malarda, tüm bileflenleriyle birlikte s›k› bir flekilde kontrol edilmedi¤i sü-rece, Friedewald denklemini kullanman›n do¤ru olmad›¤›n› düflünmek-teyim (5).
Abdurrahman Coflkun
Düzce Üniversitesi, T›p Fakültesi, Biyokimya Anabilim Dal›, Düzce, Türkiye
Kaynaklar
1. Onat A, Özhan H, Can G, Hergenç G, Karabulut A, Albayrak S. Serum apolipoprotein B is superior to LDL-cholesterol level in predicting incident co-ronary disease among Turks. Anadolu Kardiyol Derg 2007; 7: 128-33. 2. Fraser CG. Biological variation: from principles to practice. AACC press; 2001. 3. Kottke BA, Zinsmeister AR, Holmes DR, Kneller RW, Hallaway BJ, Mao SJ. Apolipoproteins and coronary artery disease. Mayo Clin Proc 1986; 61: 313-20.
4. Roberts WL, McMillian GA, Burtis CA, Bruns DE. Reference information for the clinical laboratory. In: Burtis CA, Ashwood ER, Bruns DE, editors. Tietz Textbook of Clinical Chemistry and Molecular Diagnostics. St. Louis, MO: Elsevier Saunders; 2006. p. 2251-318.
5. Coflkun A. The reliability of calculated laboratory results. Clin Chem Lab Med 2005; 43: 880-2.
Yaz›flma Adresi: Dr. Abdurrahman Coflkun, Düzce Üniversitesi, T›p Fakültesi,
Biyokimya Anabilim Dal›, Düzce, Türkiye
Gsm: 0539 285 62 20 E-posta: coskun2002@gmail.com
Yazar›n yan›t›
Say›n Editör,Kanda apolipoprotein B düzeyinin, daha önce birçok baflka popülas-yonda gösterildi¤i gibi, halk›m›zda da gelecekteki koroner kalp hastal›¤›n› düflük yo¤unluklu lipoprotein (LDL) -kolesterol düzeyinden daha iyi öngör-dürdü¤üne iliflkin çal›flmam›za karfl›, biyokimya aç›s›ndan baz› elefltiriler getiren “editöre mektup” dikkat çekici. Alt›n› çizdi¤imiz hususlar aras›nda, meslektafl›m›z›n hatal› oldu¤unu düflündü¤ü iki noktadan biri, apolipopro-tein B ölçümünde aç karn›na al›nma gereksinimin olmamas›n›, ikincisi an›-lan iki de¤iflkenin varyasyon katsay›s›n› ilgilendiriyor.
Açl›k durumu dislipidemili bireylerde serumun lipemik olmayaca¤›n› ga-rantilemez; bu nedenle de lipemik görünen kanda apolipoprotein tayini yap›l-mad›. Her ne kadar lipemik serumun ölçümünde her iki de¤iflkenin bir miktar etkilendi¤i bilinirse de, tokluk kan›nda as›l trigliseridler %20 veya daha fazla yükseldi¤inden, LDL-kolesterol de¤erinin hesaplanmas› güvenilir olmaz; bu-na karfl›l›k, apolipoprotein B ölçümü 9-12 saatlik açl›k ihtiyac› aranmaks›z›n anlaml› flekilde etkilenmeden sa¤l›kl› ölçüme izin verir (1) ve makalemizde at›f yap›ld›¤› gibi, binlerce kifliyi içeren prospektif epidemiyolojik çal›flmalar-da kullan›lm›fl, güvenilirli¤i hakl› elefltiriye maruz kalmam›flt›r.
