PARK‹NSON HASTALI⁄I REHAB‹L‹TASYONU
REHABILITATION OF PARKINSON’S DISEASE
fiule fiAH‹N-ONAT
Ankara Fizik Tedavi Rehabilitasyon E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, 3 Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Klini¤i ANKARA Tlf: 0312 310 32 30/329 e-posta: sahinsulester@gmail.com Gelifl Tarihi: 17/02/2008 (Received) Kabul Tarihi: 20/03/2008 (Accepted) ‹letiflim (Correspondance)
A
BSTRACTP
arkinson disease is a chronic, progressive and neurodegenerative movement disorder. It is se-en 2% of the population over 65 years of age. As a result of degse-eneration of basal ganglia and subcortical nuclei functions, some difficulties appear like decreasing postural reflex, move-ment disorders like rigidity; speech, swallowing and cognitive dysfunctions, and autonomic ner-vous system trouble. Parkinson patients often benefit from rehabilitation interventions besides medical and surgical treatments. The results of studies suggest a benefit in patients with Parkin-son’s disease of an exercise program that focuses on improving range of motion, endurance, ba-lance, and gait. For all that, additional research is needed to develop more effective exercise programs and to scientifically verify the impact of rehabilitation programs on disability. In this ar-ticle, rehabilitation interventions for Parkinson disease with the guidance of the literature were reviewed.Key words: Parkinson’s disease, Rehabilitation, Exercise, Posture, Speech.
Ö
ZP
arkinson hastal›¤› kronik, progresif nörodejeneratif bir hareket hastal›¤›d›r. 65 yafl üstü yafll›populasyonda %2 s›kl›¤›nda görülmektedir. Bazal ganglion ve subkortikal nukleuslar›n dejene-rasyonu sonucu postural reflekslerde azalma, rijidite gibi hareket bozukluklar› ile konuflma, yut-ma bozukluklar› ve kognitif fonksiyonlar, otonomik sinir sistemi ile ilgili sorunlar ortaya ç›kyut-makta- ç›kmakta-d›r. Parkinson hastalar› medikal ve cerrahi tedavi yan›s›ra uygulanan rehabilitasyon yaklafl›mlar›n-dan s›kl›kla fayda görmektedirler. Çal›flmalar›n sonuçlar› eklem hareket aç›kl›¤›, dayan›kl›l›k, den-ge ve yürüme üzerine odaklanan egzersiz programlar›n›n Parkinson hastal›¤› olan hastalarda fay-da sa¤lad›¤›n› göstermektedir. Bununla birlikte fay-daha etkili egzersiz programlar›n gelifltirilmesi ve rehabilitasyon programlar›n›n hastal›k üzerine etkisini bilimsel olarak do¤rulayan araflt›rmalar ya-p›lmas› gerekmektedir. Bu derleme yaz› kapsam›nda Parkinson hastal›¤›ndaki rehabilitasyon yak-lafl›mlar› literatür ›fl›¤›nda gözden geçirilmifltir.Anahtar sözcükler: Parkinson hastal›¤›, Rehabilitasyon, Egzersiz, Postür, Konuflma.
fiule fiAH‹N-ONAT Kurtulufl KAYA Sumru ÖZEL
Parkinson hastal›¤› kronik, progressif bir hastal›k olup hareket, kognitif fonksiyonlar, otonom sinir sistemi ve psiko-sosyal aktiviteler üzerine önemli derecede etkisi olan nörode-jeneratif bir bozukluktur (1). Tan›s› klinik olarak konan bu hastal›k 65 yafl›n üstündeki populasyonun %2’sini etkiler (2). Parkinson hastal›¤› medikal ve cerrahi tedavisine ra¤men has-talarda progresif özürlülük yapan bir hastal›kt›r (3). Bu derle-me yaz›da Parkinson hastal›¤›nda kullan›lan rehabilitasyon yaklafl›mlar›n›n ortaya konulmas› amaçlanm›flt›r.
Parkinson hastal›¤›n›n rehabilitasyon ilkelerini belirleme-de hastal›¤›n klinik bulgular› temeli oluflturur. Bilindi¤i gibi hastal›¤›n fizyopatolojisinde ekstrapiramidal sistemin bir par-ças› olan substansia nigradaki dopaminerjik nöronlar›n ilerle-yici dejenerasyonu sonucu ortaya ç›kan dopamin azl›¤› ve nig-ro-striatal yolla oluflturulan dopaminerjik aktivite yetersizli¤i sorumlu tutulmaktad›r. Böylece korpus striatumda birbirine karfl› görev yapan ve normalde denge halinde olan dopaminer-jik ve kolinerdopaminer-jik sistemlerin dengesi kolinerdopaminer-jik lehine bozul-mufltur (4,5). Parkinson hastal›¤›nda, tonusun regülasyonu, postural tonusun sa¤lanmas›, otomatik ve assosiye hareketle-rin düzenlenmesi ve istem d›fl› hareketlehareketle-rin kontrolünü sa¤la-yan ekstrapiramidal sistemin fonksiyonlar› bozulmufltur. Bu nedenle klinik olarak kaslarda rijidite, postür refleksinde azal-ma, istemli hareketlerde yavafllama ve istirahat tremoru klini-¤i ortaya ç›kar (4,5). Bu semptom ve bulgular Tablo 1’de su-nulmufltur.
Parkinson hastal›¤›ndaki rehabilitasyon çal›flma teknikle-rinin dizayn›nda harekete bafllama yetene¤inin olmamas› (aki-nezi), ard›fl›k hareketleri yapamama, ritmik flekilde yürüme-nin bozulmas› ve hareketin önceden tahmin edilememesi gibi semptomlarda motor bozuklu¤un nörofizyolojik yönü göz önüne al›nmal›d›r (6). Bu hastal›¤›n rehabilitasyonda temel hedef hastalar›n normal hareketlerini yeniden yapabilme yete-ne¤i kazanmas›na katk›da bulunarak, ba¤›ms›z yaflam süresi-ni olabildi¤ince uzatmak ve yaflam kalitesisüresi-ni yükseltmektir. Bu hedefler Tablo 2’de sunulmufltur.
Bu hastal›¤›n rehabilitasyonunda öncelikle rijiditenin azalt›lmas› ve esnekli¤in art›r›lmas› hedeflenir. Rijidite ve inaktivite nedeniyle meydana gelen kontraktür bradikinezi ve hipokinezi ile birleflti¤inde hastan›n hareketlerini ileri derece-de k›s›tlar ve engellilik düzeyini art›r›r. Bu nederece-denle eklem ha-reket aç›kl›¤› (EHA) ve germe egzersizlerinin hem omurga hem ekstremitelere uygulanmas› ayn› oranda önemlidir. Göv-de kaslar›n›n rehabilitasyonunda hafif EHA egzersizleriyle bafllay›p, yavafl ritmik rotasyon hareketleri ile devam edilir.
