‹letiflim / Correspondence:
Takayasu arteriti (TA), etiyopatogenezi tam olarak bilinmeyen ve damar duvar›nda granulomatöz inflamas-yonla seyreden, kronik seyirli bir büyük damar vasküliti-dir. Bafll›ca arkus aorta ve buradan ç›kan büyük arterler tutulmakla birlikte, ç›kan aorta, torasik inen aorta, pul-moner arterler, abdominal aorta ve abdominal aortadan ç›kan arterler ve ekstremite arterleri de tutulabilir. Da-mar inflamasyonu sonucunda, etkilenen daDa-marlarda seg-mental stenoz, okluzyon, dilatasyon ve/veya anevrizma geliflebilir. TA, daha çok genç kad›nlarda görülür ve 20-30 yafllar›nda bafllar. Hastal›¤›n erken döneminde konsti-tüsyonel semptom ve bulgular tabloya hakimdir; hastal›k ilerledikçe tutulan damarlar›n lokalizasyonuna göre fark-l› semptomlar ortaya ç›kar. TA prevalans›n›n ülkeden
ül-keye de¤iflmekle birlikte, milyonda 2-3 oldu¤u düflünül-mektedir.[1-3]
TA tan›s›nda konvansiyonel anjiyografi çok önemli bir yer tutmaktad›r. Arteriyel tutulumun yayg›nl›¤› esas al›narak TA hastal›¤› çeflitli tiplere ayr›labilir. TA tiplen-dirmesi için kullan›lan anjiyografik s›n›fland›rmalar için-de, 1994’te tan›mlanan ve Türk Takayasu Çal›flma Gru-bu taraf›ndan da kullan›lan s›n›fland›rma genel kaGru-bul görmektedir.[4] fiekil 1’de gösterilen bu anjiyografik
s›-n›fland›rmaya göre TA olgular› tip-I’den tip-V’e kadar de¤iflen farkl› gruplara ayr›labilir. Tip-I’de arkus aorta ve bu bölgeden ç›kan büyük arterler, tip-IIa’da ek olarak ç›-kan aorta ve tip-IIb’de bunlara ek olarak torasik inen aor-ta tutulur. Tip-III’te torasik inen aoraor-ta, abdominal aoraor-ta
Dirençli Takayasu arteriti tedavisi
Management of resistant Takayasu arteritis
Gökhan Keser, Kenan Aksu
Ege Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal›, Romatoloji Bilim Dal›, ‹zmir
Derleme/ Review
Gelifl tarihi / Received: Kas›m / November 17, 2010 Kabul tarihi / Accepted: Ocak / January 31, 2011
Summary
Takayasu arterititis (TA) is a relatively rare systemic vasculitis, most-ly occuring in young patients, and involving mainmost-ly aorta and its pri-mary branches. Since there are no placebo controlled, randomized clinical trials performed in TA, level of evidence of the data present-ed here for TA is low, generally reflecting the results of open stud-ies and case serstud-ies. The most commonly used agents for treatment of TA include corticosteroids and conventional immunsupressive agents, such as methotrexate and azathioprine. In patients who remain resistant and/or intolerant to these agents, due to adverse effects, tumour necrosis factor inhibitors seem to be promising. In selected cases, endovascular interventions or surgery may also be useful for the treatment of critical arterial occlusions. However, these interventions should be performed only after the supression of inflammation with systemic immunsupressive agents. Key words: Management, Takayasu arteritis, Takayasu vasculitis, large vessel vasculitis
Özet
Takayasu arteriti (TA) daha çok gençlerde geliflen, aorta ve ondan ayr›lan primer dallar›n öncelikli tutuldu¤u, görece nadir bir siste-mik vaskülittir. TA tedavisiyle ilgili plasebo kontrollü randomize l›flma olmad›¤› için, elimizdeki veriler genelde az say›daki aç›k ça-l›flma ve olgu serisine ait olup, kan›t düzeyleri düflüktür. TA teda-visinde s›kl›kla kortikosteroid (KS)’ler ve metotreksat, azatioprin gibi geleneksel immünsupresif ilaçlar kullan›lmaktad›r. Bu ilaçlar›n yetersiz kald›¤› veya yan etkiler nedeniyle tolere edilemedi¤i olgu-larda, tümör nekrozis faktör inhibitörü ajanlar umut vermektedir. Endovasküler veya cerrahi giriflimler de, kritik düzeydeki damar oklüzyonlar›n›n tedavisinde kullan›labilir. Ancak, bu tip giriflimlerin özellikle inflamasyonun bask›lanmas› sonras›nda yap›lmas› öneril-mektedir.
Anahtar sözcükler: Takayasu arteriti, Takayasu vasküliti, büyük damar vasküliti, tedavi
RAED Dergisi 2011;3(1-2):20-28 doi:10.2399/raed.11.004
ve renal arterlerde tutulufl olurken, tip-IV’te sadece abdo-minal aorta ve renal arterler tutulur. Tip-V ise, kabaca tip-II-b ile tip-IV’ün toplam›d›r. Yani ç›kan aorta, arkus aorta ve dallar›, torasik inen ve abdominal aorta ve renal arterler tutulur. Bu s›n›fland›rmada pulmoner arterler yoktur. Çok merkezli Türk Takayasu Çal›flma Grubu ve-rilerine göre, ülkemizde en yayg›n tutulufl tip-V olup (%51), bunu tip-I tutulufl (%32) izlemektedir.[3]Asl›nda
bu veride, hastal›¤›n tan›s›n›n geç konulmas›n›n da etkili oldu¤unu düflünmekteyiz. Bir di¤er ifadeyle, hastal›¤›n geç tan›nmas›, damar lezyonlar›n›n daha fazla say›da ve daha a¤›r flekilde ortaya ç›kmas›na neden olmaktad›r. Ül-kemizde de tan›n›n ortalama 3 y›l gecikti¤i, hatta, tan›n›n hastal›k bafllang›c›ndan 20-30 y›l sonra konulabildi¤i ol-gular vard›r.[3]
Sistemik vaskülitlerde “tedaviye direnç” kavram›, be-lirli bir sistemik vaskülit için geçerli olan standart indük-siyon tedavisiyle remisyona girmeyen olgular› ifade et-mektedir.[5]
Do¤al olarak vaskülit olgusunda tedaviye di-rencin tan›mlanmas›, çeflitli vaskülitler için farkl›l›klar gösterir. Hangi immünsupresif (‹S) ajan›n hangi (kümü-latif) doz ve sürede verildi¤i önemlidir. Do¤al olarak, ‹S dozu artt›kça ve tedavisi süresi uzad›kça remisyona ulafl-ma flans› artacakt›r. Belirli bir süre sonunda günlük korti-kosteroid (KS) dozunun, hedeflenen de¤erin alt›na inip inemedi¤i de önemlidir. Tedavinin hedefinin ve remis-yon tan›m›n›n ne oldu¤u da bilinmelidir.[5]
EULAR özel-likle klinik araflt›rmalarda kullan›lmak üzere, anti-nötro-fil sitoplazmik antikor (ANCA) pozitif sistemik
vaskülit-ler için, “tedaviye direnç” kritervaskülit-leri tan›mlam›flt›r. Bu ta-n›ma göre, klasik standart “oral veya puls siklofosfamid + KS kombinasyonu” tedavisi ile dört haftal›k dönem son-ras›nda hastal›k aktivitesinin de¤iflmemesi veya artmas› durumunda, tedaviye direnç söz konusudur.[6]
TA için EULAR taraf›ndan yap›lm›fl benzer bir ta-n›mlama yoktur. Fakat “Türk Takayasu Çal›flma Grubu” taraf›ndan benimsenen, “Tedaviye Dirençli Takayasu Ar-teriti” tan›mlamas› vard›r. Buna göre, afla¤›daki koflullar-dan en az birisinin olmas› durumunda tedaviye direnç söz konusudur:
1. En az alt› ay süreyle metotreksat, leflunomid, azatiyo-pirin, siklofosfamid, mikofenolat mofetil, siklosporin A veya benzeri herhangi bir klasik ‹S ajan›n kullan›l-mas›na ra¤men, günlük prednizolon dozunda alt› ay sonunda günlük 7.5 mg’›n alt›na inilememesi
2. En az alt› ay süreli ‹S tedaviye ra¤men, anjiyografik ve-ya klinik progresyon (yeni anlaml› darl›k, yeni invaziv radyolojik veya cerrahi giriflim gereksinimi) geliflmesi 3. Y›lda üçten fazla hastal›k ata¤›
4. Hastal›k aktivitesine ba¤l› “mortalite”
Bu derlemede, önce TA tedavisinde genel prensipler ve destek tedavisi tart›fl›lacakt›r. Ard›ndan TA tedavisin-de KS ve klasik ‹S ajanlarla ilgili veriler özetlenecektir. Daha sonra, standart tedavi olarak kabul edebilece¤imiz KS ve klasik ‹S ajanlarla kontrol alt›na al›namayan teda-viye dirençli TA olgular›nda baflvurulabilecek ek tedavi seçenekleri, invaziv radyoloji ve cerrahi giriflimler
üzerin-fiekil 1. Takayasu arteritinin anjiyografik s›n›fland›r›lmas›.[4]
de durulacakt›r. En sonunda ise TA tedavisi ile ilgili pra-tik noktalar vurgulanacakt›r. fiimdiye kadar TA’deki ilaç tedavisindeki en önemli eksikliklerden biri; bir ilac›n bir hastal›kta etkinli¤ini göstermenin en iyi bilimsel çal›flma flekli olan randomize, plasebo kontrollü çal›flman›n TA’de henüz yap›lmam›fl olmas›d›r. Bu nedenle, TA’deki mev-cut ilaç çal›flmalar›; olgu serileri, aç›k veya retrospektif ça-l›flmalar fleklindedir.