‹ki bin y›l›nda belirlenen apolipoprotein ölçümlerimizin bir bölümü Ankara Düzen Laboratuvar›’nda nefelometrik yöntemle validasyona ta-bi tutularak ayarlanm›fl (2), 2001’den itibaren ‹stanbul’da merkezi olarak nefelometrik yöntemle tayine ba¤l› kal›nm›flt›r. Gündelik ve günler aras› varyasyon katsay›lar› apolipoprotein B için s›ras›yla %2.3 ile %4.1 ç›k-m›flt›r (3). Friedewald denklemine göre LDL-kolesterol seviyesinin he-saplanmas›na iliflkin dikkat edilmesi gerekti¤i önerilen hususlar, genel bilgi içerisinde olup makalede de de¤inilmifltir. Epidemiyolojik çal›flma-larda LDL-kolesterol düzeyinin hesaplanmas› yerine mutlaka direkt öl-çülmesi gerekti¤i, yurtd›fl› araflt›rmalar›n büyük ço¤unlu¤undaki gerçe-¤e uymamaktad›r. Bu parametre genel t›p uygulamas›nda halen hesap-land›¤›ndan, makalemizden ç›kan sonuçlar genel pratik için geçerlili¤i-ni korur. Üstelik, trigliseridin <400 mg/dl oldu¤u de¤erlerde, direkt ho-mojen yöntemi, hesaplamayla elde edilen de¤ere göre avantajl› bulma-yan ciddi çal›flma da mevcuttur (4). TEKHARF çal›flmas›nda 2006 y›l›nda an›lan düzey direkt ölçülmüfltür.
‹nceledi¤imiz toplam popülasyonu 6 katmana ay›rman›n yeterli ol-mad›¤›, 18 katmana bölerek incelemenin gerekti¤i görüflüne karfl›l›k, okuyucuyu ilgili çal›flmadaki anlaml› ve tutarl› sonuçlara yönlendirmek isteriz.
Altan Onat, Gülay Hergenç*
Emekli Profesör, Istanbul Üniversitesi, Cerrahpafla T›p Fakültesi, ‹stanbul, Türkiye
*Y›ld›z Teknik Üniversitesi Biyoloji Bölümü, ‹stanbul, Türkiye
Kaynaklar
1. Marcovina S, Packard C. Measurement and meaning of apolipoprotein A-I and apolipoprotein B plasma levels. J Intern Med 2006; 259: 437-46. 2. Onat A. TEKHARF taramalar›n›n yöntemi ve kohortlar›. In: Onat A, editör. Yüzy›l
Dönümünde Türk Eriflkinlerinde Koroner Risk Haritas› ve Koroner Kalp Hastal›¤›. ‹stanbul: ARGOS ‹letiflim; 2001. s.12.
3. Onat A, Can G, Hergenç G, Yaz›c› M, Karabulut A, Albayrak S. Serum apolipoprotein B predicts dyslipidemia, metabolic syndrome and, in women, hypertension, diabetes, independent of markers of central obesity and inflam-mation. Int J Obes 2007; 31: 1119-25.
4. Miller WG, Waymack PP, Anderson FP, Ethridge SF. Performance of four homogeneous direct methods for LDL-cholesterol. Clin Chem 2002; 48: 489-98.
Sol ana koroner arterin sa¤ sinus
Valsalva’dan ç›kt›¤› koroner anomali
The anomalous origin of the left coronary artery
from the right aortic sinus of Valsalva
Say›n Editör,
Derginizde yay›nlanm›fl olan Say›n Refiker ve arkadafllar›n›n orijinal görüntü sunumunu (1) okudum. Koroner ç›k›fl ve seyir anomalileri nadir olmayan durumlar olmas›na ra¤men baz› tiplerine daha az s›kl›kta rast-lanmaktad›r. Az görülen tiplerinden biri de sol koroner sistemin tümüy-le (sol ön inen (LAD) + sirkümlftümüy-leks (Cx)) sa¤ sinüs Valsalva (RSV)’dan ç›kt›¤› tiptir. Bu tip anomalinin s›kl›¤› iki ayr› büyük seride %0.003 (2) ve 0.017 (3) olarak rapor edilmifltir.