Kifozu ve hastan›n öne e¤ik postürünü önlemek için gövde ekstansiyon egzersizlerine a¤›rl›k verilir. Fonksiyonel aktivi-teler olabildi¤ince mobilite egzersizleri ile birlefltirilmelidir. Baz› hastalarda pasif hareketlerle bafllanabilir ama hastalar›n
Tablo 1— Parkinson hastal›¤›nda karfl›lafl›lan klinik bulgular
Rijidite
Bradikinezi (hareketin yavafllamas›), hipokinezi (küçük amütüdlü hareket) ve akinezi (harekete bafllayamama), akatizi (oturmay› devam ettirmede huzursuzluk)
Postural reflekslerin azalmas› (postural instabilite) Donma fenomeni (motor aktivitenin aniden donmas›) Postür ve yürüme bozuklu¤u (öne e¤ik postür, acaleci yürüyüfl) Resiprokal hareket bozuklu¤u
‹stirahat/postural tremor
Fasiyal mobilitede azalma (donuk yüz ifadesi) (bradimimi, amimi) Orafasiyal fonksiyonlar›n ve konuflman›n bozulmas› (hipokinetik dizartri)
Yutman›n bozulmas›, tükrük salg›s›nda artma, salya kontrolünde güçlük
Otonomik bozukluklar (ortostatik hipotansiyon, gastrointestinal motilitenin yavafllamas›, üriner retansiyon, impotans)
Nörojenik mesane
Solunum fonksiyonlar›nda bozulma El becerisi ve koordinasyonunun kayb›
Günlük yaflam aktivitelerini yeterince yapamama Kognitif bozukluklar ve depresyon
Rijidite
Bradikinezi (hareketin yavafllamas›), hipokinezi (küçük amütüdlü hareket) ve akinezi (harekete bafllayamama), akatizi (oturmay› devam ettirmede huzursuzluk)
Postural reflekslerin azalmas› (postural instabilite) Donma fenomeni (motor aktivitenin aniden donmas›) Postür ve yürüme bozuklu¤u (öne e¤ik postür, acaleci yürüyüfl) Resiprokal hareket bozuklu¤u
‹stirahat/postural tremor
Fasiyal mobilitede azalma (donuk yüz ifadesi) (bradimimi, amimi) Orafasiyal fonksiyonlar›n ve konuflman›n bozulmas› (hipokinetik dizartri)
Yutman›n bozulmas›, tükrük salg›s›nda artma, salya kontrolünde güçlük
Otonomik bozukluklar (ortostatik hipotansiyon, gastrointestinal motilitenin yavafllamas›, üriner retansiyon, impotans)
Nörojenik mesane
Solunum fonksiyonlar›nda bozulma El becerisi ve koordinasyonunun kayb›
Günlük yaflam aktivitelerini yeterince yapamama Kognitif bozukluklar ve depresyon
kendi kendilerine relaksasyon yöntemlerini uygulayabilmele-ri aç›s›ndan aktif teknikler daha faydal›d›r. Relaksasyon tek-nikleri ile hastalar kendi kendilerine gevflemeyi ö¤rendikten sonra daha zor pozisyonlarda oturmay›, ayakta durmay› bafla-rabilirler. Parkinson hastal›¤›ndaki rijiditeyi azaltmak için masaj, s›cak uygulama ve nöromuskuler fasilitasyon egzersiz-leri de kullan›labilir.
Parkinson hastas› fleksiyon postüründe ayaklar›n› sürüye-rek k›sa ad›mlarla kollar yürüyüfle kat›lmadan ve gittikçe ar-tan h›zla yürür. Yürümeye bafllamas› zordur, bafllad›¤›nda da durmakta zorlan›r, yönünü de¤ifltiremez, bir eflya çevresinde dolaflamaz. Normal yürüme paterni ve normal yürüme pater-nindeki gövde, pelvis ve kollar›n rotasyon ve sal›n›m hareke-ti bozulmufltur, bu yap›lar yürüme paternine çok az kat›l›rlar veya kat›lmazlar. Postüral reaksiyon da bozuldu¤u için, yan-l›fl bir ad›mda veya hafif dokunmayla düflebilirler (4,7). Bu sterotipik yürüyüfl paternini düzeltmek için kas güçlendirme veya EHA egzersizleri tek bafl›na yeterli de¤ildir; a¤›rl›k mer-kezi de¤iflimine uyumun sa¤lanmas›, resiprokal hareketlerin organizasyonunun da olmas› gerekmektedir (8). Bunun ya-n›nda otomatik yan›t› kullanma azl›¤› nedeniyle de hareket-ler birçok defa tekrarlanmal›d›r. Banks ve ark.lar› ev vizitle-rinde egzersiz yapt›r›lan 36 parkinson hastas›yla yapt›klar› 3 ayl›k çal›flma sonunda hastalar›n yürüme h›z›nda ve transfer-lerinde düzelme saptam›fllard›r (9). Formasino ve arkadafllar› da Parkinson hastalar›nda haftada 3 kez birer saat mobilizas-yon, konuflma, el becerisi egzersizleri verilen 16 hasta ile eg-zersiz verilmeyen 17 hastan›n dört ay sonraki
de¤erlendir-mesinde egzersiz verilen grupta hastalar›n yürüme h›z› ve kli-ni¤inde düzelme tespit etmifllerdir (10).
Parkinsonlu bir hasta için yürümede önemli olan müm-kün oldu¤unca uzun bir mesafeyi yavafl ve ritmik biçimde yü-rüyebilmektir. Bunun için hastalara yürüme öncesi zihinde bir yürüme ve ritim haz›rl›¤› yap›p, müzik gibi d›flar›dan ve-rilecek bir komutla yürümeye bafllay›p say› sayma ve sesli flar-k› söyleme vb. yöntemlerle tempo tutmas› önerilir (11). Böy-lece ad›m bafl›nda ve ad›m s›ras›nda taktil, duysal ve görsel eksternal duysal ipuçlar› tek tek veya birlikte verilir (12). Pacchetti ve ark.lar›n›n yapt›¤› randomize çal›flmada haftada 1.5-2 saat toplam 3 ay onalt›flar kifliden oluflan iki ayr› grup-tan birine müzik eflli¤inde hareketler, di¤erine germe egzer-sizleri verilmifltir. Sonuçta müzik grubunda bradikinezi, gün-lük yaflam aktiviteleri ve emosyonel durumun, germe egzer-sizleri yap›lan grupta da rijiditenin düzeldi¤i bulunmufltur (11). Hastadan kollar›n› sallamas› ve ad›mlar›n› abartmas› is-tenebilir. Yürüme ve postürün düzeltilmesinde baston ve yü-rüteç gibi yard›mc› cihazlar da kullan›labilir. Fleksiyon pos-türüne izin vermemek için yürütecin boyu biraz yüksek tutul-mal›d›r. Hastalar sabit yürüteci kullanmakta güçlük çekerler ama tekerlekli yürüteci de durdurmakta zorluk çekerler .Te-kerlekli yürütecin standart yürüteçten daha faydal› olabilece-¤i bildirilmektedir (13).