Takayasu Arteriti Tedavisinde
Genel Prensipler
Birçok hastal›¤›n tedavisinde oldu¤u gibi, TA tedavi-sinde de hasta e¤itimi ve hasta-doktor iflbirli¤i oldukça önemlidir. Hastal›¤›n do¤as› ve kronik seyri hastaya anla-t›lmal›d›r. TA görece nadir görülen bir vaskülit oldu¤u için, bu hastal›kla ilgili yap›lm›fl plasebo kontrollü, rando-mize bir çal›flma yoktur. Az say›daki mevcut çal›flmalar›n ço¤u, k›s›tl› say›da hasta üzerinde yap›lm›fl aç›k çal›flmalar-d›r. Bu nedenle, TA tedavisi ile ilgili elimizdeki verilerin, kan›t düzeyleri düflük, aç›k çal›flma ve olgu serisi verileri oldu¤u ak›lda tutulmal›d›r.
Standart tedavide ilk akla gelen KS’ler ve konvansiyo-nel ‹S ajanlard›r. Yüksek doz KS tedavisine yan›t gekonvansiyo-nelde iyidir; ancak KS dozunun azalt›lma sürecinde genelde has-tal›k aktivitesi nüks eder. Gerçekten de, TA olgular›n›n yaln›zca %20’sinde monofazik hastal›k söz konusudur; ço-¤u olguda özellikle KS dozunun azalt›ld›¤› dönemlerde relapslar gözlenir ve kronik bir seyir gözlenir. Toksisite korkusu nedeniyle, KS dozunu daha kolay düflebilmek için genellikle, KS yan›na s›kl›kla metotreksat olmak üzere, bir ‹S ajan eklenmek zorunda kal›nmaktad›r.[6,7]
Öte yandan, TA tedavisinde zaman zaman baflvurul-mak zorunda kal›nan endovasküler ve/veya cerrahi giri-flimlerin hastal›¤›n aktif döneminde yap›lmamas› gerekli-dir. Bu tür giriflimlerin, iyi bir t›bbi tedaviyle damar duva-r›nda inflamasyon bask›land›ktan sonra yap›lmas› girifli-min baflar› flans›n› art›racakt›r.[2,6,7]
Asl›nda TA tedavisinde en önemli sorunlardan birisi, hastal›k aktivitesini de¤erlendirmede güvenilir bir ölçü ol-mamas›, yani “aktif” hastan›n hangi ölçüte göre aktif oldu-¤unun net bir flekilde ortaya konulamamas›d›r. Hastal›k aktivitesini belirlemede genellikle klinik ve laboratuar bul-gular esas al›n›r. Hastada konstitusyonel ve/veya vasküler iskemi bulgular›n›n olmas›, eritrosit sedimentasyon h›z› (ESH) ve serum C reaktif protein gibi akut faz yan›tlar›-n›n yüksek bulunmas›, hemoglobin de¤erinin düflük olma-s› durumunda hastal›¤›n aktif oldu¤u düflünülür. Fakat bunlar›n hiçbirisi yeterince güvenilir de¤ildir. Özellikle sistemik akut faz yan›t› ile hastal›k aktivitesi her zaman pa-ralel gitmez.
TA olgular›nda aktif hastal›¤› tan›mlamak için kulla-n›lan tan›mlanm›fl NIH (National Institute of Health) ve DEI.Tak (Disease Extent Index-Takayasu) kriterleri var-d›r.[8,9]
Çok daha eski olan ve 1994’te Kerr ve ark. taraf›n-dan tan›mlanan NIH kriterlerine göre, afla¤›da listelenen dört tan›mdan en az ikisinin yeni ortaya ç›kmas› veya kö-tüleflmesi aktif hastal›¤› ifade eder:[8]
• Baflka nedenlerle aç›klanamayan atefl ve artralji gibi sis-temik özellikler
• Eritrosit sedimantasyon h›z›nda art›fl
• Vasküler iskemi ve inflamasyon bulgular› (kladikasyo, azalm›fl veya al›namayan nab›z, üfürüm, karotis a¤r›s›, kan bas›nc› farkl›l›klar›)
• Tipik anjiyografi bulgular›
DEI.Tak ise daha yak›n zamanda tan›mlanm›flt›r ve en önemli özelli¤i hiç görüntüleme yöntemi kullanmaks›z›n, sadece klinik bulgular› de¤erlendirmeye almas›d›r.[9,10]
Klasik anjiyografi d›fl›ndaki görüntüleme yöntemlerine göz at›ld›¤›nda, manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ve F-18 floro-florodeoksiguloz pozisyon emisyon tomog-rafi (F-18 FDG PET-BT) umut vermektedir.[11]
MRG ile damar duvar›nda kontrast tutulumunda art›fl saptanmas›, ilgili damarda aktif inflamasyon oldu¤unu gösterebilir ve klinisyene hastal›k aktivitesi konusunda ek fikir verebi-lir.[1,2,6,7,11]
Daha yeni bir teknik olan F-18 FDG PET-BT’nin TA aktivitesiyle ilgili yap›lm›fl çok az say›da çal›flma vard›r. TA hastal›k aktivitesinin klinik, biyokimyasal ve anjiyografik bulgular›n kombinasyonuyla saptand›¤› bir çal›flmada, PET-BT bulgular›n›n duyarl›l›¤›n›n %92, özgüllü¤ünün %100 oldu¤u gösterilmifltir.[12]
Di¤er bir çal›flmada da, PET-BT bulgular›, TA NIH aktivite kriterleri ile karfl›-laflt›r›lm›fl ve duyarl›l›¤›n›n %78, özgüllü¤ünün %87 ol-du¤u bulunmufltur.[13]
TA tedavisinde kan bas›nc› kontrolü önemlidir. Renal arter tutulufluna ba¤l› renovasküler hipertansiyon olas›l›¤› atlanmamal›d›r. Kan bas›nc› izlemi, arter daralmas› olma-yan bir ekstremiteden yap›lmal›d›r; aksi takdirde olma-yan›lt›c› sonuçlar ortaya ç›kabilir. TA tedavisi s›ras›nda hastal›¤›n tedavisinde yayg›n kullan›lan KS’lerin yol açabildi¤i hi-perglisemi, hiperlipidemi, ateroskleroz, osteoporoz ve benzeri yan etkilere karfl› da önlem al›nmal›, bunlara yö-nelik uygun tedaviler verilmelidir.[1,2,7]Bunlar aras›nda
ate-roskleroz özellikle önemlidir, çünkü sistemik lupus erite-matozus (SLE)’a benzer flekilde, TA’nde de ateroskleroz risk ve e¤ilimi vard›r. Seyahi ve ark. taraf›ndan yap›lan bir çal›flmada TA grubunda karotis intima-media kal›nl›klar›, hem sa¤l›kl› kontrollerden, hem de SLE grubundan an-laml› yüksek bulunmufltur. Ayn› çal›flmada, TA olgular›n-daki aterosklerotik plak s›kl›¤›n›n da, en az SLE olgular› kadar yüksek oldu¤u bildirilmifltir.[14]
TA Tedavisinde Kortikosteroidler ve
Klasik ‹mmünosupresiv Ajanlar