Yazarlar›n söz konusu orijinal görüntü ile sunduklar› vakada, RSV’den, ve de sa¤ koroner arter (RCA) ile ayn› ostiyumdan ayr›lan ko-roner damar›n video görüntüleri ve verilen flekiller dikkatle incelenecek olursa, bu damar›n sol ana koroner arter (LMCA) de¤il LAD oldu¤u an-lafl›lmaktad›r. Her ne kadar fiekil 1’de Cx olarak adland›r›lan damar›n seyri Cx’in beklenen seyri ile uyuflsa da, bu pozda (sol anteriyor oblik) benzer seyir gösteren LAD diyagonal dallar›ndan kesin olarak ayr›m› mümkün de¤ildir. Öte yandan sa¤ anteriyor oblik görüntüye (fiekil 2) ba-k›ld›¤›nda, Cx olarak adland›r›lan bu damar›n Cx’in seyretmesi gereken atriyoventriküler olukta seyretmedi¤i, LAD’den diyagonal dal olarak ay-r›l›p yine ona uygun seyir gösterdi¤i flüphe b›rakmayacak flekilde anla-fl›lmaktad›r. Zaten yazarlar›n beklenen anatomiyi flematize ettikleri Re-sim 1-a incelenirse sa¤ anteriyor oblik pozisyonda Cx’in beklenen seyri orada görülmektedir. Fakat fiekil 2’de Cx olarak adland›r›lan damar›n seyrinin Resim 1-a’dakinden oldukça farkl› oldu¤u, ve bu damar›n LAD diagonal dal› oldu¤u anlafl›lmaktad›r.
Sirkümfleks koroner arter ise, yazarlar›n ifadesine göre sol sinüs Val-salva’dan ç›kmad›¤› buraya yap›lan enjeksiyonda görülmüfl olmakla birlikte, ek anomali olacak flekilde, tespit edilememifl olan bir baflka noktadan ç›k›-yor olabilir. Yap›lacak aortografi bu durumu de¤erlendirmede yard›mc› ola-bilirdi. Cx arterin görüntülenememesine yönelik alternatif bir aç›klama ise önceki raporlarda da tan›mlanm›fl olan (3) bu damar›n do¤ufltan yoklu¤u olabilir. fiekil 1’de görülen haliyle RCA’n›n posteriyor desandan ve postero-lateral dal›na ek olarak, Cx alan›n›n önemli bir k›sm›n› kanland›rd›¤› anlafl›-lan bir de lateral ventrikül dal›n› veriyor olmas›, Cx arterin yoklu¤u olas›l›¤›-n›n düflük olmad›¤›n› düflündürmektedir.
Anadolu Kardiyol Derg 2007; 7: 331-47 Editöre Mektuplar
Letters to the Editor
Sonuç olarak eldeki verilerle hastada Cx anomalisi hakk›nda kesin so-nuç belirtilemese de, makaleye konu olan koroner anomalinin RSV’den ç›kan LMCA de¤il, RSV’den ç›kan LAD oldu¤u görülmektedir. Böyle bir hastada yap›lacak 3 boyutlu bilgisayarl› tomografik inceleme ile koroner anomalinin/anomalilerin tam olarak tan›mlanmas› mümkün olabilirdi.
Remzi Y›lmaz
Harran Üniversitesi T›p Fakültesi,
Kardiyoloji Anabilim Dal›, fianl›urfa, Türkiye
Kaynaklar
1. Refiker M, Duru E, Budak B, B›y›ko¤lu F. Sol ana koroner arterin sa¤ sinus Valsalva’dan ç›kt›¤› koroner anomali. Anadolu Kardiyol Derg 2007; 7: 111-2. 2. Tuncer C, Batyraliev T, Y›lmaz R, Gökçe M, Eryonucu B, Köro¤lu S. Origin and distribution anomalies of the left anterior descending artery in 70,850 adult patients: multicenter data collection. Catheter Cardiovasc Interv 2006; 68: 574-85.
3. Yamanaka O, Hobbs RE. Coronary artery anomalies in 126, 595 patients undergoing coronary arteriography. Cathet Cardiovasc Diagn 1990; 21: 28-40.
