intracoronary stent-ing and abciximab in improvstent-ing angiographic and clin-ical outcomes of primary angioplasty in acute myocar-dial infarction. Am J Cardiol 2000;86:269-74.
32. Stone GW, Grines CL, Cox DA, Garcia E, Tcheng JE, Griffin JJ, et al. Comparison of angioplasty with stent-ing, with or without abciximab, in acute myocardial infarction. N Engl J Med 2002;346:957-66.
33. Montalescot G, Barragan P, Wittenberg O, Ecollan P, Elhadad S, Villain P, et al. Platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibition with coronary stenting for acute myocardial infarction. N Engl J Med 2001;344:1895-903.
34. Kochman W, Dobrzycki S, Nowak KS, Chlopicki S, Kralisz P, Prokopczuk P, et al. Safety and feasibility of a novel dosing regimen of tirofiban administered in patients with acute myocardial infarction with ST ele-vation before primary coronary angioplasty: a pilot study. J Thromb Thrombolysis 2004;17:127-31. 35. van’t Hof AW, Ernst N, de Boer MJ, de Winter R,
Boersma E, Bunt T, et al. Facilitation of primary
coro-nary angioplasty by early start of a glycoprotein 2b/3a inhibitor: results of the ongoing tirofiban in myocardial infarction evaluation (On-TIME) trial. Eur Heart J 2004; 25:837-46.
36. De Luca G, Smit JJ, Ernst N, Suryapranata H, Ottervanger JP, Hoorntje JC, et al. Impact of adjunctive tirofiban administration on myocardial perfusion and mortality in patients undergoing primary angioplasty for ST-segment elevation myocardial infarction. Thromb Haemost 2005;93:820-3.
37. Tanaka A, Kawarabayashi T, Nishibori Y, Sano T, Nishida Y, Fukuda D, et al. No-reflow phenomenon and lesion morphology in patients with acute myocar-dial infarction. Circulation 2002;105:2148-52. 38. Kunichika H, Ben-Yehuda O, Lafitte S, Kunichika N,
Peters B, DeMaria AN. Effects of glycoprotein IIb/IIIa inhibition on microvascular flow after coronary reper-fusion. A quantitative myocardial contrast echocardio-graphy study. J Am Coll Cardiol 2004;43:276-83. 39. Jordan RE, Wagner CL, Mascelli M, Treacy G,