Standart TA tedavisinde, özellikle aktif hastal›k düflü-nüldü¤ünde ilk seçilmesi gereken ajan yüksek doz (1 mg/kg/gün) prednizolon veya eflde¤eridir. Günlük dozun üçte ikisinin sabah ve üçte birinin akflam verilmesi öneri-lir. Yüksek doz KS tedavisine yan›t genellikle iyidir, fakat KS dozunun yavaflça azalt›lmas› sürecinde hastal›k yeni-den alevlenebilir. Di¤er yandan, klasik yan etkiler nede-niyle KS tedavisinin uzun süre yüksek dozda verilmesi so-run yarat›r. Bu nedenle, birçok klinisyen KS dozunun da-ha kolay düflürülebilmesi için, KS tedavisi ile birlikte ve-ya KS dozunun azalt›lma aflamas›nda metotreksat veve-ya azatioprin gibi bir ‹S ajan› devreye sokmaktad›r. Gerçek-ten de, ‹S ajanlar kullan›lmad›¤› ve sadece KS tedavisi ile gidildi¤inde, günlük KS dozu 15-20 mg’›n alt›na inildi-¤inde yaklafl›k %50 olguda hastal›k yeniden aktifleflir ve yeni damar lezyonlar› ortaya ç›kmaya bafllar.[1,2,6,7]
Bu ne-denle, KS tedavisi ile efl zamanl› olarak bir ‹S ajan›n da bafllanmas›, kan›m›zca da do¤ru bir yaklafl›md›r. Böylece KS doz azalt›m› sürecinde ortaya ç›kabilecek relaps olas›-l›¤› azalt›lm›fl olur.
TA tedavisinde kullan›lan ‹S ilaçlar›n prototipi metot-reksat (MTX)’d›r. S›n›rl› toksisitesi ve ço¤u hastada re-misyon sa¤lamas› nedeniyle birçok hekim taraf›ndan ilk seçenek olarak görülmektedir. Bununla birlikte, literatür-de TA tedavisinliteratür-de MTX kullan›m› ile ilgili veriler s›n›r-l›d›r ve genelde olgu sunumlar› fleklindedir.[15-18]
Bunun d›fl›nda, Hoffman ve ark.’n›n yapt›¤› bir aç›k çal›flma var-d›r.[19] Bu çal›flmaya 16 TA’li olgu al›nm›fl ve ortalama
17.1 mg/hafta dozunda MTX kullan›lm›flt›r. KS+MTX kombinasyonuyla 13 olgu (%81) remisyona girmifl ve 8 olgu (%50) ortalama 1.5 y›l remisyonda kalm›flt›r.
Ülkemizde yap›lm›fl bir aç›k çal›flmada ise yafllar› 12 ile 17 y›l aras›nda de¤iflen 6 TA olgusunda (K/E:4/2), KS tedavisine ek olarak verilen MTX veya siklofosfamid’in etkinli¤ine bak›lm›flt›r.[20]
Bu merkezin belirledi¤i proto-kole göre, damar tutuluflunun diyafram›n sadece bir k›s-m›na s›n›rl› oldu¤u ve pulmoner tutuluflun olmad›¤› has-talar daha hafif kabul edilmifl ve bu gruba KS+MTX (12.5 mg/m2
/hafta) verilmifltir. Hastal›¤›n daha yayg›n oldu¤u 4 hastaya ise, protokol gere¤ince KS tedavisine ek olarak, MTX yerine 12 hafta boyunca oral siklofosfamid (1.5-1.7 mg/kg/gün) verilmifl ve sonra oral MTX ile idame edil-mifltir. Bu ikinci gruptan bir olgu pulmoner vaskülit ne-deniyle kaybedilmifl; bunun d›fl›nda, her iki gruptaki top-lam 5 hasta da remisyona girmifltir. Her iki gruptan ikifler olgu olmak üzere, toplam 4 hastaya aortik by-pass ope-rasyonu yap›lm›flt›r. Bu çal›flmada olgu say›s› çok az ol-makla birlikte, çocukluk ça¤›nda hafif seyirli TA olgula-r›nda do¤rudan MTX kullanman›n, daha a¤›r seyirli TA olgular›nda ise siklofosfamid ile 12 haftal›k indüksiyon
te-davisi sonras› da MTX ile idame etmenin etkin ve güven-li oldu¤u bildirilmifltir.[20]
Sonuç olarak, TA tedavisinde MTX’›n etkinli¤ini göstermeye yönelik çal›flmalar güç bak›m›ndan yeterli de-¤ildir; fakat göreceli olarak güvenli, ucuz ve kolay ulafl›la-bilen bir ilaç olmas› nedeniyle TA tedavisinde MTX yay-g›n olarak kullan›lmaktad›r.
TA tedavisinde yayg›n kullan›lan di¤er bir ‹S ajan aza-tioprin (AZA) olup, olgu sunumlar› d›fl›nda,[21-23]
bu konu-da yap›lm›fl sadece tek bir aç›k çal›flma vard›r.[24]
Daha ön-ce hiç ‹S tedavi almam›fl 65 Hintli olgunun al›nd›¤› bu ça-l›flmada, hastalara bir y›l boyunca 2 mg/kg/gün dozunda AZA ile birlikte KS tedavisi verilmifl ve tedavi öncesi ve sonras› akut faz yan›tlar› ve anjiyografi bulgular› karfl›lafl-t›r›lm›flt›r.[24]
Tedavi sonras›nda akut faz yan›tlar›nda ista-tistiksel anlaml› düflme saptanm›fl ve anjiyografik olarak yeni damar lezyonu saptanmam›flt›r. Bu çal›flmada ‹S te-davi iyi tolere edilmifl ve herhangi bir yan etkiyle karfl›la-fl›lmam›flt›r. Ancak say›ca oldukça iyi bir populasyonda yap›lan bu çal›flmada hastalar›n uzun dönemde durumla-r›n›n ne oldu¤unun bilinmemesi önemli bir eksikliktir.
TA tedavisinde kullan›lan di¤er bir ‹S ajan, yukar›da da k›saca tart›fl›lan siklofosfamid (CYP)’tir. CYP asl›nda yaflamsal organ tutuluflu varl›¤›nda bir çok sistemik vas-külitin tedavisinde baflar›yla kullan›lan, fakat oldukça tok-sik bir ‹S ajand›r. Literatürde sunulan ve CYP verilmifl TA olgu sunumlar›na göz at›ld›¤›nda, daha çok anevriz-ma gelifltirmifl, retinal arter ya da miyokardiyal tutulufl saptanm›fl, a¤›r seyirli TA hastalar›nda kullan›ld›¤› görül-mektedir.[25-27]
Bu olgu sunumlar› d›fl›nda, TA’de CYP kullan›m›yla ilgili olarak Shelhamer ve ark. taraf›ndan 1985 y›l›nda yap›lm›fl bir prospektif çal›flma vard›r.[28]
Bu çal›flmada, ortalama izlem süresi 4.6 y›l olan 20 TA’li ol-gu, klinik ve laboratuar bulgular esas al›narak aktif ve inaktif olarak ikiye ayr›lm›flt›r. Aktif TA oldu¤una karar verilen 16 olguya öncelikle 1 mg/kg/gün dozunda KS ve-rilmifltir. KS tedavisine ra¤men klinik ve radyolojik prog-resyon gösteren 7 olguya, 2 mg/kg/gün dozunda oral CYP bafllanm›fl ve ortalama 27.5 ayl›k izlemde klinik ve radyolojik progresyon olmad›¤› gözlenmifltir. CYP veri-len grupta 2 hastada hemorajik sistit, 1 hastada herpes zoster ve 7 hastada oligomenore geliflmifltir.