Denge çal›flmalar› her pozisyonda a¤›rl›k de¤ifltirme eg-zersizleri ile bafllar; hasta a¤›rl›k merkezini kendi de¤ifltirir, kollar› ve bacaklar› ile dengesini bulmaya çal›fl›r ya da a¤›rl›k merkezi baflka kifli taraf›ndan de¤ifltirilip hastan›n dengesini aktif olarak bulmas› istenir. Daha iyi destek sa¤layabilmek için ayaklar›n› genifl bir flekilde basmas› ö¤retilmelidir. Toole ve ark.lar› randomize kontrollü çal›flmalar›nda haftada 3 kez 1 saatlik seanslar halinde 10 hafta alt ekstremite güçlendirme ve denge egzersizleri çal›flt›r›lan hastalarda, denge ve alt eks-tremitenin gücünde kontrol grubuna göre belirgin iyileflme saptam›fllard›r (14). Postural instabilitenin yol açt›¤› ve don-ma fenomeninin kolaylaflt›rd›¤› düflmenin önlenebilmesi için hastan›n yavafl ve ritmik ad›mlarla yürümeyi, dengeyi topuk-lar› yere basarak sa¤lamay› ö¤renmesi, yani postural kontrolü artt›rmas› gerekir (15). Yap›lan iki ayr› çal›flmada Parkinson hastalar›ndaki düflme oran› %59 olarak bulunmufltur (16,17). Bu kadar s›k görülen düflmenin önlenebilmesi için güvenli bir flekilde düflme ve yerden kalkma ö¤retilmeli ve düflmeye ne-den olan baflka faktörler (semptomatik ortostatik hipotansi-yon, aritmi, efllik eden nörolojik hastal›klar) aç›s›ndan dikkat-li olunmal›d›r (18). K›rk Parkinson hastas› ve ayn› yafl
gru-Tablo 1— Parkinson hastal›¤›ndaki rehabilitasyon hedefleri
Mobiliteyi korumak ve art›rmak Eklem hareket geniflli¤ini art›rmak Kontraktürleri önlemek
Kifozu önlemek ve postürü düzeltmek Yürümeyi düzeltmek
Dengeyi gelifltirmek Düflmeyi önlemek Güven duygusunu art›rmak Kas koordinasyonunu art›rmak Anlafl›labilir konuflmay› ö¤retmek Disfajiyi azaltmak
Otonomik bulgular›n tedavisi
Nörojenik mesane rehabilitasyonu yapmak Solunum kapasitesini art›rmak
El beceri ve koordinasyonunu art›rmak Hastan›n topluma entegrasyonu sa¤lamak
bunda 20 sa¤l›kl› kontrolün al›nd›¤› prospektif bir çal›flmada, fiziksel terapi program› ile hastalar›n dengesinde düzelme ol-du¤u, düflmeye e¤ilimlerinin azald›¤› Balans testi kullan›la-rak gösterilmifltir (18). Baflka bir çal›flmada da Parkinson has-talar›nda 8 hafta artm›fl h›z ba¤›ml› treadmill çal›flmas› ile mobilitenin düzeldi¤i, postural instabilite ve düflme korkusu-nun azald›¤› gösterilmifltir (19). Parkinson hastal›¤›n›n reha-bilitasyonunda hastal›¤a özgü bir semptom olan düflmenin azalt›lmas› önemli bir prensiptir.
Parkinson hastal›¤›ndaki tremorun özürlülü¤e etkisi de-¤iflkendir ve hem biofeedback hem de relaksasyon teknikleri-ni içeren davran›flsal müdahaleler tremor rehabilitasyonun te-melini teflkil eder. Fonksiyonel yetersizli¤e yol açan ciddi tre-morda ise rehabilitasyon tekniklerinin yan› s›ra medikasyon-da önemlidir ve antikolinerjik ilaçlar kullan›labilir (20).
Parkinson hastal›¤›nda elin küçük kaslar›n›n hareketi bü-yük oranda etkilendi¤i için beceri ve koordinasyon kayb›yla birlikte elin yaz›s› küçülür, düzensizleflir (mikrografi). Çatal b›çak kullan›m›, difl f›rçalama, yüz y›kamak, dü¤meleri ilik-lemek, fermuar çekmek güçleflir. Objeleri kavramak kadar elinden b›rakmak da güçleflmifltir. Parkinson hastal›¤›nda za-manla oluflan el ve ayak deformiteleri yanl›fll›kla RA tan›s› konmas›na neden olabilir ve pseudoromatoid deformiteleri olarak isimlendirilir, erken önlem al›n›rsa kontraktürlerin ön-lenebilece¤i unutulmamal›d›r (21,22). Deformiteler oluflma-dan bu fonksiyon bozukluklar›na yönelik ifl-u¤rafl› terapisinin yan›nda gevfleme teknikleri de faydal› olur. Palmer ve ark.la-r›n›n randomize vaka kontrollü çal›flmas›nda, haftada 1 saat 3 kez toplam 12 haftal›k egzersiz program› ve üst vücut karate uygulamas› ile yürüme, tremor, yakalama, koordinasyon ve el becerisinde her iki grupta da benzer düzelme kaydedilmifltir (23).
Yukar›da ana hatlar› ile özetlenen Parkinson hastal›¤›nda kullan›lan denge ve a¤›rl›k de¤ifltirme, koordinasyon ve resip-rokal e¤itim, EHA, germe ve relaksasyon egzersizleri ve yürü-me e¤itimini içeren, farkl› kaynaklardan derlenen klini¤imiz-deki Parkinson hastalar›nda kullan›lan egzersiz program› Ek’te (fiekil 1-15) verilmifltir. Bu egzersiz program› ile hasta-l›¤›n progresyonunu modifiye etmek, yaflam kalitesini art›r-mak, özürlülü¤ü mümkün oldu¤u kadar azaltmak amaçlan-maktad›r (24).
Parkinson hastal›¤›ndaki konuflma bozuklu¤u hastal›¤›n bafllang›c›nda solunumun kontrol edilememesinden, daha sonra da solunum ve yüz kaslar›n›n giderek sertleflmesinden kaynaklan›r. Hipokinetik dizartri olarak tan›mlanan bu
ko-nuflma bozuklu¤unda görülen anormallikler hipofoni, durak-lama, kekeleme, kötü artikulasyon ve monoton konuflmad›r (25). Levodopa tedavisi ile konuflma bozuklu¤u k›smen düzel-mesine ra¤men tedavinin temelini solunum egzersizleri ve konuflma h›z›n›n kontrolü için yap›lan uygulamalar olufltur-maktad›r. Bu uygulamalar nefes kontrolü, ses yüksekli¤ini, ses perde de¤iflikli¤ini, konuflma h›z›n› kontrol etme, oral-motor egzersizler ve sözlü ifade etme gibi tekniklerdir. Artt›-r›lm›fl ses ile çal›flt›rma teknikleri elefltirilmesine ra¤men yük-sek sesle düflünmek, düzeltilmifl ve abart›lm›fl artikulasyon yaklafl›m teknikleri faydal›d›r. Nadiren de olsa ses terapisinde biofeedback cihaz›na yüzeyel EMG eklenebilir (26). Parkin-son hastalar›ndaki konuflma bozuklu¤una yönelik terapi Parkin- sonu-cu 63 hastan›n yer ald›¤› bir çal›flmada hastalar›n ses yüksek-li¤inde %7-18 art›fl ve benzer flekilde klinik bulgular›nda be-lirgin flekilde düzelme oldu¤u, 6 ay sonra bu düzelmenin azal-d›¤› ama yine de art›fl›n istatistiksel olarak anlaml› oldu¤u saptanm›flt›r (27). Parkinson hastal›¤›ndaki dizartride fonas-yon-respirasyon güçlendirme modeli veya Lee Silverman Voi-ce Tedavisi (LSVT) yararl›d›r (28). Ramig ve arkadafllar›n›n yapt›¤› randomize kontrollü çal›flmada 4 haftada 50 dakikal›k seanslar halinde toplam 16 kez sesin yo¤unlu¤u, kalitesi, fre-kans› ve ak›c›l›¤› için LSVT uygulanan hastalarda tedavinin 12.ay›nda ses yo¤unlu¤undaki iyileflmenin LSVT grubunda devam etti¤i bulunmufltur (29). Bu tedavinin evde de ara ve-rilmeden sürdürülmesi bozuklu¤un geri dönüflünü önleme bak›m›ndan gereklidir. Çünkü çal›flmalarda egzersiz prog-ramlar›n›n b›rak›lmas› halinde iyileflen fonksiyonlar›n k›sa bir süre sonra eski durumuna döndü¤ü görülmektedir (25). Ko-nuflma bozuklu¤u, hastan›n anlat›m›n›, kendine güvenini ve yaflam kalitesini azalt›r ve iletiflimini azaltarak sosyal izolasyo-nuna neden olur (30). Bu da rehabilitasyon program›n› olum-suz etkileyen depresyon s›kl›¤›n›n artmas›na neden olur.