Yaz›flma Adresi: Dr. Remzi Y›lmaz, PK 112, fianl›urfa, Türkiye
Gsm: 0536 637 10 70 Faks: 0414 312 97 85 E-posta: drremziyilmaz@yahoo.com
Yazar›n yan›t›
Say›n Editör,Anadolu Kardiyoloji Dergisi Mart 2007 say›s›nda yay›nlanan “Sol Ana Koroner Arterin Sa¤ Sinüs Valsalva’dan Ç›kt›¤› Koroner Anomali” bafll›kl› (1) olgu sunumuna gösterdikleri ilgi ve yorumlar› için çok teflek-kür ederim. Hastam›za ait di¤er koroner anjiyografi görüntüleri izlendi-¤inde mevcut anatomik seyirde sirkumfleks (Cx) olarak adland›r›lan da-mar›n Cx seyrine uydu¤u görülmektedir. Zemanek ve ark.n›n (2) maka-lesinden uyarlad›¤›m›z Resim 1’deki flemay› kullanmam›z›n amac› Cx seyrini belirlemek de¤il, sol ön inen arterin seyrine bakarak sol sistem hakk›nda bilgi edinmekti. Bilindi¤i gibi sol ana koroner arterin aorta ve pulmoner arter aras›ndaki seyri ile ani ölüm aras›nda yak›n bir iliflki mevcuttur (3). Vakam›zda da sol ön inen arterin seyrine bak›larak, sol sistemin literatürde de belirtildi¤i gibi klinik aç›dan önemsiz olan intra-septal seyir gösterdi¤i görüldü.
Üç boyutlu bilgisayarl› tomografik incelemenin, koroner arter ano-malilerinin tan›s›nda önemli bir yöntem oldu¤una ve böyle bir hastada ko-roner anomalinin tam olarak tan›mlanmas›nda yararl› olaca¤› fikrine ka-t›lmaktay›m. Ancak Cx seyrinden ziyade, sol ön inen arter veya sol ana koronerin seyri prognozda önemli oldu¤unu düflünülerek, maliyeti art›r-mamak amac›yla hastam›z› ek olarak üç boyutlu bilgisayarl› tomografi ile de¤erlendirmedik.
Meltem Refiker
Türkiye Yüksek ‹htisas Hastanesi Kardiyoloji Klini¤i, Ankara, Türkiye
Kaynaklar
1. Refiker M, Duru E, Budak B, B›y›ko¤lu F. The anomalous origin of the left coronary artery from the right aortic sinus of Valsalva. Anadolu Kardiyol Derg 2007; 7: 111-2.
2. Zemanek D, Veselka J, Kautznerova D, Tesar D. The anomalous origin of the left coronary artery from the right aortic sinus: is the coronary angiography still a ‘gold standard’? Int J Cardiovasc Imaging 2006; 22: 127-33. 3. Cheitlin MD, De Castro CM, McAllister HA. Sudden death as a complicati-on of anomalous left corcomplicati-onary origin from the anterior sinus of Valsalva: a not-so-minor congenital anomaly. Circulation 1974; 50: 780-7.
TIMI kare say›s› ve koroner yavafl
ak›m›n belirlenmesi/Koroner yavafl
ak›m ile karotis intima-media kal›nl›¤›
aras›ndaki iliflki
Determination of TIMI frame counts and slow
coronary flow/ Relationship between the slow
coronary flow and carotid artery intima-media thickness
Say›n Editör,
Derginizin son say›s›nda yay›nlanan say›n Dr. Ö. Avflar ve ark.’a ait “Koroner yavafl ak›m ile karotis intima-media kal›nl›¤› aras›ndaki iliflki” bafll›kl› makaleyi (1) ilgi ve dikkatle okudum. Benzer hasta popülasyonu üzerine çal›flmakta oldu¤umdan dolay› kendi çal›flma tasar›m›m ile k›-yaslama olana¤› buldu¤um bu çal›flmaya iliflkin akl›mda soru iflaretleri b›rakan noktalar› (benzer çal›flma yapacak araflt›r›c›lara da uyar›c› ve yol gösterici olaca¤›n› düflünerek) paylaflma ihtiyac› duydum.