Di¤er bir aç›k çal›flmada ise, TA tan›s›yla izlenen ve en-domiyokardiyal biyopsi ile myokardiyal tutulufl saptanan 18 olguya KS+CYP kombinasyonu verilmifl ve olumlu so-nuç al›nd›¤› bildirilmifltir.[29]Literatürde otolog kök hücre
nakli yap›lan, tedaviye dirençli bir TA olgusu da bildiril-mifltir; bu olguda kemik ili¤i ablasyonu aflamas›nda CYP kullan›lm›fl ve sonucun baflar›l› oldu¤u bildirilmifltir.[30]
TA tedavisinde CYP kullan›m› ile ilgili literatür veri-leri özetlenirse, genelde a¤›r ve komplikasyonlu seyreden TA olgular›nda CYP’in kullan›ld›¤› sonucuna ulafl›l›r.
Gerçekten de, CYP verilen TA olgular›nda genellikle re-tinal, pulmoner arter tutuluflu, kardiyomiyopati, fliddetli hipertansiyon, ileri düzey (3. veya 4. derece) aort yetmez-li¤i veya anevrizma gibi bulgulardan en az birisi vard›r.
Özellikle sistemik lupus eritematozus ve lupus nefriti olgular›nda baflar›yla kullan›lan mikofenolat mofetil (MMF) de TA tedavisinde kullan›lm›flt›r. TA’de MMF ile ilgili üç olguluk bir seri[31] ve iki tane aç›k çal›flma
var-d›r.[32,33]
KS ve MTX kullan›m›na karfl›n aktif seyreden 3 hastal›k TA olgu serisinde, hastalara en az 1 y›l süreyle 2 gr/gün MMF verilmifl ve klinik ve radyolojik progresyon durdurulmufltur.[31]
‹lk MMF aç›k çal›flmas›nda, en az 1 y›l süre ile kullan›lan di¤er ‹S ajanlara direnç gösteren top-lam 10 TA olgusuna, ortatop-lama 23 ay süreyle, 2 gr/gün do-zunda MMF verilmifl ve akut faz yan›tlar›nda anlaml› düflme gözlenmifltir.[32]
K›sa bir süre önce yay›nlanan Hindistan kökenli di¤er çal›flmada ise MMF tedavisi veri-len 21 ard›fl›k Hintli TA olgusunun verileri tart›fl›lm›fl-t›r.[33]Hastal›k aktivitesinin ITAS olarak bilinen
Hindis-tan Takayasu Arteritis Aktivite Skoru ve klinisyenin glo-bal de¤erlendirmesi ile saptand›¤› bu çal›flmada, MMF öncesinde 11 hasta KS tedavisi ve 10 hasta AZA tedavisi al›yormufl. Ortalama MMF kullan›m süresinin 9.6 (+/-6.4) ay olarak bildirildi¤i bu çal›flmada, 19 hastaya aktif hastal›k nedeniyle, 2 hastaya ise KS dozunu azaltabilmek için MMF verilmifl. Sadece 1 hastada deri döküntüsü ne-deniyle MMF kesilmek zorunda kal›nm›fl. Kalan 20 has-tada ise hiç sorun ç›kmad›¤› gibi, hem ITAS skorlar›, hem de ESH ve CRP gibi akut faz göstergeleri düflmüfl. Gün-lük KS dozu gereksiniminde de anlaml› bir azalma olmufl. Özetle, literatürdeki en genifl MMF deneyimini yans›tan bu çal›flmada, MMF’in TA tedavisinde etkili ve güvenli oldu¤u ve KS dozunun düflülmesine olanak sa¤lad›¤› vur-gulanm›flt›r.[33]Özetle, TA tedavisinde MMF ile ilgili
de-neyim az olmakla birlikte, tedaviye dirençli olgularda kul-lan›labilecek bir ‹S ajan olarak ak›lda tutulmal›d›r.
Transplant hastalar›nda genifl bir kullan›m alan› bulan siklosporin A (CSA)’n›n TA tedavisindeki etkinli¤i ile ilgi-li deneyim olgu sunumlar›yla s›n›rl› olup, özelilgi-likle TA sey-ri s›ras›nda geliflebilen piyoderma gangrenozum tedavisin-de CSA’n›n faydal› oldu¤u vurgulanmaktad›r.[24-37]
Trans-plant olgular›nda yayg›n kullan›lan takrolimus’un ve roma-toid artrit (RA) tedavisinde yayg›n kullan›lan leflunomid (LEF)’in TA tedavisindeki yeri de olgu sunumlar›yla s›n›r-l›d›r.[38,39]
LEF ile ilgili olgu sunumunda, MTX’a dirençli bir TA’li olguda 30 mg/gün dozunda kullan›lan LEF’in hastal›k aktivitesini bask›lad›¤› ifade edilmifltir.[39]
Buraya kadar tart›fl›lan verilerden görüldü¤ü gibi, TA tedavisinde kullan›lan klasik ‹S ajanlarla ilgili olarak, olgu sunumlar› bir kenara b›rak›l›rsa, etkinli¤in klinik çal›flma-larla araflt›r›ld›¤› ‹S ajanlar sadece MTX, AZA, CYP ve MMF ile s›n›rl›d›r.
Tedaviye Dirençli Takayasu Arteriti
Tedavisi
Literatürde tan›mlanm›fl bir uzlafl› olmamakla birlikte genellikle KS dozu azalt›ld›¤›nda hastal›¤› aktive olan ve/veya en az bir klasik ‹S ajana yan›ts›z olgular tedaviye dirençli olarak kabul edilmifltir. Yukar›da ayr›nt›lar› veri-len, Türk Takayasu Grubu’nun dirençli TA tan›mlamas› da, asl›nda bu e¤ilimle uyumludur. KS dozunun azalt›la-mad›¤› ve bir veya birkaç ‹S ajan›n etkisiz kald›¤› olgular-da kullanmak üzere ilk akla gelen ilaç grubu tümör nek-roz faktör-α bloke edici (anti-TNF) ajanlard›r. Çünkü, TNF-α TA tedavisinde mant›kl› bir hedef olarak görün-mektedir; TA granulomatöz bir hastal›kt›r ve TNF-α granulom oluflumu ve idamesinde önemli bir sitokindir.[40]
Buna ek olarak TA olgular›nda periferik kan mononükle-er hücrelmononükle-erinde TNF-α sunumunda ve serumda TNF-α düzeyinde, sa¤l›kl› kontrollere göre art›fl oldu¤u gösteril-mifltir.[41,42]
Benzer flekilde hastal›¤› aktif olan TA olgular›-n›n CD3+ T hücreleri, inaktif hastalara ve sa¤l›kl› kon-trollere göre daha fazla TNF üretir.[43]Anti-TNF
sinin de, KS ve klasik ‹S ajanlarla yap›lan standart tedavi-ye yan›ts›z ve/veya KS dozunu azalt›lamad›¤› hastalarda kullan›lmas› mant›kl› görünmektedir. Sonuç olarak RA, ankilozan spondilit, PsA gibi hastal›klarda baflar›yla kul-land›¤›m›z anti-TNF ajanlar, özellikle KS ve klasik ‹S ajanlara ra¤men aktif seyreden TA’li hastalarda da kulla-n›lmaktad›r.