Parkinson hastalar›nda fleksiyon postürü, kifoz ve solu-num kaslar›ndaki rijidite restriktif tipte solusolu-num yetersizli¤i-ne yol açar (31). Dokuz parkinson hastas› ve sa¤l›kl› kontrol grubunun karfl›laflt›r›ld›¤› bir çal›flmada, hastalar›n giriflte ve egzersiz program› uyguland›ktan sonra pulmoner fonksiyon testleri, 6 dakika yürüme testi, Borg’un alg›lanan egzersiz yo-¤unlu¤u testi ile yap›lan de¤erlendirmelerinde hasta grubun-da belirgin iyileflme bulunmufltur (32). On dokuz hastagrubun-da 4 haftal›k solunum egzersizlerinin solunum fonksiyon testleri, arter kan gaz› de¤erleri, gö¤üs çevre ölçümleri, 10 metre gi-difl-dönüfl ve merdiven inme-ç›kma süresine etkisinin de¤er-lendirildi¤i bir çal›flmada gö¤üs çevre ölçümlerinin
istatistik-sel olarak anlaml› derecede artt›¤› bulunmufltur (33). Hastal›-¤›n bafllang›c›ndan itibaren solunum fonksiyon testleri yap›-larak dispneyi kontrol etmek, solunum iflini azaltmak, venti-lasyonu ve oksijenizasyonu gelifltirmek için diyafragmatik ve segmental solunum egzersizleri, gövde ekstansiyon egzersizle-ri, gö¤üs ve omuz mobilizasyonu, pektoral kaslar›n gerilmesi ve relaksasyon egzersizleri, sopa egzersizleriyle derin solunum hareketlerinin birlikte yap›lmas›na yönelik egzersizler verilip, ileri dönemde de öksürme, spirometri üfleme ve postüral dre-naj teknikleri kullan›labilir.
Parkinson hastalar›ndaki yutma bozuklu¤unda yutman›n her üç faz›nda da problem vard›r ve bozuklu¤un tan›sal de¤er-lendirilmesinde videofloroskopik yutma çal›flmas› alt›n stan-dartt›r (34). Parkinson hastalar›n›n ço¤unda uzam›fl çi¤neme faz› nedeniyle besinlerin a¤›zda kalma süresinin uzamas›, yut-madan sonra art›k kalmas›, kötü bolus kontrolü ve tekrarlayan dil hareketleri gibi di¤er oral faz anormallikleri gözlenir. Par-kinson hastalar›ndaki disfajiye yönelik uygulanan rehabilitas-yon tekniklerinin yarar›n› destekleyen (küçük çal›flmalar) ça-l›flmalar›n yan›s›ra faydal› olmad›¤›n› belirten çal›flmalar da vard›r (35). Nagaya ve arkadafllar›n›n yapt›¤› vaka kontrol ça-l›flmas›nda Parkinson hastalar›nda bafllang›çta yutmaya baflla-ma zabaflla-man›n›n kontrolünde uzabaflla-ma, disfaji çal›flbaflla-ma teknikleri ile çal›flma sonunda ise bu sürede azalma tespit etmifllerdir. Subjektif olarak bu düzelme %80 olarak kaydedilmifltir. Kon-trol grubunda ise de¤ifliklik saptanmam›flt›r (36). El Sharka-wi ve arkadafllar›n›n yapt›¤› çal›flmada da 4 haftal›k ses yo-¤unlu¤u ve yutma için yap›lan LSVT ile yutma probleminin %51 oran›nda azald›¤› bulunmufltur. Oral geçiflin h›zland›¤›, yutmadan sonra art›k kalmas›n›n azald›¤› ve ses yo¤unlu¤u-nun artt›¤› bulunmufltur (37). Tipik disfaji çal›flma teknikle-ri; yiyeceklerde yap›lan mekanik de¤ifliklikler (küçük miktar-larda g›da verilmesi, g›dalar›n k›vam›n›n artt›r›lmas›, kar›fl›k g›dalardan sak›n›lmas›), çene afla¤› konumda beslenme (chin-down positioning), oral-motor egzersizler ve biofeedbacktir. Ciddi veya h›zl› progresif disfajili hastalarda enteral beslen-menin kullan›m›na, yutmayla ilgili medikal acil durum olufl-madan önce karar verilmesi tavsiye edilir .
Ortostatik hipotansiyon Parkinson hastalar›nda %20’lere varan oranlarda görülebilen bir flikayettir ve buna hem dopa-minerjik ilaçlar›n hem de Parkinson hastalar›nda relatif sem-patik denervasyon yüzünden oluflan otonomik disfonksiyonun katk›s› vard›r (38,39). Ortostatik hipotaniyon düflme riskini artt›r›c› bir faktör oldu¤u için tedavi edilmesi rehabilitasyon-da oldukça önemlidir (40). Ciddi ortostatik hipotansiyonu
olan vakalarda tilt table çal›flmalar›, orta derecedeki vakalarda supin pozisyondan oturur pozisyona geçmede mola verme ve pozisyon de¤ifltirmeden izometrik kontraksiyon yapma gibi önlemler ile mekanik kontrol için bas›nçl› uzun çoraplar ve abdominal yast›k önerilebilir. Bu önlemlerin yetersiz olmas› durumunda da alfa1 agonistleri (midodrine), plazma geniflle-ticileri (fludrokortizon), daha seyrek olarak da desmopressin ve octreotid gibi farmakolojik ajanlar›n kullan›lmas› da reha-bilitasyona yard›mc›d›r (38).
Hastalar›n kognitif fonksiyonlar› bozulur ve bu durum özellikle teknik beceri isteyen ifllerde çal›flanlar›n ifl yaflant›la-r›n› olumsuz yönde etkiler (41). Bu hastalarda spesifik kogni-tif tekniklerin yarar›na iliflkin çok az kan›t olmas›na ra¤men kompansatuar kognitif tekniklerin hastaya ve ailesine ö¤retil-di¤i nöropsikiyatrik rehabilitasyon önerilir. Parkinson hasta-lar›nda ö¤renme stratejileri için kognitif yaklafl›m veya belir-lenmifl hareketteki akineziyi azaltmaya çal›flmak için mental haz›rl›k gibi yeni tedavi yaklafl›mlar› da kullan›lmaktad›r (42). Parkinson hastal›¤›n›n erken dönemlerinde %50’ye va-ran ova-ranlarda depresif semptomlar bildirilmekte ve bu durum özürlülük ve yaflam kalitesinin azalmas›na katk›da bulundu¤u için depresif semptomlar›n tedavi edilmesi gerekmektedir (43).
Parkinson hastalar›nda hem evde hem iflte ba¤›ms›z yaflam tarz›n› sürdürmek çok önemlidir (44). Mesleki (Occupational) terapistin rolü hastay› desteklemek ve kendine bak›m seviye-sini sürdürmek, ifl ve bofl zaman aktivitelerini mümkün oldu-¤u kadar uzun tutmaya yard›mc› olmakt›r. Al›fl›lm›fl aktivite-lerini sürdürmek için uzun zaman olmad›¤› durumlarda yeni aktivite ve rollerle fiziksel ve sosyal çevreleriyle ilgili adaptas-yonlar ve de¤ifliklikler yaparak kifliyi destekler. Mesleki tera-pinin Parkinson hastalar›ndaki etkisinin araflt›r›ld›¤› iki çal›fl-mada toplam 84 hasta al›nm›fl ve her ikisinde de occupational terapinin pozitif etkisi gösterilmifl ama bu düzelmenin az ol-du¤u kaydedilmifltir. Düzelmenin az olmas› da plesebo kon-trol grubunun olmay›fl›, hasta say›s›n›n az olmas› ve randomi-zasyon metodundaki eksikliklere ba¤lanm›flt›r (3). Bu konuda yap›lan çal›flmalardan bir tanesinde occupational terapinin oniki aydan uzun süren faydas› gösterilmifltir (45).