Öncelikle çal›flmada koroner yavafl ak›m› (KYA) belirlemek amac›yla kullan›lan Gibson’un TIMI kare say›s› yöntemi için at›fta bulunulan “8” nu-maral› kayna¤›n (2) at›fta bulunulan konuyla iliflkisiz oldu¤u (muhtemel diz-gi veya bask› hatas› ?) dikkatimi çekti. Buradan hareketle literatürde TIMI kare say›s›n› ele alan çal›flmalar›n temel at›f kayna¤› olan Gibson’un oriji-nal makalesine (3) ulaflt›m. Bu makalede hiç infarktüs geçirmemifl ve epi-kardiyal koroner arter darl›¤› saptanmayan (yazarlar›n çal›flmas›nda nor-mal koroner anjiyografi olarak belirtilen gruba özdefl) hastalarda sol ön inen koroner arter (LAD), sirkumfleks arter (Cx), sa¤ koroner arter (RCA) ve düzeltilmifl LAD ak›m› için bulunan TIMI kare say›lar› s›ras›yla flöyledir: 36.2±2.6 (LAD), 22.2±4.1 (Cx), 20.4±3.0 (RCA), 21.1±1.5 (dLAD). Yazarlar›n yöntemi incelendi¤inde Gibson’ un referans de¤erlerinin “standart ortala-malar›n›n 2 kare fazlas›n›n” KYA kriteri olarak al›nd›¤› anlafl›lmaktad›r. Fa-kat yazarlar›n burada LAD için belirtmifl olduklar› referans de¤er 38 olup, Gibson’un orijinal makalesindekinden farkl›d›r (?). “Standart ortalama de-¤erlerin 2 fazlas›” tan›m› ile yazarlar›n LAD, Cx ve RCA için belirttikleri 38, 30 ve 26 de¤erlerine ulafl›lamad›¤›n› gördü¤ümden bu tan›m›n bir “ifade hatas›” oldu¤unu ve asl›nda Gibson’un buldu¤u “ortalama de¤erlerin 2 standart sapma üzerinde” olan TIMI kare de¤erlerinin [ortalama +(stan-dart sapma x 2 )] KYA kriteri olarak kabul edildi¤ini varsayd›m. Böylece (küsuratlar yuvarlanmak suretiyle) Cx için [22+(4x2)] 30 ve RCA için [20+(3x2)] 26 de¤erlerinin nas›l elde edildi¤ini saptad›m. Ancak bu yöntem-le yine de LAD’de KYA tan›s› için yazarlar›n beliryöntem-ledi¤i 38 de¤erine ulafl-mak mümkün de¤ildir (Çünkü [36+(2x2)]= 40 olmal›yd›). Bu nedenle LAD için KYA kriterinin neden di¤er koroner arterler için önerilen yöntemden farkl› oldu¤unu ve nas›l hesapland›¤›n› merak etmekteyim. Ayr›ca önemli bir nokta da at›fta bulunulan Gibson’un çal›flmas›n›n ‘sineanjiyografi’ dö-neminde yap›lm›fl olmas› ve bu görüntülerin 30 pencere/saniye h›zda kay-dedilmifl olduklar›d›r. Oysa yazarlar çal›flmada bilgisayar disklerine kayde-dilen say›sal görüntüler üzerinde inceleme yapm›fllard›r. Bilindi¤i gibi bu tür say›sal anjiyografi cihazlar› 30 pencere/saniye h›z›n alt›nda bir h›zda (genellikle 15-25 pencere/saniye) kay›t yapmaktad›rlar. Bu nedenle yazar-lar›n inceledikleri görüntülerin kay›t h›z›n›n makalede mutlaka belirtilmesi gerekir. Çünkü farkl› kay›t h›zlar›nda yap›lan görüntüleme de¤erlerinin ay-n› kriterlere göre ele al›narak incelenmesi hatal› olacakt›r. Bu durumda bir karfl›laflt›rma yapmak tamamen imkans›z olmay›p, yazarlar›n kay›t h›zlar›-na göre bulduklar› TIMI kare say›s›n› 30 pencere/saniye h›zl› kay›da oran-layarak dönüfltürmek suretiyle karfl›laflt›rmalar› da mümkündür (4).
Ayr›ca KYA ile karotis arter intima-medya kal›nl›¤› aras›ndaki iliflki-yi inceleyen bu çal›flmada normal ve yavafl koroner ak›m olan hastalar aras›nda kan flekeri, kan bas›nçlar›, lipid de¤erleri ve vücut kitle indeks-leri aç›s›ndan anlaml› farkl›l›k bulunmufltur. Bu farkl›l›klar flansa ba¤l› olabilece¤i gibi hastal›kla da iliflkili olabilece¤inden KYA ile intima-me-dia kal›nl›¤› aras›ndaki iliflkiye dair bir yarg›ya var›lmadan önce; bu
efl-Anadolu Kardiyol Derg 2007; 7: 331-47
Editöre Mektuplar