Literatürde TA tedavisinde infliksimab, etanersept ve adalimumab kullan›m› ile ilgili deneyimleri yans›tan çok say›da olgu sunumu veya olgu serisi vard›r.[44-52]Örne¤in,
hastal›¤›n bilateral uveit fleklinde bafllad›¤› 22 yafl›daki bir kad›n hastada, yüksek doz KS ve MTX tedavisine ra¤-men, tekrarlayan uveit ve arterit ataklar›n›n sürdü¤ü, an-cak tedaviye infliksimab eklenmesiyle klini¤in kontrol al-t›na al›nabildi¤i, 1 y›l içinde MTX’›n kesilebildi¤i ve KS dozunun azalt›labildi¤i bildirilmifltir.[45]
TA tedavisinde adalimumab’›n etkinli¤ini gösteren di¤er bir olgu sunu-munda ise, ciddi serebrovasküler ve aortik tutuluflu olan, yüksek doz KS, MTX ve CYP tedavilerine karfl›n hastal›-¤› ilerleyen TA tan›l› genç bir kad›n hastada adalimumab tedavisine çok iyi yan›t al›nd›¤›, birkaç ay içinde klinik re-misyon geliflti¤i ve KS dozunun azalt›labildi¤i belirtilmifl-tir.[46] Dört olguluk bir pediatrik TA olgu serisinde de,
konvansiyonel tedavi ile hastal›kta alevlenme oldu¤u için veya ilk basamak tedavi olarak anti-TNF ajanlar verilmifl ve çok iyi yan›t al›nd›¤› rapor edilmifltir.[47]
Bu ve benzeri olgu sunumlar› ve küçük seriler d›fl›nda, literatürde TA tedavisinde anti-TNF ajanlar›n etkinli¤i ile ilgili iki tane de aç›k çal›flma vard›r.[53,54]
‹lk aç›k çal›fl-ma 2004 y›l›nda Hoffçal›fl-man ve ark. taraf›ndan Amerika Bir-leflik Devletleri’nden yap›lm›flt›r. Bu çal›flmaya üç mer-kezden, hastal›¤› aktif seyreden ve nüksler yapan toplam
15 TA olgusu al›nm›flt›r. Medyan hastal›k süresi 6 y›l olan bu TA olgular›n›n 2 tanesinde sadece KS tedavisi, kalan 13 tanesinde ise KS tedavisine ek olarak çeflitli ‹S ajanlar (13 olguda MTX, 6 olguda CYP, 3 olguda MMF, 3 olgu-da AZA, 2 olguolgu-da CSA, 2 olguolgu-da takrolimus) verilmifltir. Olgular›n 8 tanesi en az iki farkl› ‹S ajan kullanm›flt›r. Bu olgularda anti-TNF tedavisi öncesinde remisyonu sür-dürmek amac›yla verilmek zorunda kal›nan medyan gün-lük prednison dozu 20 mg olarak bildirilmifltir. ‹ki olgu yan etkiler nedeniyle, tedaviye KS ile devam etmeyi kabul etmemifltir. Aç›k çal›flmaya al›nan bu 15 hastan›n 7 tane-sine etanersept (haftada 2 kez 25 mg cilt alt›) ve 8 tanesi-ne infliksimab klasik flemayla ve 3-5 mg/kg dozunda ve-rilmifltir. Etanersept grubunda olan 3 olguda tedaviye ye-terli yan›t al›namad›¤› için, sonradan infliksimab’a geçil-mifltir. Hastalar akut faz yan›tlar› ve görüntüleme yön-temleri ile de¤erlendirilmifltir. 15 olgunun 10 tanesinde anti-TNF tedavisi ile tam remisyona ulafl›lm›fl ve KS te-davi olmaks›z›n bu remisyon 1-3.3 y›l sürmüfltür. Dört olguda k›smi remisyon geliflmifl ve KS gereksinimi %50 azalm›flt›r. Sadece 1 olguda anti-TNF tedaviye ra¤men yeni damar lezyonlar› geliflmifltir. Tedaviye yan›t veren 14 olgunun 9 tanesinde remisyonun sürdürülmesi için anti-TNF dozu yükseltilmifltir. Etanersept alan iki hasta-da tehasta-daviye ara verildi¤inde hastal›k alevlenmifl, fakat ye-niden bafllan›nca tekrar remisyon sa¤lanm›flt›r. Anti-TNF yan etkileri olarak 1 olguda infüzyon reaksiyonu, 1 olguda dissemine histoplazmoz ve 1 olguda herpes zoster görülmüfltür. Özetle bu pilot çal›flmada anti-TNF verilen 15 olgunun 14’ünde iyi yan›t al›nm›fl ve 10 olguda KS te-davisi kesilerek remisyon sürdürülebilmifltir.[53]
Ayn› grubun 2008 y›l›nda yay›nlad›¤› ikinci aç›k çal›fl-mada ise, tek bir merkezden izlenen, di¤er ‹S ajanlar›n kullan›m›na ra¤men aktif seyreden ve bu nedenle anti-TNF tedavisi verilen 25 TA olgusunun verileri retros-pektif olarak de¤erlendirilmifltir.[54]Bu 25 olgunun
dökü-münde; 16 olgunun sürekli infliksimab, 4 olgunun sürek-li etanersept kulland›¤› ve 5 olguda tedaviye etanersept ile bafllan›p, sonra infliksimab’a geçildi¤i belirtilmifltir. ‹nf-liksimab kullanan toplam 21 olguda ortalama doz 5 mg/kg (4-10 mg/kg) ve ortalama tedavi süresi 28 ay (2-84 ay); etanersept kullanan 9 olguda ortalama tedavi süresi 28 ay (4-82 ay) olarak ifade edilmifltir. Anti-TNF sonra-s›nda: 15/25 (%60) olguda prednizolon tamamen kesile-bilmifl; 7/25 (%28) olguda 10 mg/gün dozunun alt›na ini-lebilmifl ve 9/18 (%50) olguda ‹S ajan kesilmifl veya azal-t›lm›flt›r. Anti-TNF tedavisi s›ras›nda relapslar incelendi-¤inde etanersept ile remisyona giren 3/6 olguda relaps geliflti¤i; 2 olguda etanersept dozunun art›r›ld›¤› ve 1 ol-guda ek olarak prednizolon verildi¤i belirtilmifl. Benzer flekilde infliksimab ile remisyona giren 12/18 olguda re-laps geliflti¤i; 6 minör rere-lapsta infliksimab dozunun art›-r›ld›¤› veya doz aral›¤›n›n k›salt›ld›¤›, 4 minör relapsta ek
olarak prednizolon verildi¤i ve 2 majör relapsta 1 olguda infliksimab dozunun art›r›ld›¤› belirtilmifl. Anti-TNF te-davisine ba¤l› olarak 4 olguda yan etki görülmüfl ve bu yan etkiler aras›nda birer olguda primer histoplasmozis ve meme kanseri de görüldü¤ü belirtilmifltir. Sonuç ola-rak bu aç›k çal›flman›n verilerine göre, di¤er ‹S ajanlarla kontrol alt›na al›nmakta zorlan›lan TA tedavisinde baflta infliksimab olmak üzere anti-TNF ajanlar›n oldukça et-kin görünmektedir.[54]
TA tedavisinde rituksimab ile ilgili henüz yeterli ver yoktur. Tedaviye diençli TA olgular›nda abatasept kullan›-m›na yönelik bir çal›flma da henüz bafllang›ç aflamas›ndad›r.