Hastanedeki rehabilitasyon program›n›n eve entegrasyo-nu, yani yaflam alan› program› hastal›¤›n progresif olmas›n-dan dolay› rehabilitasyonda elde edilen kazançlar›n sürdürül-mesi aç›s›ndan anahtar rol oynar. Yaflam alan› program›nda öncelikle harekete engel olan fazla ve iri mobilyalar, zemin devaml›l›¤›n› bozan eflik ve benzeri faktörler ortadan
kald›r›-l›p, atma hal›lar›n kald›r›lmas›, duvarlara tutunma barlar›n›n yerlefltirilmesi gibi hastan›n evinde harekete izin veren çevre-sel düzenlemeler yap›l›r. Örne¤in yükçevre-seltilmifl tuvalet otura-¤› gibi araçlar kullan›labilir. Bu adaptasyonlar yap›ld›ktan sonra haftan›n belirli günlerinde grup seanslar› yap›l›p geri kalan zamanda da hastan›n evinde egzersiz program›na devam etmesi önerilir. Beattie ve ark.lar›n›n ev vizitlerinde günlük yaflam aktiviteleri yard›mc›lar›n› de¤erlendiren çal›flmalar›n-da hastalar›n bu basit yard›mc›lara ve %14 ekstra yard›mc›la-ra ihtiyaçlar› oldu¤u tespit edilmifltir (46).
Parkinson hastal›¤›ndaki rehabilitasyonda bireysel fizyo-terapi, mesleki fizyo-terapi, konuflma terapisi, özel hemflirenin ol-du¤u grup tedavisinin verildi¤i mutidisipliner çal›flma prog-ram› gereklidir (47,48). Bu hastalarda rehabilitasyon ve fizik-sel terapinin etkinli¤inin araflt›r›ld›¤› çal›flmalarda farkl› sonuç-lar bulunmufltur. Fleksibilite, denge, kas güçlendirme, k›sa ad›ml› yürüyüfl ve mobilitede fiziksel düzelmenin ölçüldü¤ü çal›flmalarda, hastalar›n fiziksel performanslar› ve günlük yaflam aktivitelerinde egzersizle düzelme sa¤land›¤› gösterilmifltir (49). Parkinson hastal›¤›nda uzun süreli rehabilitasyon progra-m› savunulmas›na ra¤men bu konudaki çal›flmalar yetersizdir.
Parkinson hastal›¤›n›n rehabilitasyonunda karfl›laflt›¤›m›z en önemli sorun hastal›¤›n progresif olmas›d›r. Wade ve arka-dafllar›n›n yapt›¤› hastalara yönelik bireysel olarak düzenlenen fiziksel, mesleki, konuflma ve sosyal terapinin 6 hafta boyun-ca uyguland›¤›, 53 hasta 41 kontrolün al›nd›¤› randomize kontrolü çal›flmada, 6. ayda tedavi grubunda mobilitenin kontrol grubuna göre artt›¤› ama her iki grupta genel ve men-tal sa¤l›k durumunun kötüye gitti¤i gösterilmifltir (48). Bu da fiziksel terapi program›n›n hastalar›n semptomlar›nda, ya-flam kalitelerinde düzelme sa¤lad›¤› ama hastal›¤›n progres-yonunu etkilemedi¤ini göstermektedir.
Sonuç olarak Parkinson hastal›¤›n›n tedavisinde rehabili-tasyon uygulamas› hastal›¤›n semptomlar›n› azaltma ve hasta-n›n yaflam kalitesini yükseltme aç›s›ndan son derece önemli-dir. Medikal tedavinin düzenlenmesinin yan›nda fiziksel tera-pi ve rehabilitasyona önem verilmesi Parkinson hastal›¤›nda-ki yetersizlik ve özürlülü¤ünün azalt›lmas›na yard›mc› ola-cakt›r. Bu da biz rehabilitasyon hekimlerine Parkinson hasta-l›¤›nda düzenli egzersiz yapt›r›lmas›nda çok büyük görev düflmektedir. Buna yönelik Parkinson hastal›¤› rehabilitasyo-nu korehabilitasyo-nusunda özelleflmifl ünitelerin kurulmas›na ve standart egzersiz programlar› ile rehabilitasyonun fonksiyonlardaki düzelmeye uzun süreli etkisinin araflt›r›ld›¤› çal›flmalara ge-reksinim vard›r.
Yazarlar›n klini¤inde Parkinson Hastalar›nda Uygulanan Bireysel De¤erlendirme ve Rehabilitasyon Egzersizlerinin Aç›klama Yatarak Yap›lacak Egzersizler
Supin Pozisyonda
1. Eklemlerin hareket aç›kl›¤› de¤erlendirilir. Üst ve alt eks-tremitede rijidite nedeni ile oluflabilecek kontraktürleri engellemeye yönelik aktif veya aktif-asistif EHA egzersizi yapt›r›l›r.
2. Supin pozisyonundaki hastadan dik oturma pozisyonuna geçmesi istenerek abdominal kaslar›n gücü de¤erlendiri-lir, germe ve güçlendirme egzersizleri verilir.
3. S›rt üstü yatan hasta hem abdominal kaslar hem de üst gövde rotasyonu için kollar 90 derece fleksiyonda, dirsek-ler ekstansiyonda iken bir bastonu iki ucundan eliyle tu-tacak biçimde bafl›n›n üstüne kald›r›r, sonras›nda h›zl› bir flekilde oturur ve bastonu ayak bileklerine do¤ru uzat›r. Ard›ndan tekrar oturma pozisyonuna geçerek kol ve dir-sek pozisyonunu bozmadan bastonu sa¤a ve sola hareket ettirir. Sonra hasta elindeki baston ayn› pozisyonda kala-cak flekilde yatarken kar›n kaslar›n› s›karak gözlerini bas-tona odaklamas› söylenir.
Prone Pozisyonunda (Yüzüstü yatarken)
1. Kalça ekstansiyonu ve diz fleksiyonunun EHA ve kas gü-cü de¤erlendirilir.
2. Quadrisepsteki rijidite nedeniyle diz fleksiyonu k›s›tlana-bilir. Rijiditeyi azaltmak için her iki dizde resiprokal ola-rak fleksiyon ekstansiyon çal›flt›r›l›r. Hasta sa¤ dizini flek-siyona getirirken ayn› anda sol dizini de ekstanflek-siyona ge-tirir. Önce pasif, sonra aktif, sonra da dirence karfl› hare-ket yapt›r›l›r. Böylece resiprokal e¤itim de yap›lm›fl olur (fiekil 1).
3. Kalça fleksiyon kontraktürünü önlemek için hastalara prone pozisyonunda yatmalar› tavsiye edilir.
4. Prone pozisyonunda skapular EHA egzersizleri, s›rt eks-tansörlerine germe ve güçlendirme çal›flt›r›l›r.
Oturarak Yap›lacak Egzersizler
Muayene Masas›nda Otururken Yap›lacak Egzersizler
Oturma dengesi kontrol edilir. Parkinson hastas›nda a¤›rl›k transferi zor oldu¤undan, bir tarafa e¤ildikten sonra do¤rula-maz. Hastadan, supin pozisyonundan do¤rularak muayene masas›n›n kenar›na oturmas› istenir. Bacaklar›n› sark›t›r; a¤›rl›¤› bir kalçadan di¤erine verir (fiekil 2). S›rta do¤ru a¤›r-l›k vermek ve abdominal kaslar› da katmak için muayene ma-sas›nda kalça üzerinde önden arkaya do¤ru yuvarlan›r. Yuvar-lanma hareketi s›ras›nda hastan›n arkas›nda durulur; ellerini masaya koymadan geriye do¤ru e¤ilmesi, dizlerini hafifçe yu-kar›ya do¤ru kald›rmas› istenir. Sonra hasta masaya dizlerini düflürerek, öne do¤ru e¤ilir. Bu hareket 5-7 kez tekrarlan›r (fiekil 3).
Sandalyede Otururken Yap›lacak Egzersizler
Resipokal hareket de¤erlendirilir. Hastan›n sol kolunu ve
sa¤ baca¤›n› kald›rmas› istenir. Sonra tersi yapt›r›l›r. A¤›r va-kalar kol ve bacaklar›n› birlikte çal›flt›ramazlar. Resiprokal egzersizlerde hastan›n karfl›s›na oturularak ayn› hareket yap›-l›r veya hasta ayna karfl›s›nda çal›flt›r›yap›-l›rak görsel uyar› verilir. Bu uyar› ile ayn› anda ayn› taraftaki kol ve baca¤›n› kald›rma-mas› gerekti¤i hat›rlat›l›r (fiekil 4).
Çapraz› gösterme: Sol kolla sa¤ baca¤›n›; sa¤ kolla sol
baca-¤›n› gösterirken gösterilen baca¤›n da kald›r›lmas› istenir. E¤er hasta bu hareketi yapabilirse, kombine olarak kol ve ba-caklar›n› çal›flt›rabiliyor demektir. Hasta kar›flt›r›rsa ve hare-ketlerini koordine edemezse önce kollar›n hareketi ö¤retilip daha sonra bacak hareketi eklenir.
Oturma ve el ç›rpma: Resiprokal harekete ek olarak ayn›
an-da iki aktiviteyi yapabilme yetene¤ini gelifltirmek için hasta-dan sa¤ aya¤›n› öne uzatmas› ve sola do¤ru el ç›rpmas› istenir. Sonra da tersi yapt›r›l›r. Ayn› zamanda üst gövdeye de rotas-yon yapt›r›lm›fl olur.
Z›t yönlere yer de¤ifltirtme: Resiprokal harekete ek olarak
yük aktar›m›n› da sa¤lamak için hasta her iki kolunu sola her iki baca¤›n› sa¤a do¤ru yer de¤ifltirir. Sonra tersi yapt›r›l›r.
Supinasyon-pronasiyon: Resiprokal harekete ek olarak
Par-kinsonlu hastalarda s›k görülen supinasyon k›s›tl›l›¤›na yöne-lik EHA çal›flt›rmak için hasta dirsekleri 90 derece fleksiyon-da olacak biçimde dirseklerini büker, ellerini öne do¤ru uza-t›r. Bir elinin ayas› yukar›, di¤eri afla¤›ya dönüktür. Ayn› an-da bir elin ayas›n› afla¤›, di¤er elin ayas›n› yukar› çevirir. Son-ra tersi yap›l›r.
Skapular kas› germe: Hasta bir bastonu dirsekler
ekstansi-yondayken sol eliyle altttan sa¤ eliyle üstten tutarak bastonu öne uzat›r, kollar›n› çaprazlayacak biçimde bastonu döndürür, sonra tekrar eski haline getirir. Bu bir kaç kez tekrarlan›r.
fiekil 3 fiekil 2
Gövde fleksiyon ve ekstansiyonu: Hasta iki eliyle bastonu
tutar ve öne do¤ru uzat›r; ard›ndan düz olarak ayak bilekleri-ne indirir. Daha sonrada tavana do¤ru kald›r›r. Göz ve boyun kaslar›n› stimüle etmek için gözleriyle bastonu takip eder.
Sandalyeye oturma ve kalkma: Hasta olabildi¤ince
sandal-yenin kollar›n› kullanmadan kenar›na gelmeli, kollar›n› öne ve afla¤›ya do¤ru uzat›lm›fl; omuzlar dizler hizas›nda olacak biçimde öne e¤ilmeli ve tüm a¤›rl›¤›n› ayak parmaklar›na ve-rerek kalkmaya çal›flmal›d›r. Aya¤a kalkt›ktan sonra topukla-r› zemine de¤ecek flekilde postürünü düzeltmelidir. Yürüme-ye bafllay›nca vücut a¤›rl›¤›n› topuklara verip ayak parmakla-r› havaya kalkabilir ve hasta tekrar sandalyeye düflebilir. Bu-nu önlemek için kalkma esnas›nda hafifçe öne do¤ru e¤ilerek,
a¤›rl›¤›n ön ayak k›sm›na aktar›lmas› sa¤lan›r. Sandalyeye oturmak için hasta ellerini dizlerine do¤ru uyluklar›na koy-mas›; kalça fleksiyonu yapmas› ve öne do¤ru e¤ilmesi; ard›n-dan da kalçalar›n› sandelyeye koymas› istenir.
Elin ince motor kontrolü: Tek tek parmak egzersizleri
yap-t›r›l›r. Hastadan el ayalar›n›z› birbirine sürtmesi (fiekil 5a), el-lerini yumruk yap›p açmas› (fiekil 5b), parmaklar›n› yanlara do¤ru aç›p kapatmas› (fiekil 5c), ellerini y›karken yapt›¤› ha-reketleri taklit etmeye çal›flmas› (fiekil 5d), bafl parma¤›n›n ucunu s›ras›yla di¤er parmak uçlar›na dokundurmaya çal›fl-mas› (fiekil 5e), dü¤me ilikleyip aççal›fl-mas› istenir (fiekil 5f). Ma-saya oturup bir topu bir eliyle di¤erine do¤ru itip daha sonra topu avucuyla öne ve arkaya do¤ru yuvarlamas› (fiekil 5g) ve
fiekil 5 A E A-B C-D E-F G F G B C D fiekil 6
nas›l yaz›laca¤›n› bilmese bile el koordinasyonunu düzenle-mek için daktilo yazmas› istenir.
Yüz hareketleri: Dilini d›flar› ç›karmas› (fiekil 6a), alt
çene-sini sa¤a ve sola hareket ettirmesi (fiekil 6b), sa¤ ve sol yana-¤›n› fliflirmesi (fiekil 6c), burnunu büzüfltürmesi (fiekil 6d), dudak üstünü ve alt›n› fliflirmesi (fiekil 6e), aln›n› k›r›flt›rma-s› (fiekil 6f), sa¤ ve sol gözünü, sonra da her iki gözünü kapa-mas› (fiekil 6g) istenir.
Ayaktayken Yap›lacak Egzersizler
Yürüme E¤itimi
Hastaya normal yürüme paternini yeniden kazand›rmak için gerekli hareketler hastaya ö¤retilmelidir. Yürüme program› kapsam›nda hastan›n ayakta dik durmas›, karfl›ya bakmas›, ayn› anda sa¤ bacak sol kol sonra sol bacak sa¤ kolunu öne do¤ru hareket ettirmesi istenir. Hastadan hareketleri düflün-mesi ve öne hareket ettirdi¤i k›s›mlar› görsel olarak kontrol etmesi söylenir. Hasta yürümeye bafllamadan önce kollar›n› abart›l› sallamas› istenir. Üst gövdenin mobilitesini stimüle etmek için kollar›n› biri önde di¤eri arkada üst gövde
rotyonu yapacak flekilde sallamal›d›r. Hasta yüksek ad›mlarla as-ker yürüyüflü fleklinde “ Hop, bir, ki, üç, dört, sa¤, sol, sa¤, “ fleklinde sayarak ad›mlar›n yere çarpma sesine kulak verip uyum sa¤layarak asker gibi yürüme ritmi oluflturur (fiekil 7) . E¤er ayaklar›n› yeterince yükse¤e kald›ram›yorsa odada bir çizgi boyunca, birer ad›m aral›klarla üst üste konmufl kitap gibi cisimleri s›ralay›p bunlar›n üzerinden ad›m atarak odada dolaflmas› istenir (fiekil 8).