Takayasu Arteritinde Endovasküler
Giriflimsel Tedavi
TA’de balon anjiyoplasti veya stent uygulamas› fleklin-de endovasküler tedavi, gifleklin-derek daha yüksek oranda bafl-vurulan bir giriflimdir. Bu tip giriflimler; cerrahi giriflimin uygun olmad›¤›, semptomatik, distal organ iskemisinin bulundu¤u, özellikle k›sa segmenti tutan, kritik damar oklüzyonlar›nda uygundur. Ancak endovasküler giriflim-ler, inflamasyonun aktif oldu¤u dönemde de¤il, inflamas-yonun t›bbi tedaviyle bask›lanmas› sonras›nda yap›lmal›-d›r. Benzer flekilde, inme geliflen hastalarda da, inmenin akut döneminde bu giriflimler yap›lmamal›d›r.[55-59]
Min P-K ve ark. taraf›ndan bildirilen TA’nde endo-vasküler giriflim serisinde,[56]
okluziv arteriyel hastal›¤›n tedavisinde uygulanan endovasküler giriflimin, ancak has-tal›k aktivitesi ‹S tedavi ile ciddi olarak kontrol alt›na al›nd›¤›nda güvenli ve etkili olabildi¤i bildirilmifltir. Bu çal›flmaya dahil olan tüm TA hastalar›nda, öncelikle erit-rosit sedimantasyon h›z› gibi inflamasyon parametreleri etkin bir ‹S tedaviyle düflürülmüfl ve endovasküler giriflim ancak bundan sonra uygulanm›flt›r. Toplam 25 hastada 58 arteriyel darl›k bölgesine (7 aortik, 9 karotid, 3 verteb-ral, 11 subklavyan, 2 superior mezenterik, 18 renal, 4 ili-yak, ve 4 koroner arter) endovasküler giriflim (19 lezyona sadece anjiyoplasti; 39 lezyona stent) uygulanm›flt›r. Giri-flimlerde baflar› %90 (52/58) s›kl›¤›nda olmufl ve ortalama 23.7±18.4 ayl›k izlem sonras›nda toplam 9 (%17) giriflim-de re-stenoz geliflmifl ve bunlar›n 4 tanesine anjiyoplasti tekrar› yap›lm›flt›r. Kümülatif primer klinik baflar› %82.6 ve sekonder klinik baflar› %90 s›kl›¤›nda bildirilmifltir.[56]
Balon anjiyoplastisi, do¤al olarak k›sa segment ve fokal lezyonlarda çok etkili ve mükemmele varan sonuçlar do-¤uran bir yöntemdir. Sonuçlar damar lezyonunun yerine, lezyonunun yafl›na ba¤l› olarak de¤iflmekle birlikte, uzun segmenti tutmufl, fibrozis geliflmifl ve neredeyse tamamen oklüde olmufl arteriyel lezyonlarda bu tedavi seçene¤i ba-flar›l› olmayabilir. Bu tip lezyonlarda ortalama 11 ay sonra tekrar stenoz geliflmektedir. ‹S tedavi d›fl›nda, giriflim
ön-cesi hastan›n ald›¤› antiagregan/antikoagülan tedavi ve bu tedavinin süresi de, endovasküler giriflimin baflar›s›n› do¤-rudan etkileyecektir. TA olgular›nda endovasküler giri-flimlerin sonuçlar›n› toparlayan bir derlemede, farkl› izlem süreleri olmas›na ra¤men, ifllem sonras› elde edilen arteri-yel aç›kl›¤›n %29 ile 100 aras›nda de¤iflkenlik gösterdi¤i bildirilmifltir. Bu kadar genifl de¤iflkenli¤in en önemli ne-deni muhtemelen lezyonlar›n yafl› ile ilgilidir. Kronik sü-rece girmifl, uzun, fibrotik arteriyel lezyonlarda endovas-küler tedavinin baflar› flans› fazla olmayacakt›r.[55-59]
Özetle, etkin bir immünsupresif ve antiagregan tedavi ile remisyona girmifl hastalardaki sonuçlar, aktif hastalar-da yap›lmak zorunhastalar-da kal›nan endovasküler giriflim sonuç-lar›ndan çok daha iyidir.[56,58]
Bu nedenle, ideal olarak en-dovasküler giriflim öncesinde, vasküler inflamasyonun bask›lanmas› esast›r. Kan›t olmamakla birlikte, giriflim sonras› elde edilen aç›kl›¤› koruyabilmek için, bir süre dü-flük molekül a¤›rl›kl› heparin kullanan merkezler vard›r.
Takayasu Arteriti ve Cerrahi
TA’de cerrahi revaskülarizasyon operasyonlar› gide-rek azalmaktad›r. Bunun nedenleri aras›nda; TA’de 2000 y›l›ndan önce arteriyel darl›k ya da anevrizmalara yap›lan cerrahi müdahalelerin baflar›s›n›n çok yüksek olmamas›,[59]
günümüzde t›bbi tedavinin daha iyi uygulan›yor olmas› ve endovasküler tedavinin teknolojinin de yard›m›yla gi-derek artan oranda ve daha baflar›yla kullan›l›yor olmas› gelmektedir. Fakat uzun dönemde cerrahi tedaviler ile el-de edilmifl arteriyel sonuçlar, anjiyoplasti ile elel-de edilmifl sonuçlara göre daha iyidir.[57,59,60]Darl›¤› geçmek için
by-pass baflta olmak üzere yap›lan revaskülarizasyon operas-yonlar›nda %8-35 oran›nda re-stenoz/oklüzyon olas›l›¤› vard›r.[55]
Endovasküler tedavide oldu¤u gibi, cerrahi ön-cesinde de, ideal olarak hastan›n ‹S tedavi alm›fl ve infla-masyonun bask›lanm›fl olmas› gereklidir. Bugün için TA’inde cerrahi tedavi; medikal ve endovasküler tedavi ile giderilemeyen kritik organ iskemilerinde, ciddi aort yetmezli¤i (evre 3-4), anevrizma oluflumu ve barsak nek-rozuna yol açan mezenter arter oklüzyonu gibi seçilmifl a¤›r olgularda yap›labilir.
Takayasu Arteriti Tedavisinde
Antiagregan ve Antikoagülan Tedavi
Büyük damar vaskülitlerinde, KS’ler ve klasik ‹S ajan-lara ek oajan-larak kullan›labilecek farkl› bir tedavi seçene¤i de antiagregan ilaçlard›r ve günlük uygulamada bir çok he-kim TA olgular›nda antiagregan tedavi vermektedir. Fa-kat büyük damar vaskülitlerinde antiagregan kullan›m›y-la ilgili veriler genelde dev hücreli arterit ile s›n›rl›d›r.[61,62]
Hatta EULAR’›n büyük damar vasküliti tedavisi ile ilgili gelifltirdi¤i önerilerde bile, sadece dev hücreli arterit için
antiagregan tedavisinin önemi vurgulanm›flt›r.[63]Ne yaz›k
ki, TA için antiagregan tedavi ile ilgili veri yoktur. Bu-nunla birlikte, TA ve dev hücreli vaskülit patogenezleri-nin benzer oldu¤u ve TA’nde de endotel hasar› ve dis-fonksiyonu geliflebildi¤i için, antiagregan tedavisi veril-mesi ak›lc› olabilir. Benzer flekilde, günlük uygulamada damar lümeninde ciddi darl›k olan baz› hastalarda, ve özellikle balon anjiyoplasti geçiren veya stent uygulamas› yap›lan hastalarda ‹S tedaviye ek olarak antikogulan teda-vi de verilebilmesine karfl›l›k, TA tedateda-visinde antikoagü-lan kulantikoagü-lan›m› ile ilgili bir çal›flma yoktur.
Takayasu Arteriti Tedavisinde
Pratik Öneriler
1. TA t›bbi tedavisinin temeli KS ve uygun ‹S ajanlar›n kullan›lmas›yla, vasküler inflamasyonun bask›lanmas›-d›r. Uygun hastalarda endovasküler giriflimsel yön-temler ve özel baz› durumlarda cerrahi giriflim de ge-rekebilir. Hastada endovasküler giriflim veya cerrahi müdahele düflünülüyorsa bile, öncelikle t›bbi tedavi ile inflamasyon bask›lanmal›d›r.
2. Aktif hastalarda yüksek doz KS ile inflamasyonu bas-k›lamak d›fl›nda, TA’de standart say›labilecek bir t›bbi tedavi yoktur.
3. Konvansiyonel ‹S ajanlar, hastan›n bireysel özellikleri-ne, mevcut organ fonksiyon bozukluklar›na, son organ iskemik de¤iflikliklerinin varl›¤›na, vasküler lezyonla-r›n lokalizasyonuna ve a¤›rl›¤›na göre seçilmelidir. ‹S ajanlar›n en önemli faydalar›ndan birisi de, KS dozu-nun daha kolay azalt›lmas›na olanak sa¤lamalar›d›r. 4. En s›k kullan›lan hastal›k seyrini etkileyen ilaç olan
MTX en az 15 mg/gün dozunda kullan›lmal›d›r. Teda-viye oral MTX ile bafllanmal›, ancak hastan›n oral teda-viyi tolere edememesi veya etkisizlik durumunda pa-renteral MTX tedavisine geçilmelidir. RA olgular›nda parenteral MTX tedavisinin daha etkili oldu¤u ve oral formdan parenteral forma geçilmesinin tedavi etkinli-¤ini art›rd›¤› gösterilmifltir.[64-66]
TA olgular›nda benzer bir çal›flma olmamakla birlikte, bizim klinik deneyimle-rimiz de, TA tedavisinde parenteral MTX tedavisinin, oral MTX tedavisinden daha etkin oldu¤u fleklindedir. 5. En az 4 ayl›k KS+MTX tedavisine ra¤men klinik,
la-boratuar bulgular› ve görüntüleme yöntemlerine göre hastal›k aktivitesi devam eden olgularda AZA, CYP, CSA veya benzeri di¤er ‹S ajanlar kullan›labilir. CSA, hipertansiyon olmayan olgularda seçilmeli ve müm-künse MTX ile birlikte kullan›lmal›d›r.
6. Kan›t olmamakla birlikte, kardiomyopati, a¤›r vaskü-ler tutulufl, retinopati, anevrizma, ciddi aort yetmezli-¤i ve/veya pulmoner arter tutuluflu gösteren olgularda bafllang›çta ilk seçilecek ‹S ajan CYP olabilir.
7. MTX, CYP, AZA ve di¤er konvansiyonel ‹S ajanlara dirençli olan ve KS dozunun azalt›lamad›¤› olgularda, anti-TNF tedavisi (infliksimab) seçilmelidir. Ancak bu tedaviler için, Sa¤l›k Bakanl›¤›na Endikasyon D›fl› ‹laç Kullan›m› için baflvurmak ve izin almak gerek-mektedir.
8. TA’li olgularda hipertansiyon mortalite ve morbiditeyi direkt olarak etkiler. En s›k hipertansiyon nedeni reno-vasküler hipertansiyon olup, genelde renal arter tutulu-fluna ba¤l› stenozun sonucudur. Bu olgularda ‹S tedavi yan› s›ra endovasküler tedavi veya cerrahi by-pass ile renal arter stenozunun giderilmesine çal›fl›lmal›d›r. 9. Endovasküler giriflimden yarar görebilecek olgulara
bu seçenek mutlaka sunulmal›d›r. Giriflim öncesinde mutlaka t›bbi tedavi ile inflamasyon bask›lanm›fl olma-l› ve herhangi bir kontrendikasyon yoksa endovaskü-ler tedavi öncesi ve sonras›nda antiagregan/antiko-agülan tedavi verilmeye çal›fl›lmal›d›r.
10. Cerrahi tedavi; ciddi aort yetmezli¤i ve anevrizma ge-liflimi varl›¤›nda ve endovasküler giriflime ve t›bbi te-daviye ra¤men ciddi organ iskemisinin devam etti¤i olgularda seçilmelidir.
Kaynaklar
1. Kerr GS, Hallahan CW, Giordano J, et al. Takayasu arteritis. Ann Intern Med 1994;120:919-29.
2. Brunner J, Feldman BM, Pascal N, et al. Takayasu arteritis in children and adolescents. Rheumatology 2010;49:1806-14. 3. B›çakç›gil M, Aksu K, Kamal› S, et al. Takayasu’s arteritis in
Turkey-clinical and angiographic features of 248 patients. Clin Exp Rheumatol 2009;27:S59-S64.
4. Hata A, Noda M, Moriwaki R, et al. Angiographic findings of Takayasu arteritis: new classification. Int J Cardiol 1996;54: 155-63.
5. Hellmich B, Flossmann O, Gross WL, et al. EULAR recom-mendations for conducting clinical studies and/or clinical trials in systemic vasculitis: focus on neutrophil cytoplasm anti-body-associated vasculitis. Ann Rheum Dis 2007;66:605-17. 6. Maksimowicz-McKinnon K, Clark TM, Hoffman GS.
Limitations of therapy and a guarded prognosis in an American cohort of Takayasu arteritis patients. Arthritis Rheum 2007;56: 1000-9.
7. Hoffman GS. Treatment of resistant Takayasu's arteritis. Rheum Dis Clin North Am 1995;21:73-80.
8. Kerr GS, Hallahan CW, Giordano J, et al. Takayasu arteritis. Ann Intern Med 1994;120:919-29.
9. Sivakumar MR, Misra RN, Bacon PA. The Indian perspective of Takayasu arteritis and development of a disease extent index (DEI.Tak) to assess Takayasu arteritis. Rheumatology 2005; 44:6-7.
10. Ayd›n SZ, Y›lmaz N, Akar S, et al: Assessment of disease activ-ity and progression in Takayasu’s arteritis with Disease Extent Index-Takayasu. Rheumatology 2010;49:1889-93.
11. Andrews J, Al-Nahhas A, Pennell DJ, et al. Non-invasive imag-ing in the diagnosis and management of Takayasu’s arteritis. Ann Rheum Dis 2004;63:995-1000.
12. Webb M, Chambers A, AL-Nahhas A, et al. The role of F-18 FDG PET in characterising disease activity in Takayasu arteri-tis. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2004;31:627-34.
13. Lee SG, Ryu J-S, Kim HO, et al. Evaluation of disease activity using F-18 FDG PET-CT in patients with Takayasu arteritis. Clin Nucl Med 2009;34:749-52.
14. Seyahi E, Ugurlu S, Cumali R, et al. Atherosclerosis in Takayasu arteritis. Ann Rheum Dis 2006;65:1202-7.
15. Mevorach D, Leibowitz G, Brezis M, et al. Induction of remis-sion in a patient with Takayasu's arteritis by low dose pulses of methotrexate. Ann Rheum Dis 1992;51:904-5.
16. Shetty AK, Stopa AR, Gedalia A. Low-dose methotrexate as a steroid-sparing agent in a child with Takayasu's arteritis. Clin Exp Rheumatol 1998;16:335-6.
17. Nakamura S, Morishita M, Yang CL, et al. An elderly female who survived more than 30 years following a diagnosis of Takayasu's arteritis, complicated by fatal intestinal amyloidosis. Clin Rheumatol 2006;25:907-10.
18. Liang GC, Nemickas R, Madayag M. Multiple percutaneous transluminal angioplasties and low dose pulse methotrexate for Takayasu's arteritis. J Rheumatol 1989;16:1370-3.
19. Hoffman GS, Leavitt RY, Kerr GS, et al. Treatment of gluco-corticoid-resistant or relapsing Takayasu arteritis with methotrexate. Arthritis Rheum 1994;37:578-82.
20. Ozen S, Duzova A, Bakkaloglu A, et al. Takayasu arteritis in children: preliminary experience with cyclophosphamide induction and corticosteroids followed by methotrexate. J Pediatr 2007;150:72-6.
21. Kohrman MH, Huttenlocher PR. Takayasu arteritis: a treat-able cause of stroke in infancy. Pediatr Neurol 1986;2:154-8. 22. Brunette MG, Bonny Y, Spigelblatt L, et al. Long-term
immuno-suppressive treatment of a child with Takayasu's arteritis and high IgE immunoglobulins. Pediatr Nephrol 1996;10: 67-9. 23. Baumgartner D, Sailer-Höck M, Baumgartner C, et al.
Reduced aortic elastic properties in a child with Takayasu arteritis: case report and literature review. Eur J Pediatr 2005; 164:685-90.
24. Valsakumar AK, Valappil UC, Jorapur V, et al. Role of immunosuppressive therapy on clinical, immunological, and angiographic outcome in active Takayasu's arteritis. J Rheumatol 2003;30:1793-8.
25. Edwards KK, Lindsley HB, Lai CW, et al. Takayasu arteritis presenting as retinal and vertebrobasilar ischemia. J Rheumatol 1989;16:1000-2.