Sekiz hareketi: Parkinson hastas› yön de¤iflikli¤i yapmak ve
karfl› kol ve baca¤› ayn› zamanda hareket ettirmekte güçlük çekti¤inden hasta belirli aral›klarla yerlefltirilmifl sandalyeler aras›nda sekiz çizerek yürütülür (fiekil 9).
Ayaktayken dönme: Hastan›n uygun ve kontrollü bir
flekil-de dönmesini sa¤lamak için önce ayakta durdurulur ve sa¤ aya¤›n› 90 derece sa¤a hareket ettirmesi istenir. Sonra sol
aya-fiekil 7
fiekil 8
fiekil 9
¤›n› sa¤ aya¤›n›n yan›na getirerek sa¤a do¤ru döner. Bu hare-ketleri tekrarlayarak dönüfller için kullan›r (fiekil 10).
Öne Do¤ru Yer De¤ifltirme: Parkinson hastas›nda denge ve
düzeltme refleksleri yavafllam›flt›r ya da hiç yoktur. H›zl› ve uygun a¤›rl›k aktar›m› yapamaz. Bunu gelifltirmek için has-tan›n dominant aya¤›n›n önündeki zemine bir parça ka¤›t ko-nur ve buna basmas› istenir. Ayn› zamanda dirsekler ve el bi-lekleri ekstansiyonda olacak flekilde her iki kol öne do¤ru uzatt›r›l›r. Vücut a¤›rl›¤›n›n tümünü dominant ayak üzerine vererek öne do¤ru yer de¤ifltirmesi, ard›ndan dik pozisyona dönmesi istenir (fiekil 11).
Ayaktayken resiprokal e¤itim:Hasta ayaktayken sa¤
kolu-nu ve sol baca¤›n› kald›r›r ard›ndan da sol kolukolu-nu ve sa¤ ba-ca¤›n› kald›r›r (fiekil 12). Sa¤a do¤ru her iki el ç›rp›l›rken, sol ayakla öne do¤ru ad›m at›l›r, sonra da tersi yap›l›r (fiekil 13). Her iki el ile tutulan baston sa¤ tarafa do¤ru uzat›l›rken, sol topuk yerden kald›r›l›r ve tersi tekrarlan›r (fiekil 14).
Kilitlenme durumunu düzeltme önerileri: Hasta
ayaklar›-n›n yap›flmas›ndan dolay› yürüyüflünü bafllatamayabilir veya sürdüremeyebilir. Ayak yap›flt›¤› s›rada hasta durmal›, gevfle-meli ve derin nefes almal›, ard›nda tekrar yürümeye bafllama-l›d›r. Yanlara do¤ru hafifçe sallan›p veya yüksek sesle say› sa-y›p büyük bir ad›m atmaya niyet etmesi istenebilir (fiekil 15
fiekil 12
fiekil 11 fiekil 13
a,b). Yerde basamak oldu¤unu düflünerek, üzerinden büyük bir ad›m atmaya çal›fl›p yürümesi önerilebilir (fiekil 15 c). Ki-litlenme hali s›k meydana geliyorsa, alt ucuna doksan derece-lik özel olarak yapt›r›lm›fl ‘ L ‘ fleklindeki bir baston kullan›-labilir ve her kilitlenmede bastonun alttaki yatay parças›n›n üzerinden ad›m atmaya niyet etmesi önerilir (fiekil 15 d).
H›zl› Hareket Yetene¤ini Gelifltirme: Hastan›n h›zl›
bi-çimde oturup kalmas› ve yürüme yetene¤ini gelifltirmek için, bir daire fleklinde üç sandalye yerlefltirilir. Hastan›n bu san-dalyelerden birine oturmas› sonra h›zla kalk›p di¤er sandalye-ye geçmesi istenir. Her seansta hasta acele etti¤inde ortaya ç›-kan problemleri gözlemlemek ve bu problemlerini nas›l afla-bilece¤ini göstermek gerekir.
Hareketler S›ras›nda Dikkat Edilecek Durumlar
• Her türlü hareket s›ras›nda bacaklar birbirinden 25 cm. ayr› olmal›d›r.
• Dengeyi gelifltirmek için öne, arkaya, sa¤a ve sola h›zl›ca sallanma hareketleri yap›lmal›d›r.
• Her türlü yürümede ayak uçlar›n› yerden kald›rarak yürü-meye dikkat edilmelidir.
• Yürüme s›ras›nda donma fenomeni hissedilirse ayak ucu derhal yerden kald›r›lmal›d›r (Bu düflme korkusunu orta-dan kald›r›r).
• Dönüfller ayaklar aç›k k›sa ad›mlarla yap›lmal›d›r. • Yürüyüfller k›sa mesafelerle yap›lmal›d›r.
• Yürüken kollar serbestçe sallanmal›d›r.
• Sandalyeden kalkmak zor ise yerçekimini yenmek için ani ve h›zl› kalkma hamlesi yap›lmal›d›r.
• Zor olan her hareket (yataktan kalkmak, dü¤me iliklemek gibi) günde en az 20 kez tekrarlanmal›d›r.
K
AYNAKLAR1. Stankovic I. The effect of physical therapy on balance of pati-ents with Parkinson's disease. Int J Rehabil Res 2004;27(1):53-57.
2. de Rijk MC, Launer LJ, Berger K, et al. Prevalence of Parkin-son's disease in Europe: A collaborative study of population-based cohorts. Neurologic Diseases in the Elderly Research Group. Neurology 2000;54(11):21-23.
3. Dixon L, Duncan D, Johnson P, et al. Occupational therapy for patients with Parkinson's disease. Cochrane Database Syst Rev 2007 18;(3):CD002813.
4. O¤uz Y, Özkaynak S, Önal MZ. Nöroloji tan›da lokalizasyon anatomi, fizyoloji, bulgular, belirtiler. 3. bask› Palme Yay›nc›-l›k Ankara 2001, pp 225-258.
5. O¤ul E. Temel ve klinik nöroloji. Uluda¤ Üniversitesi Bas›me-vi, Bursa 1996, pp 146-153.
6. Hömberg V. Motor training in the therapy of Parkinson's di-sease. Neurology 1993;43(12):45-46.
7. Jain SS, Kirshblum SC. Movement disorders, including tre-mor.In: Delisa JA, Gans BM (eds). Rehabilitation Medicine Principles and Practice, 2nd ed. Lippincott Company, Phile-delphia, 1993;pp701-715.
8. Beyazova M, Kutsal Y. Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon.Günefl Kitabevi, Ankara 2000; pp 1977-1981.
9. Banks M, Caird F. Physioterapy benefits with Parkinson’s di-sease.Clin Rehabil 1989;3:11-16.
10. Formisano R, Pratesi L, Modarelli FT, Bonifati V, Meco G. Re-habilitation and Parkinson's disease. Scand J Rehabil Med 1992 ;24(3):157-160.
11. Pacchetti C, Mancini F, Aglieri R, Fundarò C, Martignoni E, Nappi G. American Psychosomatic Society Active Music The-rapy in Parkinson’s Disease: An Integrative Method for Motor and Emotional Rehabilitation. Psychosomatic Medicine 2000;62:386-393.
fiekil 15
12. Dibble LE, Nicholson DE, Shultz B, MacWilliams BA, Mar-cus RL, Moncur C. Sensory cueing effects on maximal speed gait initiation in persons with Parkinson's disease and healthy elders. Gait Posture 2004;19(3):215-225.