26. Cash JM, Engelbrecht JA. Takayasu's arteritis in western South Dakota. S D J Med 1990;43:5-9.
27. Rodríguez-Hurtado FJ, Sabio JM, Lucena J, et al. Ocular involvement in Takayasu's arteritis: response to cyclophos-phamide therapy. Eur J Med Res 2002;7:128-30.
28. Shelhamer JH, Volkman DJ, Parrillo JE, et al. Takayasu's arteritis and its therapy. Ann Intern Med 1985;103:121-6. 29. Talwar KK, Chopra P, Narula J, et al. Myocardial involvement
and its response to immunosuppressive therapy in nonspecific aortoarteritis (Takayasu's disease)-a study by endomyocardial biopsy. Int J Cardiol 1988;21:323-34.
30. Kötter I, Daikeler T, Amberger C, et al. Autologous stem cell transplantation of treatment-resistant systemic vasculitis-a
sin-gle center experience and review of the literature. Clin Nephrol 2005;64:485-9.
31. Daina E, Schieppati A, Remuzzi G. Mycophenolate mofetil for the treatment of Takayasu arteritis: report of three cases. Ann Intern Med 1999;130:422-6.
32. Shinjo SK, Pereira RM, Tizziani VA, et al. Mycophenolate mofetil reduces disease activity and steroid dosage in Takayasu arteritis. Clin Rheumatol 2007;26:1871-5.
33. Goel R, Danda D, Mathew J, et al. Mycophenolate mofetil in Takayasu's arteritis. Clin Rheumatol 2010;29:329-32. 34. Fullerton SH, Abel EA, Getz K, et al. Cyclosporine treatment
of severe recalcitrant pyoderma gangrenosum in a patient with Takayasu's arteritis. Arch Dermatol 1991;127:1731-2. 35. Pérez García C, Sánchez Alvarez J, Herreros González J, et al.
[The long-term treatment of Takayasu's disease with cyclosporine] Rev Clin Esp 1992;190:470-1.
36. Fearfield LA, Ross JR, Farrell AM, et al. Pyoderma gangreno-sum associated with Takayasu's arteritis responding to cyclosporine. Br J Dermatol 1999;141:339-43.
37. Horigome H, Kamoda T, Matsui A. Treatment of glucocorti-coid-dependent Takayasu's arteritis with cyclosporine. Med J Aust 1999;170:566.
38. Yokoe I, Haraoka H, Harashima H. A patient with Takayasu's arteritis and rheumatoid arthritis who responded to tacrolimus hydrate. Intern Med 2007;46:1873-7.
39. Haberhauer G, Kittl EM, Dunky A, et al. Beneficial effects of leflunomide in glucocorticoid- and methotrexate-resistant Takayasu's arteritis. Clin Exp Rheumatol 2001;19:477-8. 40. Wallis RS, Ehlers S. Tumor necrosis factor and granuloma
biology: explaining the differential infection risk of etanercept and infliximab. Semin Arthritis Rheum 2005;34:34-8.
41. Tripathy NK, Chauhan SK, Nityanand S. Cytokine mRNA repertoire of peripheral blood mononuclear cells in Takayasu’s arteritis. Clin Exp Immunol 2004;138:369-74.
42. Park MC, Lee SW, Park YB, et al. Serum cytokine profiles and their correlations with disease activity in Takayasu’s arteritis. Rheumatology (Oxford) 2006;45:545-8.
43. Tripathy NK, Gupta PC, Nityanand S. High TNF-a and low IL-2 producing T cells characterize active disease in Takayasu’s arteritis. Clin Immunol 2006;118:154-8.
44. Della Rossa A, Tavoni A, Merlini G, et al. Two Takayasu arteri-tis patients successfully treated with infliximab: a potential dis-ease modifying agent? Rheumatology (Oxford) 2005;44: 1074-5. 45. Jolly M, Curan JJ. Infliximab responsive uveitis and vasculitis in a patient with Takayasu Arteritis. J Clin Rheumatol 2005;11: 213-5.
46. Tato F, Rieger J, Hoffmann U. Refractory Takayasu’s arteritis successfully treated with the human, monoclonal anti-tumor necrosis factor antibody adalimumab. Int Angiol 2005;24:304-7. 47. Filocamo G, Buoncompagni A, Viola S, et al. Treatment of Takayasu's arteritis with tumor necrosis factor antagonists. J Pediatr 2008;153:432-4.
48. Karageorgaki ZT, Mavragani CP, Papathanasiou MA, et al. Infliximab in Takayasu arteritis: a safe alternative? Clin Rheumatol 2007;26:984-7.
49. Tanaka F, Kawakami A, Iwanaga N, et al. Infliximab is effective for Takayasu arteritis refractory to glucocorticoid and methotrex-ate. Intern Med 2006;45:313-6.
50. Maffei S, Di Renzo M, Santoro S, et al. Refractory Takayasu arteritis successfully treated with infliximab. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2009;13:63-5.
51. Calderon R, Estrada S, Ramírez de la Piscina P, et al. Infliximab therapy in a patient with refractory ileocolic Crohn’s disease and Takayasu Arteritis. Rev Esp Enferm Dig 2010;102:145-6. 52. Buonuomo PS, Bracaglia C, Campana A, et al. Infliximab
ther-apy in pediatric Takayasu's arteritis: report of two cases. Rheumatol Int 2011;31:93-5.
53. Hoffman GS, Merkel PA, Brasington RD, et al. Anti-tumor necrosis factor therapy in patients with difficult to treat Takayasu arteritis. Arthritis Rheum 2004;50:2296-304. 54. Molloy ES, Langford CA, Clark TM, et al. Anti-tumor
necro-sis factor therapy in patients with refractory Takayasu's arteri-tis: long-term follow-up. Ann Rheum Dis 2008;67:1567-9. 55. Bali HK, Jam S, Jain A, Sharma BK. Stent supported percutaneous
transluminal angioplasty in Takayasu’s arteritis. Int J Cardiol 1998;66:S213-7.
56. Min P-K, Park S, Jung J-H, et al. Endovascular therapy com-bined with immunosuppressive treatment for occlusive arterial disease in patients with Takayasu’s arteritis. J Endovasc Ther 2005;12:28-34
57. Liang P, Hoffman GS. Advances in the medical and surgical treatment of Takayasu arteritis. Curr Opin Rheumatol 2005;17:16-24.
58. Fava MP, Foradori GB, Garcia CB, et al. Percutaneous trans-luminal angioplasty in patients with Takayasu arteritis: five-year experience. J Vasc Interv Radiol 1993;4:649-52.
59. Liang P, Tan-Ong M, Hoffman GS. Takayasu's arteritis: vas-cular interventions and outcomes. J Rheumatol 2004;31:102-6. 60. Maksimowicz-McKinnon K, Hoffman GS. Takayasu arteritis: what is the long-term prognosis? Rheum Dis Clin North Am 2007;33:777-86.
61. Weyand CM, Kaiser M, Yang H, et al. Therapeutic effects of acetylsalicylic acid in giant cell arteritis. Arthritis Rheum 2002; 46:457-66.
62. Nesher G, Berkun Y, Mates M, et al. Low-dose aspirin and pre-vention of cranial ischemic complications in giant cell arteritis. Arthritis Rheum 2004;50:1332-7.
63. Mukhtyar C, Guillevin L, Cid MC, et al. EULAR recommen-dations for the management of large vessel vasculitis. Ann Rheum Dis 2009;68:318-23.
64. Hoekstra M, Haagsma C, Neef C, et al. Bioavailability of high-er dose methotrexate comparing oral and subcutaneous admin-istration in patients with rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2004;31:645-8.
65. Todd DJ, Weinblatt ME. Oral versus parenteral administration of methotrexate for the treatment of active RA. Nat Clin Pract Rheumatol 2008;4:342-3.
66. Braun J, Kästner P, Flaxenberg P, et al. Comparison of the clinical efficacy and safety of subcutaneous versus oral adminis-tration of methotrexate in patients with active rheumatoid arthritis: results of a six-month, multicenter, randomized, dou-ble-blind, controlled, phase IV trial. Arthritis Rheum 2008;58: 73-81.