13. Cubo E, Moore CG, Leurgans S, Goetz CG. Wheeled and stan-dard walkers in Parkinson's disease patients with gait freezing. Parkinsonism Relat Disord 2003;10(1):9-14.
14. Toole R, Hirsch M, Forkink A, Lehman D, Martland C. The effects of a balance and strength training program on equilib-rium in Parkinsonism:a preliminary study. Neuro Rehabilita-tion 2000;14:165-174.
15. Iansek R, Huxham F, McGinley J. The sequence effect and ga-it festination in Parkinson disease: contributors to freezing of gait? Mov Disord. 2006;21(9):1419-1424.
16. Gray P, Hildebrand K. Fall risk factors in Parkinson's disease. J Neurosci Nurs 2000;32(4):222-228.
17. Sohng KY, Moon JS, Lee KS. Prevalence and associated factors of falls among people with Parkinson's disease. Taehan Kanho Hakhoe Chi 2004 ;34(6):1081-1091.
18. Michalowska M, Krygowska-Wajs A, Jedynecka U, Sobieszek A, Fiszer U. Analysis of causes for falls in people with Parkin-son's disease. Neurol Neurochir Pol 2002;36(1):57-68.
19. Cakit BD, Saracoglu M, Genc H, Erdem HR, Inan L. The ef-fects of incremental speed-dependent treadmill training on postural instability and fear of falling in Parkinson's disease. Clin Rehabil 2007;21(8):698-705.
20. Lundervold DA, Poppen R. Biobehavioral rehabilitation for ol-der adults with essential tremor. Gerontologist 1995; 35(4):556-559.
21. Aydo¤ E, Ekflio¤lu E, Cakci A, Yilmaz O. Hand deformity in Parkinson's disease: case report. Rheumatol Int. 2005;25(7):548-549.
22. Bissonette B. Pseudorheumatoid deformity of the feet associa-ted with parkinsonism (letter) J Rheumatol 1986;13: 825-826.
23. Palmer SS, Mortimer JA, Webster DD, Bistevins R, Dickinson GL. Exercise therapy for Parkinson's disease. Arch Phys Med Rehabil 1986;67(10):741-745.
24. Martin WR, Wieler M. Treatment of Parkinson's disease. Can J Neurol Sci 2003;30 (1):27-33.
25. Saulino M, Doherty J, Fried G. Rehabilitation Concerns in De-genarative Movement Disorders of the Central Nervous System. In Braddom RL (ed). Physical Medicine & Rehabilita-tion ,third ediRehabilita-tion. Saunders Elsevier. 2007;pp 1213-1223.
26. de Swart BJ, Willemse SC, Maassen BA, Horstink MW.
Im-provement of voicing in patients with Parkinson's disease by speech therapy. Neurology 2003; 60(3):498-500.
27. Ramig LO, Sapir S, Countryman S, et al. Intensive voice treat-ment (LSVT) for patients with Parkinson's disease: a 2 year fol-low up. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001;71(4):493-498.
28. Deane KH, Whurr R, Playford ED, Ben-Shlomo Y, Clarke CE. Speech and language therapy for dysarthria in Parkinson's di-sease. Cochrane Database Syst Rev 2001;(2):CD002812.
29. Ramig LO, Countryman S, O'Brien C, Hoehn M, Thompson
L. Intensive speech treatment for patients with Parkinson's di-sease: short-and long-term comparison of two techniques. Ne-urology1996;47(6):1496-1504.
30. Boelen M. The Role of Rehabilitative Modalities and Exercise in Parkinson’s Disease. Dis Mon 2007;53:259-264.
31. De Pandis MF, Starace A, Stefanelli F, et al. Modification of respiratory function parameters in patients with severe Parkin-son's disease. Neurol Sci 2002;23(2):69-70.
32. Köseo¤lu F, Inan L, Ozel S, Deviren SD, Karabiyiko¤lu G, Yorgancio¤lu R, Atasoy T, Oztürk A. The effects of a pulmo-nary rehabilitation program on pulmopulmo-nary function tests and exercise tolerance in patients with Parkinson's disease. Funct Neurol 1997;12(6):319-25.
33. O¤uz S, Demir T, ‹kitimur HD, Apayd›n H, Özekmekçi S,
Umut S. Parkinson Hastalar›nda Solunum Egzersizlerinin Et-kinli¤i. Archieves of Pulmonary: 2003; 4: 129-133.
34. Nagaya M, Kachi T, Yamada T, Igata A. Videofluorographic study of swallowing in Parkinson's disease. Dysphagia 1998;13(2):95-100.
35. Deane KH, Jones D, Playford ED, Ben-Shlomo Y, Clarke CE. Physiotherapy for patients with Parkinson's Disease: a compa-rison of techniques. Cochrane Database Syst Rev 2001;(3):CD002817.
36. Nagaya M, Kachi T, Yamada T. Effect of swallowing training on swallowing disorders in Parkinson's disease. Scand J Reha-bil Med 2000;32(1):11-15.
37. El Sharkawi A, Ramig L, Logemann JA, et al. Swallowing and voice effects of Lee Silverman Voice Treatment (LSVT): a pilot study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2002;72(1):31-36.
38. Senard JM, Brefel-Courbon C, Rascol O, Montastruc JL. Ort-hostatic hypotension in patients with Parkinson's disease: pat-hophysiology and management. Drugs Aging 2001;18(7):495-505.
39. Goldstein DS, Holmes CS, Dendi R, Bruce SR, Li ST. Orthos-tatic hypotension from sympathetic denervation in Parkinson’s disease. Neurology 2002;58:1247-1255.
40. Micha∏owska M, Krygowska-Wajs A, Jedynecka U,
Sobies-zek A, Fiszer U. Analysis of causes for falls in people with Par-kinson's disease. Neurol Neurochir Pol. 2002;36(1):57-68.
41. Culbertson WC, Moberg PJ, Duda JE, Stern MB, Weintraub
D. Assessing the executive function deficits of patients with Parkinson's disease: utility of the Tower of London-Drexel. As-sessment. 2004;11(1):27-39.
42. Bleton JP. Role of rehabilitation Parkinson's disease, by disea-se disea-severity and disability pattern. Rev Neurol (Paris). 2000;156(2):201-210.
43. Ravina B, Camicioli R, Como PG, et al The impact of depres-sive symptoms in early Parkinson disease. Neurology. 2007 24;69(4):342-347.
44. Davis JC. Team management of Parkinson's disease. Am J Oc-cup Ther 1977;31(5):300-308.
45. Gauthier L, Dalziel S, Gauthier S. The benefits of group occu-pational therapy for patients with Parkinson’s disease. Am J Occup Ther 1987; 41:360-365.
46. Beattie A, Caird FI. The occupational therapist and the patient with Parkinson's disease.Br Med J 1980; 280(6228):1354-1355.
47. Trend P, Kaye J, Gage H, Owen C, Wade D. Short-term effec-tiveness of intensive multidisiplinary rehabilitation for people with Parkinson’s disease and their carers. Clin Rehabil 2002; 16: 717-725.
48. Wade DT, Gage H, Owen C, Trend P, Grossmith G, Kaye J.
Multidisciplinary rehabilitation for people with Parkinson’s disease:a randomised controlled study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002; 74:158-162.
49. Crizzle AM, Newhouse IJ. Is physical exercise beneficial for persons with Parkinson's disease? Clin J Sport Med 2006;16(5):422-425.
